Книги по психологии

Нэнси Мак-Вильямс. Психоаналитическая диагностика.

Нэнси Мак-Вильямс.
Психоаналитическая диагностика.
Понимание структуры личности в клиническом процессе.
Оглавление
От хаоса — к структуре, от симптома — к личности. 5
Благодарность. 7
Предисловие. 9
Введение. 10
Замечания относительно терминологии. 10
Замечания относительно общего тона книги. 12
Часть I. Концептуальные положения. 12
1. Зачем нужен диагноз? 13
Планирование лечения. 14
Прогнозирование. 14
Защита потребителя. 15
Установление эмпатии. 16
Предотвращение уклонения от лечения. 17
Прочие выгоды. 17
Ограничения полезности диагностики. 18
Дополнительная литература. 19
2. Психоаналитическая диагностика личности. 19
Классическая теория драйвов Фрейда. 20
Эго-психология. 23
Традиция объектных отношений. 25
Сэлф-психология. 28
Другие вклады психоанализа в оценку личности. 30
Заключение. 30
Дополнительная литература. 30
3. Уровни развития организации личности. 31
Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера. 32
Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы. 32
Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз. 34
Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология. 36
Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”. 38
Заключение. 45
Дополнительная литература. 45
4. Клиническое приложение уровней развития организации личности. 46
Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня. 47
Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня. 48
Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами. 54
Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности. 60
Заключение. 61
Дополнительная литература. 61
5. Первичные (примитивные) защитные процессы. 61
Примитивная изоляция. 64
Отрицание. 64
Всемогущий контроль. 65
Примитивная идеализация (и обесценивание). 66
Проекция, интроекция и проективная идентификация. 68
Расщепление (splitting) Эго. 71
Диссоциация. 72
Заключение. 73
Дополнительная литература. 73
6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы. 73
Репрессия (вытеснение). 73
Регрессия. 75
Изоляция. 76
Интеллектуализация. 77
Рационализация. 77
Морализация. 78
Компартментализация (раздельное мышление). 79
Аннулирование (undoing). 79
Поворот против себя. 80
Смещение. 81
Реактивное образование. 81
Реверсия. 82
Идентификация. 83
Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out). 85
Сексуализация (инстинктуализация). 87
Сублимация. 88
Заключение. 89
Дополнительная литература. 89
Часть II. Типы организации характеров. 89
Основания для построения глав. 89
Характер, патология характера и ситуационные факторы. 90
Ограниченность выбора типов личностей. 91
7. Психопатические (антисоциальные) личности. 92
Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии. 92
Защитные и адаптационные процессы при психопатии. 93
Объектные отношения при психопатии. 95
Психопатическое собственное “Я”. 96
Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами. 96
Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия. 97
Дифференциальный диагноз. 100
Заключение. 101
Дополнительная литература. 101
8. Нарциссические личности. 102
Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме. 103
Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме. 105
Объектные отношения при нарциссизме. 106
Нарциссическое собственное “Я”. 107
Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами. 108
Терапевтическое применение диагноза нарциссизма. 109
Дифференциальный диагноз. 112
Заключение. 113
Дополнительная литература. 113
9. Шизоидные личности. 114
Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей. 114
Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей. 116
Объектные отношения шизоидных личностей. 116
Шизоидное собственное “Я”. 117
Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами. 118
Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности. 120
Дифференциальный диагноз. 121
Заключение. 122
Дополнительная литература. 123
10. Параноидные личности. 123
Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности. 124
Защитные и адаптационные процессы при паранойе. 125
Объектные отношения при паранойе. 127
Параноидное собственное “Я”. 128
Перенос и контрперенос с параноидными пациентами. 130
Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”. 130
Дифференциальный диагноз. 134
Заключение. 135
Дополнительная литература. 135
11. Депрессивные и маниакальные личности. 135
Депрессивные личности. 135
Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии. 136
Защитные и адаптивные процессы при депрессии. 138
Объектные отношения при депрессии. 139
Депрессивное собственное “Я”. 141
Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами. 142
Терапевтическое применение диагноза депрессии. 144
Дифференциальный диагноз. 146
Маниакальные и гипоманиакальные личности. 147
Драйвы, аффекты и темперамент при мании. 148
Защитные и адаптационные процессы при мании. 148
Маниакальное собственное “Я”. 149
Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами. 149
Терапевтические применения диагноза мания и гипомания. 149
Дифференциальный диагноз. 151
Заключение. 152
Дополнительная литература. 152
12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности. 153
Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме. 154
Защитные и адаптационные процессы при мазохизме. 155
Объектные отношения при мазохизме. 157
Мазохистическое собственное “Я”. 159
Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами. 159
Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма. 161
Дифференциальный диагноз. 163
Заключение. 164
Дополнительная литература. 165
13. Обсессивные и компульсивные личности. 165
Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей. 166
Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей. 167
Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей. 170
Обсессивно-компульсивное собственное “Я”. 171
Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами. 173
Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности. 175
Дифференциальный диагноз. 177
Заключение. 178
Дополнительная литература. 178
14. Истерические, или театральные (histrionic) личности. 178
Драйвы, аффекты и темперамент при истерии. 179
Защитные и адаптивные процессы при истерии. 181
Объектные отношения при истерии. 183
Истерическое собственное “Я”. 184
Перенос и контрперенос с истерическими пациентами. 186
Терапевтические следствия диагноза “истерия”. 188
Дифференциальный диагноз. 189
Заключение. 190
Дополнительная литература. 191
15. Диссоциативные личности. 191
Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях. 194
Объектные отношения при диссоциативных состояниях. 196
Диссоциативное собственное “Я”. 198
Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами. 199
Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния. 200
Дифференциальный диагноз. 202
Заключение. 204
Дополнительная литература. 205
Литература. 205
Приложение. 224
Пример диагностического интервью. 224
Демографические данные. 224
Текущие проблемы и их состояние. 224
Личная история. 224
Младенчество и детство. 224
Латентный период. 224
Адолесцентный период. 224
Взрослая жизнь. 224
Текущие представления (ментальный статус). 225
В заключение. 225
Выводы. 225
Перевод с английского под редакцией М.Н. Глущенко, М.В. Ромашкевича
Nancy McWilliams
PSYHOANALYTIC DIAGNOSIS
Understanding Personaly Structure in the Clinical Process
Рекомендовано курсом психотерапии и клинической психологии факультета последипломного профес-сионального образования ММА им. Сеченова в качестве учебного пособия по специальности “Психотерапия и медицинская психология”
УДК 615.851
ББК 53.57
М 67
Мак-Вильямс Н.
М 67 Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. — 480 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 49).
ISBN 5-86375-096-0 (РФ)
Эта книга замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. В России она выходит спустя всего четыре года после первой публикации.
Это один из самых современных базовых учебников по психоаналитической диагностике личности, напи-санный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоана-литических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психо-аналитической терапии с разными типами пациентов.
Книга, несомненно, будет интересна и полезна психотерапевтам, психиатрам, психологам-консультантам, студентам, педагогам и всем, кто интересуется глубинной психологией.
Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль
Научный консультант серии Е.Л. Михайлова
© 1994, Nancy McWilliams
© 1994, The Guilford Press
© 2001, Независимая фирма “Класс”, издание, оформление
© 1998, М. Глущенко, З. Зимина, Н. Лохова, В. Сидорова, Д. Шаталова, А. Шутков, К. Ягнюк, перевод на русский язык
© 1998, М.В. Глущенко, предисловие
© 1998, В.Э. Королев, обложка
Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противо-правным и преследуется по закону.
Купи книгу «У Кроля»
www.krol.igisp.ru
Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести в магазинах:
Москва: Дом книги “Арбат”, Торговые дома “Библио-Глобус” и “Молодая гвардия”, магазин “Медицинская книга”, Санкт-Петербург: Дом книги.
От хаоса — к структуре, от симптома — к личности.
Книга, которую вы держите в руках, замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим про-фессионалом высочайшего уровня и, без преувеличения, очаровательной женщиной, она уже вошла в зо-лотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. Не менее заме-чателен тот факт, что в России она выходит спустя всего 4 года после первой публикации, благодаря чему мы с вами имеем возможность своевременно воспользоваться плодами труда автора и получить знание, что называется, “из первых рук” (многие из работавших над русским переводом книги имели удовольствие участвовать в семинарах Нэнси Мак-Вильямс в Москве, где, благодаря таланту и обаянию автора, “сухая теория” на их глазах превращалась в зеленеющее “древо жизни”; это ощущение мы и старались передать при работе над переводом).
Что же представляет собой эта книга, и в чем ее ценность? Можно считать, что это — самый современ-ный базовый учебник по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и со-держащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с каждым типом пациентов. Возможно, для читателя из страны, где психоаналитическая культура и традиция доста-точно развиты, такого представления было бы достаточно. Но, как нам кажется, для российского читателя выход этой книги на русском языке может быть более значимым, чем просто издание еще одного учебника по узкой специальности.
В последние годы, благодаря изменениям, свидетелями которых мы являемся, мы получаем возмож-ность приобщиться к тому культурному пласту, который при своем зарождении бурно развивался и в Рос-сии, но от которого мы были отрезаны долгие годы, — к психоанализу как “практической философии”, спо-собу понимания психической жизни и методу лечения.
В этом контексте книга Нэнси Мак-Вильямс для нас особенно событийна, так как имеет дело непосредст-венно с самим предметом психоаналитического осмысления и вмешательства — со структурой личности, представляя ее в развитии, что, собственно, и является сутью психоаналитического подхода. Вот это ана-литическое понимание с позиции развития оказало заметное влияние на всю западную психологию и психи-атрию, найдя свое выражение и в классификации психических расстройств, и в терапевтических подходах. И, безусловно, оно представляет определенную новизну в сравнении с тем дискретно-описательным диаг-ностическим подходом, который, в силу известных исторических и общественных обстоятельств, укоренился в отечественной психиатрии и клинической практике. Таким образом, эта, достаточно революционная для нашего читателя, книга даст специалистам возможность начать говорить со своими коллегами во всем мире на одном языке.
Второе безусловное достоинство книги — ее интегративный подход. Она охватывает важнейшие теории формирования личности, получившие развитие за вековую историю психоанализа и имеющие наибольшее клиническое значение — от теории драйвов и неврозов Фрейда, включая Эго-психологию, Сэлф-психологию (или психологию собственного “Я”), традицию объектных отношений, до самых современных межличност-ных подходов, — и представляет их в виде стройной, внутренне структурированной развивающейся систе-мы. Логической кульминацией этого развития явилось построение “диагностической системы координат”, включающей два измерения: (1) уровень развития личности (определяющий степень психологического бла-гополучия или нарушения индивида) и (2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и, в то же время, роднящий его с другими представителями рода человеческо-го).
Таким образом, каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития лично-сти (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноид-ный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен определенный пат-терн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответ-ствующего расстройства.
Следует сразу обратить внимание читателя на непривычную для наших специалистов терминологию: речь идет об определении “пограничной” (borderline) психопатологии. В отечественной психиатрии термин “пограничные психические расстройства” применяется к “нерезко выраженным нарушениям, граничащим с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений” и к рас-стройствам, “характеризующимся, главным образом, проявлениями так называемого невротиче¬ского уровня нарушений” (Александровский Ю.А., 1993). В психоаналитической традиции “пограничная личностная орга-низация” или “пограничные расстройства” являются самостоятельной диагностической категорией и зани-мают в континууме развития (первом измерении в “системе координат” по Мак-Вильямс) “пограничное” ме-сто между психотическими и невротическими организациями, качественно отличаясь и от тех, и от других.
Другое терминологическое разночтение связано с термином “психопатия”. В отечественной психиатрии психопатии — это любые стойкие характерологические нарушения, препятствующие адаптации. В совре-менном психоанализе антисоциальной психопатией принято называть тип организации личности, характе-ризующийся антисоциальными паттернами поведения.
Существенным и новым по сравнению с отечественным подходом является выделение в качестве одного из типов структуры характера диссоциативной (“множественной”) личности. В истории пси¬хоанализа суще-ствовали различные взгляды на происхождение и распространенность этого явления. В последние годы увеличилось количество литературы об этом “экзотическом” нарушении и сло¬жилось представление о дис-социации как о постоянном проявле¬нии синдрома хронического посттравматического стресса. При этом от-крывается возможность эффективной терапии многих страда¬ющих людей, которые раньше не попадали в число пациентов или получали несоответствующее лечение в силу неверного диагноза.
Диагностика, таким образом, приобретая целостность и объемность, позволяет понять не только особен-ности психологии каждого человека в их развитии, но и то, как именно следует ему помогать. Книга ценна именно своей практической направленностью и рекомендациями по проведению психотерапии (или психо-анализа) с каждым типом пациентов, рекомендациями, основанными на глубоком и тонком понимании его уникальной индивидуальности. Студенты, обучающиеся психотерапии, и уже практикующие специалисты, несомненно, оценят по достоинству конкретные и содержательные рекомендации автора, проверенные ее многолетней психотерапевтической практикой.
Исключительно привлекательное достоинство книги Нэнси Мак-Вильямс — изумительно ясный и вырази-тельный язык, которым она написана. “Базовый учебник” читается на одном дыхании, как захватывающий роман. В этом смысле автор является хранителем и продолжателем лучших традиций основоположника психоанализа Зигмунда Фрейда, произведения которого, как известно, отличаются ясностью изложения и изяществом стиля. Книга совершенно лишена даже малейшей степени профессионального снобизма и не перегружена саморефлексией, иногда затрудняющих восприятие некоторых аналитических текстов. Благо-даря сочувственному и эмпатичному изображению личностных проблем и их происхождения книга несет мощный гуманистический заряд.
Несколько слов о переводе. Он осуществлен группой выпускников Академической школы профессио-нальной психологии. Фактически, именно благодаря системе обучения в этой Школе, где психоаналитиче-ская традиция принята в качестве его необходимой основы, удалось осуществить переводы целого ряда классиков современного психоанализа, ранее не издававшихся в России. При работе над “Психоаналитиче-ской диагностикой” мы старались сохранить своеобразие и выразительность авторского стиля. В термино-логическом отношении мы ориентировались на недавно вышедший классический труд Х. Томэ и Х. Кэхеле “Современный психоанализ” (перевод под редакцией А.В. Казанской), а также на уже устанавливающееся в профессиональной аналитической среде словоупотребление. В тексте, где это необходимо, даются вариан-ты перевода терминов и пояснения, позволяющие, на наш взгляд, уточнить понимание. Будем рады, если чтение этой книги доставит Вам такое же удовольствие, какое мы испытали, работая над ее переводом.
Отдельную благодарность хочется выразить сопредседателю Восточноевропейского комитета междуна-родной психоаналитической ассоциации миссис Хан Гроен-Праккен (Голландия) за ее рекомендацию перво-очередной важности этой книги для нас.
М.В. Ромашкевич, М.В. Глущенко
Благодарность.
Эта книга — синтез моего интеллектуального багажа, терапевтического и жизненного опыта, более 30 лет которого посвящено изучению индивидуальной структуры личности и преподаванию этой дисциплины. Поэтому моя признательность очень велика, и я теряю надежду полностью выразить ее всем, но обязатель-но хочу назвать следующих людей.
Мои преподаватели — Дороти Пиви и покойная Маргарет Фарди, знавшие об индивидуальной психоло-гии больше других психологов, положили прекрасное начало моему обучению понимания личности, когда я была еще подростком. Даниэль Огилви, руководитель моей диссертационной работы, а позже руководитель отделения, где я работала, познакомил меня с традицией персонологии и теорией объектных отношений. Джордж Этвуд, мой дорогой друг, показал, как подходить к людям, сохранять при этом новизну взгляда, уважение к уникальности каждого человека, как уходить от формул; кроме того, он убедил меня заняться докторской диссертацией на тему характерологического альтруизма, предрасположения, которое он собой и являет. Покойный Сильван Томкинс был вдохновенным учителем и мыслителем. Иради Саесси дал превос-ходную подготовку в формальном психиатрическом диагнозе.
Факультет психоанализа Национальной психологической ассоциации осуществляет психоаналитическое обучение целостно, профессионально и мудро. Микаэла Бабакин, Эммануэль Хаммер, Эстер Менакер, Мил-тон Робин, Алан Роланд, Генри Синдос и покойная Дорис Бернстейн были особенно талантливыми препо-давателями, а Стенли Молдавски — уникальным аналитиком контроля. Мой наставник и друг Артур Робинс задолго до того, как концепции отношений стали основным руслом анализа, учил меня тому, как ставить ди-агноз, используя не только свои умственные, но и эстетические, эмоциональные, интуитивные и чувствен-ные способности. Я приношу извинения за обращение к столь многим его идеям без ссылок на него; мне трудно точно определить, какое клиническое знание от кого получено, но большая часть того, что я знаю, безусловно, берет начало в его супервизиях.
Мои коллеги в Институте Психоанализа и Психотерапии Нью-Джерси непрерывно дают мне пищу для размышлений. Особенно я хочу поблагодарить Джозефа Брауна, Кэрол Гудхат, Сесил Крауз, Стенли Лепен-дорф, Юдит Фелтон Логью, Питера Ричмана, Хелену Шварцбах и Флойда Тернера за их дружбу и поддержку в течение 20 лет, а также Джина Киардиелло за критику всей рукописи и точные примечания. Моя призна-тельность Альберту Шайри намного больше того, что я могу выразить в словах. Также я благодарна фа-культету, сотрудникам и администраторам Высшей школы прикладной и профессиональной психологии Рутжерс-Университета, которые продемонстрировали замечательный пример уважительного и творческого сотрудничества, несмотря на радикальные разногласия. Сандра Харрис, Стенли Мессер, Рут Шульман и Сью Райт поддерживали мое преподавание и профессиональный рост в течение многих лет. Джим Уолкап и Луис Сасс критиковали каждую часть рукописи этой книги с необыкновенным тактом и заботой. Многие сту-денты IPPN и GSAPP — слишком многие, чтобы их можно было перечислить, — оказались щедрыми на свои полезные комментарии в адрес этой книги.
Другими моими коллегами, кто прямо или косвенно способствовали этому предприятию, были: Хилари Хейс, на протяжении двух десятилетий поощрявшая меня развивать мои идеи; Отто Кернберг, поделивший-ся своим ограниченным временем и своим богатым интеллектом в начале этого проекта; Барбара Менцель, профессиональная экспертиза и общение с которой были одинаково ценны; Фред Пайн, поддержавший это предприятие со свойственным ему великодушием; Артур Райсман и Диана Суфридж, которые познакомили меня с теорией контроля-овладения в самых ранних ее воплощениях; Николас Сьюсалис, поделившийся своим впечатляюще сострадательным профессиональным знанием психопатии и осуществивший критиче-ский анализ главы 7; а также Томас Тюдор, который сделал обзор главы 15, но, что еще важнее, предоста-вил мне литературу о клиентах с диссоциативными расстройствами задолго до того, как большинство спе-циалистов в области душевного здоровья выразило желание серьезно заняться этой группой. Я также очень признательна тем терапевтам, которые обращались ко мне для супервизии; представляя свои собственные попытки в деле помощи клиентам, они способствовали и моему развитию. Я благодарю также все группы специалистов из Нью-Джерси, благодаря которым я проверяла и развивала эти идеи. Спасибо всем боль-шое!
Мой редактор, Китти Мур, приняла концепцию этой книги и занялась ей с неизменным энтузиазмом и ра-достью. Мне чрезвычайно помогли первые рецензенты Гилфорда: Бертрам Карон, с его страстным обяза-тельством помочь всем отчаявшимся, недолеченным и психотическим пациентам, которые меня всегда по-сещали, чувствуя, что этот труд подает им надежду; а также Давид Волицкий, с его детальной и ободряю-щей критикой, победившей мое сопротивление движению вперед.
Что касается неспецифических, но принципиально важных влияний — поскольку большая часть того, что я знаю про терапию, является скорее глубоко эмпирическим, нежели интеллектуальным, — я, полагаясь на моего аналитика, покойного Луиса Берковица, и его преемников (Эдит Шеппард и Теодор Гринбаум), пред-ставляю то, что является наиболее верным и способствующим излечению в аналитической традиции. Не-сколько людей из моего ближнего окружения, не являющиеся терапевтами, неизменно терапевтичны по от-ношению ко мне. Мой муж, Кэри, познакомивший меня с Фрейдом 30 лет назад, не только на словах оказы-вал постоянную поддержку моим профессиональным устремлениям, но и активно способствовал им, оста-ваясь равным партнером и родителем на протяжении всего времени. Наши дочери, Сьюзен и Хелен, с го-товностью примирились со странным занятием их матери, часами сидящей за портативным компьютером; кроме того, в психологии они научили меня большему, чем могла бы дать любая теория. Нэнси Шварц под-вергла проницательной критике часть рукописи с точки зрения образованного, но не являющегося специа-листом в этой области читателя. Ричард Тормей, который приветствовал с любезностью и великодушием все укрепляющуюся дружбу, преодолел мое сопротивление освоению компьютерной грамотности, и, с дру-жественными, но беспрестанными придирками, которые мог вынести только ветеран преподавания и кушет-ки, заставлял продолжать работу. Шерил Уоткинс самоотверженно вдохновляла меня на каждом шагу, раз-ливая шампанское по случаю каждого пройденного этапа и сделав свой дом убежищем от бремени работы.
Наконец, те люди, которые внесли самый значительный вклад в эту книгу, должны остаться неназванны-ми; я надеюсь, они представляют себе, как многому они меня научили. Быть психоаналитическим терапев-том — это самый непосредственный способ, который я нашла для удовлетворения своего желания прожить более чем одну жизнь в то короткое время, которое отпущено каждому из нас. Я не только приобрела зна-ния о том, что это такое — быть алкоголиком, или депрессивным, или “булимиком”; я ощутила также, что значит быть расторгающим брак юристом, ученым, раввином, кардиологом, геем-активистом, дошкольным воспитателем, механиком, офицером полиции, медсестрой в палате интенсивной терапии, матерью на пен-сии, актером, студентом-медиком, политическим деятелем, художником и многими другими людьми.
Мне всегда казалось удивительным, что можно с энтузиазмом, которому позавидовал бы любой сторон-ний наблюдатель, оказаться полезным для других и зарабатывать себе на жизнь одновременно. Мои паци-енты — мои первые вдохновители в этой попытке описать одну из областей психоаналитического знания. Я выражаю особую благодарность тем клиентам, которые читали и одобрили публикацию случаев из их соб-ственного лечения в следующих главах настоящей книги: особая благодарность Вам за это.
Предисловие.
Мое желание написать начальный учебник по диагнозу характера развивалось постепенно, в течение не-скольких лет преподавания психоаналитических концепций будущим терапевтам в Высшей школе приклад-ной и профессиональной психологии при Рутжерс-Университете. Хотя и существует некоторое количество хороших книг по диагностике, большинство из них ориентировано на клинический материал, соответствую-щий категориям последней редакции “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений (DSM) Американской психиатрической ассоциации, нозологические категории которого классифицируют ти-пы психопатологии скорее описательно, нежели следуя определенным теориям психологии.
Категории психопатологии двух первых редакций DSM отражали неявный, но различимый психоаналити-ческий уклон. Переход от внутренне структурированной нозологии к чисто описательной был в чем-то поле-зен для психотерапевтов, и теперь эти явно противоположные пути концептуализации психологических про-блем хорошо развиты. Однако я обнаружила, что те из моих студентов, которые хотели понять индивиду-альные различия в соответствии с психоаналитической моделью, в настоящее время не имеют текстов, ко-торые бы объясняли концепции, с помощью которых аналитически ориентированные терапевты понимают и лечат своих клиентов. Когда я рассказывала им, как общая психоаналитическая “доктрина” рекомендует подходить к определенным типам личности, они интересовались, где можно найти эту доктрину в организо-ванном и разъясненном виде.
Сегодня таких источников не существует. Классический том Феничела (Fenichel, 1945) слишком сложен для обучающихся терапевтов, особенно сейчас, когда аналитический подход представлен в системе высше-го образования одной или двумя лекциями по фрейдовской теории драйвов с акцентом на ее забавности, за которыми следуют “клевания носом” под Эриксона. Кроме того, работа Феничела сильно устарела: важные разработки Эго-психологии, теории объектных отношений и сэлф-психологии в ней не представлены. Неко-торые психоаналитически ориентированные учебники по патопсихологии охватывают более традиционные диагностические концепции, но без упора на характер как таковой и без большого внимания к тому, как вы-явленные личностные паттерны должны влиять на тон и содержание терапевтической работы.
Далее в этой книге я хочу представить психоаналитическое понимание структуры личности в заинтересо-ванном и симпатизирующем духе, а также продемонстрировать клиническую полезность хорошего диагно-стического заключения. В этом предприятии я обязана Мак-Кинону и Мичелсy, чья книга “Психиатрическое интервью в клинической практике” (MacKinnon & Michels, “The Psychiatric Interview in Clinical Practice”, 1971) является единственной известной мне книгой, представляющей идею, подобную той, что я представляю здесь. Сегодня эта книга уже несколько устарела, так как, несмотря на сохраняющуюся ценность в освеще-нии многих состояний, в ней не отражены более современные концепции — пограничная, мазохистическая (саморазрушительная), нарциссическая и диссоциативная психологии.
Отход от нозологии, основанной на психодинамике, привел к тому, что многим современным студентам незнакомы важные понятия, о которых предыдущее поколение терапевтов было, по крайней мере, осведом-лено. Например, исключение термина “истерический” из раздела “Личностные расстройства” третьей редак-ции DSM (DSM-III; Американской психиатрическая ассоциация, 1980) и последующих руководств лишило начинающих терапевтов исторически важной, клинически значимой и согласующейся с техникой концепции. Поскольку это и подобные исключения препятствуют общению между обучающимися сейчас диагностами и теми, для кого остаются значимыми традиционные понятия, начинающие терапевты оказываются в невы-годном положении как в практическом, так и в образовательном плане.
Поэтому в этой книге я попыталась восполнить дефицит, обнаруженный мною в обучении психотерапии сегодняшних студентов. Для тех читателей, которые считают себя психодинамически ориентированными, эта книга послужит введением в психоаналитическое осмысление диагностики, которое может быть разра-ботано, детализировано и переработано по мере их созревания в качестве клиницистов, а также сопоставит сложность человеческих состояний в целом с особенностями каждого отдельного человеческого существа в частности. Для тех, кто не придерживается психодинамических способов работы вследствие неприятия не-которых допущений, присущих аналитическому подходу, либо вследствие того, что выбранная ими область человеческих отношений сама по себе не требует приложения психоаналитических концепций как главного метода, книга будет полезна в развитии адекватной психоаналитической грамотности и возможности пони-мать, о чем говорят их психоаналитически ориентированные коллеги.
Предполагаемая аудитория этой книги — студенты, получающие образование в области социальной ра-боты и психологии, врачи психиатрических клиник и диспансеров, медсестры психиатрических отделений, консультанты, семейные и системные терапевты, кандидаты в аналитики. Мне будет приятно, если также окажется, что обсуждение диагностических концепций и их приложений в терапии я организовала достаточ-но оригинально, чтобы сделать книгу интересной для более опытных практиков.
Когда я впервые решила, что психоаналитическая психотерапия является моим призванием, я добилась встречи с учеником Фрейда Теодором Рейком (Theodor Reik), который продолжал практиковать в Нью-Йорке, и спросила его, что бы он посоветовал молодому человеку, начинающему свою терапевтическую карьеру. “Во-первых, вы должны быть проанализированы”, — ответил он с непередаваемо изящным вен-ским акцентом. Это лучший ответ, который я когда-либо получала, и он остается верным и сегодня. Самый надежный способ прочувствовать диагностические положения — исследование своих собственных внутрен-них сфер (пограничных, психотических и невротических), также как и изучение всех намеков на процессы, которые у некоторых превращаются в черты характера.
Эта книга будет полезна ровно настолько, насколько позволит психология читателя. Сострадательное и уважительное принятие других возможно в той степени, в которой у человека открыт доступ к пониманию и принятию динамики собственной личности. Учебник не может заменить глубину личностного прозрения. Он также не сможет обеспечить глубокого и заразительного убеждения в большей эффективности работы по-сле прохождения личной терапии. Но если изложенные мною аналитические концепции сформируют струк-туру, позволяющую чуткому терапевту переживать по отношению к страдающему пациенту сложные аффек-тивные, интуитивные, чувственные и мысленные реакции, а также черпать в них вдохновение, я могу счи-тать свою задачу выполненной.
Введение.
Большая часть изложенного здесь материала представляет собой результат накопления психоаналити-ческой мудрости. Однако вдумчивый читатель поймет, что настоящая книга является моим собственным синтезом этой мудрости и отражает свойственные именно моему складу ума выводы, интерпретации и экст-раполяции. Например, организация характерологических возможностей по двум осям, которая, как я считаю, с очевидностью вытекает из психоаналитических теорий и метафор, может показаться надуманной тем ана-литикам, кто представляет себе разнообразие человеческих личностей в других образах, составляющих другой спектр. В ответ я могу сказать: такое графическое представление оказалось ценным для моего опыта ознакомления относительно неподготовленных студентов со всем обилием психоаналитических концепций, разработанных более чем за целое столетие.
Главная цель настоящей книги — повышение уровня практики, а не разрешение каких-либо концептуаль-ных и философских проблем, которыми переполнена психоаналитическая литература. Я больше заинтере-сована в том, чтобы быть педагогически полезной, чем “правильной”. Во всех главах постоянно присутству-ет акцент на отношении психодинамических формулировок к искусству психотерапии. Я не верю, что можно научить какой-то особой “технике” в отсутствие понимания типа человека, к которому эта техника применя-ется, и в отрыве от передачи базовых терапевтических установок, включающих заинтересованность, уваже-ние, сострадание, преданность, целостность и готовность к признанию своих ошибок и ограничений.
Замечания относительно терминологии.
Регулярные попытки “очистить” речь способствовали широкому распространению неправильного пони-мания психоаналитических традиций. Каковыми бы ни оказались подлинные намерения людей, создавав-ших какие-то специфические психологические термины и обозначения для определенных состояний, эти термины все время получали негативное дополнительное значение. Язык, предназначенный для того, чтобы служить просто средством описания — фактически, чтобы заменить прежние нагруженные смыслом слова, — приобретает оценочный оттенок и при использовании непрофессионалами имеет “патологизирующий” смысл. Некоторые темы неизбежно возмущают спокойствие людей, и как бы осторожно мы бы ни пытались говорить о них на языке, не содержащем оценки, слова, которые мы для этого используем, с годами приоб-ретают некоторый уничижительный оттенок.
Пример такого рода — термин “антисоциальная личность” (в 1835 году это явление называлось “мораль-ным безумием”). Позже этот термин был заменен на “психопатию”, а потом — на “социопатию”. Каждое из-менение было вызвано стремлением дать беспокоящему явлению описательное, безоценочное обозначе-ние. Тем не менее, степень беспокойства, которую это нарушение вызывает, фактически контаминировала каждое слово, выбранное для данного понятия, даже безотносительно к сфере морализации. Нечто подоб-ное имело место в случае удачных преобразований: “инверсии” — в “девиацию” (отклонение), “гомосексу-альности” — в название “гей”. Недавно я услышала, как 9-летняя девочка говорила с пренебрежением о ка-кой-то идее, потому что, как она насмешливо заметила, она (идея) была “слишком голубая” (“too gay”). По-видимому, любое явление, которое может так или иначе беспокоить людей, провоцирует эти бесполезные поиски “незаклеймляющего” языка. Так происходит и с непсихологическими терминами; например, это чрез-вычайно характерно для теперешних разногласий по поводу политической корректности. Одним из резуль-татов такого обреченного предприятия по очистке языка является следующее: чем старше определенная психологическая традиция, тем более негативна, осудительна и причудлива ее терминология. Быстрое рас-пространение, искажение и неправильное использование психоаналитических терминов как специалистами в области душевного здоровья, так и не только ими, является настоящим несчастьем для психодинамиче-ской традиции.
Парадоксально, но другим бременем для репутации психоанализа оказалась его привлекательность. По мере того, как его концепции получали распространение, они приобретали не только осуждающее, но также и упрощенное значение. Полагаю, что психоаналитически наивному читателю будет трудно относиться не-предвзято к прилагательному “мазохистический”, не реагируя на это таким образом, что человек, опреде-ляемый именно так, любит боль и страдания. Такая реакция понятна, но невежественна; история психоана-литической концепции мазохизма изобилует гуманистичными, проницательными, полезными и нередукцио-нистскими наблюдениями, касающимися того, почему некоторые люди периодически ставят себя в болез-ненные для них ситуации, несмотря на то, что часто сознательно геройски стремятся к обратному. То же самое можно сказать и про другие термины, “захваченные” неаналитическими клиницистами и авторами по-пулярной литературы, бойко или снисходительно спорившими об их значении.
Понятия нередко подвергались размыванию, став общеупотребительными. Термин “травма” в его попу-лярном употреблении потерял свои катастрофические оттенки, он часто обозначает “дискомфорт” или “ос-корбление”. “Депрессия” стала неотличимой от коротких периодов плохого настроения. Термин “паническое расстройство” был призван восстановить для нашего уха смысловые коннотации старых, чрезвычайно по-лезных фраз “тревожные неврозы” и “тревожные атаки”, поскольку слово “тревога” стало применяться прак-тически ко всему для обозначения самых различных состояний: некто испытывает тревогу на деловом зав-траке, а кто-то — на огневом рубеже.
Столкнувшись с этим обстоятельством, я оказалась в затруднении относительно того, в каком виде пред-ставить определенную часть материала данной книги. Как человек, я пытаюсь учитывать существующие предпочтения небольших групп, касающиеся того, как их нужно называть. Я уважаю чувства пациентов, ко-торые проявляют чувствительность к употреблению определенных диагностических категорий (например, тех, кто чувствует, что “биполярный” менее “объективирующий” термин, чем “маниакально-депрессивный”). Но с точки зрения обучения, мне кажется, что переименование вещей, а не использование их сегодняшних названий — это довольно пустое занятие. Замена термина “мазохистический” на “саморазрушительный”, “истерический” на “театральный” может быть понятным образом предпочтительной для неаналитических терапевтов, которые хотят избежать терминов, содержащих психоаналитические положения. Но подобные замены будут иметь мало смысла для тех из нас, кто мыслит аналитически и предполагает в формировании характера действие бессознательных процессов.
Мое несколько амбивалентное решение по поводу языка этой книги сводится к употреблению в основном традиционной психоаналитической терминологии, иногда чередующейся с более современными эквива-лентными терминами, в надежде несколько уменьшить тяжеловесность профессионального жаргона. Так как я стремлюсь повысить у своих читателей осознание причин, по которым определенное название было выбрано для обозначения особенностей того или иного характера, я буду в основном полагаться на знако-мый психоаналитический язык и попытаюсь сделать его легкоупотребимым . У читателя без психоаналити-ческой подготовки это может вызвать ощущение анахроничного или даже скрытого осудительного тона все-го текста, но я могу только просить этого человека постараться временно отложить критику и дать дорогу именно аналитической традиции в размышлении о возможной полезности используемых терминов.
Замечания относительно общего тона книги.
Почти все, что можно сказать об индивидуальных паттернах характера и об индивидуальных значениях, даже в контексте принятия основного психоаналитического подхода, является спорным. Многие концепции, центральные в аналитическом мышлении, не только не могут быть систематически экспериментально изу-чены и оценены, но в силу внутренней своей природы настолько сопротивляются конкретному приложению и использованию, что трудно даже представить, как они могли бы быть эмпирически проверены (см. Fisher & Greenberg, 1985). Многие ученые склонны относить психоанализ скорее к герменевтике, нежели к науке, частично из-за указанного сопротивления данного предмета исследованию научными методами как они оп-ределяются современными философами науки (см., например, Grunbaum, 1979).
В концепции столь же абстрактной и сложной, как сам характер человека, многое из того, что нам сегодня известно, было получено благодаря приращению сравнимого и разделяемого клинического опыта людей, говорящих на одном метапсихологическом языке. Я осознаю, что психоаналитики имеют репутацию людей, самонадеянно настаивающих на своих формулировках в отсутствие “твердых” доказательств и даже при наличии противоречивых данных; поэтому я старалась избегать тона самодовольной или снисходительной уверенности. С другой стороны, существует значительное согласие клиницистов во многом из того, о чем пойдет речь в настоящей книге, и я предпочла бы не перегружать внимание читателя перечислением воз-ражений, разночтений, исключений и предостережений каждый раз, когда я делаю те или иные обобщения.
Поэтому я могла ошибиться, сделав акцент скорее в сторону переупрощения, чем переусложнения, трак-туя некоторые идеи, возможно, более широко, чем это посчитали бы оправданным многие вдумчивые ис-следователи и опытные профессионалы. Надеюсь, что я сделала это, по крайней мере, с подобающим сми-рением. Данный текст адресован начинающим практикам. Мне не хотелось увеличивать тревогу, неизбежно сопровождающую процесс становления терапевта, так как я представляю себе бесконечные сложности это-го явления. Все мы обучаемся достаточно быстро, благодаря непредсказуемым нюансам отдельных тера-певтических взаимоотношений, внутри которых мы и развиваемся, точно так же, как быстро бледнеют наши самые элегантные и удовлетворяющие нас формулировки рядом с тайной, какой является человеческая природа. Поэтому я верю, что мои читатели смогут развить мои построения.
Часть I. Концептуальные положения.
Следующие шесть глав включают в себя обоснование диагноза характера, обзор основных направлений в психоанализе и их соответственный вклад в модели структуры личности, исследование различий в харак-терах, отражающих разные проблемы развития, комментарий о том, как эти проблемы отражаются в тера-пии, и изложение психоаналитической концепции защит и их роли в определении характера. Вместе они об-разуют способ осмысления существования, свойственный каждому индивидууму, под которым мы и пони-маем характер.
Кульминацией этого раздела является наглядное представление диагностических возможностей в про-странстве, определяемом двумя осями. Такая схема является и произвольной, и упрощенной, однако я на-шла ее полезной при подведении терапевтов к центральным динамическим формулировкам и их клиниче-ским приложениям. По моим сведениям, такое графическое представление типов характеров в аналитиче-ской литературе еще не появлялось, хотя я считаю, что оно в ней подразумевается .
Другие аналитики предлагали иные наглядные представления диагностических вариантов (например, Kohut, 1971; G.Blanck & R.Blanck, 1974; Greenspan, 1981; Kernberg, 1984; Horner, 1990). В каких-то планах моя диаграмма включает идеи этих людей, в каких-то — нет. Моя цель состоит не в оспаривании другой ор-ганизации понимания развития, структуры и концепции темперамента, но в том, чтобы предложить вновь пришедшим в эту сложную область синтезированный и целостный образ.
1. Зачем нужен диагноз?
Для многих людей, в том числе для некоторых терапевтов, слово “диагноз” — “плохое” слово. Все мы знаем о неправильном использовании психодиагностических формулировок: сложная личность легкомыс-ленно упрощается интервьюером, который испытывает тревогу из-за неопределенности; страдающий чело-век лингвистически дистанцируется клиницистом, не выносящим болезненных чувств; беспокойного пациен-та наказывают навешиванием патологизирующего ярлыка. Расизм, сексизм, гетеросексуализм, классовость и множество других предрассудков могут (и это уже происходит) с легкостью оправдываться нозологией. Сейчас, когда страховые и медицинские компании диктуют особые условия для многих диагностических ка-тегорий, зачастую пренебрегая мнением терапевтов, процесс оценивания особенно подвержен извращени-ям. Так что примеры злоупотребления психодиагностическими понятиями можно легко продемонстрировать. Впрочем, из того, что нечто может быть извращено, вовсе не следует, что его необходимо отбросить за не-надобностью. Любое зло может быть совершено во имя любви, патриотизма, христианства — не потому, что сами эти понятия порочны, а вследствие их извращения. На самом деле важным является вопрос: может ли осторожное, беспристрастное применение психодиагностических концепций увеличить шансы пациента на получение помощи?
Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки: (1) использование диагноза для планирования лечения, (2) заключенная в нем информация о прогнозе, (3) защита интересов пациентов, (4) то, что диагноз может по-мочь терапевту в эмпатии своему пациенту и, наконец, (5) диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения. Кроме того, существуют и другие выгоды диагности-ческого процесса, которые непрямым образом могут облегчать терапию.
Говоря о диагностическом процессе, я подразумеваю, что, за исключением кризисных ситуаций, первич-ные встречи следует проводить, собирая информацию в традиционном стиле, принятом в аналитически ориентированном психиатрическом обучении (см. приложение) . В особых случаях может применяться пси-хологическое тестирование или структурное интервью. Я не уверена, что, позволяя отношениям развивать-ся, мы создадим атмосферу доверия, когда вся необходимая информация постепенно выступит наружу. Как только пациент начинает чувствовать близость к терапевту, ему становится труднее говорить об опреде-ленных аспектах своей истории или своего поведения. На собраниях Анонимных Алкоголиков можно встре-тить множество людей, которые потратили годы на анализ, консультировались у множества профессиона-лов и которые никогда не рассказывали или даже не были спрошены о вещах, составляющих суть пробле-мы. Для тех, кто связывает диагностический процесс с атмосферой авторитаризма и высокомерной отстра-ненностью, хотелось бы подчеркнуть, что не существует препятствий к тому, чтобы углубленное собеседо-вание проводилось в атмосфере искреннего уважения и равноправия. Пациенты обычно бывают благодар-ны за профессиональную тщательность. Одна женщина, с которой я проводила собеседование и которая побывала уже у нескольких терапевтов, призналась: “Никто раньше так не интересовался мной!”
Планирование лечения.
Планирование лечения — традиционное предназначение диагностики. В этом можно наблюдать сходст-во между психотерапевтическим “лечением” и медицинским лечением, а в медицине (по крайней мере, в идеале) диагностика и лечение неразрывно связаны. Иногда эта параллель проявляется в психотерапии, иногда — нет. Ценность хорошего диагноза очевидна в случаях, когда существует какой-либо специфиче-ский, а значит, и общепризнанный подход к лечению. Примерами могут служить диагностика алкоголизма и наркомании (предписываемый подход: индивидуальная терапия полезна, если на химическую зависимость оказывается прямое воздействие по деинтоксикационной программе); органических повреждений (предпи-сываемый подход: воздействовать по возможности на органику и научить пациента бороться с ее проявле-ниями); биполярных расстройств (предписываемый подход: индивидуальная терапия должна быть поддер-жана медикаментозной); нарушения по типу множественной личности (предписываемый подход: при прове-дении терапии следует уделить внимание всем проявлениям личности и помнить историю травмы). Но для проблем менее специфической и более сложной природы обычно никакого иного “предписания”, кроме дли-тельной терапии предложено быть не может.
Вследствие этого может показаться, что тщательные диагностические заключения являются излишними: если любой, кто стремится изменить свой характер, должен пройти интенсивный, неопределенно долгий курс психотерапии, то любая форма патологии личности повлечет одни и те же “предписания”. Зачем нужен диагноз, если ход лечения известен заранее? Такой точки зрения придерживаются многие, в том числе и психоаналитики. Например, представители сэлф-психологии особенно чувствительны к возможным оши-бочным ярлыкам и к их возможному вреду в плане эмпатии терапевта. Некоторые из них утверждают, что единственный путь к пониманию сущности проблем пациента — установление терапевтических взаимоот-ношений и ожидание их развития.
Я не согласна с такой точкой зрения, поскольку длительная индивидуальная терапия или анализ не есть стандартная, шаблонная процедура, применяемая независимо от типа личности пациента. Даже аналитики, придерживающиеся наиболее классических подходов, будут более тщательны в соблюдении границ с исте-рическим пациентом, более настойчивы с аффектами обсессивного человека, более терпимы к молчанию с шизоидным клиентом и так далее. Стремление терапевта быть эмпатичным не гарантирует, что такие раз-личия будут сделаны автоматически. Достижения в психоаналитическом понимании людей с психотически-ми нарушениями (например, Karon & VandenBos, 1981) и с пограничными состояниями (например, Kernberg, 1975) привели к созданию таких методов, которые, возможно, нельзя назвать классически аналитическими, но которые, несомненно, являются психодинамическими. Чтобы их использовать, нужно прежде всего уметь классифицировать пациента как психотического или пограничного. Психоанализ и аналитиче¬ская психиат-рия — это не застывшие науки, загоняющие в Прокрустово ложе любого беднягу, зашедшего в приемную. Хорошая диагностическая формулировка будет подспорьем в принципиально важном выборе стиля обще-ния, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед.
Прогнозирование.
Тот терапевт, который ожидает от пациента с обсессивным характером такого же прогресса, который достижим с пациентом, у которого внезапно развилась обсессия, обречен на болезненное разочарование. Оценка глубины и серьезности личностных проблем полезна как для терапевта, так и для пациента. Катего-рии “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (DSM) Американской психиатриче-ской ассоциации иногда подразумевают прогноз и информацию о степени тяжести расстройства (организа-ция по осям, например, служит именно этой цели), но иногда они составлены просто с учетом общепринятой классификации и не содержат в себе никакой информации о том, чего можно ожидать от терапии.
Одна из главных тем моей книги — бесплодность вынесения “диагноза”, основанного только на внешнем проявлении проблемы. Фобия у пациента с депрессивным или нарциссическим характером — феномен, сильно отличающийся от фобии человека, у которого она является чертой характера. Одна из причин того, почему психодиагностика пользуется такой дурной репутацией, состоит в том, что она проводится очень плохо: людям просто приклеивают ярлык, основываясь лишь на внешней стороне жалобы пациента. Невоз-можно провести хорошее статистическое исследование, если различные по своей природе явления объеди-няются по одинаковым внешним проявлениям. Любой человек, знакомый с компьютером, знает: если ерун-да на входе, ерунда и на выходе.
Одна из сильных сторон психоаналитической традиции — ее понимание структуры личности (см. напри-мер, Horner, 1990) . Рискуя утомить читателя, все же приведу такой пример: работая с пациенткой, больной булимией, расстройство у которой развилось в колледже и которая сознает неразумность и саморазруши-тельность своего поведения, можно ожидать результатов, весьма отличных от результатов лечения погра-ничной пациентки, подверженной циклам кутеж-аскетизм еще со школы и считающей свое поведение обу-словленным социальным требованием к женщине сохранять стройность. Можно надеяться на оказание кар-динальной помощи первой клиентке в течение нескольких недель, в то время как от терапии второй паци-ентки реально было бы ожидать, что за пару лет она ясно увидит, во что ей обходится ее булимия и устано-вит с терапевтом доверительные отношения — достаточные, чтобы начать искренне пытаться измениться.
Защита потребителя.
Добросовестная диагностика способствует также этике взаимоотношений терапевта или клиники и их по-тенциальных клиентов. Это качество диагностики выражается в правиле “правда лучше лжи”. На основании тщательной оценки можно сказать пациенту, на что он может рассчитывать, таким образом избегая несбы-точных обещаний и не вводя его в заблуждение. Из своей практики я знаю, что лишь немногих пациентов может смутить ваше высказывание, например, что, учитывая историю болезни и текущее положение вещей, от психотерапии можно ожидать необратимого и внутренне ощутимого результата лишь по прошествии дли-тельного промежутка времени. Складывается впечатление, что клиенты, в основном, воодушевляются тем, что терапевт понимает глубину их проблемы и согласен пуститься в нелегкий путь. Маргарет Литтл (Margaret Little, 1990) почувствовала облегчение, когда аналитик, к которому она пришла на консультацию, заметил: “Но ведь Вы очень больны!” Тем же немногочисленным клиентам, которые жаждут чудесного изле-чения и которые не испытывают желания или не имеют возможности прилагать усилия, необходимые для серьезных изменений, диагностика поможет отказаться от услуг терапевта, не тратя ни своего времени, ни времени терапевта на поиск чудодейственного исцеления.
Терапевт, вне зависимости от того, ведет ли он самостоятельный прием или работает в клинике, обязан информировать своих клиентов об имеющемся у них выборе. Вряд ли этично сказать, например: “Я практи-кую психоанализ, и если вы хотите попробовать, приходите в понедельник”. Вместо этого можно было бы предложить:
“Если вы хотите работать над некоторыми семейными проблемами, стоящими перед вами, я бы рекомендовал вам семейную терапию. Мне, впрочем, кажется, что некоторые особенности вашей личности вносят свой вклад в ваши семейные проблемы и, если вы готовы пройти через долгий, требующий ваших усилий курс психотерапии, вы можете надеяться на постепенное изменение своей роли в семейных отношениях. Вы можете начать с семейного подхода и, если затем вы най-дете, что некоторые глубинные особенности вашего характера продолжают мешать, можно вер-нуться и прибегнуть к психоанализу”.
Терапевты, работающие в агентствах и вынужденные по экономическим обстоятельствам довольство-ваться лишь краткосрочными курсами терапии, могут испытывать искушение убеждать самих себя и своих пациентов, что, поскольку краткосрочные курсы — единственное, что данное учреждение может предло-жить, пациент должен к ним прибегнуть. Краткосрочная терапия, действительно, иногда предпочтительнее чисто терапевтически, но следует остерегаться склонности человека превращать недостаток в достоинство. Хорошая оценка даст диагносту информацию о том, какова вероятность, что краткосрочная терапия значи-тельно поможет данному пациенту. Было бы честно, хотя и мучительно для обоих, предложить пациенту:
“Я думаю, что в идеале вам следовало бы работать над проблемой в течение долгого времени. Проблема не допускает быстрого решения. К сожалению, мы не можем дать то, что вам необхо-димо. Можно предложить следующие возможности, некоторые из них могут оказаться для вас по-лезными, но добиться желаемого результата в наших условиях, к сожалению, невозможно”.
Напротив, поверить самому или уверить клиента, что эффективная терапия возможна, несмотря на оче-видные внешние ограничения, значило бы вызвать чувство вины и в самом себе, и в клиенте (“Значит, со мной что-то не в порядке, если значительный прогресс, возможный в результате краткосрочной терапии, не имел места в действительности?”).
Так же легко привести обратные примеры. В эпоху, которую иногда называют золотой эпохой психоана-лиза, многие люди посещали психоаналитиков годами, в то время, как им следовало бы прибегнуть к меди-каментозному лечению, посещать группу поддержки или прибегнуть к терапии параллельно с медикамен-тозным лечением. Тщательная диагностическая оценка уменьшает вероятность того, что человек потратит годы на отношения с профессионалом, от которого он не получает ничего или почти ничего.
Установление эмпатии.
Термин “эмпатия” в последнее время истерся и практически потерял свою содержательность. И все же не существует другого слова, которое означало бы “чувствовать вместе с”, а не “чувствовать вместо”, что и составляет внутреннее различие между эмпатией и симпатией (или состраданием, жалостью, интересом и подобными понятиями, подразумевающими определенную степень защитного дистанцирования от стра-дающего человека). Слово “эмпатия” зачастую используют неправильно, подразумевая под ним теплое, ободряющее, одобряющее отношение к пациенту независимо от его эмоционального состояния. Я хочу здесь подчеркнуть: в этом разделе и далее в настоящей книге я использую термин “эмпатия” в его букваль-ном значении, указывающем на способность эмоционально воспринять душевное состояние клиента.
Я очень часто была свидетельницей того, как мои коллеги-терапевты жестоко обвиняли себя “в неспо-собности эмпатировать” в тех случаях, когда они испытывали по отношению к клиенту враждебное чувство или испуг. При этом они имели в виду, что хотели бы не испытывать таких сильных отрицательных чувств; порой неприятно сознавать глубину примитивной ненависти и страдания, которые может включать в себя процесс терапии — факт, о котором нас никто не предупреждал, когда мы принимали решение посвятить свою жизнь людям, оказывая им помощь. В данном случае терапевты скорее страдают от высокого, а не от низкого уровня сопереживания, поскольку в действительности они чувствуют вместе со своим пациентом его враждебность, ужас, несчастье, другие болезненные состояния ума. Аффекты людей, проходящих пси-хотерапию, могут быть крайне отрицательными, и это вызывает в других что угодно, кроме теплой ответной реакции.
То, что не следует вести себя в соответствии с подобными чувствами, ясно даже для совершенно не подготовленного человека. То, что подобная реакция потенциально имеет большую ценность, менее оче-видно, но это так. Наблюдая эти чувства в самом себе, терапевт может составить хороший диагноз, на ос-нове которого он выбирает путь воздействия на проблемы клиента, основываясь на искреннем сопережива-нии, а не на шаблонном сострадании, привычно раздаваемом независимо от уникальной индивидуальности человека, сидящего в кресле напротив.
Например, тот, кого интервьюер воспринимает как манипулятивного пациента, может оказаться истери-ческим или социопатическим. Ход терапии будет зависеть от диагностической гипотезы. Для больного исте-рией было бы правильным показать понимание глубины страха и чувства беззащитности, преследующих пациента. В случае социопатии пациенту следовало бы сухо дать понять, что вы оценили его мастерство вводить людей в заблуждение, и в то же время необходимо дать понять, что не были обмануты. Если тера-певт не пойдет дальше определения “манипулятивный”, вне более широкого диагностического контекста, маловероятно, что у пациента появится какая-либо надежда быть понятым. Если проблема слишком обоб-щается и все манипулятивные пациенты рассматриваются как истерические или, напротив, как социопати-ческие, терапевтический контакт будет осуществляться лишь время от времени. Больной истерией может чувствовать себя опустошенным, когда его подозревают в циничном притворстве в то время, как он отчаян-но нуждается в утешении испуганного ребенка, находящегося внутри него; социопатический пациент не по-чувствует ничего иного, кроме презрения к терапевту, который не понимает его желания “обойти” всех дру-гих.
Другой пример полезности диагностики при установлении сопереживания может быть найден в обычной ситуации пограничного пациента, звонящего по телефону доверия, угрожая самоубийством. Служащие за-ведений первой психологической помощи подготовлены скорее к ответу в стиле экстренного вмешательст-ва, нежели в стиле диагностики, и в большинстве случаев такой метод работает хорошо. Но в ситуации с пограничным пациентом такой метод не работает, о чем свидетельствует беспокойное раздражение, выска-зываемое работниками этих служб, когда их спрашивают о подобных случаях (Shinefield, 1989).
Для большинства людей, угрожающих самоубийством, наилучшим ответом будет ответ, предлагаемый методом экстренного вмешательства: оценить намерение самоубийства, спрашивая о плане, средствах, действенности этих средств (Litman & Farberow, 1970). Однако личности с пограничной организацией склон-ны говорить о самоубийстве не тогда, когда они действительно хотят умереть, а когда они находятся в со-стоянии, которое Мастерсон (Masterson, 1976) метко назвал “депрессией заброшенности”. Необходимо, что-бы их отчаяние и паника были нейтрализованы ощущением, что кому-то небезразлично, как плохо они себя чувствуют. Обычно они усваивают в своих семьях, что никто не обращает внимания на ваши чувства, пока вы не угрожаете нанести себе увечья. Оценка же искренности намерения к самоубийству только изводит их, поскольку собеседник, в терминах не очень осознанного субъективного опыта пациента, отвлечен содержа-нием их угрозы, в то время как они жаждут говорить о ее контексте.
Попытки врача следовать стандартной процедуре экстренного вмешательства (например, Kalafat, 1984) без разумной диагностики могут быть антитерапевтическими и даже опасными, поскольку это может под-толкнуть подобного пациента к мысли, что, для того чтобы быть услышанным, нужно продемонстрировать, а не просто говорить о самоубийстве. Такие случаи, кроме того, оставляют у терапевта чувство ненависти к пациенту, поскольку кажется, что пациент просит помощи, а затем отвергает искренние попытки помочь ему (Frank и др., 1952). Врачи экстренной психологической помощи, натренированные на выявление погранич-ных случаев, отвечают на мучительные аффекты, стоящие за угрозой самоубийства, а не пытаются проде-лать немедленную оценку намерений клиента; как это ни парадоксально, они, возможно, предотвращают больше саморазрушительных актов, чем те их коллеги, которые сразу оценивают намерение к самоубийст-ву. Кроме того, они не так подвержены деморализующему чувству ненависти к клиенту, не желающему “со-трудничать” или “быть правдивыми”.
Предотвращение уклонения от лечения.
Вопросом, тесно связанным с установлением эмпатии, является удержание пугливых пациентов. Многие ищут помощи профессионала, а затем пугаются того, что привязанность к психотерапевту может таить в себе большую опасность. Например, гипоманиакальные пациенты стремятся разорвать отношения, как только у них развивается желание быть зависимыми, поскольку предыдущий опыт зависимости этих людей от других кончался весьма плачевно. Люди, самоуважение которых требует от них отрицания того, что они нуждаются в помощи другого, будут стремиться рационализировать желание тоже уклониться от лечения, как только сформируется привязанность, поскольку они чувствуют себя униженными в момент начала внут-реннего осознавания эмоциональной важности для себя другого человека.
Опытные диагносты чаще всего знают под конец интервью, имеют ли они дело с человеком, склонным к уклонению от лечения. Терапевт не только успокоит такого пациента, сказав ему, как будет трудно пройти курс лечения целиком, и показав свое эмоциональное понимание, но это также увеличит вероятность того, что пациент устоит перед искушением бросить лечение.
Прочие выгоды.
Люди чувствуют себя более комфортно, когда интервьюер держит себя с ними спокойно. Терапевтиче-ские отношения будут иметь лучший старт, если клиент почувствует интерес терапевта, его относительное спокойствие, уверенность в том, что соответствующее лечение может быть начато сразу, как только пациент будет лучше понят. Терапевт, который чувствует искушение начать делать терапию без хорошего предва-рительного понимания динамики пациента и структуры его характера, подвергает себя ненужным волнени-ям, подобно шоферу с некоторым чувством направления, но без дорожной карты . Пациент почувствует это и начнет сомневаться в компетентности врача. Такие воспроиз¬водящие себя циклы могут приводить ко всем видам ятроген¬ных проблем.
Пожалуй, одна из причин недоверия терапевтов к диагностике лежит в боязни неправильного диагноза. К счастью, первоначальный диагноз не должен быть “правильным” для того, чтобы реализовать многие упо-мянутые преимущества. Диагностическая гипотеза создает для интервьюера возможность сфокусированной деятельности при низком уровне тревоги, независимо от того, подтвердит ли дальнейший ход терапии эту гипотезу или нет. Более того, профессионал может гибко относиться к формулировке, не теряя из виду сам процесс. Пациент чаще всего будет благодарен за то, что врач избегает притворства и готов внимательно рассматривать различные возможности.
Диагностический процесс также предоставляет обоим участникам поле деятельности до тех пор, пока пациент не узнает терапевта достаточно хорошо, чтобы быть способным самому говорить о своих пробле-мах без комфортирующих и структурирующих вопросов. Терапевты порой недооценивают значение этого “установочного” процесса. Зачастую этот процесс дает терапевту возможность получить информацию, кото-рую ему было бы трудно получить от пациента позднее, когда развитие сильных переносных реакций может помешать свободному выражению некоторых тем. Например, большинство взрослых могут сравнительно дружелюбно отвечать на вопросы, касающиеся их сексуального опыта, профессионалу, которого они еще плохо знают. Но как только терапевта начинают воспринимать как щепетильную мамочку или поучающего отца, слова начинают даваться ой как не легко. Позже, по ходу терапии, по мере интенсификации переноса, клиент может вспомнить, что на одной из первых встреч с человеком, чьего осуждения он сейчас боится, он уже делился с ним различной информацией интимного плана, не вызывая при этом ни шока, ни неодобре-ния. Контраст между восприятием терапевта во время диагностики и по прошествии времени сделает оче-видным тот факт, что перенос действительно является переносом (то есть, не дословным прочтением лич-ности терапевта). Этот инсайт может стать переломным для всего процесса психотерапии.
И, наконец, дополнительным положительным свойством диагностики является то, что она может помочь психотерапевту сохранить самоуважение. Для того, чтобы проводить эффективную терапию, нужно прежде всего заниматься ею. Среди профессиональных трудностей в деле психиатрической помощи можно назвать разочарование в результатах, беспокойство по поводу неудач и кратковременный упадок сил. Эти процессы сильно ускоряются нереалистическими ожиданиями. Деморализованность терапевта и его эмоциональная отчужденность имеют далеко идущие последствия не только для него самого, но и для его пациентов, кото-рые находятся в зависимости от него.
Если известно, скажем, что чей-либо депрессивный пациент является пограничным, а не невротически депрессивным, то вы не будете сильно удивлены, если в течении второго года лечения он совершит попыт-ку самоубийства. Как только у депрессивных пограничных больных появляется надежда на перемены, они часто начинают паниковать и становятся склонными к самоубийству в попытке оградить себя от опустоше-ния, которое бы произошло, если бы они позволили себе поверить и были бы болезненно разочарованы еще одним важным для них человеком. Проблемы, связанные с такого рода попытками самоубийства, могут быть осмыслены, что принесет эмоциональное облегчение как терапевту, так и его пациенту (фокус воз-можной интерпретации включает упомянутое чувство опасности надежды и упомянутого разочарования, чувство вины по отношению к объектам первоначальной привязанности за перенос эмоциональных вкладов с них на терапевта, и связанные с этим фантазии, что эту вину следует искупить ритуальной попыткой само-убийства).
За много лет консультаций с коллегами я с сожалением отметила большую частоту случаев, когда в це-лом компетентные, преданные делу и интуитивно одаренные терапевты теряют чувство уверенности и на-ходят благовидный предлог избавиться от пограничного клиента, склонного к показным суицидальным по-пыткам именно в то время, когда пациент выражает в провокационной манере, характерной для погранич-ных случаев, то, насколько важным и эффективным становится лечение. Обычно жесту самоубийства предшествует встреча, на которой пациент впервые выражает надежду или доверие, и терапевт впервые за долгие месяцы упорной работы с трудным, негативно настроенным пациентом ободряется. После чего вме-сте с показной попыткой самоубийства рушатся надежды терапевта. Он решает, что надежды были иллю-зорным самообманом, и ухудшение состояния клиента показывает, что результат от терапии был в общем-то нулевым. (Ход мыслей в этой связи может быть следующим: “Быть может, учитель по психиатрии был прав: психоаналитическая терапия — это пустая трата времени. Возможно, я должен передать этого паци-ента терапевту другого пола. Возможно, следует попросить терапевта, применяющего фармакологические препараты, взять дело в свои руки. Возможно, я должен передать пациента в группу хронических больных”.) Терапевты, сами являющиеся часто депрессивными людьми, склонны обращать очевидные регрессы в ходе лечения в повод для самоосуждения. Соответствующие диагностические средства могут существенно осла-бить такую склонность, давая разуму восторжествовать и удерживая нас в терапевтическом русле.
Ограничения полезности диагностики.
Для врачей, занимающихся в основном продолжительным психоанализом или психоанализом с откры-тым концом, значение тщательной диагностики будет наибольшим в двух случаях: (1) в начале лечения, по причинам упомянутым выше, и (2) в периоды кризисов или застоев, когда переосмысление структуры лич-ности пациента может явиться ключом к эффективной смене техники. Как только терапевт начинает “чувст-вовать” своего пациента, стремление мыслить диагностически должно отходить на второй план. Терапевт, обеспокоенный лишь тем, как бы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, будет перегружать терапевтические отношения атмосферой ненужного интеллектуализирования.
И, наконец, я хотела бы упомянуть о том, что есть люди, для которых существующие диагностические ка-тегории в лучшем случае лишь слабо отражают истинное положение дел. Когда диагностическое заключе-ние только еще больше затемняет, чем проясняет положение дел, терапевту следует отбросить его и пола-гаться на здравый смысл и на чувство меры, подобно тому, как потерявшийся моряк отбрасывает бесполез-ную навигационную карту и ведет корабль по нескольким знакомым звездам. И даже когда общепринятые диагностические категории хорошо подходят пациенту, существует такое широкое разнообразие измерений, отличных от уровня развития и способа защиты, что сопереживание и лечение может быть более эффек-тивным, если они опираются на какие-то из этих других измерений. Глубоко религиозные люди любого типа будут нуждаться прежде всего в том, чтобы терапевт продемонстрировал уважение к глубине их веры (см. Lovinger, 1984); методы, подсказанные диагностикой, будут ценными, но второстепенными. Также иногда бывает более важно, по крайней мере, на первом этапе развития терапевтических взаимоотношений, учи-тывать эмоциональные особенности, связанные с возрастом, расовой, этнической и классовой принадлеж-ностью пациента, а также физические ограничения, политические предпочтения, сексуальную ориентацию, а не то, к какой диагностической категории он относится.
Оценка структуры личности всегда временна и не окончательна; постоянная готовность пересмотреть первоначальный диагноз в свете новых фактов является частью оптимальной терапии. В ходе лечения лю-бого отдельного человеческого создания чрезмерная упрощенность, присущая нашим диагностическим ка-тегориям, выступает наружу с пугающей ясностью. Люди намного сложнее, чем это допускают наши диагно-стические категории. Следовательно, самые изощренные оценки личности могут стать препятствием на пу-ти постижения принципиально важных нюансов уникального материала, даваемого пациентом. Несмотря на все преимущества диагностики, она не должна применяться там, где в этом нет необходимости.
Дополнительная литература.
Моей любимой книгой по интервьюированию является (по большей части из-за ее общего тона) книга Гарри Стак Салливана “Психиатрическое интервью” (Harry Stak Sullivan, “Psychiatric Interview”, 1954). Другая классическая книга, полная полезных замечаний и глубоких технических рекомендаций, это книга Гилла, Ньюмана и Редлиха “Первичное интервью в психиатрической практике (Gill, Newman & Redlich, “The Initial Interview in Psychiatric Practice”, 1954). Я уже упоминала о своем восхищении работами Мак-Кинона и Ми-хельса (1971), чьи основные предпосылки созвучны содержанию моей книги. Габбард в “Психодинамической психиатрии и клинической практике” (Gabbard, “Psy¬chodynamic Psychiatry in Clinical Practice”, 1990) добился мастерской интеграции динамического, структурного диагноза и принципов “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R; Амери-канская психиатрическая ассоциация, 1987). Книга Кернберга “Тяжелые расстройства личности” (Kernberg, “Severe Personality Disoders”, 1984) содержит короткую, но содержательную главу, посвященную диагностике и, в частности, структурному интервью. Многие начинающие терапевты находят Кернберга тяжелым для чтения, но эти разделы написаны легко и удачно заполняют брешь между упомянутыми выше классически-ми статьями и более современными психоаналитическими теориями структуры личности.
2. Психоаналитическая диагностика личности.
Классический психоанализ подходит к изучению характера личности двумя очень разными путями, выте-кающими из двух предшествовавших им моделей индивидуального развития. Во времена фрейдовской теории драйвов были сделаны попытки понять личность на основе фиксации (на каком раннем этапе разви-тия данный индивид был психологически травмирован?).
Позднее, с развитием Эго-психологии, характер был переосмыслен как совокупность определенных ме-ханизмов защиты (какими способами данный индивид избегает состояния тревоги?). Последний подход к пониманию личности не противоречил первому; он позволил ввести ряд понятий и метафор для осмысле-ния того, что подразумевалось под типом личности, и прибавил к концепции драйвов ряд предположений о том, как мы развиваем свойственные нам адаптационные и защитные реакции.
Оценка этих двух подходов составляет центральную часть моего собственного подхода к классификации характеров и ее визуального представления. Кроме того, я попытаюсь показать, как современные разработ-ки британской теории объектных отношений (и ее американского родственника — межличностного психо-анализа) и сэлф-психологии могут пролить свет на организацию характера. Помимо того, мое понимание личности и диагностики было обогащено психодинамическими теориями, в меньшей степени связанными с клинической практикой, а именно: “персонология” Генри Мюррея (Henry Murray, 1938), “теория сценариев” Сильвана Томкинса (Silvan Tomkins, “script theory”, 1992) и, наконец, идеями, развитыми Вейссом, Сэмпсо-ном и Психотерапевтической Исследовательской Группой Горного Сиона (Wtiss, Sampson & Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986) иногда объединяемыми термином “теория контроля-овладения” (“control-mastery” theory).
Придирчивый читатель может заметить, что я применяю в диагностике несколько моделей и теорий пси-хоанализа, которые иногда считают взаимоисключающими или по сути взаимопротиворечивыми. Но, по-скольку эта книга предназначена для терапевтов и поскольку я по природе своей больше склонна к синтезу, чем к критике или разбору отличий, я не пыталась отвечать на вопрос, какая теория лучше обоснована на-учно, эвристически или метафизически. Этим подходом я во многом интеллектуально обязана Фреду Пайну (Fred Pine, 1985, 1990), чьи попытки объединить теории либидо, Эго, объектную и селф-теории имели не-оценимое значение для клинической практики.
Я не преуменьшаю значение критического анализа различных теорий. Мое решение не проводить его здесь проистекает преимущественно из того, что данная книга имеет сугубо клиническую направленность, а по моим наблюдениям, терапевты стремятся ассимилировать различия моделей и метафор, несмотря на то, что эти методы противоречивы в некоторых отношениях. Каждая новая психоаналитическая теория предлагает практикам новые способы передачи пациентам своего желания понять их и помочь.
Эффективные психодинамические терапевты (а я предполагаю, что эффективные терапевты и яркие теоретики — понятия пересекающиеся, но не тождественные), как мне кажется, чаще свободно питаются из различных источников, не становясь на сторону одной или двух избранных теорий. Они не доверяют тем профессиональным объединениям, которые стоят на защите одного определенного образа мышления и ра-боты. Приверженность догмам наблюдается у некоторых аналитиков, но не она обогатила нашу клиниче-скую теорию и вызвала уважение к нашей науке со стороны тех, кто ценит скромность в оценке наших со-временных достижений и тех, кто допускает наличие противоречий и сложностей (Goldberg, 1990б).
Различным клиентам подходят разные теории: один направляет мысли терапевта в русло теории, опи-санной Кернбергом; другой похож на тип личности, описанный Хорни; у следующего — игра фантазий бес-сознательного настолько классически фрейдовская, что терапевт начинает сомневаться: не начитался ли этот пациент книг по ранней теории драйвов, прежде чем прийти на прием.
Столороу и Этвуд (Storolow & Atwood, 1979) пролили значительный свет на эмоциональные процессы, что внесло значительный вклад в развитие теории личности, кроме того, они привели убедительные доказа-тельства того, что основные наиболее характерные события жизни теоретиков находят отражение в их тео-риях общей психологии, основ личности, психопатологии и психотерапии. Исходя из этого становится по-нятным, почему мы имеем такое количество различных теорий. И если даже они противоречивы логически, они не противоречивы феноменологически и по-разному применимы к различным типам людей.
Сформулировав свои пристрастия и предубеждения, я хочу сейчас кратко и по необходимости сильно упрощая, рассказать о психоаналитических моделях, наиболее важных для диагностики. Они даются с рас-четом на то, чтобы студент, обладающий минимальной склонностью к психоаналитическим теориям, полу-чил представление о понятиях, лежащих в основе психоанализа. Кроме того, я сформулирую некоторые предположения, лежащие в основе этих теорий, которые затем, более или менее избегая их критики, буду применять при классификации различных типов личностей.
Классическая теория драйвов Фрейда.
Первоначально фрейдовская теория развития личности была биологически обоснованной теорией и подчеркивала первичность инстинктивных процессов, рассматривая человеческие создания как проходящие через последовательные фазы направленности внимания на различные участки тела: от оральной фазы к анальной и фаллической и затем — к фазе направленности на гениталии. Утверждалось, что в младенчест-ве и раннем детстве детям свойственно уделять внимание вопросам, непосредственно связанным с выжи-ванием: сначала это чисто чувственный опыт, приобретенный во время пеленания и других перемещений матерью тела младенца, затем детские фантазии о жизни и смерти и фантазии о половых отношениях ро-дителей.
Дети, а значит и инфантильные аспекты собственного “Я”, остающиеся у взрослых, рассматривались как ничем не ограниченные искатели инстинктивного удовлетворения, с некоторыми индивидуальными разли-чиями в силе драйвов. Правильное воспитание рассматривалось как воспитание, гибко изменяющееся в пределах, с одной стороны, удовлетворения, достаточного для того, чтобы создать атмосферу безопасности и удовольствия, и с другой, в пределах, приемлемых по уровню развития фрустраций, чтобы ребенок посте-пенно (дозированно) учился заменять принцип удовольствия (“Я хочу удовлетворения всех мои желаний, в том числе и взаимно противоречивых, прямо сейчас!”) Принципом реальности (“Удовлетворение некоторых желаний проблематично, исполнение же наилучших стоит того, чтобы подождать”). Фрейд очень мало гово-рил о вкладе родителей своих пациентов в их психопатологию. Когда же он обращался к данной теме, то упущения родителей он видел либо в чрезмерном удовлетворении желаний, при котором ничто не подтал-кивало ребенка к развитию, либо в чрезмерных ограничениях, так что способность ребенка воспринимать суровую реальность оказывалась перегруженной. Воспитание, таким образом, было искусством балансиро-вания между потворством и ограничением — модель, несомненно находящая отклик в душе большинства матерей и отцов.
Теория драйвов постулировала: если ребенок чрезмерно фрустрирован или получает чрезмерное удов-летворение на какой-либо ранней стадии своего психосексуального развития (результат конституциональ-ных особенностей ребенка и действий родителей), он будет “фиксирован” на проблемах данной фазы. Ха-рактер личности понимался как выражение растянутых во времени влияний подобной фиксации: если взрослый человек обладает депрессивной личностью, то, как утверждалось, им либо пренебрегали, либо ему чрезмерно потворствовали в возрасте примерно полутора лет (оральная фаза развития); в случае про-явления обсессивных симптомов считалось, что проблемы возникали в промежутке между полутора и тремя годами (анальная фаза); в случае истерии — ребенок был отвергнут или соблазнен, либо и то и другое в возрасте от трех до шести лет, когда интересы ребенка направлены на гениталии и сексуальность (“фалли-ческая” фаза, изъясняясь ориентированным на мужчин языком Фрейда, последняя часть которой получила название “эдиповой” фазы, поскольку сексуальное соревнование и связанные с ним фантазии находят себе параллели в древнегреческой истории об Эдипе). На раннем этапе развития психоанализа зачастую можно было услышать: некто имеет оральный, анальный, фаллический характер в зависимости от того, что кажет-ся центральным в человеке. Позднее, когда теория стала более изощренной, аналитики стали выделять орально зависимых и орально агрессивных (сосательный или, соответственно, кусательный оральный ас-пект, кажущийся первостепенным), анально сдерживающихся и отторгающих, поздне- и раннеоральных, анальных или фаллических личностей и так далее.
Для того, чтобы мое слишком упрощенное описание теории Фрейда не казалось совсем уж фантастиче-ским, следует подчеркнуть, что эта теория не стала измышлением больного воображения Зигмунда Фрейда: существовали данные, которые стимулировали и поддерживали ее создателя, данные, собранные не только Фрейдом, но и его коллегами. В “Анализе характера” Вильгельма Райха (Wilhelm Reich, 1933) теория драй-вов достигла своего зенита. Хотя большинству современных читателей язык автора может показаться арха-ичным, книга полна впечатляющих прозрений о типах характера, и его наблюдения все еще способны за-тронуть сердца благосклонных читателей. Но в конце концов попытки понять характер на основе одного лишь понятия инстинктивной фиксации оказались безуспешными. Коллега Фрейда, Карл Абрахам, посвятил свой мощный интеллект задаче исследования корреляции психологических феноменов с определенными этапами и подэтапами, но и ему практически не удалось добиться удовлетворительных результатов. Хотя теория драйвов никогда не отвергалась полностью большинством психоаналитиков как абсолютно невер-ная, она была дополнена другими теориями, имевшими большую объяснительную силу.
Одно из проявлений того обстоятельства, как первоначальная теория драйвов дает о себе знать — это сохраняющаяся тенденция психодинамических терапевтов продолжать размышлять в терминах стадий раз-вития и понимать психопатологию, используя понятия задержки развития или конфликта на определенной стадии. Хотя немногие аналитики сегодня сводят все явления к категориям классической теории драйвов, большинство из них подразумевает теорию основных этапов развития. Попытки, подобные попытке Даниела Стерна (Daniel Stern, 1985) целиком переосмыслить концепцию прогнозируемых фаз развития, хотя и были встречены с уважением и интересом, но, по-видимому, не помешали большинству практиков формулиро-вать проблемы своих пациентов в терминах какой-либо незавершенной задачи развития, в норме, присущей определенной фазе развития в раннем детстве.
В 1950-х и 1960-х годах Эрик Эриксон переформулировал стадии психосексуального развития в соответ-ствии с межличностными и внутрипсихическими задачами каждого периода, вызвав тем самым большое всеобщее внимание. Хотя работы Эриксона (например, 1950) обычно считаются предвестниками Эго-психологии, его теория этапов развития во многом созвучна предпосылкам фрейдовской теории развития на основе понятия драйвов. Одним из наиболее интересных дополнений Эриксона к теории Фрейда (а сам Эриксон видел свою концепцию как дополняющую, а не заменяющую теорию Фрейда) стало изменение на-званий ранних этапов с целью модификации фрейдовского биологизма.
Оральная фаза стала пониматься как состояние полной зависимости, во время которой формируется ба-зовое доверие (или его отсутствие) как специфический результат удовлетворения или неудовлетворения оральной потребности (драйва). Анальная фаза рассматривалась как фаза достижения автономии (или, в случае неправильного воспитания, стыдливости и нерешительности).
Прототипом борьбы на этой фазе может служить, как подчеркивал Фрейд, владычество туалетных функ-ций, но она может включать в себя широкий диапазон вопросов, относящихся к тому, как ребенок учится са-моконтролю и приспосабливается к ожиданиям семьи и появлению более широкого окружения. Эдипова фа-за рассматривалась как период развития чувства базовой эффективности (“инициативность или винов-ность”) и чувства удовольствия от идентификации с объектами любви. Эриксон распространил идею фаз развития и задач этих фаз на период всей жизни. Он также разбил ранние фазы на подфазы (орально-инкорпоративная, орально-экспульсивная; анально-инкорпоративная, анально-экспульсивная) . В 1950 году Гарри Салливан (Harry Stack Sullivan, 1953) предложил другую теорию фаз развития, которая подчеркивала коммуникативные достижения, например, речь или игра, а не удовлетворение драйвов. Подобно Эриксону он полагал, что личность продолжает развиваться и меняться и после шести лет, которые Фрейд отводил для формирования фундамента характера взрослого.
Работы Маргарет Малер (Mahler, 1968, 1972а, 1972b; Mahler, Pine & Bergman, 1975) о фазах и подфазах процесса сепарации-индивидуации (задача, получающая свое разрешение примерно к трем годам) стали еще одним шагом в осмыслении структуры личности. Ее теорию относят обычно к теориям объектных отно-шений, но в ее внутренних предпосылках о фиксации чувствуется влияние фрейдовской модели развития. Подобно Эриксону, разделившему оральную фазу, Малер разделила две первые фазы Фрейда, оральную и анальную, и рассматривала развитие ребенка как движение от относительного неосознавания других (фаза первичного аутизма, длящаяся около шести недель) к симбиотической связанности (длящейся приблизи-тельно следующие два года — причем, этот период также подразделяется на подфазы “вылупливания”, “практики”, “воссоединения” — “репрошман” — и “на пути к постоянству объекта”) и к относительной психо-логической отделенности (сепарации) и индивидуации.
Эти разработки были встречены терапевтами с большим энтузиазмом. В результате постфрейдовского развития теории стадий развития они получили возможность по-новому взглянуть на то, каким образом их пациенты “застряли”. Теперь они могли предложить своим самокритичным клиентам гипотезы и интерпре-тации, идущие дальше размышлений о том, что те слишком рано или слишком поздно были отняты от груди, слишком грубо или слишком небрежно приучены к горшку, соблазнены или отвергнуты во время эдиповой фазы. Теперь можно было сказать пациентам, что их затруднения отражают семейные процессы, которые осложнили им доступ к чувству безопасности, автономии или удовлетворенности своей идентификацией (Эриксон), или что судьба уготовила им детство, лишенное чрезвычайно важного предподросткового “зака-дычного друга” (Салливан), или что госпитализация их матери, когда им исполнилось два года, разрушила процесс воссоединения, присущий этому возрасту и необходимый для оптимальной сепарации (Малер). Для терапевтов подобные альтернативные модели были не только интеллектуально интересны: они давали лю-дям возможность понять себя и найти сострадание к себе — в противоположность тем объяснениям, кото-рые люди создают себе сами для собственных непонятных качеств (а именно: “Я плохой”, “Я гадкий”, “Я ле-нивый и недисциплинированный”, “Я изначально отвратительный”, “Я опасный” и так далее).
Многие современные комментаторы в то или иное время указывали, что наша склонность рассматривать проблемы в терминах развития отдает редукцианизмом и лишь частично подкрепляется клиническими и эмпирическими данными (Кернберг, 1984). Другие указывали на иные паттерны и этапы психологического развития в других, не западных культурах (Roland, 1988). И все же стремление терапевтов рассматривать психологические явления как остаток проблем на определенном этапе развития упорно сохраняется. Воз-можно, это отражает тот факт, что общая модель развития заключает в себе наряду с элегантной простотой еще и гуманность, которые пришлись по сердцу работникам служб психологической помощи. Некое велико-душие, нечто вроде принципа “Я нахожусь здесь, но лишь по воле рока” характеризует веру в то, что суще-ствует одна архетипическая, прогрессивная, универсальная схема развития и что при неблагоприятных об-стоятельствах любой из нас был бы поставлен в тупик на любой ее фазе. Возможно, этого и недостаточно для объяснения типов характера или психопатологий, но большинство практиков рассматривают это как не-обходимую часть полной картины.
В главах 3 и 4 читатели смогут увидеть, что одна из осей, вдоль которой я расположила диагностические данные, имеет уклон в сторону идеи поэтапного развития, нашедшей свое отражение в форме симбиотиче-ского (психотического), сепарации-индивидуализации (пограничного) и эдипова (невротического) уровней организации и психопатологии.
Эго-психология.
Публикацией “Эго и Ид” (1923) Фрейд представил свою структурную модель и открыл новую эру в разви-тии психоаналитической теории. Исследователи-аналитики переместили свой интерес с содержания бес-сознательного на процесс, посредством которого это содержание удерживается вне осознания. Эрлоу и Бреннер (Arlow & Brenner, 1964) убедительно доказывали, что структурная теория, с ее упором на понима-ние процессов, происходящих в Эго, имеет большую объяснительную силу. Но существовали и практиче-ские клинические причины, почему терапевты приветствовали смещение фокуса с Ид на функционирование Эго, с глубоко бессознательного материала на материал, связанный с желаниями, страхами и фантазиям, которые были ближе к сознанию и стали более доступными при работе с защитными механизмами Эго па-циента. Далее следует краткий экскурс в структурную модель. Приношу извинения перед искушенными чи-тателями за смелость, с которой я позволяю себе обращаться со столь сложными идеями.
Ид — термин, который Фрейд использовал для обозначения той части психики, которая содержит прими-тивные желания, импульсы, иррациональные стремления, комбинации “страх-желание” и фантазии. Она ищет только немедленного удовлетворения и абсолютно “эгоистична”, функционируя в соответствии с прин-ципом удовольствия. В когнитивном плане она довербальна, выражая себя в образах и символах. Она доло-гична, не имеет понятия о времени, морали, ограничениях или о том, что противоположности не могут сосу-ществовать. Фрейд назвал этот примитивный уровень познания, продолжающий жить в языке сновидений, шуток и галлюцинаций, первичным процессом мышления.
Ид полностью бессознательно, но его существование и власть может быть выведены, тем не менее, из дериватов — мыслей, действий и эмоций. Во времена Фрейда было распространено тщеславное убежде-ние, что “цивилизованные” существа являются рационально мотивированными созданиями, ушедшими от чувственности “низших” животных и “дикарей” — не-западноевропейцев. (То, что Фрейд подчеркивал нашу животность, включая доминирование сексуальной мотивации, явилось одной из причин того, что его идеи вызывали ненависть в викторианскую и поствикторианскую эпоху.)
Эго — имя, которое Фрейд дал набору функций, позволяющих приспосабливаться к требованиям жизни, находя пути, доступные в пределах данной семьи, для управления устремлениями Ид. Эго развивается не-прерывно в течение всей жизни, но наиболее быстро — в детстве, начиная с раннего младенчества (сравни с Hartmann, 1958). Эго функционирует в соответствии с принципом реальности и является колыбелью вто-ричного процесса мышления (последовательного, логического, ориентированного на реальность познания). Таким образом, оно является посредником между требованиями Ид и ограничениями реальности и этики. Оно имеет как сознательный, так и бессознательный аспекты. Сознательный — то, что большинство людей понимает под термином “Собственное Я” (“self”, сэлф, “самость”), или “Я”, в то время как бессознательный аспект включает в себя защитные процессы — вытеснение, замещение, рационализацию и сублимацию. Благодаря структурной теории аналитики открыли для себя новые пути в понимании некоторых типов пато-логии характера; а именно — каждый развивает защитные реакции Эго, которые могли быть адаптивными в детстве, но оказываются неадаптивными вне семьи.
Одним из аспектов модели, важным как для терапии, так и для диагностики, являлось представление о том, что Эго имеет широкий диапазон действий — от глубоко бессознательных (например, примитивные чувственные реакции на события, блокируемые такой мощной защитой, как отрицание) до полностью осоз-наваемых. В течение процесса психоаналитического лечения “наблюдающее Эго”, сознательная и рацио-нальная часть психики, способная комментировать эмоциональное состояние, формирует альянс с психо-аналитиком в целях понимания вместе с ним всего Эго, в то время как “переживающее Эго” вмещает в себя более внутренний (чувственный) смысл того, что происходит в терапевтических взаимоотношениях.
“Терапевтическое расщепление Эго” (Sterba, 1934) рассматривалось как необходимое условие эффек-тивной аналитической терапии. Если пациент оказывался не способен говорить с позиции наблюдателя о менее рациональных, более внутренних эмоциональных реакциях, то первой задачей терапевта является помощь в развитии этих способностей. Присутствие или отсутствие наблюдающего Эго стало диагностиче-ской величиной первостепенной важности, поскольку наличие симптома или проблемы, дистоничной (чуж-дой) наблюдающему Эго, делало процесс излечения гораздо более быстрым, чем если бы мы имели дело с проблемой, внешне выглядящей аналогично, но которую пациент никогда не рассматривал как заслужи-вающую внимания. Это открытие продолжает жить в языке аналитических диагностов, когда они говорят о проблеме или личностном стиле “Эго-дистонный” или “Эго-синтонный”.
Важная роль Эго в восприятии и адаптации к реальности позволяет ввести полезное психоаналитическое понятие “сила Эго”. Оно подразумевает способность личности к восприятию реальности, даже когда она чрезвычайно неприятна, не прибегая к более примитивной защите, подобной отрицанию. В ходе развития психоаналитической клинической теории стало проводиться различие между более архаичными и более зрелыми защитными реакциями. Первые характеризуются психологическим избеганием или радикальным отвержением беспокоящих фактов жизни, последние — включают в себя большую приспособляемость к ре-альности.
Другим важным клиническим предположением, которое вытекало из Эго-психологии, стало предположе-ние, что для психологического здоровья необходимо иметь не только зрелые защитные реакции, но также быть способным использовать разнообразные защитные процессы (Shapiro, 1965). Другими словами, стало ясно, что человек, отвечающий на любой стресс привычным для него образом (скажем, проекцией) не столь психологически благополучен, как человек, пользующийся различными, зависящими от обстоятельств спо-собами. Понятия типа “ригидность” личности и “панцирь характера” (W. Reich, 1993) являются отражением идеи, что душевное здоровье связано с эмоциональной гибкостью.
Фрейд ввел понятие “супер-Эго” для той части собственного “Я”, которая наблюдает за происходящим в основном с точки зрения морали . Близкое по значению понятию “совесть” супер-Эго является той частью Эго, которая одобряет нас, когда мы делаем лучшее, на что способны, и критикует, когда мы оказываемся ниже своих стандартов. Это часть Эго, хотя она и ощущается нами, как нечто отдельное. Фрейд полагал, что супер-Эго формируется в течение эдипова периода через идентификацию с родительскими ценностями, но современные аналитики находят его истоки гораздо раньше — в примитивных представлениях младенца о том, что хорошо и что плохо.
Супер-Эго, подобно Эго, которому оно принадлежит, является частично сознательным и частично бес-сознательным. И вновь оценка того, ощущается ли пациентом непропорционально карательное супер-Эго как Эго-дистонное или Эго-синтонное, имеет важное диагностическое значение. Клиентка, заявляющая, что она плохая, поскольку плохо думала о своем отце, очень отличается от клиентки, утверждающей что, одна часть ее личности чувствует, что она плохая, когда у нее возникают подобные мысли. Обе пациентки могут быть депрессивными, самообвиняющими личностями, но проблема первой женщины настолько глубже про-блемы второй, что требует иного уровня классификации.
И снова, в развитии концепции супер-Эго было много полезных с клинической точки зрения моментов. Терапия пошла дальше попыток сделать бессознательное сознательным; терапевт мог рассматривать за-дачу терапии как включающую в себя, кроме всего прочего, еще и изменение супер-Эго клиента. В первой половине XX столетия, когда в среднем и средне-высшем классах существовала тенденция к воспитанию слишком жесткого супер-Эго, обычной терапевтической задачей становилась помощь пациенту в переоцен-ке слишком высоких моральных стандартов (например, антисексуальных структур или внутреннего порица-ния за мысли, чувства, фантазии). Психоанализ как движение, у Фрейда в особенности, носил подчеркнуто негедонистический характер, но модификация нечеловечески жесткого супер-Эго была одной из его очень частых целей. На деле это скорее приводило к более моральному, а не наоборот, поведению, поскольку люди с чересчур осуждающим супер-Эго зачастую не подчинялись ему, особенно в состоянии интоксикации или когда их поведение могло быть оправдано (рационализировано). Попытки раскрыть функционирование Ид, вынести бессознательную жизнь пациента на белый свет, не имели большого терапевтического эффек-та, если пациент смотрел на это как на доказательство своей порочности.
Достижения Эго-психологии в описании процессов, которые сегодня объединяются общим понятием “за-щита”, являются центральными в диагностике характера. Подобно тому, как мы пытаемся понять человека, исходя из фазы развития, олицетворяющей текущую борьбу, мы также можем классифицировать людей в соответствии с характерными для них способами справляться с тревогой. Представление о том, что основ-ной функцией Эго является защита собственного “Я” от тревоги, возникающей в результате мощных ин-стинктивных желаний (Ид), вызывающих беспокойство проявлений реальности (Эго), а также чувства вины и связанных с этим фантазий (супер-Эго), было наиболее элегантно развито Анной Фрейд (1936) в ее книге “Эго и механизмы защиты”.
Среди оригинальных идей Зигмунда Фрейда можно встретить замечание о том, что тревожные реакции вызываются защитами, а наиболее явно — подавлением (мотивированное забывание). Не находящие вы-хода чувства рассматривались как источник внутреннего напряжения, требующего разрядки и ощущаемого как тревога. Когда Фрейд сместился на позиции структурной теории, он, напротив, стал рассматривать вы-теснение как одну из реакций на тревогу, посредством которых люди стремятся избежать непереносимых чувств или иррационального страха. Фрейд начал рассматривать психопатологию как состояние, при кото-ром защитные механизмы не работают, когда тревога ощущается, несмотря на привычные средства борьбы с нею, когда поведение, маскирующее тревогу, является саморазрушительным. В главах 5 и 6 мы рассмот-рим защиты, обнаруженные Зигмундом и Анной Фрейд, а также другими исследователями, включая некото-рые довербальные, архаические процессы, впервые изученные Мелани Кляйн. Этот обзор создаст фунда-мент, достаточный для дальнейшего рассмотрения различных типов характера.
Традиция объектных отношений.
В то время как Эго-психология намечала пути теоретического понимания пациентов, психологические процессы которых описывались структурной моделью, некоторые теоретики в Европе, особенно в Англии, были привлечены другими типами бессознательных процессов и их проявлениями. Некоторые, например, Мелани Кляйн (Klein, 1932, 1957), работали с детьми, а также с пациентами, которых Фрейд рассматривал бы как слишком сильно “нарушенных”, чтобы быть подвергнутыми анализу . Представители этой, так назы-ваемой “Британской школы” психоанализа пришли к выводу, что им необходим другой язык описания на-блюдаемых процессов. Их работы были противоречивы на протяжении долгого времени, частично из-за личностных качеств, склонностей и убеждений представителей школы, частично благодаря тому, что трудно писать последовательно о примитивных явлениях. Теоретики объектных отношений пытались справиться с трудностями, возникающими при попытке переложить довербальные, дорациональные процессы на язык, управляемый логикой. Хотя уважение к силе бессознательного, несомненно, относит их к разряду аналити-ков, они расходились с Фрейдом в определенных вопросах.
Например, Фейербейрн (W.R.D. Fairbairn, 1954) начисто отвергал биологизм Фрейда, утверждая, что лю-ди ищут не столько удовлетворения желаний, сколько установления взаимоотношений. Другими словами, ребенок не столько сфокусирован на получении материнского молока, сколько на восприятии заботы о самом себе и чувстве теплоты и привязанности как части этого восприятия. Психоаналитики, находившиеся под влиянием Шандора Ференци (такие, как Michael и Alice Balint, которых иногда относят к “Венгерской школе” психоанализа), занимались изучением примитивного опыта любви, одиночества, творчества, инте-грации собственного “Я” — явлений, не вписывающихся в рамки структурной теории.
Люди с подобной ориентацией уделяли внимание не столько тому, какое желание не получило должного обращения в детстве, или тому, какая фаза была плохо пройдена, или какие защитные реакции Эго доми-нируют, сколько тому, каковы были главные объекты в мире ребенка , как он их переживал , как они и их чувственные аспекты были интернализованы и как их внутренние образы и репрезентации (представления о них) продолжали существовать в бессознательном взрослого. В традиции объектных отношений тема эди-пова комплекса вырисовывалась не так отчетливо, как тема сепарации и индивидуации. Интересно, что ра-боты Отто Ранка (Otto Rank, 1929, 1945) во многом предвосхитили работы по объектным отношениям, кото-рые появились позднее. Однако, поскольку Ранк отклонился от основной дороги развития психоанализа по-сле своего мучительного разрыва с Фрейдом, его наиболее важные наблюдения были позднее открыты вновь (Me¬naker, 1982).
Представлениям самого Фрейда не были чужды разработки теории объектных отношений. Понимание важности объектов, с которыми актуально имеет дело ребенок, и того, как младенец их переживает, про-сматривается в его концепции “семейного романа”, в указании на то обстоятельство, что эдипова фаза мо-жет протекать очень различно в зависимости от личностей родителей и, наконец, во все возраставшем вни-мании к роли взаимоотношений в лечении. Ричард Стерба (Richard Sterba, 1982), один из последних анали-тиков, хорошо знавших Фрейда, указывал, как сильно теория объектных отношений обогатила первоначаль-ные наблюдения Фрейда, подразумевая, что Фрейд приветствовал бы развитие этого направления психо-анализа.
К середине XX-го века формулировки теории объектных отношений Британской и Венгерской школ на-шли высокую степень подтверждения в работах американских терапевтов, называвших себя “межличност-ными психоаналитиками”. Эти теоретики, в число которых входили Гарри Стак Салливан, Эрих Фромм, Ка-рен Хорни, Клара Томпсон, Отто Уилл, Фрида Фромм-Райхманн и другие, как и их европейские коллеги, пы-тались работать психодинамически с серьезно нарушенными пациентами. Они отличались от заокеанских аналитиков по объектным отношениям в основном степенью подчеркивания внутренней природы ранних объектных отношений: американские терапевты делали меньший акцент на стойком сохранении бессозна-тельных образов ранних объектов и их отдельных сторон.
Фрейд сделал шаг в сторону межличностной теории лечения, когда перестал смотреть на переносы па-циента как на отклонения, которые следует объяснять, добиваясь их уничтожения, и начал рассматривать переносы как контекст, необходимый для лечения: “Невозможно разрушить что либо заочно или через об-раз”. Убеждение, что эмоциональные связи между терапевтом и пациентом составляют наиболее сущест-венный фактор терапии, широко принимается среди современных терапевтов, определяющих себя как при-верженцев ориентации на отношения. Это убеждение подтверждается также значительной эмпирической работой над результатами психотерапии (Strupp, 1989).
Концепции взаимоотношений позволяют терапевтам распространить свою эмпатию на тонкую область переживания клиентами межличностных отношений. Они могут находиться в состоянии психологического слияния с другой личностью, где собственное “Я” и объект эмоционально неразличимы. Они могут пребы-вать в диадическом пространстве, в котором объекты ощущались как объекты “за” и “против”. Или же клиен-ты рассматривают другие личности как личности, совершенно не зависимые от них. Переход ребенка от симбиотического мироощущения (раннее младенчество) через борьбу “я-против-вас” (около двух лет), через более сложные идентификации (три года и старше) стал в этой теории преобладающим по сравнению с оральной, анальной и эдипальной озабоченностью данных этапов. Эдипова фаза рассматривается как веха в когнитивном развитии, а не только в психосексуальном, и на этой фазе происходит существенный скачок, победа над младенческим эгоцентризмом — понимание того обстоятельства, что взаимоотношения двух людей (в классической парадигме — родителей) могут не иметь ничего общего с самим ребенком (с его соб-ственным “Я”).
Появление концепций европейских теоретиков объектных отношений и американских межличностных аналитиков возвестило о значительных успехах, достигнутых в терапии, поскольку психология многих паци-ентов, особенно страдающих от наиболее истощающих типов психопатологий, с трудом поддается анализу в терминах Ид, Эго и супер-Эго. Вместо целостного Эго с присущими ему функциями самонаблюдения, та-кие пациенты, по-видимому, имеют различные “состояния Эго” — состояния, когда они чувствуют и ведут себя совершенно по-другому, чем в другое время. Находясь в тисках этих состояний, они неспособны объ-ективно рассматривать то, что происходит с ними, и настаивают, что их теперешнее эмоциональное состоя-ние является естественным и неизбежным в сложившейся ситуации.
Врачи, пытавшиеся помочь таким трудным больным, обнаружили: лечение проходит успешнее, когда удается выяснить, какой “внутренний” родитель или какой-либо другой важный ранний объект активизирует-ся в каждый данный период вместо того, чтобы попытаться относиться к пациенту таким образом, как если бы тот обладал непротиворечивым собственным защищенным “Я”, которое можно было бы привлечь на свою сторону. Итак, появление теории объектных отношений имело большое значение для расширения сферы и углубления лечения (L. Stone, 1954). Терапевты смогли теперь прислушиваться к позиции “интро-ектов”, этих интернализированных других, которые влияли на ребенка и продолжали жить во взрослой лич-ности и от которых пациент не был еще достаточно отделен.
В подобной формулировке характер может рассматриваться как обоснованно прогнозируемые паттерны собственного поведения, повторяющие действия ранних объектов, или как бессознательное стремление заставить других вести себя подобно объектам раннего детства. “Устойчивая нестабильность” пограничной личности (Kernberg, 1975) становится более теоретически понятной и, следовательно, лучше поддается те-рапии. Благодаря метафорам и моделям теорий объектных отношений, отфильтрованным через внутренние образные и эмоциональные реакции терапевта при общении с пациентом, практик получил теперь дополни-тельные средства для понимания происходящего в терапии, особенно в тех случаях, когда наблюдающее Эго пациента ранее было недоступным. Например, когда встревоженный пациент разражался параноидаль-ной обличительной речью, терапевт мог понимать эту реакцию следующим образом: пациент чувствует себя жестоко и несправедливо критикуемым ребенком.
Новое понимание контрпереноса, достигнутое в психоаналитическом сообществе, является отражением накопленных терапевтами клинических знаний и откровений теоретиков, пишущих о своих внутренних реак-циях на пациентов. В Соединенных Штатах можно выделить Гарольда Сирлза, откровенно описавшего ес-тественные контрпереносные бури в статье 1959 года (статья посвящена попыткам психотиков вывести те-рапевта из себя). В Британии Дональд Вуд Винникотт стал известен своими самыми смелыми самораскры-тиями (например, в хорошо известной статье 1949 года “Ненависть в контртрансфере”). Фрейд рассматри-вал сильную эмоциональную реакцию на пациента как свидетельство неполного знания аналитика о самом себе, а также как свидетельство неспособности поддерживать эффективно позитивное, врачебное отноше-ние к другой присутствующей личности.
Вразрез с этой привлекающей своей рациональностью позицией аналитики, работавшие с психотически-ми клиентами и теми пациентами, кого мы сейчас назвали бы пограничными, сделали наблюдение, что наи-лучшим средством для понимания этих переполненных чувствами, дезорганизованных, отчаянных, мучаю-щихся людей была их собственная интенсивная обратная реакция контрпереноса.
В этом русле Генрих Ракер (Heinrich Racker, 1968), южноамериканский аналитик, находившийся под влиянием Кляйн, предложил клинически бесценные категории согласующегося (конкорданного) и допол-няющего (комплементарного) контрпереноса. Первый термин обозначает ощущение (эмпатическое) тера-певтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин обозначает, что чувства терапевта (неэмпатичные, с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку.
Например, мне казалось, что один из моих пациентов никуда не продвигался на протяжении нескольких встреч. Я заметила, что всякий раз, упоминая кого-либо, он делал своего рода словесную “сноску”, напри-мер: “Маргарет — это секретарь с третьего этажа, вместе с которой я был на ленче во вторник”, даже если он очень часто говорил о Маргарет раньше. Я сделала ему замечание по поводу этой привычки, спросив, не было ли в его семье кого-либо, кто слушал его не очень внимательно: мой пациент предполагал, что я не помнила никаких важных фактов из его текущей жизни.
Он сердито протестовал. Его родители очень интересовались им, особенно его мать. Затем пациент на-чал долго защищать свою мать. В процессе этой защиты я начала, на деле даже не замечая этого, чувство-вать себя утомленной. Внезапно, я поняла, что не слышала ничего из того, что он говорил в течение не-скольких минут. В это время я фантазировала, как буду представлять свою работу с ним в качестве истории болезни кому-либо из именитых коллег, о том, какое впечатление произведет на них мой отчет благодаря моему мастерству. Когда я очнулась от этих нарцистических раздумий и снова начала слушать пациента, меня привлек тот факт, который он приводил в защиту своей матери, а именно: всякий раз, когда он прини-мал участие в школьной пьесе, мать шила ему самый лучший костюм, снова и снова репетировала с ним каждую строчку диалога, сидела в первом ряду в день выступления, всем своим видом излучая гордость.
В своей фантазии я стала поразительно похожа на мать пациента в его детские годы, видя в нем лишь потенциальную возможность повысить собственную репутацию. Ракер назвал бы подобный контрперенос дополнительным, поскольку мое эмоциональное состояние повторяло состояние важного объекта из детст-ва пациента. Если бы я, напротив, нашла себя чувствующей предположительно то же самое, что и мой па-циент в детстве — меня рассматривают в основном лишь как средство повышения собственной самооценки (равновероятный результат в эмоциональной атмосфере, сложившейся между нами) — тогда мой контрпе-ренос можно было бы рассматривать как согласующийся.
Этот процесс бессознательной индукции эмоциональных состояний, сравнимых с воспринятыми (асси-милированными) в раннем младенчестве, может показаться довольно мистическим. Но на данный феномен можно смотреть и с вполне с рациональной точки зрения. Давайте вспомним, что общение между младен-цем и другими людьми в большинстве своем невербально. Люди, имеющие дело с детьми, узнают об их по-требностях на основании эмоциональных, интуитивных реакций. Невербальные коммуникации могут быть невероятно мощными, и каждый, кто имел дело с новорожденными, был тронут до слез или неожиданно влюблялся, может подтвердить это. Аналитическая теория предполагает: всякий раз, входя в контакт, мы прибегаем к нашему опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему формальное, логическое общение, которое мы с легкостью облекаем в слова. Феномен параллельных процессов (Ekstein & Wal¬lerstein, 1958), проистекающий из тех же эмоциональных и довербальных источников, был обширно документирован в клинической литературе по супервидению.
Такое превращение контрпереноса из препятствия в достоинство представляет собой один из наиболее значительных вкладов теории объектных отношений (Ehrenberg, 1992). Спустя некоторое время было осоз-нано чрезвычайное значение контререноса для правильной оценки структуры личности. Диагностическое исполь¬зование эмоциональных реакций интервьюера на клиента еще не нашло должного отражения в учеб-никах по диагностике (за исключением MacKinnon & Michel, 1971). В признании той степени, в которой ис-пользование “иррациональных” контрпереносов должно помогать постановке диагноза, еще существует из-лишняя щепетильность. Этому аспекту я и попыталась уделить должное внимание.
Сэлф-психология.
Теория не только оказывает влияние на практику, но также подвержена и обратному влиянию. Когда дос-таточное количество терапевтов столкнулось с психологическими проблемами, которые неадекватно отра-жались господствовавшими моделями, пришло время для изменения парадигмы (Kuhn, 1970; Spence, 1987). К началу 1960-х годов практики стали сообщать о том, что проблемы их пациентов не всегда хорошо описы-вались на языке современных теорий: суть жалоб людей, ищущих излечения, не всегда сводилась к про-блемам, связанным с инстинктивными желаниями и препятствиями на их пути (теория драйвов), или к не-гибкому функционированию некоторых защит против тревоги (Эго-психология), или к активизации внутрен-них объектов, от которых пациент неадекватно сепарировался (теория объектных отношений). Сведеґние к таким понятиям было возможно, но при этом данному процессу недоставало лаконичности и объяснитель-ной мощи, присущим хорошим теориям.
Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами (что было столь хорошо описано тео-рией объектных отношений) эти люди жаловались на пустоту — скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей, они обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Внешне они могли казаться очень само-уверенными, но внутренне находились в постоянном поиске подтверждений того факта, что их принимают, любят или ценят. Даже в тех случаях, когда проблемы, о которых говорили клиенты, имели другой локус, можно было обнаружить внутренние сомнения в собственной ценности и неустойчивость самоуважения.
Люди с подобной хронической потребностью во внимании со стороны окружающих классифицировались аналитиками как нарциссические, даже если они не подходили под стереотип “фаллического” нарцистиче-ского характера (высокомерного, тщеславного, обаятельного), описанного Райхом. У интервьюера они вы-зывали контртрансферный интерес не к их напряженности, а к той скуке, нетерпению и чувству неопреде-ленного раздражения, которое они в нем возбуждали. Люди, лечившие таких пациентов, говорили, что испы-тывали чувство незначительности, ощущение того, что их не видят, недооценивают либо переоценивают. Они не чувствовали, что их ценят за попытки оказать помощь другому человеку. Наоборот, казалось, их рас-сматривают как легко заменяемый источник эмоционального наполнения или опустошения.
Складывалось впечатление, что проблемы подобных пациентов заключались в их чувствах относительно того, кто они такие, каковы их ценности и что поддерживает их самоуважение. Они иногда могли говорить, что не знают, кто они такие, и что для них имеют значение только уверения в том, что они сами что-то зна-чат. Эти пациенты часто вовсе не казались действительно “больными” с традиционной точки зрения (кон-тролировали свои импульсы, обладали достаточной силой Эго, стабильностью в межличностных отношени-ях и так далее), но они не ощущали радости от своей жизни и от того, кем являются.
Некоторые аналитики считали подобных пациентов не подлежащими лечению, поскольку цель развития собственного “Я” является намного более грандиозной, чем изменение или переориентация уже сущест-вующего собственного “Я”. Другие исследователи работали над созданием новых моделей, благодаря кото-рым таких пациентов можно было бы лучше понять и, следовательно, более эффективно лечить. При этом некоторые ученые оставались в рамках существовавших моделей (например, Эриксон и Ролло Мей внутри Эго-психологии, Кернберг и Мастерсон внутри теории объектных отношений); другие искали нечто новое. Так, Карл Роджерс (Rogers, 1951, 1961) вышел за пределы традиций психоанализа и развил теорию и тера-пию, которые утверждали понятия развивающегося собственного “Я” и самоуважения в качестве основных.
Внутри теории психоанализа Хайнц Кохут сформулировал новую теорию собственного “Я”: развития, возможных нарушений и лечения. Среди других процессов он выделял нормальную потребность в идеали-зации, а также допускал возможность выводов относительно взрослой психопатологии в тех случаях, когда процесс взросления проходил без объектов, которые могли быть первоначально идеализированны, а затем постепенно и безболезненно деидеализированы. Вклад Кохута (Kohut, 1971, 1977, 1984) оказался полезен не только тем, что он искал новые пути понимания и помощи нарцистическим клиентам. Он также способст-вовал общей переориентации на рассмотрение пациентов в терминах сэлф-структур, представлений о соб-ственном “Я” (сэлф-репрезентаций), образов самого себя и понимания того, как самоуважение становится зависимым от внутренних процессов. Понимание пустоты и мучений тех, кто не имеет надежного супер-Эго, заняло свое место рядом с состраданием, которое аналитики уже давно испытывали к тем, чье супер-Эго было чрезмерно жестким.
Работа Кохута и ее влияние на других авторов (Alice Miller, Robert Stolorow, George Atwood, Arnold Goldberg, Sheldon Bach, Paul и Anna Ornstein, Ernest Wolf), общий настрой на переосмысление вопросов пси-хологии, который он задал, имели важное значение для диагностики, несмотря на то, что, как отмечалось ранее, традиционный процесс оценочного интервью многими сэлф-психологами воспринимался с подозре-нием.
Этот новый путь осмысления клинического материала обогатил психоаналитическую теорию языком соб-ственного “Я” (сэлф) и подтолкнул исследователей к попыткам понять объемы сэлф-переживаний. Терапев-ты стали замечать, что даже у тех пациентов, которых в общем нельзя было рассматривать как явно нар-циссических, можно было наблюдать действие механизмов, направленных на поддержание самоуважения, чувства связанности и непрерывности сэлф-функции, которым ранее в литературе не придавалось большо-го внимания. Защита была переосмыслена не только как cpeдство против тревоги, вызванной Ид, Эго и су-пер-Эго, но также как способ поддержания непротиворечивого, позитивного чувства собственного “Я” (Goldberg, 1990a). Теперь интервьюеры могли понять пациента более полно, задаваясь в дополнение к тра-диционным вопросам (“Чего боится этот человек? Что он делает в случае испуга?” [Waelder, 1960]) еще и такими вопросами, как: “Насколько уязвимо самоуважение этого человека? Что он делает, когда его само-уважению что-либо угрожает?”
Следующий клинический пример может доказать целесообразность подобного дополнения к теории. Двое пациентов могут быть клинически депрессивными и при этом имеют практически одни и те же вегета-тивные проявления: бессонницу, нарушение аппетита, слезливость, психомоторную заторможенность и так далее. Но они радикально различаются по своим субъективным переживаниям. Один ощущает себя плохим в смысле своего морального несовершенства. Он размышляет о самоубийстве, поскольку полагает, что его существование только обостряет проблемы мира и он лишь сделает планете одолжение, избавив ее от сво-его дурного влияния. Другой же ощущает себя не столько аморальным, сколько внутренне пустым, дефек-тивным, безобразным. Он тоже думает о самоубийстве, но не для того, чтобы улучшить мир, — он не видит в этой жизни смысла. Первый испытывает жгучее чувство вины, второй — всеохватывающий стыд (Blatt, 1974). На языке теории объектных отношений первый переполнен интернализованными объектами, говоря-щими ему, что он плох; второй лишен интернализованных объектов, которые могли бы направить его.
Диагностическое различие между первым типом депрессии, который в психоаналитической литературе иногда называется “меланхолия”, и вторым, более нарциссическим истощенным состоянием психики, очень важно в силу практических причин. Первый тип депрессивного клиента не будет отвечать открыто симпати-зирующему, подбадривающему тону интервьюера; он будет считать, что его приняли за человека более достойного, чем он есть на самом деле, и будет еще более угнетен. Второй тип депрессивного человека ис-пытает чувство огромного облегчения в случае открытого выражения поддержки и понимания; его пустота будет временно заполнена и агония его стыда — смягчена. Позже я подробнее расскажу об этих типах раз-личий. Сейчас следует отметить, что появление сэлф-психологии и ее категорий в психоанализе имело большое значение для диагностики.
Другие вклады психоанализа в оценку личности.
В дополнение к теории драйвов, Эго, объектной и сэлф-ориентациям внутри обширного психоаналитиче-ского течения существует еще несколько других теорий, которые оказали влияние на наше понимание ха-рактера. Они включают в себя (но ими не ограничиваются) идеи Юнга, Адлера и Ранка; “персонологию” Мюррея; “трансактный анализ” Берна; “теорию сценариев” Томкинса; теорию “контроля-овладения” Сэмпсо-на и Вейсса; эволюционную биологическую модель Славина и Кригмана (Slavin & Kreigman, 1990). Многие терапевты опираются как на эти теории, так и на более общие теории, обрисованные выше. Я буду иногда ссылаться на некоторые из этих парадигм в последующих главах. К тому времени, когда эта книга выйдет в свет, несомненно, появятся приложения теории хаоса, дающей еще один набор моделей и конструкций, ос-вещающих развитие, структуру, функции и нарушенное функционирование личности.
В заключение я хочу подчеркнуть важное значение динамиче¬ских процессов в характере. Психоаналити-ческие теории делают акцент на динамике, а не на чертах личности. Именно внимание к изменяющимся (ос-цилирующим) паттернам делает аналитическое понимание более богатым и клинически более уместным, чем те своды признаков, которые можно найти в большинстве руководств и справочников, подобных DSM. Люди предстают организованными в значимых для них измерениях и, как правило, демонстрируют качества, выражающие оба полюса любого очерченного в них измерения. Филип Слейтер (Philip Slater, 1970) выразил суть этой идеи, прокомментировав современную литературную критику и биографию:
“Поколения гуманистов восхищались сами и восхищали своих читателей, показывая им “проти-воречия” и “парадоксы” реальных и вымышленных характеров просто потому, что и определенные черты, и их противоположности обнаруживались в одном характере. Но на самом деле противоре-чивые черты всегда сосуществуют, если они хоть сколько-нибудь интенсивны, и вся традиция вы-капывания с умным видом парадоксов характера обязана производимым впечатлением лишь пси-хологической наивности читателя”.
Так, люди, испытывающие проблемы по поводу близости, могут быть обеспокоены как близостью в от-ношениях, так и дистанцированием. При этом люди, наиболее страстно стремящиеся к успеху, часто силь-нее всего ему и мешают. Маниакальная личность психологически более подобна депрессивной, а не шизо-идной; мужчина, имеющий беспорядочные половые связи, больше похож на того, кто разрешил свои сексу-альные проблемы безбрачием, а не на того, для кого сексуальность не является проблемой. Люди сложны, а их противоречивость — не редкость. Аналитическая теория предлагает нам средства помощи нашим кли-ентам в поиске смысла в кажущейся необъяснимой иронии и абсурдности нашей жизни. Она помогает пре-вратить свои слабости в свои достоинства.
Заключение.
Я кратко описала основные современные парадигмы, существующие внутри психоанализа — теорию драйвов, Эго-психологию, теорию объектных отношений, теорию собственного “Я”, — которые открывают пути к пониманию характера людей. Особое внимание было обращено на практические выводы, которые можно сделать, рассматривая людей через эти разные призмы. Кроме того, я также отметила другие влия-ния на динамическое понимание структуры характера, и связанные с ними терапевтические подходы. Этот обзор лишь намечает очертания картины более чем столетнего интеллектуального брожения, споров и раз-вития теории.
Дополнительная литература.
Для тех, кто никогда не читал Фрейда, лучший способ получить представление о теории драйвов в ее развитии — проштудировать “Толкование сновидений” (1900), пропуская части, посвященные современным автору спорам и развитию глобальных метафизических схем. Его “Очерк психоанализа” (1938) дает краткое изложение его поздней теории, но я нахожу его чересчур сжатым и сухим. Хорошим дополнением послужит работа “Фрейд и человеческая Душа” (Bettelheim, “Freud and Man’s Soul”, 1983). “Элементарный учебник пси-хоанализа” Бреннера (Brenner, “An Elementary Textbook of Psychoanalysis”, 1955) содержателен, но чересчур авторитарен для современного уха; я предпочитаю Холла (Hall, 1954).
Некоторые более современные книги дают исторические обзоры психоаналитической клинической тео-рии. Особенно хороша “Эго-психология: теория и практика” (G.Blanck & R.Blanck, 1974). “Психоаналитиче-ская теория, терапия и сэлф” Гантрипа (Guntrip, 1971) является образцом психоаналитического гуманизма, рассматривает психоаналитическую теорию на фоне ее развития, так же как и хорошо написанная работа Саймингтона (Symington, 1986). Хьюджес (Hughes, 1989) изящно изложил идеи Кляйн, Винникотта и Фейер-бейрна. Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1950) и Левензон (Levenson, 1972) являются яркими предста-вителями американского интерперсонализма. Гринберг и Митчелл (Greenberg и Mitchell, 1983) проницатель-но сравнивают теорию драйв-конфликт и теорию отношений.
Среди источников по сэлф-психологии “Анализ собственного “Я” Кохута (Kohut, “The Analysis of the Self”, 1971) наиболее труден для восприятия начинающего, но “Воссоздание собственного “Я” (“The Restoration of the Self”) намного легче. Обзор и критическая интерпретация развития сэлф-психологии Чессика (Ches¬sick, 1985) будет весьма полезна. “Контексты бытия” (Stolorow & Atwood, “Contexts of Being”, 1992) — популярное введение в интерсубъективный подход.
В качестве введения в теорию контроля-овладения может послужить книга “Как работает психотерапия” (Joseph Weis, “Hou Psychoterapy Works”, 1993). Наиболее сжатым и ясным обзором развития психоаналити-ческой теории личности является, возможно, эссе Вестена “Руководство по теории и исследованию лично-сти” (Westen, “Handbook of Personality Theory and Research”, 1990). Обе последние книги Фреда Пайна (Fred Pine, 1985, 1990) представляют собой выдающийся пример интеграционизма.
3. Уровни развития организации личности.
Эта глава будет сфокусирована на проблемах созревания, способных оказать влияние на организацию характера человека, а именно: на том аспекте личностной структуры, который вслед за Фрейдом обычно называют фиксацией. Я исследую последствия возможной фиксации на трех уровнях психологического раз-вития. Сейчас же позвольте мне сформулировать основную диагностическую предпосылку данной работы: сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодей-ствующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, “нормальный”); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее).
Мой близкий друг, человек далекий от психотерапии, никак не мог для себя уяснить, зачем люди тратят время, выслушивая проблемы других людей, и пытался понять, для чего я пишу эту книгу. “Мне кажется, — говорил он, — все очень просто. Существует всего лишь две категории людей: первые — психи, вторые — не-психи”. Я отвечала, что в психоаналитической теории, которая предполагает, что все мы до некоторой степени иррациональны, необходимо ответить на два основных вопроса: (1) “Насколько психи?” и (2) “В чем конкретно психи?” В главе 2 я кратко указывала, что, хотя большинство аналитических диагностов сейчас рассматривает этапы развития ребенка с меньшим акцентом на драйвы, отличаясь этим от Фрейда, психо-аналитики никогда всерьез не подвергали сомнению три его положения: (1) существующие психологические проблемы являются отражением своих младенческих предшественников; (2) взаимодействия в ранние годы создают шаблон более позднего восприятия жизненного опыта, и мы бессознательно понимаем его в соот-ветствии с категориями, которые были важны в детстве; (3) идентификация уровня развития личности — это кардинально важная часть нашего понимания характера человека.
Интересно, что, несмотря на все ревизии, в психоаналитической теории развития продолжают оставать-ся все те же три фазы инфантильной  психологической организации: (1) первый год и половина второго го-да жизни (оральная фаза по Фрейду); (2) промежуток от полутора-двух лет до трех лет жизни (анальная фа-за по Фрейду); (3) время между 3—4 и, примерно, 6-ю годами жизни (эдипова фаза по Фрейду). Приблизи-тельность этих стадий отражает индивидуальные различия детей; последовательность всегда одна и та же, даже если ребенок опережает или отстает в развитии.
Многие теоретики обсуждали задачи, решаемые на этих фазах либо с уклоном в сторону драйвов и за-щит, либо в сторону развития Эго, либо в сторону образов собственного “Я” и других аспектов, свойствен-ных этим фазам. Некоторые — Даниэль Стерн (Daniel Stern, 1985) — подвергали существующие теории развития серьезной критике, опираясь на современные данные о развитии детей. Тем не менее, клиниче-ская уместность некоторых концепций психологических стадий, по всей видимости, гарантирует их выжива-ние. Гертруда и Робин Бланк (G. & R. Blanck, 1974, 1979, 1986) проявили особенную виртуозность при пере-воде концепций развития в создаваемые терапевтические приложения. Недавние попытки Филис и Роберта Тайсонов синтезировать психоаналитические теории развития (Phyllis Tyson & Robert Tyson, 1990) отлича-ются легкостью восприятия. В рамках данного вводного курса я буду в основном проводить синтез идей Эрика Эриксона и Маргарет Малер, которые исследовали созревание способностей детского Эго и парал-лельное ему развитие у ребенка переживания объектов и собственного “Я”.
К своему удовлетворению, я не обнаружила (и я нахожусь здесь в хорошей компании, посмотрите, на-пример, исследование Маслинга [Masling, 1986]), чтобы люди с некоторыми “оральными” качествами были подвержены более сильной психопатологии, чем те, кого аналитики рассматривали как анальных или эди-повых. Хотя названия, данные Фрейдом этим трем первым фазам развития в соответствии с присущими им драйвами, содержат в себе много интуитивно притягательного и коррелирующего в некоторой степени с ти-пами личности (депрессивные люди любого уровня психического здоровья склонны к оральным проявлени-ям; компульсивные люди общеизвестно анальны по своей направленности, независимо от того, представ-ляет их компульсивность для них проблему или нет). Я уже упоминала о неудачных попытках Карла Абра-хама связать степень психопатологии с типом “драйв-организации”. После Абрахамa никому не удалось проделать это с достаточной убедительностью.
И все же, действительно существуют солидные клинические и эмпирические данные (L.Silverman, Lachmann & Milich, 1982), свидетельствующие в пользу наличия связи между уровнем развития Эго и разли-чением “Я — другие”, с одной стороны, и здоровьем или патологией организации личности, с другой. До не-которой степени эта корреляция происходит из способа введения определений и потому тавтологична; то есть, оценить уровни развития Эго и объектных отношений как примитивные значит назвать пациента “больным”, в то время как рассмотрение кого-либо как обсессивного или шизоидного не обязательно свиде-тельствует о патологии. Но такой способ определения психологического здоровья или нарушения, основан-ный на категориях Эго-психологии, теории объектных отношений и сэлф-психологии, имеет глубокие клини-ческие последствия для всех типов характера. Далее следует короткий экскурс в историю психоаналитиче-ских попыток провести различие между людьми, базируясь на степени, или “глубине”, их затруднений, а не на типе личности.
Исторический контекст: диагностика уровня патологии ха¬рактера.
В XIX веке до появления описательной психиатрии распознавали несколько форм душевных заболева-ний, с некоторой частотой встречавшихся у людей в “цивилизованном мире”. Возможно, большинство на-блюдателей проводили различие между здоровьем и нездоровьем примерно так же, как мой приятель — между “психами” и “непсихами”. Здоровые люди более или менее соглашались друг с другом по поводу того, что составляет реальность; нездоровые уклонялись от этого соглашения.
Считалось, что мужчины и женщины с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями меньшей интенсивности, чем та, которую мы сейчас рас-сматривали бы как психотическую, имеют психологические трудности, не сильно отличающиеся от полного здоровья. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Личности, которых мы сегодня назвали бы асоциальными, считались “морально безумными” (Prichcard, 1835), но ос-тающимися в ментальном контакте с реальностью. Эта довольно грубая классификация выжила в категори-ях нашей судебной медицины, уделяющей особое внимание тому обстоятельству, мог ли человек, которого обвиняют в преступлении, оценить реальность в момент совершения преступления.
Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы.
Эмиль Крепелин (1856—1926) обычно считается отцом современной диагностической классификации, где он попытался тщательно исследовать тех, кто страдал от эмоциональных расстройств и нарушений мышления, с целью выявления общих синдромов и общих характеристик. Кроме того, он разработал теории их этиологии, выделяя эгзогенные (излечимые) и эндогенные (неизлечимые) рассторойства (Kraepelin, 1913). Интересно, что он относил маниакально-депрессивный психоз к первой категории, а шизофрению, — тогда известную как “dementia praecox” (“раннее слабоумие”) и считавшуюся органическим повреждением мозга, — к последней. “Лунатиков” стали трактовать как больных, страдающих от одного из нескольких воз-можных описанных недугов.
Фрейд перенял многие термины Крепелина, описывающие ментальные и эмоциональные заболевания, но пошел дальше простого описания и установления простейших закономерностей — к более умозритель-ным теоретическим формулировкам. Наряду с другими достоинствами теория развития Фрейда использо-вала сложные эпигенетические объяснения, в отличие от простых внутренних или внешних вариантов при-чинности Крепелина. И все же, Фрейд стремился рассматривать психопатологию в рамках имевшихся тогда категорий. Так, если человек страдал обсессиями (например, пациент Фрейда “Человек-Волк” [Freud, 1918; Gardiner, 1971]), он описывал его как пациента, страдающего обсессивно-компульсивным неврозом. К концу своей деятельности Фрейд стал различать состояние обсессии у человека, в остальном необсессивного, и обсессию как часть обсессивно-компульсивного характера. Но лишь более поздние аналитики (Eissler, 1953; Honer, 1990) провели различия, которые являются темой этой главы, различия между: (1) обсессивным че-ловеком, который страдает бредом и использует мысленные повторы во избежание полной психологической декомпенсации; (2) человеком, чья обсессия есть часть общей пограничной структуры личности (“Человек-Волка”); (3) обсессивной личностью с нормально-невротической организацией личности.
До появления в середине XX века категории “пограничный” терапевты, находившиеся под влиянием пси-хоанализа, следовали за Фрейдом, проводя различия только между невротическими и психотическими уровнями патологии. Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй — потерей контак-та с ней. Невротическая женщина где-то внутри себя сознавала, что проблема заключена в ее собственной голове; психотик полагал, что это с миром не все в порядке. Когда Фрейд выдвинул свою структурную мо-дель психики, данное различие приняло форму комментария к личностной психологической инфраструкту-ре: невротики считались страдающими от того, что их Эго-защиты были чересчур механическими и негибки-ми и отрезали их от энергии Ид, которая могла быть творчески использована; психотиков же рассматривали как больных, страдающих от того, что защиты были чересчур слабы, оставляя их беспомощно затопленны-ми примитивными силами Ид.
Различение невротического и психотического имело важные клинические приложения. Некоторые из них до сих пор преподаются в наиболее простых формах в некоторых медицинских учреждениях. Сущностью клинического применения такой нозологии, когда оно подкреплено фрейдовской структурной моделью пси-хики, стала терапия с невротиком, направленная на смягчение его защит и на получение доступа к Ид, что-бы его энергия могла быть высвобождена для более конструктивной деятельности. Напротив, терапия с психотическим пациентом должна была быть нацелена на упрочнение защит, чтобы справляться с прими-тивными прорывами, а также на развитие способности более легкого переживания реальных стрессовых обстоятельств, на улучшение тестирования реальности и оттеснение бурлящего Ид обратно в бессозна-тельное. Все было так, как если бы невротик стал подобен горшку в печи со слишком плотно закрытой крышкой, и задача терапевта состояла бы в том, чтобы дать пару выйти, в то время как “психотический гор-шок” выкипал, и терапевту необходимо было закрыть крышку покрепче и уменьшить огонь.
Многие учащиеся стали свидетелями того, как супервизор рекомендовал атаковать защиты, если паци-ент был более здоров, и поддерживать их в ситуациях с шизофрениками и другими психотиками. С появле-нием антипсихотических лекарств эта формулировка послужила широкому распространению тенденции не только к медикаментозному лечению, — зачастую компенсаторному ответу на психотические уровни беспо-койства, — но и к формированию убеждения, что медикаментозное лечение может быть решением пробле-мы и его необходимо проводить в течение всей жизни. Никто не захочет осуществлять с потенциально пси-хотическим пациентом терапию, которая может оказаться “нерадикальной”: это расшатало бы хрупкие за-щиты пациента и отбросило бы его снова на предыдущую стадию. В общем, такое осмысление степени па-тологии небесполезно; оно указало пути развития различных подходов к различным типам проблем. Но по-добный подход далек от осмысленного и идеального для клинических нюансов. Любая теория переупроща-ет, но противопоставление невротик-психотик, даже вместе с элегантными структурными подкреплениями Фрейда и их терапевтическими применениями, предлагает только начало полезного диагноза. Эта модель носит чересчур общий характер, чтобы позволить чуткому практику вывести из нее какую-либо специфиче-скую идею относительно того, какой тип человеческих взаимоотношений окажется терапевтическим для того или иного человеческого типа.
Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невро-тический характер, психоз.
Постепенно в психоаналитическом сообществе в дополнение к различию между неврозами и психозами стало появляться различение степени нарушения адаптации внутри невротических категорий, а не просто типов психопатологии. Первым клинически важным событием этого плана стало проведение различия меж-ду “симптоматическим неврозом” и “неврозом характера” (W.Reich, 1933). Исходя из своего профессиональ-ного опыта, терапевты пришли к заключению, что было бы полезно различать пациентов с локальными нев-розами и людей с характером, определяющимся невротическими паттернами. (Это различие по-прежнему находит отражение в DSM, где состояния, названные “нарушениями” [disorder], зачастую являются тем, что аналитики традиционно называли неврозами, а состояния, охарактеризованные как “расстройства личности” [personality disorder], напоминают старую аналитическую концепцию невротического характера).
Для оценки того факта, имеют ли они дело с симптоматическим неврозом или же с проблемой характера, терапевтов учили в ходе интервью с пациентом, имевшим жалобы невротического уровня, узнавать:
1. Имеем ли мы дело с очевидным новообразованием проблемы, или же она существовала в той или иной степени все время, сколько помнит пациент?
2. Имело ли место резкое возрастание тревоги у пациента, относящееся к невротическим сим-птомам, или же наблюдалось постепенное ухудшение его общего состояния?
3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением, или же другие (родственники, дру-зья, юридическая инстанция и т.п.) направили его?
4. Являются ли симптомы пациента чуждыми Эго (пациент рассматривает их как проблематич-ные и иррациональные), или же они Эго-синтонны (рассматриваются пациентом как единственно возможные реакции на текущие условия жизни)?
5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (“наблюдающее Эго” в аналитическом жаргоне) развитию альянса с терапевтом в борьбе против проблематичных сим-птомов, или же пациент рассматривает интервьюера как потенциально враждебного или магиче-ского спасителя?
Первая альтернатива в каждой из вышеупомянутых возможностей, предположительно, может являться свидетельством симптоматических проблем, вторая — проблем характера (Nunberg, 1955). Ценность этого различения заключена в выводах для практики и прогноза. Если клиент страдает от невротического симпто-ма, то можно предположить, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный инфантиль-ный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы, которые могли быть наилуч-шими из тех, что имелись в детстве, но теперь создают проблем больше, чем решают.
Задачей в таком случае становится определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций, разработка новых решений для работы с ним. Прогноз был бы благоприятным, и лечение не-обязательно предполагало бы долгие годы работы (Menninger, 1963). В процессе терапии следовало бы ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные (и контрпере-носные) реакции, хотя обычно они проявляются в контексте более сильной степени реалистичного сотруд-ничества.
Если трудности пациента более удачно концептуализируются как трудности, выражающие проблемы ха-рактера или личности, то терапевтическая задача окажется более сложной, настоятельной, ее решение займет больше времени, а прогноз будет более сдержанным. Конечно, это лишь общее соображение, что установка на личностные изменения очевидно порождает больше трудностей, чем просто оказание помощи в избавлении от неадаптивных реакций на конкретную стрессовую ситуацию. Однако аналитическая теория намного опередила общепринятые взгляды на то, чем работа с базовым характером человека отличается от работы с симптомом, не укорененным в личности.
Во-первых, то, чего хочет пациент (немедленного освобождения от страдания) и то, что терапевт считает необходимым для окончательного выздоровления пациента и повышения его сопротивляемости будущим трудностям (переструктурирования личности), воспринимается пациентом как цель. В условиях, когда цели пациента и концепция аналитика относительно реального достижения целей различаются, для исхода тера-певтических отношений становится критически важной образовательная роль аналитика. В задачу терапев-та входит прежде всего сообщение пациенту своего видения проблемы. На психоаналитическом жаргоне это называется “сделать Эго-дистонным то, что было Эго-синтонным”.
Однажды ко мне пришел 30-летний бухгалтер —для “достижения большей сбалансированости” в своей жизни. Воспитанный так, чтобы быть надеждой своей семьи, облеченный миссией компенсирования прова-лившихся амбиций отца, он был одержим работой до безумия. Молодой человек испугался, что теряет дра-гоценные годы общения со своими подрастающими детьми, заниматься с которыми он мог позволить себе, только прекратив безжалостно подталкивать себя на работе. Он хотел, чтобы я разработала с ним “про-грамму”, согласно которой можно было бы тратить некоторое количество времени в день на упражнения, некоторое количество — на игру со своими детьми, еще некоторое время — на занятия своим хобби, и так далее. Предполагаемая программа отводила определенное количество времени для общественной работы, телевизора, готовки, работы по дому и занятий любовью с женой.
На встречу, последовавшую за нашим первоначальным интервью, он принес образец расписания, где все было детализировано. Он полагал, что если бы я помогла ему провести эту программу в жизнь, его про-блемы были бы решены. Моя первая задача состояла в том, чтобы показать: его решение явилось частью проблемы, он подошел к терапии с такой же одержимостью, как будто это была другая работа. Я сказала ему, что он очень хорошо умеет делать что-либо, но, очевидно, не имеет опыта просто быть. Он понял эту идею интеллектуально, но не имел никакого эмоционально яркого воспоминания о более непринужденной жизни, и относился ко мне со смесью надежды и скептицизма. Хотя простой рассказ своей истории на корот-кое время и облегчил его депрессию, я считала, что ему нужно принять тот факт, что во избежание подоб-ных проблем в будущем, ему необходимо осознать и переосмыслить основные предпосылки своей жизни.
Во-вторых, работая с пациентом, чей характер в основе своей является невротическим, не следует счи-тать само собой разумеющимся быстрое появление “рабочего альянса” (Greenson,1963). Вместо этого сле-дует создать условия, при которых он может развиться. Концепция рабочего или терапевтического альян-са относится к сотрудничеству в работе между терапевтом и клиентом, уровень которого сохраняется не-смотря на сильные и часто негативные эмоции, нередко проявляющиеся в ходе лечения. Хотя ее статус как статус метапсихологического конструкта подвергался сомнениям (Rawn, 1991), концепция рабочего альянса имеет реальное значение для большинства психоаналитических клиницистов и очень полезна для оценки того, что происходит между ними и их разнообразными клиентами.
Пациенты с симптоматическим неврозом становятся на сторону терапевта против создающей проблему части самих себя; для определения перспективы совместной работы не требуется много времени. В проти-воположность им, люди, постигающие совершенно новый взгляд на свою личность и чьи проблемы являют-ся в большой степени частью их целостности, будут скорее чувствовать себя одинокими и атакуемыми те-рапевтом. Недоверие неизбежно, и его следует терпеливо выносить обеими сторонами до тех пор, пока те-рапевт не завоюет доверие клиента. У некоторых пациентов этот процесс занимает больше года. Очевидно, что терапия будет совершенно иной в случае, когда сотрудничество только создается, чем в тех ситуациях, когда оно уже существует.
В-третьих, можно ожидать, что процесс терапии, если мы имеем дело с проблемой характера, а не сим-птома, будет менее возбуждающим, приятно радующим и драматическим. Каковы бы ни были фантазии те-рапевта и пациента по поводу необыкновенных захватывающих подавленных воспоминаний и бессозна-тельных конфликтов, они должны будут удовлетвориться намного более прозаичным процессом — трудным распутыванием всех нитей эмоционального узла, а также медленным вырабатыванием иных путей мышле-ния и обращения с чувствами.
В развитии нарушений личности, в противоположность проявлениям невротических реакций на опреде-ленные стрессы, выделяются длительно существующие паттерны определения, научения и повторного под-крепления. При травматической этиологии скорее всего имеет место повторное травмирование, а не еди-ничный эпизод неассимилированной, неоплаканной травмы, как нас пытались убедить в ранних Голливуд-ских фильмах, изображавших психоаналитическую терапию . Следовательно, можно ожидать, что обеим сторонам придется иметь дело с приступами скуки, нетерпеливости, раздражения и деморализованности — и пациенту, выражая их без страха критики, и терапевту, используя их для увеличения эмпатии пациенту, решающему такую трудную и долговременную задачу.
Это различение невротических симптомов и невротической личности все еще имеет значительное при-менение. “Психотерапия невротического характера” Дэвида Шапиро (David Sha¬piro, 1989) — хороший при-мер современного и последовательного изложения концепции патологии характера и того, что можно ожи-дать при ее последовательном лечении. Автор продолжает давнюю психоаналитическую традицию, начав-шуюся с Райха и продолженную Феничелом и другими, рассматривая характер в контексте Эго-психологии и используя ее концепции применительно к людям со зрелыми, но негибкими защитами, помогая им рассла-биться и развить более творческие и эффективные способы реакций на требования жизни.
В течение долгого времени категории симптоматического невроза, невроза характера и психоза являлись основными конструкциями, при помощи которых диагносты понимали различия между людьми по степени тяжести нарушений. Невроз был наименее тяжелым состоянием, нарушение личности — более серьезным, а психотическое нарушение — самым мрачным. Данные формулировки сохраняли старое различие между “здоровыми” и “больными”, при этом категория “здоровых” включала в себя две возможности: невротические реакции и невротически структурированную личность. Однако с течением времени для сообщества специа-листов по душевному здоровью стало очевидно, что такая общая схема является неполной и вводит в за-блуждение.
Одним из недостатков такой классификации стало заложенное в ней предположение, что все проблемы характера, по определению, более патологичны, чем неврозы. Подобное допущение все еще разделяется, например, в DSM, где критерии диагноза большинства синдромов в разделе “Нарушения личности” включа-ют в себя значительные функциональные нарушения. Опытные терапевты подтвердят, что некоторые свя-занные со стрессами реакции невротического уровня намного более разрушительны, с точки зрения способ-ности личности функционировать, чем, скажем, некоторые нарушения личности истерического или обсес-сивного характера.
Сложность этого вопроса увеличивается еще и тем, что существует другое измерение проблемы: неко-торые нарушения характера выглядят слишком серьезными и примитивными, чтобы их можно было бы со всеми основаниями назвать “невротическими”. В такой линейной системе классификации, состоящей из трех частей, не существует способа проведения различий между нарушениями характера, которые относи-тельно мало выводят человека из строя, и теми, что вызывают действительно мрачные последствия. Про-блема может быть характерологической, но принадлежать к любому уровню сложности.
Граница между доброкачественными “чертами” личности и мягкими “нарушениями” достаточно размыта; на другой стороне континуума некоторые нарушения характера в течение долгого времени понимались как содержащие такие существенные деформации Эго, что они оказывались ближе к психозам, чем к неврозам. Например, социопатию, как и то, что сегодня расценили бы как наиболее серьезную степень нарциссической патологии, иногда считали вариантами человеческой индивидуальности. Но до совсем недавнего времени существовала тенденция рассматривать эти явления как особые случаи ненормальности, находящиеся за пределами того, что поддается терапевтическому вмешательству и не помещающиеся в континуум от нев-ротического характера до психотического нарушения.
Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология.
Даже в конце XIX века некоторые психиатры замечали, что у них имеются пациенты, которые, по-видимому, заселили “пограничную землю” между здоровьем и болезнью (Rosse, 1890). В середине XX века стали появляться идеи о личностной организации, предполагающие существование промежуточной зоны между неврозами и психозами. Так, Хелен Дойч (Helene Deutsch, 1942) предложила концепцию “как будто личности” для подгруппы людей, которых мы сейчас рассматривали бы как тяжело нарциссических. Хох и Полатин (Hoch и Polatin, 1949) ввели в рассмотрение категорию “псевдоневротической шизофрении”.
В середине 1950-х годов все сообщество специалистов в области душевного здоровья последовало за этими новаторами, неудовлетворенными ограничениями модели невроз-психоз. Многие аналитики начали жаловаться на клиентов, которые, казалось, имели нарушения характера, но в очень странной, хаотической форме. Поскольку они редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотическими, но, в то же время, у них не было и стабильности и предсказуемости, свойственной пациен-там невротического уровня; они казались несчаст¬ными на более глубоком и менее понятном уровне, чем невротики. В ходе психоаналитического лечения эти пациенты иногда становились временно психотически-ми, но за дверями приемной наблюдалась странная “стабильность” их нестабильности. Другими словами, они были слишком нормальными, чтобы считаться сумасшедшими, и слишком ненормальными, чтобы счи-таться здоровыми.
Терапевты стали предлагать новые диагностические определения, которые схватывали бы свойства лю-дей, живущих на границе между невротическими и психотическими нарушениями характера. В 1953 году Найт (Knight) опубликовал эссе о “пограничных состояниях”. В том же десятилетии Т.Ф. Майн (T.F. Main, 1957) описывал подобные патологии просто как “нездоровье”. Фрош (Frosch, 1964) предложил для подобных клинических случаев диагностическую категорию “психотического характера”.
В 1968 году Рой Гринкер и его коллеги (Grinker, Werble, & Drye, 1968) провели плодотворное исследова-ние, которое дало эмпирическое обоснование существования “пограничного синдрома” в диапазоне степени тяжести, граничащей с неврозами, с одной стороны, и с психозами, с другой. Гандерсон и Зингер (Gunderson и Singer, 1975) разработали программы исследований, которые продолжили эмпирическую проверку этой концепции, и, в конце концов, благодаря исследованиям и клиническим изысканиям, а также разъяснитель-ной деятельности Кернберга, Мастерсона, Стоуна, концепция пограничного уровня организации личности получила широкое признание в психоаналитическом сообществе.
Хотя сегодня все еще можно услышать ошибочное использование термина “пограничный” по отношению к тому, кто имеет сильный риск психотического срыва, и хотя он покрывает такой широкий диапазон симпто-мов, что может быть неправильно использован как мусорная корзина для классификации всех “трудных” па-циентов, которых почему-то не хочется тщательно диагностировать, этот термин сейчас широко принят как обозначение типа личностной структуры, более тяжелого в своих последствиях, чем невроз, но все же не подверженного продолжительным психотическим декомпенсациям. В 1980 году термин стал достаточно ле-гитимным, чтобы появиться в третьем издании DSM (DSM-III; Американская психиатрическая ассоциация, 1980) как тип нарушения личности .
Развитие психоаналитической теории объектных отношений придало теоретический смысл большому количеству клинических наблюдений, и ко второй половине XX века большинство аналитически ориентиро-ванных практиков, старавшихся помочь клиентам, которых мы сейчас понимаем как пограничных, стали черпать вдохновение и подтверждение из работ членов Американской межличностной группы (American interpersonal groupe) и Британского движения по объектным отношениям (British object relations movement), которые исследовали ключевые фигуры детства и их интернализованных представителей. Эти теоретики особенно подчеркивали понимание опыта взаимоотношений, привязанности и сепарации пациента: озабо-чен ли человек симбиотической проблематикой, темой сепарации-индивидуации или сильно индивидуиро-ванными мотивами соревнования и личностного определения? Переработка Эриксоном (1950) трех инфан-тильных стадий Фрейда в терминах межличностных задач ребенка, а не просто овладения драйвами, также повлияла на терапевтов середины века: пациентов стало можно описывать как фиксированных на проблеме первичной зависимости (доверие или недоверие), вторичных вопросах сепарации-индивидуации (автономия или стыд и сомнения) или на более углубленных уровнях идентификации (инициатива или вина). Эти кон-цепции стадий психологического развития придали смысл различиям, которые были замечены между психо-тическими, пограничными и пациентами невротического уровня. Люди психотического статуса казались фик-сированными на слитом, досепарационном уровне, на котором они не могли различить, что находится внут-ри них, а что — вне. Люди в пограничном состоянии предстали как фиксированные на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боялись, уничтожит их идентичность, и тотальной изоля-цией, которая была для них идентична травмирующей покинутости. И, наконец, пациенты с невротическими трудностями были поняты как личности, прошедшие сепарацию и индивидуацию, но втянутые в конфликты, например, между вещами, которых желали и которых боялись — их прототипом стала эдипова драма. Такой образ мышления позволил осмыслить многочисленные озадачивающие и деморализующие клинические проблемы и объяснял, почему одна женщина с фобиями, казалось, была привязана к “здоровью” тонкой ни-тью, другая была странно стабильна в своей фобической нестабильности, а третья, несмотря на наличие фобии, в целом являла образец душевного здоровья.
По поводу этиологии пограничной психопатологии в обширной литературе, посвященной этой теме, как внутри психоаналитической традиции, так и вне ее обнаруживается приводящее в замешательство расхож-дение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (M. Stone, 1977) подчеркивали конституцио-нальную и неврологическую предрасположенность. Другие (Masterson, 1972, 1976; G. Adler, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малер (Mahler, 1971). Третьи (Kernberg, 1975) сделали предположение об отклонении от нормы в отношениях ро-дители-ребенок на ранней стадии детского развития. Некоторые (Man¬delbaum, 1977; Rinsley, 1982) указыва-ли на плохое определение границ между членами дисфункциональных семейных систем. Кое-кто (McWilliams,1979; Westen, 1993) развивал социологические соображения. Недавно появились существенные свидетельства, что травма, особенно инцест, играет намного большую роль в развитии пограничной дина-мики, чем считалось ранее (Wolf & Alpert, 1991).
Какова бы ни была этиология пограничной организации личности, а она, возможно, чрезвычайно сложна и отличается у каждого человека, практики различных направлений достигли удивительно прочного согла-сия относительно клинических проявлений проблем в пограничном диапазоне. Когда интервьюер натрени-рован в том, какую информацию — субъективную и объективную — он должен выявлять и добывать, диаг-ноз структуры характера пограничного уровня может быть подтвержден или опровергнут довольно просто (см. “Структурное интервью” Кернберга, 1984).
Сейчас динамически ориентированные терапевты стремятся дать общую оценку тому обстоятельству, является ли структура личности пациента по сути невротической, пограничной или психотической, так рано, как только это возможно в процессе терапии. Как только первичное различение сделано, предметом тера-певтического внимания практика может стать выяснение, к какому типу относится данная невротическая, пограничная или психотическая личность. Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула (несмотря на большое переупрощение) является клинически полезной: людей, под-верженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотиче-ской фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабочен-ности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдипо-вых терминах. Причины, по которым была выработана данная формула и почему она имеет клиническое значение, будут освещены в следующем разделе и в следующей главе.
Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”.
В следующих разделах я проведу различие между невротическим, пограничным и психотическим уров-нями организации характера в нескольких аспектах (предпочитаемые защиты, уровень интеграции идентич-ности, адекватность тестирования реальности, способность наблюдать свою патологию, природа основных конфликтов и особенности переноса и контрпереноса), определяя, как эти абстракции проявляют себя в особенностях поведения и общения в контексте первоначального интервью или в ходе лечения. В главе 4 я исследую некоторые выводы, вытекающие из этих различий, для проведения терапии и ожиданий клиници-ста и клиента.
Характеристики структуры личности невротического уровня
Ирония современного психоаналитического языка заключается в том, что термин “невротик” сейчас за-креплен за людьми настолько эмоционально здоровыми, что они считаются редкими и необычайно благо-дарными пациентами. Во времена Фрейда этот термин применялся к большинству не органических, не ши-зофренических, не психопатических и не маниакально-депрессивных пациентов — к большой группе людей с эмоциональными нарушениями, кроме психозов. Многие люди, которых Фрейд описывал в качестве лич-ностей, имеющих невроз или его симптомы, обладали пограничной организацией, а у некоторых были пе-риоды психотической декомпенсации (понимание истерии включало в себя галлюцинаторные переживания, пересекавшие границы реальности). Чем больше мы узнавали о глубине определенных проблем и об их крепком сплетении с матрицей характера личности, тем чаще мы сегодня употребляем термин “невротик” для обозначения очень высокого уровня способности к функционированию — несмотря на некоторые эмо-циональные страдания.
Люди, личность которых сейчас была бы описана психоаналитическими наблюдателями как организо-ванная на невротическом уровне, опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго по-рядка. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во время необычайного стресса. Хотя на-личие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, от-сутствие зрелых защит исключает его. В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему пред-почтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов, такими, как отри-цание, расщепление, проективная идентификация и другие архаические механизмы.
Майерсон (Myerson, 1991) описал, как эмпатичные родители позволяют ребенку в раннем возрасте испы-тывать сильные чувства и состояния примитивного аффекта без задержки на инфантильных способах об-ращения с ними. Когда ребенок вырастает, эти могущественные и зачастую мучительные психические со-стояния отставляются в сторону и забываются — вместо того, чтобы постоянно переживаться вновь, а за-тем отсекаться, расщепляться или проецироваться. Они могут вновь всплыть в ходе длительной и интен-сивной терапии, когда аналитик и анализируемый совместно, в безопасных условиях, вызывающих “невроз переноса”, вскрывают, постепенно углубляясь, слои вытесненного. Но все же примитивные аффекты и ар-хаические способы обращения с ними не характерны для личностей невротического диапазона. И даже в ходе глубокого психоаналитического лечения клиент невротического уровня сохраняет некоторые более ра-циональные, объективные способности среди любых аффективных штормов и связанных с ними напряже-ний.
Кроме того, личности с более здоровой структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности (Erikson, 1968). Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного “Я” во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений и отвечают неодносложно. Они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценно-сти, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей — их родители или любимых — их характери-стики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность.
Люди невротического уровня обычно находятся в надежном контакте с тем, что большинство людей на-зывает “реальностью”. Они не только не знакомы с галлюцинациями или маниакальными интерпретациями опыта (за исключением влияния органики, химии или посттравматических ретроспекций), но они также по-ражают интервьюера или терапевта сравнительно небольшой потребностью в неправильном, с целью ас-симиляции, понимании вещей. Пациент и терапевт субъективно живут в одном и том же мире. Обычно тера-певт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его ради удовлетворенного взгляда на жизнь смотреть на нее через искажающие линзы. Некоторая часть того, что привело невротического па-циента к необходимости обратиться за помощью, рассматривается им самим как странное. Другими слова-ми, многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или стано-вится таковым в процессе работы.
Люди невротического диапазона в ходе терапии рано демонстрируют способность к тому, что Стерба (Sterba, 1934) назвал “терапевтическим расщеплением” между наблюдающей и ощущающей частями собст-венного “Я”. Даже когда их трудности в некоторой степени Эго-синтонны, люди невротического уровня, по-видимому, не требуют от терапевта явного подтверждения правильности своего невротического способа восприятия. Например, параноидная личность, организованная невротически, будет проявлять желание рассмотреть возможность того обстоятельства, что подозрения исходят из некоторой его собственной внутренней предрасположенности подчеркивать враждебность намерений других людей. Напротив, пара-ноидные пациенты пограничного и психотического уровней оказывают сильное давление на терапевта с це-лью признания собственного убеждения, что их трудности имеют внешний характер. Например, по их мне-нию, терапевт должен признать, что другие способны управлять ими. Более того, без такого подтверждения эти пациенты будут проявлять беспокойство по поводу того, что не чувствуют себя с терапевтом в безопас-ности .
Аналогично, компульсивные люди невротического диапазона жалуются, что их повторяющиеся ритуалы — сумасшествие, но они чувствуют тревогу, если пренебрегают им. Компульсивные пограничные и психоти-ческие люди искренне полагают, что в какой-то мере защищают себя, компульсивно действуя определен-ным образом, и очень часто разрабатывают для этого продуманные рационализации. В первом случае па-циент поймет предположение терапевта относительно того, что компульсивное поведение в некотором реа-листическом смысле не является необходимым, однако во втором случае пациент может сильно расстраи-ваться из-за того, что терапевт, преуменьшающий важность соблюдения подобных ритуалов, дефективен в обыденном или моральном смысле.
Для примера: невротическая женщина с компульсивным наведением домашнего порядка будет стеснять-ся признавать, что она так часто стирает простыни, в то время как пограничная или психотическая пациент-ка считает, что любой, кто стирает белье менее часто, неопрятен. Иногда должны пройти годы лечения, прежде чем пограничный или психотический человек только упомянет о компульсивности, фобии или навяз-чивости — ведь в них нет ничего необычного, с точки зрения пациента. Я работала с одной пограничной клиенткой более 10-ти лет, прежде чем она случайно упомянула о хорошо разработанном, отнимающем много времени, утреннем ритуале “чистки своих пазух (sinuses)”, который она считала частью обычной хо-рошей гигиены.
Другая пограничная женщина, которая никогда не упоминала булимию среди множества еще более удру-чающих симптомов, после 5 лет терапии обронила замечание: “Кстати говоря, я заметила, что у меня боль-ше нет рвоты”. Ранее она и не думала рассматривать обусловленность этой части своего поведенческого репертуара.
Другой важный аспект дифференциального диагноза между невротичными и менее здоровыми людьми — природа их трудностей. Истории пациентов, их поведение в ситуации интервьюирования, как замечено ранее, свидетельствуют об их более или менее успешном прохождении первых двух стадий (по Эриксону) — базового доверия и базовой автономии — и показывают, что они сделали несколько шагов по направле-нию к третьей стадии: обретению чувства идентичности и инициативности. Пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собст-венных рук. К данной группе применимо следующее замечание Фрейда: истинной целью терапии является устранение препятствий к любви и работе, свойственных этой группе. Некоторые пациенты невротического уровня, кроме того, также хотят развить свою способность к одиночеству и к игре.
Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае континуума патологии ха-рактера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго стало ощущение терапевтом прочного рабочего альянса. Нередко с момента самой первой встречи с невротиче-ским клиентом терапевт чувствует, что находится с пациентом по одну сторону баррикады, их общим врагом является проблематичная часть пациента. Социолог Эдгар З. Фрайденберг (Edgar Z. Friedenberg, 1959) сравнивал этот альянс с работой двух молодых людей, ремонтирующих машину: Один из них — эксперт, а другой — заинтересованный ученик. Кроме того, каким бы ни был знак переноса терапевта, положительным или отрицательным, он не будет чрезмерным. Клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению.
Характеристики структуры личности психотического уровня
На психотическом краю спектра люди, конечно, намного более внутренне опустошены и дезорганизова-ны. Интервьюирование глубоко взволнованного пациента может варьировать от участия в приятном, ничего не дающем разговоре до возможности стать жертвой атаки, имеющей своей целью убийство. До появления антипсихотических лекарств в 1950-х годах немногие терапевты обладали естественным интуитивным та-лантом и эмоциональной выдержкой, чтобы оказывать значительное терапевтическое влияние на людей, пребывающих в психотическом состоянии. Одним из больших достижений психоаналитической традиции стало наведение некоторого порядка в очевидном внутреннем хаосе пациентов, которых с легкостью отбра-сывали как безнадежных и непостижимых сумасшедших, и, соответственно, предложение средств понима-ния и оказания помощи серьезным психическим больным.
Тех пациентов, которые, без сомнения, находятся в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако вокруг много людей, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации, но их внутренняя сумятица не заметна на поверхности, если они не подвержены сильному стрессу. Знание о том, что ты имеешь дело с “компенсированным” шизофреником или в данный момент не склонным к самоубийству депрессивным па-циентом, который, тем не менее, подвержен периодическому бредовому стремлению к смерти, может озна-чать различие между предотвращением и провоцированием чьей-либо гибели. В этом разделе я попытаюсь представить и объяснить читателю схему некоторых характерных черт людей с настолько хрупкой психоло-гией, что они оказываются склонными к хроническим психологическим срывам или серьезным ментальным и эмоциональным ухудшениям .
Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Эти процессы будут описаны далее. В целях дальнейшего обсуждения я их просто перечислю: уход в фантазии, отрицание, то-тальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроек-ции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны; они защищают психотиче-скую личность от архаического страха, настолько всепоглощающего, что даже пугающие искажения, создан-ные самими защитами, кажутся меньшим злом.
Во-вторых, люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют серьезные трудности с идентификацией — настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, еще боль-ше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Вопросы “Откуда я знаю, кто я такой?” или даже “Откуда я знаю, что я существую?” не являются необычными для людей с психотической организацией. Ими они задаются с полной серьезно-стью. Они также не могут полагаться на опыт других как на опыт, обладающий собственной непрерывно-стью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо других важных для них людей, их описания обыч-но бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими.
Часто почти неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. Хотя большинство людей имеет остатки магических представлений (Бог решил послать дождь, потому что я забыл зонт), пристальное исследование покажет, что подобные воззрения для психотических личностей не являются чуждыми Эго. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о “реально-сти” или совершенно запутаны в них. Хотя эти люди могут сверхъестественным образом быть восприимчи-выми к стимулам, лежащим в основе ситуаций, они часто не знают, как интерпретировать их значение и на-деляют их очень индивидуализированным смыслом.
Например, весьма параноидная пациентка, с которой я работала в течение долгого времени и состояние рассудка которой часто оказывалось под угрозой, сверхъестественным образом чувствовала мое эмоцио-нальное состояние. Но затем она привязывала его к собственным восприятиям, которые имела относитель-но своих положительных и отрицательных качеств, например: “Вы выглядите раздраженной. Должно быть, думаете, что я плохая мать”. Или: “Вы выглядите так, как будто вам все надоело. Наверное, я обидела вас на прошлой неделе, когда ушла на 5 минут раньше”. Ей потребовалось много лет, чтобы трансформировать убеждение “Злые люди собираются убить меня, потому что они ненавидят мой стиль жизни” в “Я чувствую себя виноватой благодаря некоторым особенностям моей жизни”.
У людей со склонностями к психотическим срывам существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно. Возможно, в когнитивном плане этот де-фицит может быть связан с подробно описанными трудностями с абстракцией, которые испытывают люди с диагнозом шизофрения (Kasanin, 1944). Даже те пациенты психопатического уровня, которые достаточно овладели жаргоном для того, что бы делать вид, что они способны к самонаблюдению (“Я знаю, что имею склонность к чрезмерной реакции” или “Я не всегда ориентируюсь во времени, пространстве и личности”), покажут внимательному наблюдателю, что, пытаясь уменьшить беспокойство, они податливо повторяют то, что слышали о себе. Одна моя пациентка имела большой опыт лечения в психиатрических госпиталях, где ее спрашивали, что означает пословица “Лучше синица в руке, чем журавль в небе” . Она спросила своего знакомого, что это значит, и запомнила ответ (пациентка с гордостью предоставила мне это объяснение, когда я прокомментировала странную механистичность ее ответа).
Ранние психоаналитические формулировки, касающиеся трудностей, с которыми сталкиваются психоти-ческие люди при прогнозировании последствий своих ошибочных представлений о реальности, подчеркива-ли энергетический аспект дилеммы, говоря о том, что они тратят чересчур много энергии на борьбу с экзи-стенциальным ужасом и для оценки реальности не остается сил. Модели Эго-психологии подчеркивали от-сутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Исследователи психозов, вдохновленные теориями объ-ектных отношений, межличностной и сэлф-психологии, ссылаются на смешение границ между внутренним и внешним опытом, а также на дефицит базового доверия, который делает вхождение в мир неопределенно-сти, где пребывает интервьюер, субъективно слишком опасным для психотика. Возможно, полное объясне-ние отсутствия у психотиков “наблюдающего Эго” включает в себя все эти элементы, а также некоторые конституциональные, биохимические, ситуационные и травматические аспекты. Тем, кто хочет помочь этим людям, нужно понимать, что у потенциальных или явных психотиков очень близко к поверхности находятся смертельный страх и ужасный хаос.
Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистен-циальная: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны полны холо-дящих душу образов смерти и разрушения. “Быть или не быть” — их повторяющаяся тема. Лэйнг (Laing, 1965) ярко описал этих пациентов как страдающих “онтологической уязвимостью”. Изучение под влиянием психоанализа семей шизофреников в 1950-х и 1960-х годах последовательно показало паттерны эмоцио-нальных коммуникаций, в которых психотический ребенок получал скрытые послания, подразумевающие, что он является не отдельной личностью, а продолжением кого-то другого (Singer & Wynne, 1965a, 1965b; Mischler & Waxler 1968; Bateson, Jackson, Haley, & Weakland, 1969; Lidz, 1973). Хотя открытие основных тран-квилизаторов и отвлекло внимание от сугубо психологических исследований процессов, связанных с психо-зом, никто еще не предоставлял доказательств, которые опровергли бы наблюдение, что психотические личности глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности, или, быть может, совсем не знакомы с чувством существования.
Как ни странно, но с пациентами, чья структура принадлежит психотическому уровню, контрперенос те-рапевта зачастую вполне положителен. Природа этого хорошего чувства отлична от того, что характеризует контртрансферентные реакции с клиентами невротического уровня. Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия, чем к невротикам. Выражение “любимый шизофреник” было популярно как выражение сочувствия, которое клиницисты очень часто проявляют по отношению к своим наиболее серьезно больным пациентам. (Рази-тельно контрастной группой здесь является, и в дальнейшем это будет обсуждаться, популяция погранич-ных пациентов.) Психотические пациенты настолько отчаянно нуждаются в основных человеческих отноше-ниях и в получении надежды, что кто-либо сможет облегчить их несчастье, что они будут благодарны и от-зывчивы к каждому терапевту, который сделает нечто большее, чем станет просто классифицировать и ле-чить их. Благодарность психотиков трогательна.
Люди с психотическими тенденциями особенно любят искренность терапевта. Вылечившаяся от шизоф-рении женщина однажды объяснила мне, что могла бы забыть даже серьезные недостатки своего терапев-та, если бы считала их “честными ошибками”. Психотические пациенты также ценят просветительные уси-лия терапевта, направленные на нормализацию или преобразование их предубеждений. Подобная пред-расположенность, вместе со склонностью к примитивному слиянию и идеализации, может заставить тера-певта ощутить свою силу и благосклонность к пациенту.
Обратной стороной мучительной зависимости пациента от терапевта является психологическая ответст-венность. Фактически процесс контрпереноса у психотиков удивительно похож на нормальные чувства, ис-пытываемые матерью по отношению к ребенку в возрасте до полутора лет: дети восхитительны в своей привязанности и пугают своими потребностями. Они еще не оппозиционны и не раздражены, но напрягают все ваши ресурсы до предела. “Я бы не стал работать с шизофреником, — сказал мне однажды супервизор, — если бы не был готов быть съеденным заживо”.
Эта “потребительская” черта их психологии — одна из причин того, почему многие терапевты предпочи-тают не работать с шизофрениками и другими психотически организованными людьми. Кроме того, как убе-дительно аргументировал Карон (Karon, 1992), доступ психотических личностей к глубоко волнующим ре-альностям, которые остальные предпочли бы игнорировать, зачастую слишком велик для нас. (Другими причинами их относительной непопулярности в качестве пациентов, несмотря на их привлекательные каче-ства, являются: отсутствие у терапевтов адекватной подготовки в психотерапии психотиков; экономические давления, которые питают рационализации, касающиеся ограниченности подходов или “управления” вместо терапии; а также личная склонность не работать с относительно умеренными целями по сравнению с теми, которые могли быть достигнуты с личностями невротического уровня.) Но работа с психотическими клиен-тами может оказаться эффективной и приносить удовлетворение, если придерживаться реалистичных взглядов на природу психологических трудностей.
Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими при-митивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от пси-хотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную ин-терпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным.
Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: “Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допус-тить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя “приниженно” или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства”. Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредст-вом которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.
Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентич-ности. Их ощущение собственного “Я”, вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: “Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать”. Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: “Алкоголик. И все.” В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до экс-центричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их лично-сти.
Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентично-сти, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациенток пришла в полную ярость от вопросника, кото-рый был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незакон-ченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: “Я человек такого типа, который ...........”. “Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?” — злилась она. Спустя несколько лет и бес-численное количество сессий она размышляла: “Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, по-чему это настолько вывело меня из себя?”
Отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психо-тиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности, в двух аспектах. Во-первых, ощуще-ние непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается эк-зистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь пробле-мы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к во-просам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чув-ства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной про-блеме.
Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощущении собственного “Я”. Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально, — это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень “понимания болезни” пациен-том — для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.
Этот вопрос несколько иначе уже обсуждался в предыдущих разделах, где люди невротического уровня были противопоставлены людям, находящимся на психотическом краю спектра. Кернберг (Kernberg, 1975) предложил заменить этот критерий “адекватностью ощущения реальности”, поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего то-го, что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.
Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями органи-зации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной (например: “Я заметил, что вы имеете татуировку на щеке, которая гласит: “Смерть!” Понимаете ли вы, что мне или кому-то другому это может показаться странным?”). Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не по-нять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer, Koenig¬sberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического ис-следования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе пси-хоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.
Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию — по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя, — сильно ограничена. Люди с пограничной организа-цией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или бо-лезни, которые, по убеждению пациента, связаны со “стрессом”. Или же они являются на прием по настоя-нию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое ка-жется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обла-дать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и не-определенности и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.
При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно “больными”. Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает по-нимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Ины-ми словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, а пациент его не имеет. Он знает толь-ко, что некоторые аспекты его собственного “Я” подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки соз-дать подобие рабочего альянса, возможного с пациентами невротического уровня, и снова терпит неудачу.
В конце концов, независимо от диагностической проницательности клинициста, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простое усмирение штормов, которые продолжают бушевать в этом челове-ке. Он попытается вести себя таким образом, чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и поддерживающих личность — такую проблематичную и отвергающую помощь. Только после того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям, — что, по моему опыту, потребует приблизительно два года, — пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса мо-гут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.
Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (другие исследователи опубликовали аналогичные наблюде-ния с иной точкой зрения), что пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чув-ствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические взаимоот-ношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, кото-рый не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и те-рапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляют-ся с разговорами о самоубийстве, демонстрируя “просьбу о помощи — отвергающее помощь поведение”.
Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в про-цессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные па-циенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отка-зывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельно-сти. Являются ли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. В главе 4 я буду обсуждать след-ствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.
Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного ти-па. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой, либо как полностью хороший. Если благо-желательный, но клинически наивный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать с невротической личностью (“Возможно, то, что вы чувствуете ко мне, является тем, что вы чувствовали по отношению к отцу”), он обнаружит, что никакого облегчения или просто согласится с тем, что терапевт действительно ведет себя подобно раннему объекту. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность, пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) — как слабого и достойного презрения.
Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт чувствует глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вы-вести из душевного равновесия и потребуют немало сил. Многие аналитики, работающие в условиях ста-ционара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических учреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их тре-бовательными, склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать). Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, проводящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями, отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двух-летнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее.
Заключение.
Эта глава дает беглый обзор усилий, необходимых для проведения различий между уровнями зрелости организации характера. Отталкиваясь от деления Крепелина на здоровых и больных, через психоаналити-ческие концепции симптомов или невроза характера до современной системы нозологии, выделяющей структуру невротического уровня, пограничную структуру и структуру психотического уровня, терапевты пы-тались объяснить различные реакции отдельных клиентов на попытки помочь им. Я стремилась доказать, что оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристи-ческого переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепа-рация-индивидуация, эдиповый), способности к объектным отношениям (монадические, диаидные, триа-идные) и чувства собственного “Я” (затопленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики.
Дополнительная литература.
В сфере общей психоаналитической теории развития будет полезен недавний труд Тайсонов (Tysons, 1990). Для того, чтобы проследить связь теории развития и диагноза, можно посмотреть две книги Бланков (G. Blanck & R. Blanck, 1979, 1986), имеющие два раздела на данную тему. Немного более трудным источни-ком, но стимулирующим понимание психопатологии с точки зрения теории развития, является книга Джио-ваччини “Нарушение в развитии” (Giovacchini, “Developmental Diaorders”, 1986).
Для подробного изучения различий между невротическими симптомами и невротическим характером я рекомендую главу “Нарушения характера” (“Character Disoders”) в классическом труде Феничела (Fenichel, 1945). Менее пугающим и очень легко читающимся введением в аналитические идеи, касающиеся психопа-тологии, является вводный текст Немия (Nemiah, 1973). Джозеф (Joseph, 1992) и Актар (Akhtar, 1992) недав-но опубликовали интегрирующие книги, которые на более глубоком уровне излагают некоторые затронутые здесь характерологические вопросы.
За последние десятилетия New York University Press опубликовал превосходное собрание статей по нев-розам (Lax, 1989), психозам (Buckley, 1988) и пограничным состояниям (M. Stone, 1986). Для обзора фено-менологического подхода к психозу “Расщепленное Я” Лэйнга (Laing, “The Divided Self”, 1965) все еще не имеет себе равных. Книга “Психотическое ядро” Эйгена (Eigen, “The Psychotic Core”, 1986) трудна, но возна-граждает за потраченные усилия. Литература по пограничным состояниям носит настолько многосторонний характер и настолько многочисленна, что в ней нетрудно потеряться, но сжатый обзор Мейсснера (Meissner, 1984) и собрание содержательных статей Хартколлиса (Hartcollis, 1977) будут хорошим началом в этой об-ласти.
4. Клиническое приложение уровней развития организации личности.
Подобно политике, психотерапия является искусством возможного. Самым большим преимуществом для терапевта при теоретическом осмыслении клиентов, с точки зрения развития, является возможность понять, чего было бы разумно ожидать в случае оптимальной терапии для каждого из них. Как врач ожидает от здо-рового человека более быстрого и полного восстановления организма после болезни, чем от болезненного, как преподаватель полагает, что сообразительный студент освоит больший материал, чем тугодум, так и терапевту стоит ожидать различного результата от людей с различным уровнем развития характера. Реали-стичные цели защищают пациента от деморализации, а терапевта — от перегорания.
Нередко можно слышать, по крайней мере, в академических пси¬хологических кругах, что психоаналити-ческая терапия подходит не для всех, а только для “не-очень-сильно-нарушенных” богатых по¬томков белых семей среднего класса. Рациональным зерном в этом аргументе является то, что классический психоанализ оправдывает себя при лечении пациентов невротического уровня, способных ясно выражать свои мысли, пациентов, которые приходят с честолюбивой целью изменить собственный характер. Было обна¬ружено, что классификации и понятия, определяющие классический анализ, в меньшей степени подходят для паци-ентов других ти¬пов, хотя в начале психоаналитического движения анализ пытались проводить с людьми всех типов. Модифицированные подходы еще не описывались, и общий взгляд был таковым: следует пы-таться проводить анализ в тех случаях, когда он помогает. Кроме того, рекомендованная Фрейдом частота сессий (первоначально он предлагал шесть, потом пять раз в неделю; затем почувствовал, что трех или че-тырех раз может быть достаточно) сделала анализ приемлемым лишь для относительно обеспеченного че-ловека .
То, что психоаналитическая терапия работает быстрее и движется дальше с несколько более развитыми людьми, чем с теми, кто имеет серьезные эмоциональные затруднения, вполне соответствует реакциям бо-лее здоровых людей на медицинское вмешательство или способностям людей, получающих образование. Более того, похожая ситуация является обычной и для непсихоаналитической терапии: системная семейная терапия, рационально-эмотивная терапия, бихевиоральная терапия, гуманистическое консультирование и фармакологическая поддержка, — все это работает лучше с сотрудничающими людьми и людьми без ярко выраженного дефекта, чем с нарушенными и трудными клиническими группами. Верно, что с более нару-шенными людьми труднее проводить хорошую аналитически ориентированную терапию, но в то же время неверно, что психоаналитическая теория бесполезна для понимания и оказания помощи тем, кто имеет серьезные нарушения.
Я полагаю, что некоторые из читателей этой книги готовы выдвинуть аргументы, свидетельствующие о безразличии аналитической теории к проблемам глубоко страдающих людей со множеством затруднений: несовершеннолетним, наркоманам, неимущим... Если в настоящей главе удастся передать богатство и своеобразие психоаналитически ориентированной терапии, это исправит указанное непонимание. Я могу и не охватить всех тонкостей различных психодинамических подходов к пациентам с различным уровнем раз-вития организации, но надеюсь представить достаточное количество аспектов различия между раскрываю-щей, поддерживающей и экспрессивной техниками, которые подчеркивают значение хорошего диагностиче-ского заключения.
Далее следует описание и теоретическое обоснование некоторых наиболее характерных приемов, кото-рыми пользуется умелый терапевт-аналитик, работая с различными уровнями организации характера. Окончательной целью этой работы является содействие личности в решении задачи, на данном уровне развития непреодолимой для него — будь то задача полного творческого расцвета личности или же приоб-ретение некоторой минимальной осведомленности о том, что он действительно существует и заслуживает чуткой поддержки.
Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня.
В силу разных причин психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными, по крайней мере, на раннем этапе работы. Пользуясь терминами Эриксона, следует предположить наличие базового доверия, высокой степени автономии и на-дежного чувства идентичности. Целью терапии справедливо можно считать устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Фрейд приравнивал “лечение” к освобождению и, следуя традициям Платона, полагал истинным то, что в конце концов сделает человека свободным. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен с людьми невротического уровня, по-скольку их самооценка достаточно эластична, чтобы допустить некоторые неприятные открытия. Соответст-венно, Теодор Райк (Theodor Reik, 1948) неустанно повторял, что первым условием проведения чужого или личного анализа является моральное мужество. За неимением лучшего термина, а также чтобы не углуб-ляться в то, что же является наиболее целительным в психоаналитической терапии более здоровых людей (интерпретация? реконструкция? эмпатия? “контейнирование”?), я буду просто ссылаться на длительную терапию или терапию с открытым концом, проводимую с пациентом невротического уровня, как на “обще-принятую” аналитическую терапию, понимая, что любая подобная терапия может формироваться концепци-ей драйвов, Эго, объектных отношений или собственного “Я” — или же их сочетанием.
Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
Невротический пациент быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, когда клиницист и наблю-дающая часть пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий, на-дежд, конфликтов и стремлений. Если пациент стремится полностью понять свою личность с целью дости-жения максимально возможного уровня роста и изменения, должен быть выбран интенсивный анализ. Се-годня студенты, обучающиеся психоанализу, добиваются от большинства пациентов обязательства прихо-дить на “три-или-четыре-сессии-в-неделю”, как того требует анализ (как правило, этого требует и институт!), но обычный аналитический опыт часто свидетельствует, что пациенты невротического уровня после перио-да менее интенсивной терапии решают, что хотят “пойти глубже” и переходят от аналитически ориентиро-ванной терапии (дважды в неделю или еще реже) к анализу.
Психоанализ занимает годы, но это не исключает того обстоятельства, что (особенно это касается более здоровых людей) улучшение в симптоматике или поведении наступает столь же быстро, как и при проведе-нии любой другой терапии. Люди естественным образом чувствуют разницу между изменениями в поведе-нии, которых можно достичь несмотря на психологию индивидуума, и теми изменениями, которые наступают в соответствии с внутренними ощущениями человека. Возможность перехода из первого состояния во вто-рое и является одной из причин того обстоятельства, что пациенты соглашаются на проведение аналитиче-ской терапии в течение длительного времени. Аналогией в этом случае может служить разница, которую чувствует человек, склонный к алкоголизму, между начальным периодом трезвости, когда он каждую минуту проводит в борьбе, сопротивляясь соблазну выпить, и последующим выздоровлением, когда он больше уже не испытывает тяги к спиртному. Поведение (человек не пьет) одно и то же на раннем и позднем этапе трез-вости, чего нельзя сказать о причинах этой перемены. Могут потребоваться годы встреч в группах Аноним-ных Алкоголиков и неослабная дисциплина по отношению к старым паттернам, привычкам и убеждениям, но для излеченного алкоголика переход от едва управляемой навязчивости к безразличию по отношению к ал-коголю является бесценным достижением.
Людям, не готовым взять на себя обязательства относительно времени, денег и эмоциональных сил, ко-торые налагает на них интенсивный анализ, значительную помощь может оказать психоаналитическая те-рапия. Большинство непрофессионалов считает, что психотерапия развивается путем модификации клас-сического анализа в направлении к более конкретному фокусированию на проблемах. Это приводит к тому, что пациент и терапевт встречаются менее трех раз в неделю и, как правило, лицом к лицу. Терапевт в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцентировании того, что в более интенсивной терапии бы-ло бы идентифицировано самим пациентом. В классическом тексте Гринсона по психоанализу (Greenson, 1967) большое внимание уделяется вопросу “анализируемости”: с 1967 года стало очевидно, что классиче-ский анализ подходит только для той части пациентов, которые стремятся к психотерапевтической помощи.
Другие подходы к относительно здоровым пациентам
Другим качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной анали-тической терапии, подхода, разработанного Маланом (Malan, 1963), Манном (Mann, 1973), Беллаком и Смо-лом (Bellak & Small, 1978), Дэванлу (Davanloo, 1978, 1980), Сифнеосом (Sifneos, 1992) и другими. Настойчи-вое фокусирование на конфликтной области может оказаться слишком подавляющим для некоторых людей, имеющих пограничную и психотическую структуру. В отличие от них человек, обладающий характером нев-ротического уровня, может воспринимать это фокусирование как стимулирующее и продуктивное. Подоб-ным же образом высокофункциональным клиентам хорошо помогает работа в аналитически ориентирован-ной группе и в семейных вариантах терапии, в то время как пограничным и психотическим людям она часто не приносит облегчения. (Низкофункциональные пациенты поглощают так много эмоциональной энергии группы или членов семьи, что другие стороны безнадежно застревают между чувством обиды на них за то, что постоянно находятся в центре внимания, и чувством вины за эту обиду, поскольку более нарушенный человек, очевидно, и страдает больше).
Из всего вышесказанного следует: по существу, любой терапевтический подход, а не только психодина-мический, будет максимально полезен для пациентов невротического уровня. Они уже обладают достаточ-ным опытом переживаний с любимым человеком. Этот опыт позволяет им принимать благожелательность терапевта и помогает объединяться в общих усилиях. Понятно, что эти пациенты пользуются популярно-стью. Одна из причин того явления, что прохождение классического анализа кажется престижным, может состоять в следующем: люди, обладающие внутренней потребность быть анализируемыми, охотно реаги-руют и, следовательно, ценят терапию. Они являются хорошей рекламой для своих аналитиков  в отличие от пограничных пациентов, которые, например, могут — даже при том условии, что терапия им помогает — безжалостно порочить своих терапевтов в глазах окружающих или идеализировать их в такой преувеличен-ной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.
Большинство психодинамических авторов знает, что интенсивный психоанализ предлагает невротически организованному человеку самую значительную пользу. Стоит порекомендовать ее каждому, у кого есть возможность предпринять глубинную терапию с высокой частотой терапевтических сессий (особенно это касается достаточно молодых людей, у которых впереди — годы жизни, чтобы пожинать плоды терапии). Я разделяю это мнение, в течение всей своей жизни ощущая пользу от хорошего классического анализа, ко-торый прошла в молодости. Тем не менее, также верно и то обстоятельство, что человек невротического уровня способен извлечь для себя пользу из опыта самых разных переживаний, а также найти источники психологического роста даже в тех условиях, которые другим могут казаться калечащими.
Читатели, чувствующие, что не получили достаточной информации об аналитической терапии относи-тельно здоровой диагно¬стической группы, найдут для себя больше сведений в следующих двух разделах. При обсуждении поддерживающей и экспрессивной терапии я сравню их с более традиционными подхода-ми, и в процессе этого обсуждения каждый из видов станет более ясным и понятным.
Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня.
Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие. Паци-енты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности в этом мире и все-гда готовы поверить, что распад неизбежен. Применять к ним какие-либо подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами) — то же самое, что плеснуть бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия.
Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
Любая терапия является поддерживающей, но в аналитической традиции это определение имеет более узкое значение, отражающее опыт нескольких десятилетий психодинамической работы с более нарушен-ными людьми (Klein, 1940, 1945; Rosenfeld, 1947; Fromm-Reichmann, 1950; Segal, 1950; Federn, 1952; Sullivan, 1962; Searles, 1965; Jacobson, 1967; Lidz, 1973; Arieti, 1974; Karon & VandenBos, 1981; Little, 1981; Eigen, 1986; Rockland, 1992) . В качестве первого аспекта поддерживающей работы я бы отметила демон-страцию терапевтом своей надежности. Тот факт, что люди психотического уровня часто уступают, вовсе не означает, что они вам доверяют. На деле их податливость означает совершенно обратное: она выражает страх, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Терапевт всегда дол-жен помнить свою задачу — он должен подтверждать, что отличается от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых застрял человек психотического уровня.
Доказать, что вы — безопасный объект, не так просто. Если терапевт имеет дело с человеком невроти-ческого уровня, находящимся в паранойяльном состоянии, достаточно проинтерпретировать перенос: объ-яснить, как пациент путает кого-либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-то негативную часть самого себя. С тяжело нарушенными людьми интерпретация подобного ро-да бесполезна; они, фактически, воспримут ее как дьявольскую увертку. Вместо этого необходимо много-кратно действовать отличным от самых пугающих ожиданий пациента образом. Чтобы невротический па-циент почувствовал себя комфортно, достаточно принять выражение лица, передающее расположение. Ес-ли же ваш пациент — человек с риском психоза, необходимо активно демонстрировать его принятие как равного в моральном смысле. Это может включать простые коммуникации. Например, вы можете обратить-ся с просьбой сказать вам, если в офисе станет слишком жарко или холодно; спросить мнение относительно новой картины; создать для вашего пациента благоприятную возможность продемонстрировать области его личной компетенции. Вы можете дать комментарии по поводу созидательных и позитивных аспектов даже самых причудливых симптомов. В этом контексте Карон (Karon, 1989) приводит уместный пример:
“В терапевтических целях часто бывает полезным сказать пациенту:
— Это блестящее объяснение. Пациент обычно бывает удивлен тем обстоятельством, что профессионал всерьез воспринимает его идеи.
— Вы хотите сказать, что это правильно?
Если, как обычно бывает, терапевт уверен, что пациент сможет выдержать это, ему полезно будет сказать:
— Нет, но я знаю нечто о человеческой психике, чего вы пока не знаете, и я расскажу об этом, если вам интересно. Однако то, что знаете вы, будет блестящим объяснением.
С таким неунижающим подходом к пациенту часто можно добиться того, что даже самый по-дозрительный параноик задумается над происходящим, над его реальным значением, а также над своими попытками разрешить ужасающие дилеммы собственных симптомов и жизненной исто-рии”.
Другой аспект демонстрации надежности терапевта состоит в том, чтобы вести себя с безусловной эмо-циональной искренностью. Каждый, кто имел опыт общения с шизофрениками, подтвердит их восприимчи-вость к оттенкам чувств, их потребность ощущать эмоциональную искренность своего терапевта. В общении люди психотического уровня требуют значительно большей эмоциональной открытости, чем другие пациен-ты. Если же этого не будет, они просто замкнутся в своих фантазиях. Именно в данной области техника поддерживающей терапии диаметрально противоположна вскрывающей. С более здоровыми людьми эмо-циональное самораскрытие нежелательно, и пациент может отмечать и развивать свои фантазии относи-тельно эмоционального состояния терапевта. Более нарушенному пациенту ваше поведение и ваши эмоции должны быть понятны.
Рассмотрим, к примеру, раздражение. Для терапевта будет естественным чувствовать раздражение по отношению к пациенту в разные моменты терапевтического процесса. Особенно, если тот склонен к само-разрушительному поведению. Осознание пациентом того обстоятельства, что его терапевт выглядит раз-драженным, будет угнетать любого из них, но в более проблемных пациентов оно вселяет смертельный ужас. Если человек невротического уровня спрашивает: “Вы на меня сердитесь?”, полезно ответить что-нибудь вроде: “А что бы вы почувствовали или подумали, если бы я на вас рассердился?”. Если тот же во-прос будет задан потенциально психотическим пациентом, терапевт должен ответить, например, так: “Вы очень чувствительны. Видимо, я действительно чувствую легкое раздражение — не только на вас, но и на себя. Я слегка недоволен тем, что не могу помочь вам так быстро, как мне хотелось. А почему вы спросили об этом?”
Заметим, что применение поддерживающих мер все равно побуждает пациента исследовать свое вос-приятие, но только после того, как потенциально тормозящее опасение прямо нейтрализовано некоторой информацией. В приведенном выше примере терапевт явно выразил уважение к проницательности пациен-та, тем самым укрепляя его реалистичную самооценку. Он косвенным образом нейтрализовал примитивные представления об опасном всемогуществе терапевта, объясняя свое раздражение не высшими материями, а обыкновенной человеческой слабостью. Те, кому неудобно признавать в себе основополагающие челове-ческие побуждения, никогда не должны работать с пациентами психотического круга. Они могут почувство-вать лицемерие, а это в прямом смысле слова сводит их с ума.
Поступая таким образом, важно дать психотическому пациенту прямые обоснования своего метода рабо-ты, обоснования, которые будут ему эмоционально понятны. Высокофункциональные люди часто оказыва-ются терапевтически здравомыслящими, и если что-то им кажется необоснованным, они обычно об этом спрашивают. Возьмем, к примеру, оплату. Невротики, независимо от того, сколь много они имеют фантазий относительно значения денег, обычно редко стремятся разобраться в том, за что взимается плата. Был за-ключен контракт, и разумная часть более здоровых пациентов понимает, что взаимоотношения с терапев-том — это взаимоотношения, при которых за оказанные услуги взимается плата.
Напротив, психотически уязвимые личности могут иметь всевозможные тайны и весьма своеобразные представления о значении денежного обмена — не в форме фантазий, которые сосуществуют с более ра-зумными обоснованиями, а как личные убеждения. Один из моих наиболее психотичных пациентов через несколько месяцев сообщил мне, что, по его мнению, если бы я действительно хотела ему помочь, то лечи-ла бы его бесплатно, а любая другая основа наших отношений является порочной. Он объяснил мне, что пришел ко мне потому, что думал достаточно расположить меня к себе. Тогда я, возможно, стала бы лечить его исключительно из хорошего к нему отношения и, тем самым, избавила бы его от глубокой убежденности в собственной ненужности. Такой образ мышления далеко не редкость у людей, испытывающих симбиоти-ческую озабоченность, и с ними надо разбираться прямо. “Анализирование” подобного образа мышления, как это бывает с невротиками, не поможет, поскольку такие представления синтонны и не являются скры-тым признаком инфантильных форм мышления.
Следовательно, если такой пациент спрашивает об оплате, ему следует отвечать, например, так: “Я беру плату, поскольку зарабатываю себе на жизнь, помогая людям разрешать их эмоциональные проблемы. Кроме того, я на практике понял: когда я беру меньшую плату, то обнаруживаю, что начинаю чувствовать обиду на пациента, и думаю, что не смогу как следует помочь тому, на кого лично обижен.” Это не только полезный урок по устройству мира и, по сути, по взаимной природе психотерапии (что само по себе коррек-тирует наиболее искаженные и путаные представления о взаимоотношениях, которые имеют наиболее на-рушенные люди). Это эмоционально честно, и потому будет принято с облегчением даже в том случае, если пациент продолжает считать, что плата необязательна или чересчур велика.
С психотическими пациентами я веду себя очень открыто. Обо мне известно, что я обсуждаю свою се-мью, личную историю и даже свои суждения. Я делаю все, чтобы пациент чувствовал себя со мной непри-нужденно, как с обыкновенным человеком. Это спорный подход, отчасти потому, что далеко не каждый те-рапевт по своему складу характера способен чувствовать себя комфортно при самораскрытии. Отчасти же потому, что подобное поведение таит в себе ряд опасностей, немаловажная из которых состоит в том, что некоторые аспекты раскрывшейся индивидуальности терапевта могут вызвать у пациента психотическую реакцию. С другой стороны, существует резкое различие между симбиотически организованными людьми и более индивидуированными. Первые имеют такие глобальные всеобъемлющие переносы, что могут осоз-нать свое искаженное видение реальности лишь в тех случаях, когда им рисуют ее яркими красками непо-средственно у них перед глазами. Переносы последних трудно уловимы, бессознательны и проявляются, только когда терапевт тщательно непроницаем.
Страх пациента перед тем, что он находится в руках могущественного, отстраненного и, возможно, ка-рающего Другого, настолько велик, что преимущество более открытого поведения терапевта может переве-сить риск, если какое-либо открытие, сделанное по поводу терапевта, провоцирует психотический отклик, с ним можно работать; непроницаемость же в любом случае провоцирует его подобие. На деле случайные срывы в работе с более нарушенными людьми неминуемы, их нельзя избежать с помощью “правильной” техники. Однажды я вызвала у молодого параноика явный бред о том, что собираюсь его убить, когда в его присутствии рассеянно прихлопнула какую-то мошку (“Вы убили живое существо!”).
Свою заботу, а следовательно, и надежность, пациенту психотического круга можно продемонстрировать и другим способом, если предложить ему свою помощь в разрешении более специфических проблем. При психотерапии более здоровых людей это бывает менее оправдано. В данном контексте Карон и Ванденбос (Karon и VandenBos, 1981) обсуждали значение практического совета, данного пациенту, по поводу его бес-сонницы. Еще один способ — готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам. Например: “Я думаю, важно, чтобы вы пошли на похороны сестры. Я знаю, это будет нелегко, но боюсь, что если вы этого не сделаете, будете себя корить, но будет уже поздно. Я останусь здесь и помогу вам справиться с вашим горем.” Обычно не следует предлагать готовое решение более здоровым людям, поскольку это кос-венным образом инфантилизирует психологически автономную личность.
Должна заметить: как самораскрытие, так и советы являются теми аспектами поддерживающей терапии, которые делают ее “необратимой”. Если вы неправильно диагностировали пациента в направлении оценки его здоровья, вы не сможете вновь стать невидимым. Терапия смещается от вскрывающей к более зкспрес-сивной или от экспрессивной к более поддерживающей (если первоначальный диагноз был слишком опти-мистичным), но терапевт не сможет восстановить свою способность анализировать перенос после того, как пациент видел его более “настоящим”.
Теперь читателю ясно, что с людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (но не авторитарно), чем с высокофункционирующими пациентами. Действуя наравне, но профессионально бо-лее компетентно, терапевт позволяет напуганным пациентом почувствовать себя более защищенными. Ес-тественно, терапевт должен быть по-настоящему уверен в тех вопросах, в решении которых он берет на себя авторитетный тон. Со временем, по мере продвижения терапии, даже очень нарушенные люди смогут чувствовать себя достаточно безопасно, чтобы выражать свое отличающееся мнение, и терапевт будет гордиться тем, что добился развития у пациента некоторой истинной психологической независимости.
Поддерживающая техника: воспитание пациента
Вторым и связанным с первым аспектом поддерживающей терапии, который я хочу отметить, является просветительская роль терапевта. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивно-го замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Если исследователи семейной динамики шизоф-рении были правы (Singer & Wynne, 1965а, 1966Ь; Mischler & Waxler, 1968; Bateson и др., 1969, Lidz, 1973), эти пациенты выросли в системах, где использовался очень противоречивый и сковывающий эмоциональ-ный язык. Члены семьи могли говорить о любви, а вели себя с ненавистью, претендовали на то, чтобы вы-ражать чувства пациента, невольно искажая их и так далее. В результате, психотикам часто требуется четко объяснять: что чувства — это естественные реакции; чем чувства отличаются от действий; как они вплета-ются в фантазии; насколько универсальным является то обстоятельство, что, по мнению психотически орга-низованного человека, составляет его непереносимую и запутанную драму.
Одним из компонентов образовательной роли является нормализация. Чтобы помочь симбиотически фиксированному человеку, необходимо добиться от него изложения всех его забот и представить их как ес-тественные аспекты жизни эмоционально чувствительного человека. Например, одна из моих пациенток очень встревожилась, обнаружив, что восхищается моими ногами в тот момент, когда я открывала окно. Она беспокоилась, что это признак лесбиянства. Общаясь с более здоровым человеком, я просто попросила бы ее попытаться проследить свои ассоциации в этом направлении, допуская возможность беспокойства паци-ентки по поводу сексуальной ориентации, и считала бы, что это приведет нас к интересным открытиям отно-сительно скрытых аспектов ее личности. Но я имела дело с маниакально-депрессивной женщиной, поэтому мягко заметила, что чувствую себя польщенной (поскольку она выглядела испуганной, словно ожидала, что я ужаснусь перспективе ее влечения). Далее я продолжила, что на основании ее истории я заключила, что она по сути своей не лесбиянка, хотя у любого человека возникают некоторые сексуальные чувства по от-ношению к людям обоих полов. Единственное, чем она, возможно, отличается от тех, кто отмечает у себя подобные идеи, состоит в том, что некоторые из них умеют автоматически удерживать подобные воспри-ятия в бессознательном. Я придала новую форму беспокойству моей пациентки, представив его в качестве еще одного примера ее большей, чем у большинства людей, чувствительности к внутренней жизни и эмо-циональной утонченности. Я повторила, что моя роль сводится к тому, чтобы помочь ей принять тот факт, что она часто соприкасается с такими аспектами общечеловеческой психологии, о которых большинство людей не подозревает.
При таком подходе вы обращаетесь ко всей накопленной человечеством психоаналитической мудрости, обобщая в интересах пациента все, что терапевту известно о человеческой психологии. В эту нестандарт-ную технику внесли свой вклад ранние концепции психоза, трактующие его как состояние беззащитности в противоположность сверхзащищенности невротиков. (Теперь мы смотрим на психотиков как на людей, имеющих защиту, но очень примитивную, не подлежащую анализу без того, чтобы не лишить пациента тех немногих способов почувствовать себя менее напуганным, которые у него есть.) Предрасположенных к пси-хозам людей травматически перевозбуждает содержание первичного процесса, и вернуть им душевное рав-новесие можно лишь нормализуя материал.
Например, молодой человек, которого я наблюдала по поводу психотической реакции на смерть отца, признался: он иногда считает, что сам стал своим отцом; его собственная личность умерла, и отец занял ее тело. Молодой человек видел повторяющиеся сны, в которых его преследовали монстры, превращавшиеся в его отца и пытавшиеся его убить. Он искренне начал бояться, что покойный, который при жизни был тяже-лым и жестоким человеком, проникнет в него, встав из могилы. Я заверила, что это вполне естественная, хотя и не всегда осознанная фантазия, которую люди часто имеют после похорон. Исчезновения этих чувств можно ожидать по окончании траура. Я объяснила, что его вера в то, что отец вселился в него тело, стала выражением многочисленных естественных реакций на смерть родителя. Во-первых, она указывала на от-рицание смерти отца — нормальная фаза скорби; во-вторых, выражала его собственное чувство вины, ис-пытываемое выжившим чувство, воплотившееся в фантазии о том, что умер не отец, а он сам; в-третьих, это явилось попыткой уменьшить тревогу, а именно: если отец находится в его телесной оболочке, он не может одновременно находиться где-то еще и планировать убийство своего сына за то, что тот его пережил.
Такая активная, образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотиче-ски встревоженного человека, поскольку смягчает ужас пациента перед сумасшествием. Кроме того, она вводит пациента в более сложный психологической мир и неявно приглашает его “присоединиться к роду человеческому”. Многим людям, обладающим психотически-симбиотической структурой личности, с детства навязывали жесткую роль — сначала в семье, а потом в других социальных системах, определяющих их как чокнутых. Соответственно, эти люди отправляются на лечение, ожидая, что терапевт будет так же поражен отсутствием у них здравомыслия. Доброжелательное участие само по себе оказывает на пациента живи-тельное корректирующее воздействие. В просветительной беседе важнее передать общую надежду на воз-можность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку вы никогда ничего не можете знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения “наилучшими догадками” или “предва-рительным пониманием”.
Такой стиль воздействия был впервые разработан для детей, у которых примитивные предубеждения со-существовали со страхами регрессии (Bornstein, 1949). По-другому он назывался “восходящей реконструк-цией” (R.M. Loevenstein, 1951; Greenson, 1967), “восходящей интерпретацией” (Hor¬ner, 1990) и просто “ин-терпретацией вверх”. Эти названия указывают на отличие данной интерпретации от интерпретаций, полез-ных для пациентов невротического уровня, когда работа идет “с поверхности в глубь” (Fenichel, 1941), и на-правлена на ближайшую к осознанию защиту. При “интерпретации вверх” терапевт прямо вскрывает глу-бинный материал, проговаривает его содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизнен-ный опыт пациента. Как ни странно, этот существенный аспект психодинамической работы с напуганными пациентами редко приводится в методической литературе.
Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
Таким образом, мы подошли к третьему принципу поддерживающей терапии, а именно: интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит. Например, терапевту, работающему с более нарушенными людьми, часто приходится выслушивать развернутые параноидальные тирады расстроенного пациента. Заманчиво, невзирая на атаку чувства страха и ненависти психотического уровня, попытаться ин-терпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента свое ви-дение реальности. Но любая из этих стратегий, похоже, вызовет у пациента подозрение, что терапевт нахо-дится в тайном сговоре с мучителями. Но просто сидеть и смотреть на беспорядочный психотический вы-плеск тоже вряд ли терапевтично. Что же делать?
Во-первых, следует дождаться того момента, когда пациент сделает паузу, чтобы передохнуть. Лучше прождать слишком долго, чем недостаточно (со стороны терапевта это может выражаться в спокойном си-дении и сочувственных кивках в течение большей части сессии), напоминая себе во время ожидания, что, по крайней мере, пациент теперь достаточно доверяет вам, чтобы бесконтрольно выражать свои чувства. Во-вторых, можно произнести, например, такую фразу: “Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обыч-но”, никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является сумасшествием. Наконец, нужно постараться помочь клиенту установить, что же вызвало такую бурю чувств. Часто главная причина расстройства пациента только внешне связана с темой его излияний, рассказом о некоторых жизненных об-стоятельствах, включающих разлуку (ребенок пациента идет в детский сад, брат объявил о помолвке, тера-певт упомянул о своих планах на отпуск). Тогда необходимо активно согласиться с тем, что расставания очень неприятны.
При этом иногда следует не обращать внимания на то обстоятельство, что вы как бы разделяете иска-женные представления пациента, а порою (наиболее ярко это изложено в занимательной статье Роберта Линднера “Реактивная кушетка” (“The Jet-Propelled Couth”, Robert Lindner, 1955), надо даже активно прини-мать систему отсчета пациента. Иногда только в подобном единении пациент будет чувствовать себя доста-точно понятым, чтобы принять последующую интерпретацию (Federn, 1952). Школа “Современного психо-анализа” Спотница возвысила этот метод терапии до уровня высокого искусства (Spotnitz, 1976). Первона-чально созданный как “присоединение к сопротивлению” или как практикуемый “парадигматический психо-анализ” (Coleman & Nelson, 1957), данный подход приобрел много общих черт с более поздним “парадок-сальным воздействием”, предпочитаемым некоторыми семейными системными терапевтами. Присоедине-ние это не столь цинично, как может показаться, поскольку даже в наиболее параноидальных построениях всегда присутствует доля правды.
Примеры присоединения при проверке ложных построений включают в себя следующие подходы: паци-ентка врывается в кабинет терапевта, обвиняя его в причастности к заговору с целью убить ее. Вместо того, чтобы спрашивать о существовании заговора или предполагать вслух, что она проецирует свои собствен-ные желания, терапевт говорит: “Простите! Если я и был причастен к такому заговору, то ничего об этом не знал. Что происходит?” Другой пациент может впасть в угрюмое молчание, а когда ему помогают разгово-риться, признается, что он ответственен за бойню на Ближнем Востоке. Терапевт отвечает: “Наверное, это ужасно нести такое бремя вины. Каким образом вы к этому причастны?” Или пациент доверительно сооб-щает, что медсестра, коллега и друг терапевта, пыталась его отравить. Терапевт говорит: “Какой ужас! По-чему вы считаете, что она настолько вас ненавидит, что готова убить?”
Заметьте, что во всех случаях терапевт не выражает согласия с интерпретацией событий пациентом, но и не наносит удара по самолюбию пациентов, отвергая их. И что самое важное, терапевт провоцирует даль-нейшее обсуждение. Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям посте-пенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт может помочь, мягко спрашивая пациента о других возможных объяснениях подобного восприятия, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться. Нередко в конце сеанса пациент переориентируется на реаль-ность и уходит приободренным.
Теперь читатель, наверное, уже усвоил, насколько отличается работа психоаналитика с людьми психо-тического уровня от терапии невротиков. Не у каждого хватит характера, чтобы спокойно выполнять такую работу — ее облегчает то, что наличие контрфобии и чувство всемогущества в некоторой степени не чужды личностям многих терапевтов. Тем же, кто не обладает подобными свойствами, будет лучше попробовать себя в другой области службы психического здоровья. Один из наиболее важных моментов, который необ-ходимо понять в процессе обучения, состоит в том, какие типы людей вам приятны и вы будете лечить их эффективно, а каких следует избегать.
Поддерживающая терапия с психотичными и потенциально психотичными людьми имеет разные цели и разные критерии по сравнению с терапией более здоровых людей. Несмотря на некоторые предрассудки, выраженные в политике сдерживания цен (позиция, для меня сравнимая с аргументом, что раковые боль-ные должны получать аспирин), психотерапия психотиков эффективна и принимается с благодарностью (“A recovering Pacient”, 1986). Терапия людей с серьезными нарушениями может спасти им жизнь; компетент-ность в этой области встречается значительно реже, чем в области лечения более здоровых людей. Она эмоционально и интеллектуально стимулирует, повышает творческий потенциал. В то же время она может быть эмоционально тяжелой, опустошающей, угнетающей и неизбежно требует работы на пределе возмож-ностей.
Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами.
Термин “пограничный” (borderline) имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессив-ный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истериче-ского пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой (Grinker и др., 1968). Неудивительно, что чем ближе психология пациента к невротической, тем более положительно он будет реагировать на более “неприкрытое” лечение, в то время как клиенты, находящиеся на грани психоза, луч-ше реагируют на более поддерживающую терапию. Люди не одномерны: каждая невротическая личность обладает некоторыми тенденциями пограничной, и наоборот. Но в целом для людей с организацией лично-сти пограничного уровня следует выбирать экспрессивную психотерапию.
Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процес-сом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противо-речия. Для пограничных людей возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к ста-бильному приятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они пред-ставляют для терапевта, особенно на ранних стадиях лечения.
Теоретики с разными представлениями о природе возникновения пограничной структуры личности под-черкивали различные аспекты терапевтической работы (Balint, 1968; Kernberg, 1975; Masterson, 1976; G. Adler & Buie, 1979; Giovacchini & Boyer, 1982; Pine, 1985; G. Blanck & R.Blanck, 1986; Searles, 1986; Stolorow, Brandchaft & Atwood, 1987; Meisner, 1988). Нередко в книгах и статьях по психоаналитической терапии отме-чаются некоторые методические требования для работы с более тяжелыми, но не психотическими людьми (Eissler, 1953; Stone, 1954). В литературе по технике работы с пограничными клиентами существуют значи-тельные расхождения, которые не могут вместиться в два параграфа, но я все же упомяну о двух общепри-нятых принципах лечения, которые будут понятны новичкам в психоанализе.
Экспрессивная техника: безопасные границы
Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией: па-циента просят говорить все, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться; обе сторо-ны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Но различия существенны. Большинство из них проистекает из то-го обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго, наблюдающего объекты так, как их видит терапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая пока способностью собрать их во-едино.
Несмотря на то, что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться несколько лет, чтобы добиться такого те-рапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут после знаком-ства. В то время, как психотик, скорее, стремится психологически слиться с врачом, а невротик — сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, “дезориентируя себя и других”, между сим-биотической привязанностью и злобной изолированной отделенностью. (Оба состояния угнетают: одно вы-зывает ощущение, что тебя поглощают, другое — чувство покинутости).
Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является установ-ление постоянных условий терапии — то, что Роберт Лангс (Robert Langs, 1973) назвал терапевтическими рамками. Это включает в себя не только время и оплату, но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими клиентами. Обычно возникают проблемы такого рода: “Можно мне позвонить вам домой?”, “Что, если я захочу покончить с собой?”, “Вы можете по каким-либо причинам нарушить конфиденциальность?”, “Как долго я смогу пропускать сеансы, не платя за это?”, “Можно я посплю на полу у вас в приемной?”. “Вы напишете моему профессору, что я был слишком подавлен, чтобы сдавать экзамен?”
Некоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов; другие проявляются в виде действия, пока проверяются границы взаимоотношений (например, вы находите клиента спящим на полу в приемной). У пограничного пациента может возникать бесконечное количество подобных вопросов, и тера-певту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в зависи-мости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были поставлены, постоянно про-верялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует .
Пограничные пациенты часто будут гневно реагировать на установленные терапевтом границы, но в лю-бом случае они получат следующую терапевтическую информацию: (1) терапевт рассматривает пациента как взрослого человека и уверен в его способности справиться с фрустрацией; (2) терапевт отказывается от того, чтобы его эксплуатировали, и поэтому служит моделью самоуважения. Обычно история жизни людей пограничного уровня свидетельствует о том, что они нередко испытывали на себе противоречивые воздей-ствия: им потворствовали во время регрессии (и, как правило, игнорировали, когда они находились в соот-ветствующем их возрасту состоянии), от них ожидали разрешения себя эксплуатировать, и они позволяли это с собой делать.
Новичок в психотерапии пограничных пациентов часто гадает, когда же наконец все предварительные условия будут поставлены, сформируется рабочий альянс и начнется собственно терапия. Опытный тера-певт ответит, что вся работа, связанная с условиями лечения, является терапией. Когда достигается альянс по невротическому типу, пациент, по определению, делает гигант¬ский шаг в собственном развитии. В заме-шательство приводит необходимость тратить столько времени на установление границ с людьми, нередко талантливыми, умными, владеющими хорошей речью, с которыми естественным образом хочется заняться другими вещами. Вряд ли, отправляясь учиться, мы представляли себе психоанализ как копание в таких мелочах, как установление границ. Поэтому люди, впервые работающие с пограничными клиентами, могут периодически испытывать приступы сомнения в своей профессиональной компетентности.
Другой аспект условий работы с пограничными клиентами, который я хочу вкратце отметить, состоит в том, что за исключением немногих людей, находящихся ближе к границе с неврозом, терапевту, как прави-ло, лучше работать с клиентом лицом к лицу. Пограничные пациенты хоть и не подвержены таким всепо-глощающим переносам, как психотически уязвимые люди, но они и без того испытывают переносов более чем достаточно, чтобы терапевт создавал еще и дополнительную неопределенность, уходя из поля зрения пациента. Кроме того, поскольку вряд ли следует поддерживать состояние напряженности в пограничных людях, только особый набор обстоятельств (временная суицидальность или потребность в интенсивной по-мощи в процессе излечения от наркотической зависимости) может потребовать более трех сессий в неде-лю, как в классическом психоанализе.
Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиен-тами, связано с формулировкой интерпретаций. Во-первых, контраст. С невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем луч-ше). Интерпретировать следует лаконично и эмоционально сжато (Fenichel, 1941; Colby, 1951; Hammer, 1968). Часто интерпретируется подоплека некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств. Например, женщина невротического уровня так рассказывает о подруге, с которой находится в сво-его рода состязательной ситуации, что кажется, будто она не сталкивается ни с какими отрицательными чувствами. Терапевт может заметить: “Но вы все-таки с удовольствием бы ее убили.” Или, например, муж-чина продолжает ассоциировать на тему о том, как он независим и раскован. Терапевт может сказать: “И все же, вас постоянно беспокоит, что я о вас думаю.”
В таких случаях соответствующие невротические пациенты будут знать, что терапевт вскрыл часть их субъективного опыта, которую они сами от себя утаивали. Поскольку эти люди способны оценить ненавяз-чивое поведение терапевта, а также тот факт, что он не настаивает на истинности их бессознательного от-ношения и иллюзорности предыдущих сознательных объяснений, то благодаря интерпретации они чувству-ют, что их восприятие расширилось. Пациенты чувствуют себя понятыми, хотя и слегка задетыми. Но если говорить таким образом с людьми пограничного уровня, они почувствуют, что их критикуют и унижают, по-скольку, если не выразить интерпретацию по-другому, главное, что они воспримут, будет состоять в сле-дующем: “Вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств”. Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного ото-ждествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести.
По этим причинам начинающие терапевты нередко полагают, что проявляют заботливое понимание, в то время как клиент реагирует таким образом, будто на него нападают. Обойти эту проблему можно, если на-помнить себе, что у пациента в пограничном состоянии отсутствует наблюдающее Эго, воспринимающее интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и, соответственно, этой функцией следует наде-лить интерпретацию. С пограничными пациентами вы скорее будете восприняты эмпатически, если скажете: “Теперь я вижу, как много для вас значит Мэри. Однако возможно, что существует такая часть вас самих, безусловно, не определяющая ваши поступки, которая хотела бы от нее избавиться, поскольку она в неко-тором роде с вами конкурирует?” Или: “Вы, безусловно, установили, что обладаете очень сильной незави-симостью и самодостаточностью. Интересно, но похоже, что с ними уживаются некоторые противоположные тенденции, например, чувствительность к моему мнению о вас”. Подобные интерпретации не столь сильны и красивы с точки зрения экономии слов, зато ввиду наличия у пограничных людей специфических психоло-гических проблем, они скорее будут восприняты должным образом.
Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
Третьей отчетливой характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретации примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Принципиально эта работа не отличается от психологической работы с Эго невротиков, разве что в случае с пограничным паци-ентом, когда защита анализируется по мере ее проявления в переносах. Но поскольку защита у людей в по-граничном состоянии носит слишком глобальный характер, и они чувствуют и ведут себя по-разному в раз-ных состояниях Эго, то анализ защиты потребует специального подхода.
С пациентами в пограничном состоянии терапевту обычно не стоит делать того, что психоаналитики на-зывают генетической интерпретацией, когда реакция переноса привязывается к чувствам, которые наибо-лее соотносятся с некоторой фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно дос-тичь хороших результатов, делая интерпретации типа: “Возможно, вы так злитесь на меня, потому что вос-принимаете меня как вашу мать.” Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между тера-певтом и своей матерью и начинает интересоваться, в чем еще может проявляться это искаженное воспри-ятие. Реакция пациента в пограничном состоянии может варьировать от “Ну и что?” (“Вы весьма похожи на мою мать, так почему бы мне так не реагировать?”) до “И как это мне может помочь?” (“Вы все увиливаете. Когда вы наконец начнете мне помогать?)” и до “Правильно!” (“Наконец-то вы поняли. Проблема в моей ма-тери, и я хочу, чтобы вы ее решили!”). Подобная реакция может полностью огорошить начинающего тера-певта, выбить у него почву из под ног, особенно если генетические интерпретации были наиболее удачным методом его личной терапии.
С пограничными клиентами можно интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Например, злость. У пограничного пациента защита при работе, скорее всего, не является переносом или честной проекцией, как это происходило в вышеизложенном примере у невротика с мате-ринским переносом. Вместо этого пациент использует проективную идентификацию. Он пытается избавить-ся от ощущения “я плохой” (Sullivan, 1953) и связанного с ним озлобления, перекладывая их на терапевта. Но перенос образа и представления не является “чистым”. Пациент продолжает испытывать некоторое ощущение своей “нехорошести” и злости, несмотря на проекцию. Это болезненная цена, которую погранич-ная личность, а за ней и терапевт, платит за неадекватную психологическую сепарацию.
Мы наблюдаем существенную и предельно понятную разницу между пограничными пациентами, с одной стороны, и психотиками и невротиками, с другой. В следующей главе мы разберем это более подробно. Сейчас кратко отмечу: при проецировании психотик в значительной степени лишен контакта с реальностью, чтобы не беспокоиться, насколько его проекция “подходит”. Невротик при проецировании имеет наблюдаю-щее Эго, способное заметить, что он проецирует. Пограничные пациенты не могут избавиться от ощущения проецирования, не могут безразлично отнестись к тому, насколько реалистично то, что происходит, посколь-ку, в отличие от психотиков, связь с реальностью у них не нарушена. Пограничные пациенты не могут пере-ложить это на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, в их личности отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому они продолжают ощущать то, что проеци-руют, наряду с потребностью сделать это соответствующим реальности, чтобы не чувствовать себя сумасшедшими. В результате терапевт испытывает на себе злость пациента (или какое-либо другое силь-ное чувство), ощущает, как в нем самом поднимается контрперенос гнева, поскольку пациент пытается ут-вердить свою проекцию, настаивая на том, что злится из-за неприязненного поведения терапевта. Вскоре терапевт действительно начинает вести себя неприязненно, потому что чувствует: его переиграли. Подоб-ные стычки являются причиной плохой репутации, которой пользуются пациенты в пограничном состоянии среди специалистов по душевным заболеваниям, даже несмотря на то, что они нередко бывают приятными людьми и обычно хорошо реагируют на квалифицированное лечение.
В вышеизложенной непростой ситуации для того, чтобы интерпретация дошла до пограничного пациента, следует сказать, например: “Похоже, у вас сложилось убеждение, что вы плохой. Поэтому вы злитесь и пы-таетесь справиться со своей злостью, утверждая, что плохой я и что именно моя злость вызывает в ответ вашу. А вы можете представить себе: и вы, и я сочетаем в себе плохое и хорошее? Так, может быть, не сто-ит это так раздувать?” Вот пример сиюминутного столкновения с примитивной защитой. В нем представлена попытка терапевта продвинуть пациента от такой психологии, когда все имеет только два оттенка — черное и белое, по принципу “все или ничего”, к психологии, где различаются хорошие и плохие аспекты и целый спектр эмоций объединяется в одной личности. Эти попытки ему придется повторять в различных формах по крайней мере еще в течение несколько месяцев. Такой вид интерпретации многим дается нелегко, но, к счастью, с практикой это приходит.
Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
Четвертым направлением в технике работы с пограничными пациентами (его я считаю очень полезным) является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм “или/или”, с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Эта методика, когда пациент становится вашим методистом, имеет отношение к представлениям, основанным на принципе “все или ничего” и присутствующим у пограничных пациентов .
Они стремятся создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключаю-щих решения, оба из которых неверны по разным причинам. Обычно это представляет собой проверку, ко-гда, если терапевт действует одним образом, он терпит поражение на одном полюсе конфликта с пациен-том, а если выбирается другая альтернатива — поражение произойдет на противоположном полюсе.
Однажды я лечила 22-летнего молодого человека, у которого был отец-алкоголик, похоже, не замечаю-щий существования сына, и назойливая, тревожная, влезающая во все дела мать. Она вмешивалась в жизнь сына до такой степени, что каждый день убирала его одежду. (Я была знакома с его родителями и потому знала о реальных людях, оказывающих влияние на пациента, больше, чем в таких случаях обычно знает терапевт.) По мере продолжения терапии мой пациент стал во время сеанса замыкаться в молчании, которое продолжалось все более продолжительные периоды времени. Поначалу казалось, ему просто нуж-но время, чтобы собраться с мыслями, но когда продолжительность молчания достигла 15, а затем 20 ми-нут, я поняла, что происходит что-то менее приятное, и с моей стороны будет упущением не разобраться в этом.
Если бы пациент был невротиком, я бы напомнила ему о том, что он согласился проговаривать все, что приходит ему в голову, и выяснила бы вместе с ним, что мешает ему это делать. Другими словами, я прове-ла бы простой анализ сопротивления. Но я чувствовала, что с этим молодым человеком происходит нечто более примитивное, связанное с удержанием равновесия между страхом быть поглощенным и страхом ока-заться покинутым. Я знала, что между нами еще не установился достаточный рабочий альянс, чтобы можно было работать с этим молчанием так, как с более здоровым пациентом. Я была абсолютно уверена: если я останусь спокойной, он почувствует боль отвержения, подобно отвержению отцом; если же я заговорю, он воспримет это как навязчивость, подобную материнской. Возможно, мое замешательство в данной критиче-ской ситуации отражало его ощущение, что он будет проклинать себя и если заговорит, и если промолчит.
После того, как я некоторое время пыталась понять, какого рода вмешательство будет менее вредным, мне пришло в голову попросить его самого помочь разрешить эту проблему. По крайней мере, в таком слу-чае, что бы ни получилось из нашего взаимодействия, в нем будет присутствовать элемент автономии па-циента. Я спросила его, как бы он хотел, чтобы я реагировала на его молчание. Молодой человек ответил, что ему хочется, чтобы я задавала вопросы и вытягивала из него слова. Тогда я заметила, что была бы ра-да сделать это, но могу заблуждаться по поводу его мыслей, поскольку с тех пор, как он замолчал, я не имею представления, о чем он думает. (В снах и фантазиях, которые он мне рассказывал, можно было про-честь веру в то, что некоторые люди, подобные вымышленной всеведущей матери, пришедшей из раннего детства, способны читать его мысли. Я хотела дать ему обратную и более реальную информацию.)
Пациент воспрял духом и изменил свое решение, объявив, что я должна подождать, пока он не почувст-вует себя готовым к разговору. После чего на протяжении трех сеансов подряд он приходил, приветливо здоровался, садился, молчал 45 минут и вежливо уходил, когда я говорила, что время истекло. Интересно, насколько в ужасном внутреннем состоянии я находилась до того, как попросила своего пациента просве-тить меня, настолько спокойно я воспринимала его молчание потом. Через два года он сказал мне, что моя готовность принять его указания положила начало его способности вести себя самостоятельно в присутст-вии других. Таким образом, этот метод снижает чувство неловкости у терапевта и, что более важно, моде-лирует приятие неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало паци-ента, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.
Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
Людям с пограничным уровнем организации личности эмпатия требуется не меньше, чем остальным, но их изменения в настроении и флуктуации состояния Эго мешают врачу понять, когда и где ее следует вы-ражать. Поскольку ваши пациенты вызывают контрпереносы любви, когда подавлены или напуганы, и контрпереносы ненависти, когда ведут себя отвергающе, можно обнаружить, что вы непреднамеренно по-ощряете в них регрессию и наказываете за проявление индивидуальности. Терапевты, которые привыкли, работая с невротиками, поддерживать умеренную регрессию, могут с непривычки поддерживать некоторые из наиболее нездоровых реакций пограничных пациентов. Однако правильная оценка их психологии дает терапевту основание для более осознанного поведения: следует быть относительно невосприимчивым к состояниям субъективной беспомощности и демонстрировать понимание самоуверенности пациента — да-же если она принимает форму сердитого противостояния.
В работе Мастерсона и его коллег, обсужденной в предыдущей главе, предложен терапевтический под-ход, основанный на внимании к проявлениям близости и отчужденности. Мастерсон считает, что матери па-циентов, диагностируемых как пограничные, были сильно привязаны к детям и отзывчивы к ним в раннем младенчестве, но подавляли проявление их индивидуальности, обычно начинающей проявляться в возрас-те от 18-ти месяцев до трех лет. В результате подобного воспитания эти пациенты значительно позже при-обретают способность чувствовать себя безопасно, находясь в зависимых взаимоотношениях; в одиночест-ве же они страдают от мучительной заброшенности, которую Мастерсон назвал “депрессией покинутости”. Таким образом, близость комфортна, но с ней приходит чувство, что тебя поглощают, контролируют и ин-фантилизируют. Отделенность, несмотря на свою объективную болезненность, в конечном счете наделяет силой.
В рекомендуемой Мастерсоном методике работы с пограничными пациентами сделан акцент на необхо-димости намеренно действовать противоположным образом, чем это делала мать, активно противостоять регрессивному и саморазрушающему поведению (например: “Зачем вам надо клеить мужчин по барам?”) и подчеркнуто поощрять все усилия, направленные в сторону автономии и действенности (например: “Я рад видеть, что вы можете дать мне отпор, когда я вас злю”). В этой модели делается упор на то, чтобы пресе-кать цепкую зависимость, не дающую пограничным пациентам основания для самоуважения. Необходимо уметь видеть поступательные, адаптивные элементы даже в наиболее раздражающих проявлениях самоут-верждения. Поскольку естественные контрпереносы человека идут в обратном направлении, эти чувства далеко не всегда легко принять.
Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
Пайн (Pine, 1985) пополнил литературу, посвященную методам работы с пациентами, которые с трудом добиваются индивидуации и сепарации, важным афоризмом: “Куй железо, пока холодно.” Давно известно, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в со-стоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуали-зированием и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной. В работе с погра-ничными пациентами действует противоположное правило. Когда эти люди находятся в повышенном эмо-циональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло, и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств.
Пограничному пациенту можно сказать: “Я подумала. То, о чем вы сейчас говорите, — о вашей тенден-ции испытывать убийственную злость и нападать на людей в этом состоянии — напоминает ваши яростные нападки на меня на прошлой неделе. Тогда у меня возникло чувство, что вы должны были разрушить все, что бы я вам ни предложила.” В состоянии эмоционального покоя пограничный пациент захочет (и даже с облегчением) услышать, что терапевт упомянул подобную динамику и попытался ее понять. Но в состоянии напряжения чувств он воспримет такую интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства — как будто они достойны презрения. Попытка сказать пациенту, объятому злобной яростью, что он пытается уничтожить терапевта, только приведет к усилению беспомощной ярости от сознания того обстоятельства, что человек испытывает такие грубые порывы. А соответствующий разго-вор в будущем может оказаться весьма полезным.
Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
Последний аспект в рекомендациях, данных относительно психотерапии пациентов, диагностированных как пограничные, касается важности понимания терапевтом контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредст-вом мощного и невербализованного переноса восприятий. Под этим я подразумеваю, что даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто за-ключены не в их словах, а в “фоновой музыке” их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции терапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории и методологии.
Когда вы внезапно чувствуете усталость, гнев или панику, или вас переполняет желание прийти на по-мощь, когда вас осаждают сексуальные образы, вероятно, происходит нечто, что бессознательно возбужда-ется пациентом и сообщает какую-либо важную информацию о его внутреннем состоянии. Например, возь-мем параноика, которого лечит молодая женщина. Пациент находится в состоянии самоуверенного возму-щения неправильным обращением с ним некоторого авторитета. Терапевт начинает замечать, что чувствует себя маленькой, слабой, боится его критики и все время представляет, что на нее нападают. Женщина должна учитывать, что ее чувства — просто отщепленная, неосознаваемая часть личности пациента, кото-рая проецируется на нее почти физически. Если эта идея после некоторой рефлексии покажется разумной, будет терапевтически полезным (для обеих сторон) сказать, например: “Я знаю, что вы испытываете злость и возбуждены, но мне кажется, существует другая часть вашей личности, которая чувствует себя слабой, беспокоится и опасается нападения.”
Эта сфера контрпереноса в качестве источника информации может сыграть с вами шутку, и к ней надо относиться внимательно. Далеко не каждая мелькнувшая мысль и испытанное при работе с пограничным пациентом чувство бывает навеяно именно им. В худших случаях терапевты могут причинить вред, ссыла-ясь на концепции проективной идентификации или наведенного контрпереноса. Я даже слышала о тех, кто начинал спорить с пограничным пациентом о том, что по его вине у терапевта возникают сильные реакции. Я бы не хотела давать никому оснований для рационализации в данном направлении. Многочисленные клинические данные свидетельствуют, что контрперенос, как и перенос, всегда представляет собой смесь генерированного изнутри и стимулированного извне материала, иногда со смещением в одну сторону, ино-гда — в другую (Sandler, 1976; 1987; Roland, 1981; Gill, 1983; Tansey & Burke, 1989; Jacobs, 1991). Терапевты должны осознавать свою собственную динамику и нести эмоциональную ответственность за свои реакции, даже если именно пациент возбуждает их. Те интерпретации, в надежности которых терапевт уверен, долж-ны предлагаться в такой форме, чтобы пациент мог согласиться с наличием самой проблемы — даже если объяснение покажется ему ложным.
Хочу добавить, что полностью противоположный подход, когда контрперенос рассматривается лишь как “личное дело”, может неблагоприятно отразиться на клиническом процессе. Некоторые преподаватели-психоаналитики делают такой большой упор на понимании студентом своей динамики, что добиваются формирования разрушительного уровня самоосознания. На то, чтобы разобраться в пациенте на основании его ответов, уже не остается эмоциональной энергии. На смену терапевтической взаимосвязанности прихо-дит какое-то обращенное внутрь видение, и талантливые и увлеченные люди перестают доверять своему зачастую прекрасному природному чутью, потому что боятся что-либо сделать неправильно.
Если бы в приведенном выше примере терапевт решила разобраться с контрпереносом одна, размыш-ляя о том, что она чувствует себя маленькой и испуганной в присутствии раздраженного мужчины, напоми-нающего ей отца, такой инсайт не имел бы терапевтического значения. Все это помогло бы ей сдержать за-щитные реакции, что само по себе и неплохо, но не привело бы к замечательным результатам. Худшее, что может случиться, когда вы заблуждаетесь относительно своих чувств по отношению к пациенту, состоит в том, что вы ошибетесь. Если же интерпретация будет происходить в форме предположений, а не утвержде-ний, пациент радостно укажет вам на ошибки.
Вот и все, что я вкратце могу сообщить о рекомендациях по терапии различных уровней развития струк-туры личности. Опытный клиницист поймет, что я только скользнула по поверхности. Если бы эта книга слу-жила методическим пособием, то каждая тема потянула бы на главу или даже на целую книгу. Теперь по-звольте мне поднять тему взаимодействия категорий развития и типологических категорий структуры лично-сти, а также их сложной взаимосвязи.
Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности.
На рис. 4.1 наглядно представлена схема, по которой многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации, обсуж-давшиеся выше. Фактически мы имеем дело с континуумом с различиями в степени выраженности, которые постепенно становятся достаточными, чтобы получить концептуальное выражение как различные типы. Конкретные люди различаются по степени зрелости; в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию; даже у шизофреника с самым сильным бредом наступают моменты полных просветлений.
Зрелостные категории должны иметь для читателя смысл конструктов. Многие из этих типологических конструктов могут быть хорошо знакомы, даже если они не будут систематически обсуждаться в следующих частях этой книги. В главах 5 и 6 я детально изложу психоаналитическую концепцию защит, так как положе-ние личности на типологической оси определяет привычное использование одной защиты или одной группы защит.
В этой связи хочу привести наблюдение, которое может помочь читателю интерпретировать данную схе-му. Я думаю, понятно, что подразумевает каждая из категорий, отмеченных на горизонтальной оси: здесь представлен спектр патологий характера — от психотической области до области невротик-здоровый. Од-нако люди распределяются неравномерно по всем точкам каждого континуума. Те категории, которые пред-ставляют привычное использование примитивных защит, сосредоточены на психотическом краю континуу-ма. Например, параноидные личности, которые, по определению, зависят от защиты путем проекции, отно-сятся скорее к нижнему, чем к верхнему краю оси развития личности. Типологические категории, предпола-гающие опору на более зрелые защиты, сосредоточены по направлению к невротическому полюсу. Так, большая часть обсессивных личностей находится на невротическом конце обсессивной шкалы по сравне-нию с психотическим.
Любой человек на основании своего жизненного опыта знает, что все люди — разные. Для него очевид-но: кто-то вполне может иметь высокую степень развития Эго и интегрированную идентичность, но при этом он будет все еще сохранять большую тревожность с примитивной защитой. Возвращаясь к разговору о па-раноидальных личностях, многие из нас могут вспомнить о людях, которых мы знаем, чьи особенности ха-рактера отчетливо параноидальны, но кто имеет хорошую силу Эго, ясное представление по поводу своего существования как человеческой индивидуальности, развитую и укрепленную идентичность и прочные от-ношения. Они часто находят себе пристанище, выбирая профессию частного детектива, ищут работу в пра-воохранительных силовых органах или выполняют секретные миссии, где их параноидальные тенденции работают на пользу. Тот факт, что достаточно здоровые параноики обычно не обращаются к психотерапевту (факт, внутренне связанный с их паранойей), не означает, что они не относятся к людям, которым это тре-буется. Частота, с которой люди обращаются к терапевту, вследствие чего попадая в статистику психиче-ских нарушений, не одинакова для разных типов личностной структуры, потому что эти категории отражают важные различия и в таких областях, как способность человека доверять, склонность надеяться, готовность расстаться с деньгами ради нематериальной выгоды и так далее.
Соответственно, обычный жизненный опыт также подсказывает, что люди могут полагаться в основном на “зрелую” защиту типа интеллектуализации, и тем не менее они имеют плохое тестирование реальности, неадекватную сепарацию, ограниченную интеграцию идентичности и неудовлетворительные объектные от-ношения. Поэтому, хотя легче найти относительно здорового обсессивного человека, чем обсессивного пси-хотика, каждый, работавший в приемном отделении стационара, встречался с людьми, чья склонность к ин-теллектуализации перешла свою грань и превратилась в бред.
Часто клинически более важно иметь представление об общем уровне развития пациента, чем иденти-фицировать его с наиболее подходящим типологическим описанием. Люди, особенно высокофункциони-рующие, редко служат примером одного чистого типа личности, так как гибкость защиты — один из аспектов психологического здоровья, или силы Эго. Но важны оба типа оценки, что далее будет проиллюстрировано на примерах дифференциального диагноза в главах 7—15.
Заключение.
Темой настоящей главы послужили рекомендации, данные относительно терапевтических методик в за-висимости от того, кем, с точки зрения структуры личности, является пациент — невротиком, психотиком или пограничным. Невротики обычно являются прекрасными кандидатами для психоанализа или традици-онных психоаналитически ориентированных “раскрывающих” методик. Сильное Эго также делает их вос-приимчивыми к другим способам вмешательства.
Пациенты на симбиотически-психотическом уровне нередко нуждаются в поддерживающей терапии, в которой среди прочего, делается упор на безопасность, просвещение и внимание к влияниям конкретных стрессов.
Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия — стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозна-чения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит. В безвыходных ситуациях можно обращаться за помощью к пациенту. В этих случаях полезно пресекать регрессию и поддерживать индиви-дуацию. Терапевт формирует свое понимание личности пациента, когда тот находится в состоянии спокой-ствия и принимает во внимание информацию, содержащуюся в контрпереносах.
И, наконец, структура личности была графически представлена на двух осях — в целях иллюстрации принципа оценки зрелостного и типологического измерений.
Дополнительная литература.
Стандартным учебником по классическому психоанализу пациентов с невротическим уровнем организа-ции личности продолжает оставаться книга Гринсона “Техника и практика психоанализа” (Greenson, “The Tecnique and Practice of Psy¬cho¬analysis”, 1967). Из книг по традиционной аналитической терапии я пореко-мендовала бы труд Колби (Colby, 1951) и Чессика (Chessick, 1969). В книге Шафер “Аналитическое отноше-ние” (Schafer, “The Analytic Attitude”, 1983) оговорены все те аспекты терапии, которые обычные книги опус-кают. Из книг по терапии, где делается попытка рассмотреть уровни организации личности, я посоветую Фромм-Райхман, (Fromm-Reichmann, 1950), Паолино (Paolino, 1981), Неджеса (Hedges, 1983) и Пайна (Pine, 1985). Наиболее читаемым источником по терапии, где учитываются уровни развития, написанным с точки зрения объектных отношений, наверное, является книга Хорнера “Психоаналитическая терапия объектных отношений” (Horner, “Psychoanalytic Object Relations Therapy”, 1991). Особую ценность имеет сочинение Вольфа “Лечение собственного “я” (Wolf, “Treating the Self”, 1988), представляющее взгляды сэлф-психологов на терапию.
К лучшим образцам известных мне книг, освещающих проблемы работы с пациентами психотического уровня (хорошие источники в этой области весьма редки) относятся работы Ариети (Arieti, 1955), Сирлза (Searles, 1965), Лидца (Lidz, 1973), Джиоваччини (Giovacchini, 1979), а также труды Карона и Ванденбоса (Karon и VandenBos, 1981). Потребность в грамотном исследовании поддерживающей терапии, наконец, нашла свое удовлетворение в прекрасной книге Рокланда (Rockland, 1992).
Литература по экспрессивной терапии сумбурна вследствие наличия множества подходов к пациентам с пограничной организацией. Кернберг и его коллеги (1989) сводят формулировки к конкретным клиническим рекомендациям. Теория Мастерсона по технике, обладающая тем достоинством, что хорошо написана, лучше всего резюмирована в его книге о пограничных состояниях у взрослых (1976). Вполне удобоваримым описанием другого подхода к пониманию и лечению людей этой группы служит книга Геральда Адлера (Gerald Adler, 1985).
 
5. Первичные (примитивные) защитные процессы.
Знание концепции защит и разнообразия защитных механизмов, используемых в человеческом бытии, является решающим для понимания психоаналитической диагностики характера. Основные диагностиче-ские категории, используемые психотерапевтами-аналитиками для описания типов личности, несомненно, имеют отношение к устойчивым процессам индивидуальной специфической защиты или группы защит. Ина-че говоря, диагностическая категоризация — это своего рода скоропись для обозначения свойственного че-ловеку защитного паттерна.
Термин “защита”, используемый в психоаналитической теории, во многих отношениях неудачен. То, что мы у зрелых взрослых называем защитами, не что иное как глобальные, закономерные, здоровые, адаптив-ные способы переживания мира. Первым, кто наблюдал некоторые из этих процессов и дал им названия, был Фрейд.
Выбор им термина “защита” отражает два аспекта его мышления. Во-первых, Фрейд восхищался воен-ными метафорами. Стремясь сделать психоанализ приемлемым для скептически настроенной публики, он часто в педагогических целях использовал аналогии, сравнивая психологические действия с армейскими тактическими маневрами, с компромиссами при решении различных военных задач, со сражениями, имею-щими неоднозначные последствия. Во-вторых, когда Фрейд впервые столкнулся с наиболее драматически-ми и запоминающимися примерами того, что мы теперь называем защитами (прежде всего с вытеснением и конверсией), он увидел эти процессы действующими в их защитной функции. Изначально его привлекали люди с эмоциональными нарушениями, с преобладанием истерических черт, люди, которые пытались таким образом избежать повторения предыдущего опыта, которое, как они опасались, могло принести им невыно-симую боль. По наблюдению Фрейда, они достигают этого за счет большого ущерба для общего функцио-нирования. В конечном счете, для них было бы лучше полностью пережить переполняющие их эмоции, ко-торых они так опасаются, и тем самым высвободить свою энергию (согласно теории драйвов) для развития собственной жизни. Таким образом, наиболее ранний контекст, в котором говорилось о защитах, был тот, где задачей терапевта служило уменьшение их интенсивности.
В данном контексте терапевтическая ценность ослабления или слома неадаптивных защит личности са-моочевидна. К сожалению, в пылу энтузиазма, с которым были встречены ранние наблюдения Фрейда, идея, что защиты по природе своей малоадаптивны, распространилась среди светской публики до такой степени, что это слово приобрело незаслуженно негативный оттенок. Назвать кого-либо защищающимся значило подвергнуть критике. Аналитики и сами используют это слово в обыденной речи таким образом, но при обсуждении защитных механизмов на научном, теоретическом уровне они не обязательно полагают, что при действии защиты происходит нечто патологическое.
Фактически, аналитически ориентированные терапевты иногда рассматривают определенные проблемы — прежде всего психотические и близкие к психотической “декомпенсации” — как свидетельство недоста-точности защит.
Феномены, которые мы называем защитами, имеют множество полезных функций. Они появляются как здоровая, творческая адаптация и продолжают действовать на протяжении всей жизни. В тех случаях, когда их действие направлено на защиту собственного “Я” от какой-либо угрозы, их можно рассматривать как “за-щиты”, и это название вполне оправдано. Личность, чье поведение носит защитный характер, бессозна-тельно стремится выполнить одну или обе из следующих задач: (1) избежать или овладеть неким мощным угрожающим чувством — тревогой, иногда сильнейшим горем или другими дезорганизующими эмоциональ-ными переживаниями; (2) сохранение самоуважения. Эго-психологи выделяли функцию защит как средство преодоления тревоги. Теоретики объектных отношений, делающие акцент на привязанности и сепарации, ввели представление о том, что защиты действуют и против горя. Сэлф-психологи уделили внимание роли защит в психических усилиях, служащих поддержанию сильного, непротиворечивого, позитивного чувства собственного “Я”.
Психоаналитические мыслители полагают (хотя это и не отражено явно в нашей литературе по диагно-стике), что каждый человек предпочитает определенные защиты, которые становятся неотъемлемой частью его индивидуального стиля борьбы с трудностями. Это предпочтительное автоматическое использование определенной защиты или набора защит является результатом сложного взаимодействия по меньшей мере четырех факторов: (1) врожденного темперамента; (2) природы стрессов, пережитых в раннем детстве; (3) защит, образцами для которых (а иногда и сознательными учителями) были родители или другие значимые фигуры; (4) усвоенных опытным путем последствий использования отдельных защит (на языке теории обу-чения — эффект подкрепления). На языке психодинамики бессознательный выбор индивидом излюбленных способов преодоления затруднений “сверхдетерминирован”, что отражает кардинальный аналитический принцип “множественной функции” (Waelder, 1960).
В этой и следующей главах я рассмотрю основные защиты так, как сегодня они понимаются большинст-вом практикующих аналитиков. Хотя и не существует доказательств того, что защиты появляются одна за другой в определенной строгой последовательности по мере развития ребенка, среди большинства психо-динамически ориентированных клиницистов достигнуто согласие в том, что некоторые защиты представля-ют собой более “примитивный” процесс, чем другие. Как правило, к защитам, рассматриваемым как первич-ные, незрелые, примитивные, или защиты “низшего порядка” (Laughin, 1970) относятся те, что имеют дело с границей между собственным “я” и внешним миром. Защиты, причисляемые ко вторичным, более зрелым, более развитым или к защитам “высшего порядка”, “работают” с внутренними границами — между Эго, су-пер-Эго и Ид или между наблюдающей и переживающей частями Эго.
Примитивные защиты действуют общим, недифференцированным образом во всем сенсорном про-странстве индивида, сплавляя между собой когнитивные, аффективные и поведенческие параметры, в то время как более развитые защиты осуществляют определенные трансформации чего-то одного — мыслей, чувств, ощущений, поведения или некоторой их комбинации. Концептуальное разделение более архаичных и более высокоорганизованных защит несколько произвольно, поскольку некоторые теоретически более зрелые защиты, — соматизация, отреагирование, эротизация — могут действовать автоматически и недос-тупны модификации вторичными мыслительными процессами. Однако с тех пор, как Кернберг привлек вни-мание к действию архаических форм проекции и интроекции у пограничных пациентов, в психоаналитиче-ских описаниях стало общепринятым определять следующие защиты как “примитивные”: изоляция, отрица-ние, всемогущественный контроль, примитивные идеализация и обесценивание, проективная и интроектив-ная идентификация, расщепление Эго. Я добавляю к списку примитивных процессов диссоциацию (по при-чинам, о которых речь пойдет ниже), а в остальном соглашаюсь с ним, несмотря на его неясности и концеп-туальные ограничения.
Чтобы быть классифицированной как примитивная, защита должна обнаруживать наличие в себе двух качеств, связанных с до¬вербальной стадией развития. Она должна иметь недостаточную связь с принципом реальности (см. главу 2) и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного “Я”. Например, отрицание считается манифестацией бо¬лее примитивного процесса, чем вы-теснение. Чтобы что-то вытеснилось, оно сначала должно быть познано каким-либо путем, а за¬тем уже пе-реведено в бессознательное. Отрицание — это мгновенный, внерациональный процесс. “Это не случилось” — более маги¬ческий способ обращения с чем-либо неприятным, чем “это случилось, но я забуду об этом, потому что это слишком болезненно”.
Аналогичным образом, защитный механизм, известный как “расщепление”, посредством которого лич-ность разделяет свой опыт на категории “все хорошо” и “все плохо”, где нет места неопределенности и ам-бивалентности, считается примитивным. Предполагается, что он проистекает из времени, предшествующе-го периоду, когда ребенок открывает для себя константность объектов. Когда ребенок удовлетворен, при-сутствие матери связано для него с глобальным ощущением “хорошей матери”, а когда он фрустрирован — та же мать ощущается им как абсолютно “плохая мать”. Мы полагаем, что пока младенец не достиг этапа развития, когда он будет в состоянии признать, что перед ним в обеих ситуациях — один и тот же человек, в присутствии которого ему иногда хорошо, а иногда плохо, пока он не достиг этого этапа, каждое его пережи-вание тотально, дискретно, определенно. Напротив, такая защита как рационализация считается зрелой, поскольку для оправдания чувства необходимы достаточно сложные вербальные и мыслительные навыки и большее включение в реальность.
Добавляя еще один уровень сложности к этому растущему, противоречивому и пестрому набору наблю-дений, составляющему современную психоаналитическую теорию, следует отметить, что в этом теоретиче-ском подходе предполагается: некоторые защитные процессы имеют как примитивную, так и более зрелую формы. Например, “идеализация” может означать наряду с безоговорочной, полной обожания уверенностью в совершенстве другого человека еще и мягкое “оттеночное” ощущение особенности или превосходства другого с сохраняющимся признанием его ограничений. “Изоляцией” называют и полное отвержение реаль-ности в пользу психотического состояния, и нерезко выраженную тенденцию реагировать на стресс уходом в мечтания. В тех случаях, когда аналитики склонны рассматривать конкретную защиту как континуум, заклю-чающий в себе развитие от более ранних и архаичных к более поздним и дифференцирующим формам, я буду следовать общепринятой манере и добавлять к названию защиты слово “примитивный”.
От внимательного читателя не укроется, что так называемые примитивные защиты — это просто спосо-бы, с помощью которых, как мы полагаем, ребенок естественным образом постигает мир. Психоаналитиче-ская точка зрения предполагает, что эти способы обретения опыта присутствуют в каждом из нас, независи-мо от того, имеем мы или нет сколько-нибудь заметную патологию. Довербальные процессы, а также про-цессы, предшествующие принципу реальности и постоянству объектов, являются той основой, где форми-руется психика.
Проблемы возникают лишь в тех случаях, когда существует недостаток в более зрелых психологических навыках или когда данные защиты упорно используются для исключения возможных других. Все мы отрица-ем, все мы расщепляем и все имеем стремление к всемогуществу. Однако большинство из нас дополняют эти реакции более изощренными способами переработки тревоги и ассимиляции сложной, беспокоящей ре-альности. Пограничная или психотическая личностная структура обусловлена отсутствием зрелых защит, а не наличием примитивных.
Примитивные защиты намного труднее описать, чем более зрелые. Их довербальность, дологичность, всеобъемлемость, образность и магический характер делают их крайне неудобными для представления в письменной речи. Я сделаю все, что смогу, для того, чтобы рассказать о них на формальном языке, но чита-тель должен иметь в виду, что выражение довербальных процессов на вербальном уровне в некотором смысле невозможно. Нижеследующий обзор посвящен защитам, которые обычно рассматривают как прими-тивные.
Примитивная изоляция.
Когда младенец перевозбужден или расстроен, он попросту засыпает. Психологический уход в другое состояние сознания — это автоматическая реакция, которую можно наблюдать у самых крошечных челове-ческих существ. Взрослый вариант того же самого явления можно наблюдать у людей, изолирующихся от социальных или межличностных ситуаций и замещающих напряжение, происходящее от взаимодействий с другими, стимуляцией, исходящей от фантазий их внутреннего мира. Склонность к использованию химиче-ских веществ для изменения состояния сознания также может рассматриваться как разновидность изоля-ции. Некоторые специалисты, среди которых и авторы новой редакции DSM, предпочитают термин “аути-стическое фантазирование”, обозначающий одну из форм более общей тенденции избегать личностных контактов, термину “изоляция”.
Некоторые младенцы конституционально значительно более других склонны к такой форме реагирова-ния на стресс; исследователи замечали, что более всего склонны к изоляции те малыши, которые наиболее чувствительны. У конституционально впечатлительных людей нередко развивается богатая внутренняя фантазийная жизнь, а внешний мир они воспринимают как проблематичный или эмоционально бедный. Склонность к изоляции может усиливаться вследствие эмоционального вторжения или столкновения с людьми, заботившимися о младенце, а также с другими ранними объектами. Человека, привычно изоли-рующегося и исключающего другие пути реагирования на тревогу, аналитики описывают как шизоидного.
Очевидный недостаток защиты изоляцией состоит в том, что она выключает человека из активного уча-стия в решении межличностных проблем. Люди, имеющие дело с шизоидной личностью, зачастую не знают, как получить от нее какую-либо эмоциональную реакцию. “Он просто возится с пультом телевизора и ничего мне не отвечает” — вот наиболее типичная жалоба. Личности, постоянно укрывающиеся в собственном внутреннем мире, испытывают терпение тех, кто их любит, сопротивляясь общению на эмоциональном уровне. Пациенту с серьезным эмоциональным расстройством трудно помочь вследствие явного безразли-чия к психотерапевту, стремящемуся завоевать его внимание и привязанность.
Главное достоинство изоляции как защитной стратегии состоит в том, что, позволяя психологическое бегство от реальности, она почти не требует ее искажения. Человек, полагающийся на изоляцию, находит успокоение не в непонимании мира, а в удалении от него. Благодаря этому, он может быть чрезвычайно восприимчив, нередко к большому изумлению тех, кто махнул на него рукой как на тупого и пассивного. И, несмотря на отсутствие склонности к выражению собственных чувств, такой человек бывает очень воспри-имчив к чувствам других. На здоровом конце шизоидной оси мы находим людей, выдающихся своей креа-тивностью: художников, писателей, ученых-теоретиков, философов, религиозных мистиков и других высоко-талантливых созерцателей жизни, чье свойство находиться в стороне от стереотипов дает им способности к уникальному неординарному видению.
Отрицание.
Еще один ранний способ справляться с неприятностями — отказ принять их существование. Все мы ав-томатически отвечаем таким отрицанием на любую катастрофу. Первая реакция человека, которому сооб-щили о смерти близкого: “Нет!”. Эта реакция — отзвук архаического процесса, уходящего корнями в детский эгоцентризм, когда познанием управляет дологическая убежденность: “Если я не признаю этого, значит, это не случилось”. Подобные процессы вдохновили Сельму Фрайберг назвать свою классическую популярную книгу о раннем детстве “Волшебные годы” (Selma Fraiberg, “Magic years”, 1959).
Человек, для которого отрицание является фундаментальной защитой, всегда настаивает на том, что “все прекрасно и все к лучшему”. Родители одного из моих пациентов продолжали рожать одного ребенка за другим, хотя уже трое из их отпрысков умерли от того, что любые другие родители, не находящиеся в со-стоянии отрицания, поняли бы как генетическое нарушение. Они отказывались оплакивать умерших детей, игнорировали страдания двух здоровых сыновей, отвергали советы обратиться в генетическую консульта-цию и твердили, что происходящее с ними есть воля Бога, знающего их благо лучше их самих. Переживания восторга и всепоглощающей радости, особенно когда они возникают в ситуациях, в которых большинство людей нашли бы негативные стороны, также говорят о действии отрицания.
Большинство из нас до некоторой степени прибегает к отрицанию, с достойной целью сделать жизнь ме-нее неприятной, и у многих людей есть свои конкретные области, где эта защита преобладает над осталь-ными. Большинство людей, чьи чувства уязвлены, в ситуации, когда плакать неуместно или неразумно, бо-лее охотно откажутся от своих чувств, чем, полностью их осознавая, подавят слезы сознательным усилием. В чрезвычайных обстоятельствах способность к отрицанию опасности для жизни на уровне эмоций может оказаться спасительной. Благодаря отрицанию мы можем реалистически предпринять самые эффективные и даже героические действия. Каждая война оставляет нам массу историй о людях, которые “не потеряли головы” в ужасных, смертельно опасных обстоятельствах и в результате спасли себя и своих товарищей.
Хуже то, что отрицание может привести и к противоположному исходу. Одна моя знакомая отказывается делать ежегодные гинекологические анализы, словно, игнорируя возможность рака матки и шейки матки, она магическим образом может избежать этих болезней. Жена, отрицающая, что избивающий ее муж опа-сен; алкоголик, настаивающий, что не имеет никаких проблем с алкоголем; мать, игнорирующая свидетель-ства о сексуальных домогательствах к ее дочери; пожилой человек, не помышляющий об отказе от вожде-ния машины, несмотря на явное ослабление способностей к этому, — все это знакомые примеры отрицания в его худшем виде.
Данная психоаналитическая концепция более или менее без искажений воспринята повседневным язы-ком, отчасти потому, что слово “отрицание”, так же как “изоляция”, не стало жаргонным. Другая причина по-пулярности этой концепции — ее особая роль в программе “12 шагов” (лечения наркомании) и других меро-приятиях, направленных на помощь их участникам в осознании привычного использования ими этой защиты и для того, чтобы помочь им выйти из ада, который они создали для себя.
Компонент отрицания можно найти в большинстве более зрелых защит. Возьмем, например, утешитель-ную веру в то, что отвергший вас человек на самом деле хотел быть с вами, но просто еще не готов отдать себя целиком и оформить ваши отношения. В этом случае мы наблюдаем отрицание отвержения, а также более изощренный прием нахождения оправдания, который называется рационализацией. Аналогично это-му, защита путем реактивного формирования, когда эмоция обращается в свою противоположность (нена-висть — любовь), является специфическим и более сложным видом отрицания чувства, от которого нужно защититься, чем просто отказ испытывать данное чувство.
Самый очевидный пример психопатологии, обусловленной использованием отрицания, — мания. Пребы-вая в маниакальном состоянии, люди могут в невероятной степени отрицать свои физические потребности, потребность в сне, финансовые затруднения, личные слабости и даже свою смертность. В то время как де-прессия делает совершенно невозможным игнорирование болезненных фактов жизни, мания придает им психологическую незначимость. Люди, для которых отрицание служит основной защитой, маниакальны по своему характеру. Аналитически ориентированные клиницисты относят их к типу гипоманиакальных. (При-ставка “гипо”, означающая “мало” или “несколько”, указывает на отличие этих людей от индивидов, пережи-вающих настоящие маниакальные эпизоды.)
Эта категория была охарактеризована также словом “циклотимия” (“чередование эмоций), поскольку в ней наблюдается тенденция чередования маниакальных и депрессивных настроений, обычно не достигаю-щих выраженности клинически диагностируемого биполярного заболевания. Аналитики рассматривают эти перепады как результат периодических использований отрицания, за которыми каждый раз следует неиз-бежный “обвал”, когда у человека вследствие маниакального состояния наступает истощение.
Наличие ничем не модифицированного отрицания у взрослого человека, как и других примитивных за-щит, является поводом для беспокойства. Однако слегка гипоманиакальные люди могут быть очарователь-ны. Многие комические и эстрадные артисты демонстрируют остроумие, энергетический подъем, склонность играть словами и заразительно приподнятое настроение. Именно эти признаки характеризует людей, кото-рые в течение длительного времени успешно отстраняют и трансформируют болезненные переживания. Но близкие и друзья нередко замечают и оборотную сторону их характера — тяжелую и депрессивную, и часто нетрудно увидеть психологическую цену их маниакального шарма.
Всемогущий контроль.
Мы исходим из того положения, что для новорожденного мир и собственное “Я” составляют единое це-лое. Пиаже отразил это утверждение в своей концепции “первичного эгоцентризма” (Piaget, 1937) — фазы когнитивного развития, примерно соответствующей “первичному нарциссизму” Фрейда, в течение которой превалируют первичные мыслительные процессы. Это означает, что источник всех событий новорожденный воспринимает в некотором смысле как внутренний: если младенцу холодно и заботящийся о нем человек замечает это и как-то его согревает, у ребенка возникает довербальное переживание магического добыва-ния тепла им самим. Осознание того, что контроль находится в отделенных от него других людях, вне его самого, еще не появилось.
Ощущение, что ты способен влиять на мир, обладаешь силой, является, несомненно, необходимым ус-ловием самоуважения, берущего начало в инфантильных и нереалистических, однако на определенной стадии развития нормальных фантазиях всемогущества. Первым, кто вызвал интерес к “стадиям развития чувства реальности”, был Шандор Ференци (Sandor Ferenczi, 1913). Он указывал, что на инфантильной ста-дии первичного всемогущества, или грандиозности, фантазия обладания контролем над миром нормальна. По мере взросления ребенка она на следующей стадии естественным образом трансформируется в идею вторичного, “зависимого” или “производного” всемогущества, когда один из тех, кто первоначально заботит-ся о ребенке, воспринимается как всемогущий.
В конце концов, по мере дальнейшего взросления, ребенок примиряется с тем неприятным фактом, что ни один человек не обладает неограниченными возможностями. Большинство аналитиков предполагает, что предпосылкой зрелой взрослой позиции, согласно которой никто не обладает неограниченной властью, па-радоксальным образом является противоположный эмоциональный опыт младенчества, достаточно защи-щенного на первых порах времени жизни, в течение которого ребенок мог наслаждаться нормальными на той фазе иллюзиями сначала собственного всемогущества, а затем — всемогущества людей, от которых он зависел.
Некоторый здоровый остаток этого инфантильного ощущения всемогущества сохраняется во всех нас и поддерживает чувство компетентности и жизненной эффективности. Если мы эффективно осуществляем свое намерение, у нас возникает естественное “пиковое чувство”. Всякий, испытавший когда-либо ощуще-ние “близкой удачи” и вслед за ним выигрыш в некоей азартной игре, знает, сколь прекрасно это чувство всемогущественного контроля. Убежденность, высказанная прежним вице-президентом Кели и приписанная им своей бабушке, в том, что можно достичь абсолютно всего, если твердо решить и стоять на своем, явля-ется элементом стандартной американской идеологии, не выдерживающей проверки здравым смыслом и большей частью человеческого опыта. Но, тем не менее, эта убежденность порой играет мощную позитив-ную роль самоактуализирующегося вымысла.
У некоторых людей потребность испытывать чувство всемогущественного контроля и интерпретировать происходящее с ними как обусловленное их собственной неограниченной властью совершенно непреодо-лима. Если личность организуется вокруг поиска и переживания удовольствия от ощущения, что она может эффективно проявлять и использовать собственное всемогущество, в связи с чем все этические и практиче-ские соображения отходят на второй план, существуют основания рассматривать эту личность как психопа-тическую (“социопатическая” и “антисоциальная” — синонимы более позднего происхождения).
Бен Бурстен в своем классическом исследовании “Манипулятор” (Ben Bursten, “The Manipulator”, 1973a) подчеркивает, что социопатия и криминальность — это пересекающиеся, но не идентичные понятия. Это еще одна область, в которой обыденное представление и более изощренная психоаналитическая концеп-туализация расходятся между собой: в обществе стало принято говорить, что большинство преступников — психопаты, и наоборот. Однако многие люди, редко нарушающие закон, личностно мотивированы всемогу-щественным контролем как защитой. Исследование Бурстена посвящено использованию ими сознательной манипуляции как базовому способу избегания тревоги и поддерживания самоуважения.
“Перешагивать через” других — вот основное занятие и источник удовольствия для индивидов, в лично-сти которых преобладает всемогущественный контроль. Их часто можно встретить там, где необходимы хитрость, любовь к возбуждению, опасность и готовность подчинить все интересы главной цели — проявить свое влияние. Эти люди появляются, например, на ключевых позициях в бизнесе, где требуется рисковать: в политической системе, армии, ЦРУ и в других организациях скрытого воздействия (в коммерции, среди вож-дей культов и лидеров евангелизма, в рекламной и развлекательной индустриях и во всех сферах, где мно-го власти в чистом виде).
Примитивная идеализация (и обесценивание).
Тезис Ференци о постепенном замещении примитивных фантазий собственного всемогущества прими-тивными фантазиями о всемогуществе заботящегося лица по-прежнему важен в психоаналитической клини-ческой теории. Любой может наблюдать, как горячо малыш стремится верить, что мама или папа могут за-щитить его от всех жизненных опасностей. Становясь старше, мы забываем, насколько пугающим было первое столкновение с реалиями враждебности, подверженности болезням и неудачам, смерти и другим ужасам (Brenner, 1982).
Одним из способов, которым ребенок может уберечь себя от этих подавляющих страхов, является вера в то, что кто-то, какая-то благодетельная всемогущая сила обеспечивает защиту. (Фактически, этим спосо-бом является желание верить в то, что люди, правящие миром, более мудры и могущественны, чем обыч-ные, подверженные ошибкам и слабостям человеческие существа, и оно живет в большинстве из нас и дает знать о себе большей или меньшей сокрушенностью всякий раз, когда события показывают нам, что это лишь желание, а не реальность.)
Убежденность маленьких детей в том, что их мать или отец способны к сверхчеловеческим деяниям, — великое благо и вместе с тем бедствие родительства. Существует неоспоримое преимущество в целитель-ном действии наших “бо-бо”, и трудно найти что-либо более трогательное, чем безоглядное любящее дове-рие наших детей. Но в других случаях оно вызывает у родителей едва контролируемое раздражение. Я помню, как одна из моих дочерей в возрасте 2,5 лет устроила самый настоящий скандал, когда я пыталась объяснить ей, что нельзя остановить дождь для того, чтобы она могла пойти купаться.
Все мы склонны к идеализации. Мы несем в себе остатки потребности приписывать особые достоинства и власть людям, от которых эмоционально зависим. Нормальная идеализация является существенным ком-понентом зрелой любви (Bergmann, 1987). И появляющаяся в ходе развития тенденция деидеализировать или обесценивать тех, к кому мы питали детскую привязанность, представляется нормальной и важной ча-стью процесса сепарации-индивидуации. Ни один 18-летний не уйдет из дома добровольно, считая его мно-го лучшим местом, чем то, куда он отправляется. У некоторых людей, однако, потребность идеализировать остается более или менее неизменной еще с младенчества. Их поведение обнаруживает признаки архаиче-ских отчаянных усилий противопоставить внутреннему паническому ужасу уверенность в том, что кто-то, к кому они привязаны, всемогущ, всеведущ и бесконечно благосклонен, и психологическое слияние с этим сверхъестественным Другим обеспечивает им безопасность. Они также надеются освободиться от стыда: побочным продуктом идеализации и связанной с ней веры в совершенство является то, что собственные несовершенства переносятся особенно болезненно; слияние с идеализируемым объектом — естественное в этой ситуации лекарство.
Томление по всемогущественному заботящемуся существу естественным образом выражается в религи-озных верованиях. Более проблематичным оно предстает в таких феноменах, как настаивание на том, что собственный любовник совершенен, гуру непогрешим, школа самая лучшая, вкус безупречен, правительст-во неспособно ошибаться и тому подобных иллюзиях. В Гайане в 1978 году более 900 человек добровольно выпили цианистый калий, предпочтя суицид признанию того факта, что их лидер Джим Джонс оказался не на высоте. В целом, чем более зависим человек, тем сильнее для него соблазн идеализации. Многие мои зна-комые женщины во время беременности — пугающего столкновения с собственной уязвимостью — заявля-ли мне, что их гинеколог “замечателен” или “лучший в мире”.
Если человек строит свою жизнь так, что создается впечатление, что он стремится ранжировать все ас-пекты человеческого бытия согласно ценности в сравнении с несовершенными альтернативами; а также что он мотивирован поиском совершенства — как через слияние с идеализированными объектами, так и через совершенствование собственного “Я”, — мы рассматриваем его как нарциссического.
Психоаналитическая литература много внимания уделила другим аспектам нарциссической личности, в то время как структурно ее психология базируется на зависимости от защиты в форме примитивной идеали-зации. Другие знакомые нам свойства характера нарциссических личностей можно вывести из использова-ния этой защиты. Так, их потребность постоянно заново убеждаться в своей привлекательности, силе, из-вестности и значимости для других (в своем совершенстве) обусловлена зависимостью от этой защиты. Са-мооценка у людей, личность которых построена на примитивной идеализации, искажается идеей, что лю-бить себя самого можно лишь совершенствуясь.
Примитивное обесценивание — неизбежная оборотная сторона потребности в идеализации. Поскольку в человеческой жизни нет ничего совершенного, архаические пути идеализации неизбежно приводят к раз-очарованию. Чем сильнее идеализируется объект, тем более радикальное обесценивание его ожидает; чем больше иллюзий, тем тяжелее переживание их крушения. Терапевты, работающие с нарциссическими па-циентами, могут горестно поведать о том “обвале”, который происходит, если пациент, полагавший, что его терапевт способен “ходить по воде, как по суху”, обнаруживает, что тот решительно не может ходить озна-ченным образом. Общеизвестно, что рабочий альянс с нарциссическими пациентами имеет свойство вне-запно рушиться, когда пациент разочаровывается в терапевте. Как бы ни было приятно в контрпереносе чувствовать себя объектом абсолютной идеализации, это тем не менее обременительно — как из-за раз-дражающих аспектов роли идеализированного, когда кто-то действительно верит, что вы можете остановить дождь, так и из-за того (большинство терапевтов познало это на собственном горьком опыте), что вас ставят на пьедестал лишь для того, чтобы потом с него сбросить. Мой коллега Дж. Уэйлп (J. Waihlp), личная бесе-да, май 1992) также добавляет, что эта роль сковывает терапевта: она соблазняет его отрицать свое неве-дение, с пренебрежением отвергать скромную помощь и содействие и заставляет считать, что речь должна идти только о наивысших результатах.
В повседневной жизни аналогией этому процессу служит та мера ненависти и гнева, которая может об-рушиться на того, кто казался таким многообещающим и не оправдал ожиданий. Мужчина, веривший, что онколог его жены был единственным специалистом по раку, который мог ее исцелить, с наибольшей веро-ятностью подаст на врача в суд, если болезнь жены все же одержит верх над усилиями доктора. Некоторые люди всю жизнь занимаются тем, что в повторных циклах идеализации и обесценивания сменяют одни ин-тимные отношения другими. Каждый раз они воспринимают нового партнера как идеал, после того как в очередной раз предыдущий партнер оказался обычным человеческим существом. Модификация защиты примитивной идеализации — вот законная цель любой долговременной психоаналитической терапии, одна-ко в работе с нарциссическими пациентами это особенно актуально благодаря массивному неблагоприят-ному действию этой защиты на их жизнь и жизнь тех, кто пытается их любить.
Проекция, интроекция и проективная идентификация.
Я соединяю вместе обсуждение двух самых примитивных защитных процессов, проекции и интроекции, поскольку они представляют собой две стороны одной психологической медали. И там, и здесь наблюдает-ся недостаточность психологического разграничения собственной личности и окружающего мира. Как упо-миналось выше, в нормальном младенчестве прежде чем у ребенка развивается способность разделять ощущения, приходящие изнутри и извне, у него имеется генерализованное ощущение “самого себя”, тожде-ственное переживанию “всего мира”. Вероятно, младенец, которого мучают колики, субъективно переживает это как “Боль!”, чем как “Что-то внутри меня болит”. Он еще не способен различать внутреннюю боль (коли-ки) и происходящий извне дискомфорт, (давление слишком туго завязанных подгузников). На этом этапе недифференцированности начинают действовать процессы, которые позже в связи с их защитной функцией мы назовем проекцией и интроекцией. Когда эти процессы работают сообща, они объединяются в единую защиту, называемую проективной идентификацией. Некоторые авторы (Scharff, 1922) выделяют проектив-ную и интроективную идентификацию, однако в обеих разновидностях на самом деле используются анало-гичные процессы.
Проекция — это процесс, в результате которого внутреннее ошибочно воспринимается как приходящее извне. В своих благоприятных и зрелых формах она служит основой эмпатии. Поскольку никто не в состоя-нии проникнуть в чужую психику, для понимания субъективного мира другого человека мы должны опирать-ся на способность проецировать собственный опыт. Интуиция, явления невербального синхронизма и ин-тенсивные переживания мистического единства с другим человеком или группой связаны с проекцией соб-ственного “Я”, при мощной эмоциональной отдаче для обеих сторон. Хорошо известно, что влюбленные воспринимают состояния друг друга способами, которые сами не могут логически объяснить.
Проекция в своих пагубных формах несет опасное непонимание и огромный ущерб межличностным от-ношениям. В тех случаях, когда спроецированные позиции серьезно искажают объект или когда спроециро-ванное содержание состоит из отрицаемых и резко негативных частей собственного “Я”, возникают всевоз-можные проблемы. Кто-то может возмущаться тем, что их неправильно воспринимают. Если этим людям приписывают, например, предубежденность, зависть или преследование (эти качества чаще всего игнори-руются у себя и приписываются другим), они платят тем же. Если для человека проекция является основ-ным способом понимания мира и приспосабливания к жизни, можно говорить о параноидном характере .
Интроекция — это процесс, в результате которого идущее извне ошибочно воспринимается как прихо-дящее изнутри. В своих благоприятных формах она ведет к примитивной идентификации со значимыми дру-гими. Маленькие дети вбирают в себя всевозможные позиции, аффекты и формы поведения значимых в их жизни людей. Процесс этот столь тонкий, что кажется таинственным. Однако если его замечаешь, ошибить-ся невозможно. Задолго до того, как ребенок становится способным принять субъективное волевое решение быть таким, как мама или папа, он уже “проглотил” их в некоем примитивном смысле.
В своих не столь позитивных формах интроекция, как и проекция, представляет собой очень деструктив-ный процесс. Наиболее известные и впечатляющие примеры патологической интроекции включают в себя процесс, названный, если учитывать его примитивность, несколько неудачно — “идентификация с агрессо-ром” (A. Freud, 1936) . Хорошо известно как из непосредственных наблюдений в естественных условиях (Bet¬telheim, 1960), так и из эмпирических исследований (Milgram, 1963), что в ситуациях переживания страха или плохого обращения люди пытаются овладеть своим страхом и страданием, перенимая качества мучи-телей. “Я не беспомощная жертва; я сам наношу удары и я могущественен,” — людей неосознанно влечет к подобной защите. Понимание данного механизма критически важно для процесса психотерапии. Он не сов-падает ни с какими диагностическими категориями, однако особенно ярко проявляет себя при характероло-гических предрасположенностях к садизму, эксплозивности и тому, что часто называют импульсивностью, вводя этим словом в заблуждение (см. “отреагирование” в главе 6).
Другой путь, которым интроекция может приводить к патологии, связан с горем и его отношением к де-прессии (Freud, 1917). Когда кого-то мы любим или глубоко к кому-то привязаны, мы интроецируем этого че-ловека, и его репрезентация внутри нас становится частью нашей идентичности (“Я сын Тома, муж Мэри, отец Сью, друг Дана” и так далее). Если человек, образ которого мы интернализовали, умер, разлучен с на-ми или отвержен, мы чувствуем не только, что окружающий нас мир стал беднее, но также что мы сами как-то уменьшились, какая-то часть нашего собственного “Я” умерла. Чувство пустоты начинает доминировать в нашем внутреннем мире. Кроме того, если, стремясь воссоздать присутствие любимого объекта, вместо то-го, чтобы его отпустить, мы становимся поглощены вопросом о том, в результате какой нашей ошибки или греха он ушел от нас. Притягательная сила этого обычно неосознаваемого процесса основана на скрытой в нем надежде, что, поняв свою ошибку, мы вернем человека (еще одна манифестация инфантильного всемо-гущества). Таким образом, если мы пытаемся избежать горя, то взамен получаем бессознательные самоуп-реки. Фрейд (Freud, 1917) прекрасно описал процесс горевания как постепенное примирение с ситуацией утраты, в которой “тень объекта пала на Эго.” Если же человек не в состоянии с течением времени внутрен-не отделиться от любимого существа, образ которого им интроецирован, и не может эмоционально пере-ключиться на других людей (что и составляет функцию процесса горевания), он будет продолжать чувство-вать себя “уменьшенным”, недостойным, истощенным и потерянным. Людей, систематически использующих интроекцию для уменьшения тревоги и сохранения целостности собственного “Я” путем удержания психоло-гических связей с неудовлетворительными объектами ранних лет жизни, можно со всем основанием рас-сматривать как характерологически депрессивных.
Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1946) — первый аналитик, описавший защитный процесс, который она по-стоянно обнаруживала у наиболее нарушенных пациентов и который она назвала “проективной идентифи-кацией”. Огделл (Ogdell, 1982) сжато охарактеризовал это соединение проективного и интроективного меха-низмов следующим образом:
“При проективной идентификации не только пациент воспринимает терапевта искаженным об-разом, обусловленным ранними объектными отношениями пациента: кроме этого, на терапевта оказывается давление, чтобы он тоже переживал себя в соответствии с бессознательной фанта-зией пациента”.
Иными словами, пациент не только проецирует внутренние объекты, но и вынуждает человека, на кото-рого он их проецирует, вести себя подобно этим объектам — как если бы у него были те же самые интроек-ты. Проективная идентификация — сложное понятие, вызвавшее массу споров в психоаналитической лите-ратуре (Finell, 1986). Одни исследователи утверждали, что проективная идентификация качественно не от-личается от проекции, в то время как другие полагали, что введение этой концепции имеет огромное клини-ческое и теоретическое значение (Kernberg, 1975). В моем понимании она укладывается в следующие рам-ки: и проекция, и интроекция имеют целый континуум форм — от самых примитивных до самых зрелых (Kernberg, 1976). На примитивном конце спектра они слиты, поскольку в них смешано внутреннее и внеш-нее. Это слияние мы и называем проективной идентификацией. В главе 4 я коротко обсуждала ее действие при психотиче¬ских и пограничных состояниях.
Для того, чтобы проиллюстрировать отличия этого процесса от зрелой проекции, рассмотрим гипотети-ческие высказывания двух молодых людей на предварительной беседе перед госпитализацией.
Пациент А (несколько извиняющимся тоном):
— Я знаю, что у меня нет причин считать, что вы меня осуждаете, но я все равно так думаю и ничего не могу с этим поделать.
Пациент В (обвинительным тоном):
— Вы, психиатры паршивые, все любите вот так сидеть в кресле и судить людей, но мне пле-вать, что вы там думаете!
Предположим, что в реальности психотерапевт начинает сессию с каждым из этих пациентов, находясь в искренне дружественной, заинтересованной, безоценочной позиции. Судя по содержанию, пациентов беспо-коит примерно одно и тоже: терапевт может принять по отношению к ним жесткую оценочную позицию. Оба пациента проецируют на терапевта интернализованный критикующий объект. Однако их коммуникации сильно различаются по следующим трем аспектам.
Во-первых, пациент А обнаруживает признаки наблюдающего Эго, части собственного “Я”, которая может видеть, что его фантазия совершенно не обязательно соответствует реальности, в этом случае проекция Эго-дистонна. Пациент В, с другой стороны, переживает проецируемое как точное описание позиции тера-певта; его проекция Эго-синтонна. Он настолько убежден в этом, что тут же предпринимает встречную атаку в ответ на нападение, которое, как он уверен, уже планирует терапевт. Здесь имеет место слияние когни-тивных, аффективных и поведенческих измерений опыта, характерное для примитивных процессов.
Во-вторых, проективные процессы двух пациентов различаются в том, насколько они достигают защит-ной цели — избавления от неприятного чувства. Пациент А вывел вовне критическую позицию и испытывает облегчение, сообщая о ней. Пациент В проецирует и, в то же время, сохраняет ее. Он приписывает ее дру-гому человеку, но это не избавляет его от того обстоятельства, что он чувствует себя осуждающим. Керн-берг характеризует данный аспект проективной идентификации как “сохранение эмпатии” с проецированным содержанием.
Наконец, коммуникации пациентов имеют совершенно разное эмо¬циональное воздействие. Терапевту легко симпатизировать па¬циенту А. Между ними должен быстро сформироваться рабочий альянс. С паци-ентом В терапевт столь же быстро начнет ощущать се¬бя именно таким, каким тот его воспринимает: равно-душным, осуждающим и не собирающимся тратить энергию, необходимую для того, чтобы попытаться про-явить заботу об этом пациенте. Ины¬ми словами, контртрансфер терапевта с первым пациентом бу¬дет пози-тивным и мягким, со вторым — негативным и интенсивным.
Свойство проективной идентификации действовать как “самоактуализирующееся пророчество” однажды было мне объяснено Коэном (Cohen, личная беседа, февраль 1987) как естественный результат степени нарушений, достаточной для того, чтобы восприятие реальности основывалось на очень примитивных ме-ханизмах, но недостаточной для психоза. Женщина, бессознательно заинтересованная в том, чтобы уко-рениться в реальности, будет чувствовать себя не столь сумасшедшей, если вызовет в другом человеке проявление чувств, которые, как она убеждена, у него существуют. Истинно психотическую женщину не вол-нует, “подходит” ее проекция или нет, поэтому она не вынуждает других, чтобы те своими реакциями под-твердили адекватность ее проекции и, тем самым, ее нормальность.
Проективная идентификация — воздействие особо мощное и бросающее вызов способности терапевта к оказанию помощи. Все защиты, обсуждаемые в этой главе, считаются примитивными, однако эта, как и расщепление, обсуждаемое ниже, имеет для клиницистов особую репутацию источника мучений. Когда вы имеете дело с пациентом, абсолютно уверенным в “истинности” ваших чувств, с его неустанной борьбой за то, чтобы вы почувствовали именно это, — нужна ясная голова и железная самодисциплина для того, чтобы выдержать подобный эмоциональный напор. Более того, поскольку все мы — люди, внутри каждого из нас находятся любые эмоции, защита и позиция. Поэтому никогда нельзя сказать, что осуществляющий проек-тивную идентификацию абсолютно неправ. На пике клинического взаимодействия действительно бывает очень трудно обозначить, где кончается защита пациента и начинается психика терапевта. Вероятно, имен-но вследствие того обстоятельства, что действие этой защиты у пациента угрожает уверенности терапевта в собственном психическом здоровье, проективная идентификация вкупе с расщеплением ложится в основу заключения о пограничной личностной организации. Особенно тесно, в силу мощной проективной части, она связана с пограничным уровнем параноидной личности.
Однако, в противоположность популярному среди профессионалов мнению, проективная идентификация используется не только теми людьми, которых можно отнести к пограничным. Этот процесс может прояв-ляться в нашей обыденной жизни множеством тонких и вполне благотворных действий, без какой-либо пси-хопатологии. Например, когда проецируемое и интроецируемое содержание вызывает чувства любви и ра-дости, это может объединить группу благотворной эмоцией. Даже если это содержание негативно, но сам процесс не обладает качествами неумолимости, интенсивности и незатронутости со стороны других меж-личностных процессов более зрелого уровня, он совершенно не обязательно приводит к пагубным резуль-татам.
Расщепление (splitting ) Эго.
Расщепление Эго , обычно называемое просто “расщеплением”, — это еще один мощный межличност-ный процесс. Истоки его, как считается, находятся в довербальном периоде, когда младенец еще не может отдавать себе отчет в том, что заботящиеся о нем люди обладают и хорошими, и плохими качествами, и с ними связаны как хорошие, так и плохие переживания. Нередко у двухлетних детей мы наблюдаем потреб-ность приписывать хорошие или плохие валентности всему окружающему миру и тем самым структуриро-вать свое восприятие. Подобное приписывание, вместе с различением большого и маленького (взрослого и ребенка) — одна из первичных форм организации опыта. Пока нет константности объекта, не может быть и амбивалентности, поскольку амбивалентность предполагает наличие противоположных чувств к постоянно-му объекту. Вместо этого существует хорошее или плохое отношение к внешнему объекту.
В повседневной жизни взрослого расщепление остается мощным и привлекательным средством осмыс-ления сложных переживаний, особенно если они являются неясными или угрожающими. Политологи могут подтвердить, насколько импонирует любой неблагополучной группе идея поиска конкретного злодея, против которого ее “хорошие” члены должны бороться. Мифология нашей культуры наводнена манихейскими об-разами противостояния добра и зла, Бога и дьявола, демократии и коммунизма, ковбоев и индейцев, одино-кого правдолюбца и ненавистной бюрократии и так далее. Столь же расщепленные образы можно найти в фольклоре и в организующих верованиях любого общества.
Механизмы расщепления могут быть очень эффективны в своей защитной функции уменьшения тревоги и поддержания самооценки. Конечно, расщепление всегда влечет за собой искажение, и в этом заключается его опасность. В научном исследовании “авторитарной личности” (Adorno, Frenkl-Brun¬swick, Levinson & Sanford, 1950) в период после II Мировой Войны рассмотрены далеко идущие социальные последствия ис-пользования расщепления (которое в этом исследовании так не называется) в целях осмысления мира и нахождения своего места в нем. Авторы указанной работы полагали, что подобного рода негибкость осо-бенно соответствует некоторым правым взглядам, но последующие комментаторы установили факт суще-ствования также левых и либеральных форм авторитарности (Brown, 1965).
В клинике мы наблюдаем расщепление, когда пациент занимает неамбивалентную позицию и восприни-мает ее противоположность (то, что большинство из нас воспринимало бы амбивалентным) как нечто со-вершенно отдельное. Например, женщина с пограничным уровнем расстройства ощущает своего терапевта как абсолютно хорошего в противоположность якобы равнодушным, враждебным, глупым бюрократам, ра-ботающим в том же учреждении. Или терапевт внезапно становится объектом искренней агрессии — паци-ент воспринимает его как воплощение зла, пренебрежения или некомпетентности, хотя на прошлой неделе он видел в том же самом терапевте человека, который просто не мог сделать что-либо неправильно. Если расщепляющему пациенту указать на его непоследовательность, он не сочтет заслуживающим внимания тот факт, что человек, казавшийся таким хорошим, стал вдруг плохим.
Прекрасно известно, что в психиатрических больницах и центрах психического здоровья пограничные па-циенты расщеплены не только внутренне. Они создают (посредством проективной идентификации) расщеп-ление среди персонала (Stanton & Schwartz, 1954; Main, 1957; G. Adler, 1972; Kernberg, 1981; Gun¬derson, 1984). Сотрудники, работающие с этими пациентами, регулярно вступают в споры друг с другом, поскольку одни из них испытывают сильную симпатию к пациенту, стремятся спасать его и нянчиться с ним, а другие чувствуют столь же сильную антипатию, пытаются не идти ему навстречу, ставить жесткие границы. Вот од-на из причин, по которой расщепление как защита, мягко говоря, не вызывает восторга у профессионалов. Пациенты, использующие ее как привычный способ организации опыта, имеют свойство истощать терпение тех, кто о них заботится.
Диссоциация.
Несколько сомневаясь, я все же поместила диссоциацию в класс примитивных защит на основании того, что ее действие глобальным и поразительным образом охватывает всю личность, а также потому, что мно-гие диссоциированные состояния психотичны по своей природе. Она сильно отличается от всех описанных выше процессов тем, что последние представляют собой нормальные способы функционирования и стано-вятся проблемными, только если человек остается в них слишком долго или исключает другие пути взаимо-действия с реальностью. Диссоциация отличается следующим: любой из нас может быть способен к диссо-циации при определенных условиях (впрочем, и это спорно: многие исследования показывают, что только высоко гипнабельные люди могут прибегать к данной защите). Но все же большинству из нас достаточно повезло, чтобы никогда не оказаться в таких условиях.
Диссоциация — это “нормальная” реакция на травму, но нельзя сказать, что в ходе развития обязательно должны быть травмы. Любой из нас, столкнувшись с катастрофой, большей, чем способен вынести (особен-но если она связана с непереносимой болью или ужасом) может диссоциировать. Об отделении от тела во время угрожающих жизни бедствий и серьезных хирургических операций сообщалось так много, что лишь очень скептически настроенные люди могут полностью игнорировать свидетельства существования диссо-циативных феноменов. Человек, с которым произошло непереносимое несчастье, в любом возрасте может диссоциировать; маленькие дети, неоднократно подвергавшиеся ужасному абьюзу, могут научиться диссо-циации как привычной реакции на стресс. В этом случае, если дети выживают и становятся взрослыми, они могут быть диагностированы как страдающие от характерологического диссоциативного расстройства и на-званы множественной личностью.
В последние два десятилетия наблюдается буквально взрыв исследований и клинических сообщений на тему множественной личности и диссоциации. Во всех этих изданиях подчеркивается тот факт, что диссо-циирующих людей значительно больше, чем считалось ранее. Не исключено, что стало больше страшного детского абьюза, порождающего диссоциацию, или же мы достигли некоего порога массового осознания, особенно после публикации “Сибиллы” (Schreiber, “Sybil”, 1973), книги, которая настойчиво приглашает лю-дей, подозревающих у себя регулярное диссоциирование, как можно скорее обратиться к профессионалам в сфере психического здоровья .
Выгоды диссоциирования в невыносимой ситуации очевидны: диссоциирующий отключается от страда-ния, страха, паники и уверенности в надвигающейся смерти. Всякий, кто пережил выход из тела, находясь в смертельной опасности, и даже тот, кто не имеет такой мощной основы для эмпатии, легко поймет, что луч-ше быть вне чувства ожидания предстоящего собственного уничтожения, чем внутри его. Эпизодическая или мягкая диссоциация может способствовать проявлениям редкого мужества. Огромным недостатком та-кой защиты является, конечно, ее тенденция автоматически включаться в условиях, когда на самом деле не существует риска для жизни, и более точная адаптация к реальной угрозе нанесла бы значительно меньший урон общему функционированию.
Травмированные люди склонны реагировать на обычный стресс как на опасность для жизни, немедленно впадая в амнезию или становясь совершенно другими — ко всеобщему смятению. Человек, не имеющий личной травматической истории, не заподозрит дис¬социацию, если его друг внезапно забудет что-то важное или не¬объяснимо изменится. Он, скорее, подумает, что его приятель пребывает в дурном расположении духа, неуравновешен или просто лгун. Таким образом, тот, кто постоянно прибегает к такой защите, платит за это высокую цену межличностными отношениями.
Заключение.
В настоящей главе я описала защиты, которые аналитики обычно рассматривают как первичные или примитивные: изоляцию, отрицание, всемогущественный контроль, примитивную идеализацию и обесцени-вание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление. Я включила сюда и диссоциацию, по-скольку в крайней форме она трансформирует идентичность использующего ее человека. Я рассмотрела происхождение каждой из защит в ходе нормального развития личности (кроме диссоциации, которая вызы-вается травмой), назвала адаптивные и дезадаптивные действия каждой из них, указала личностные типы, связанные с преимущественным использованием каждой из первичных защит.
Дополнительная литература.
Примитивным формам проекции и интроекции посвящено несколько достойных внимания книг (Ogden, 1982, Sandler, 1987; Schaff, 1992). Обсуждения других первичных зашит можно найти в работах на тему пси-хического развития, которые написаны различными авторами. Работы Клайн “Любовь, грех и искупление” (Klain, “Love, Guilt And Reparation”, 1937), “Зависть и благодарность” (Klain, “Envy And Gratitude”, 1957) многое рассказывают о примитивных процессах и, в отличие от некоторых других ее книг, доступны начинающим терапевтам. Балинт (Balint, 1968) талантливо описал архаическую индивидуальную динамику; Бион (Bion, 1959) замечательно рассмотрел ее действие в группах.
 
6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.
Поскольку фактически любой психологический процесс может быть использован в качестве защиты, ни-какой обзор защит не может считаться полным. По этой же причине любая селекция защитных операций из круга существующих возможностей оказывается произвольной . Я выбрала для описания “зрелые” защиты, или защиты “высшего порядка”, следуя двум критериям: (1) частота, с которой они упоминаются в психоана-литической клинической литературе и терапевтами-практиками; (2) их соотносимость с индивидуальными паттернами характера. Читатель должен понимать, что список любого другого автора будет несколько иным, там будут выделены иные аспекты защиты и отражены достижения в психоаналитической теории и практике другого автора.
Репрессия (вытеснение).
Самой основной из так называемых защит высшего порядка является репрессия. Она была одной из первых, что привлекли внимание Фрейда, и сегодня имеет давнюю историю психоаналитического клиниче-ского и эмпирического исследования. Сутью репрессии является мотивированное забывание или игнори-рование. Скрытая здесь метафора напоминает о ранней модели драйвов, содержащей идею о том, что им-пульсы и аффекты стремятся высвободиться и должны контролироваться динамической силой. Фрейд (Freud, 1915) писал, что “суть репрессии состоит в том, что нечто просто удаляется из сознания и удержива-ется на дистанции от него”. Если внутренний расклад или внешние обстоятельства достаточно огорчитель-ны или способны привести пациента в замешательство, возможно их намеренное отправление в бессозна-тельное. Этот процесс может применяться ко всему опыту, к аффекту, связанному с опытом, или к фантази-ям и желаниям, ассоциированным с опытом.
Не все трудности, связанные с привлечением внимания или с воспоминаниями, представляют репрес-сию. Лишь в тех случаях, когда очевидно, что мысль, чувство или восприятие чего-либо становятся непри-емлемыми для осознания из-за своей способности причинить беспокойство, они становятся основой предполагаемого действия данной защиты. Другие недостатки внимания и памяти могут быть вызваны ток-сическими или органическими причинами или же просто обычным умственным отбором важного от триви-ального.
Примером действия репрессии в глобальном, массированном виде мог бы послужить такой опыт насилия или зверства, после которого жертва ничего не может вспомнить. Случаи, которые когда-то назывались “во-енными неврозами”, а теперь известны как реакции посттравматического стресса, психоаналитически объ-яснялись отнесением к концепции репрессии . В подобных случаях человек не способен вспомнить кон-кретные шокирующие, причиняющие боль жизненные события, но находится под давлением назойливых вспышек воспоминаний о них. Это феномен, который Фрейд образно назвал “возвращением репрессиро-ванного”. В исследованиях, посвященных раннему психоанализу, описано много подобных случаев.
Позднее в аналитической теории термин “репрессия” применялся больше по отношению к идеям, проду-цируемым внутри, чем по отношению к травме. Репрессия рассматривалась как средство, с помощью кото-рого ребенок справляется с нормальными с точки зрения развития, но неосуществимыми и пугающими же-ланиями. Таковым может оказаться, например, желание уничтожить одного из родителей, чтобы самому об-ладать другим. Он постепенно научается отсылать эти желания в бессознательное. Современные аналити-ки считают, что человек должен достигнуть чувства целостности и непрерывности собственного “Я”, прежде чем станет способен сдерживать беспокоящие его импульсы репрессиией. У людей, ранний опыт которых не позволил им приобрести эту константность идентичности, неприятные чувства имеют тенденцию сдержи-ваться при помощи более примитивных защит — отрицание, проекция и расщепление (Myerson, 1991).
Неклиническим примером репрессии может служить то, что Фрейд называл частью “психопатологии обы-денной жизни” — временное забывание говорящим имени человека, которого он представляет, в контексте, очевидно содержащем некое бессознательное негативное отношение говорящего к представляемому им человеку. Во всех этих трех вариантах репрессии — в тяжелых, глубоких случаях забывания непереносимой травмы, в процессах, нормальных с точки зрения развития и позволяющих ребенку отказаться от инфан-тильных стремлений и искать объекты любви вне семьи, а также в тривиальных и часто забавных примерах действия репрессии, можно разглядеть базальную адаптационную природу этого процесса. Если некто по-стоянно осознает весь свой арсенал импульсов, чувств, воспоминаний, фантазий и конфликтов, он будет постоянно ими затоплен.
Как и другие бессознательные защиты, репрессия начинает создавать проблемы только тогда, когда она: (1) не справляется со своей функцией (например, надежно удерживать беспокоящие мысли вне сознатель-ного так, чтобы человек мог заниматься делом, приспосабливаясь к реальности); (2) стоит на пути опреде-ленных позитивных аспектов жизни; (3) действует при исключении других, более удачных способов преодо-ления трудностей. Свойство чрезмерно полагаться на репрессию, а также на другие защитные процессы, нередко сосуществующие с ней, в целом считается отличительной чертой истерической личности.
Вначале Фрейд пытался способствовать тому, чтобы истерические пациенты осознали травматические события своей истории и те потребности и чувства, которые они возбуждают, и обсудить добытую интерес-ную “неприемлемую” информацию. Работая с такими пациентами, он первоначально пришел к выводу (как было отмечено в главе 2), что репрессия является причиной тревоги. Согласно его исходной механистиче-ской модели, тревога, часто сопутствующая истерии, обусловлена подавлением сдерживаемых драйвов и аффектов. Эти чувства не подвергаются разрядке и, следовательно, поддерживают постоянное состояние напряжения .
Позже, когда Фрейд пересмотрел свою теорию в свете накопленных клинических наблюдений, он изме-нил собственную версию понимания причины и следствия, полагая, что репрессия и другие механизмы за-щиты являются скорее результатом, чем причиной тревоги. Иными словами, предсуществующий иррацио-нальный страх порождает необходимость забыть.
Эта более поздняя формулировка понимания репрессии как элементарной защиты Эго, средства авто-матического подавления бесчисленных страхов, просто неизбежных в нашей жизни, стала общепринятой психоаналитической предпосылкой. Тем не менее, исходный постулат Фрейда о репрессии как причине тре-воги не лишен некоторой интуитивно ощущаемой истины: чрезмерная репрессия несомненно может вызвать столько же проблем, сколько и разрешить.
Данный процесс, обозначенный Моурером (Mowrer, 1950) как “невротический парадокс”, где попытки по-давить одну тревогу только вызывают новую, составляет суть того явления, которые однажды было названо неврозом (термин, который раньше использовался более широко, чем это принято сегодня). В соответствии с этими положениями, Теодор Райк противопоставил эмоционально здорового человека, который может стоять перед витриной, восхищаться ювелирными изделиями “Тиффани” и спокойно фантазировать о том, как их украсть, и невротическим человеком, который, посмотрев на витрину, бежит от нее прочь. Когда пси-хоаналитические идеи начали овладевать умами образованной части общества, такие популярные примеры патологического действия репрессии в качестве защиты внесли свой вклад в широко распространенное преувеличение значения устранения репрессии и отбрасывания ограничений. Они также сформировали представления, что именно это является сутью всей психоаналитической терапии.
Элемент репрессии присутствует в действии большинства защит высшего порядка (хотя мысль, что в тех случаях, когда остается неясным, действительно ли человек изначально не знает что-то или утратил то, что знал, задействовано скорее отрицание, чем репрессия, требует доказательств). Например, при реактивном образовании, смене определенной точки зрения на противоположную (ненависти — на любовь или идеали-зации — на презрение), настоящая эмоция может выглядеть как репрессированная (или отрицаемая — в зависимости от того, была ли она прочувствована осознанно). При изоляции аффект, связанный с идеей, репрессирован (или отрицается). При реверсии происходит репрессия первоначального сценария, который теперь разворачивается в обратном направлении. И так далее. В свете этого обстоятельства можно привет-ствовать изначальное предположение Фрейда, что репрессия является прародителем всех других видов защитных процессов, несмотря на существующее в настоящее время в аналитическом сообществе согла-сие, что описанные в главе 5 процессы предшествуют репрессии у ребенка в возрасте до полутора лет.
Регрессия.
Регрессия является относительно простым защитным механизмом, знакомым каждому родителю, кото-рый наблюдал, как его ребенок соскальзывает к прежним привычкам (присущими более ранним стадиям развития), когда он устал или голоден. Социальное и эмоциональное развитие никогда не идет строго пря-мым путем; в процессе роста личности наблюдаются колебания, которые с возрастом становятся менее драматичными, но никогда полностью не проходят. Практически каждый человек, находясь в состоянии сильной усталости, начинает хныкать. Подфаза воссоединения (“репрошман”) в процессе сепарации-индивидуации, которую Малер описала как универсальную особенность, проявляющуюся в конце второго года жизни каждого ребенка (когда ребенок, начинающий ходить и только что провозгласивший свою неза-висимость от матери, возвращается обратно и прячется под ее юбкой), становится одной из тенденций, присущих каждому человеку. Это возвращение к знакомому способу действия после того, как был достигнут новый уровень компетентности.
Данную тенденцию можно легко различить, проводя долгосрочную психотерапию и психоанализ. Паци-ент, который наконец собрал все свое мужество для того, чтобы попытаться вести себя по-другому (особен-но, если это включает в себя новое поведение в отношениях с терапевтом — выражение ненависти или кри-тики, признание мастурбационных фантазий, просьба изменить оплату или расписание с большим самоут-верждением, чем допускалось в детстве), будет часто возвращаться к прежнему образу мыслей, чувств и поведения в последующих за этим сессиях. Терапевт, который не принимает приливов и отливов, присущих переменам в развитии, может быть разозлен подобным явлением. Контрперенос в этом случае походит на состояние доведенного до белого каления родителя, наконец-то преуспевшего в укладывании своего ма-ленького ребенка спать самостоятельно и затем в течение недели получающего его визиты в спальню в три часа ночи. Это может продолжаться до тех пор, пока не станет ясно, что, несмотря на регрессивные тенден-ции в сопротивлении пациента, общее направление изменений прогрессивно.
Строго говоря, регрессией не является ни просьба о поддержке и утешении человеком, который обеспо-коен достижением столь необходимого ему внутреннего комфорта, ни намеренное выискивание способов разрядки драйва на начальных уровнях. Для классификации данного процесса как защитного механизма он должен быть бессознательным. Так, поведение женщины, которая, рассказывая о чем-то, допускает неча-янные ляпсусы и впадает в угодливый тон маленькой девочки сразу после демонстрации своих амбиций; или реакция мужчины, который удивленно хлопает глазами, глядя на свою жену после того, как только что была достигнута новая степень близости с ней, демонстрируют регрессию в психоаналитическом смысле данного термина, если только эти действия не выбираются и осуществляются сознательно.
Некоторые люди используют регрессию как защиту чаще, чем другие. Например, некоторые из нас реа-гируют на стресс, вызванный ростом и возрастными изменениями тем, что заболевают. Многие, у кого не диагностируется та или иная болезнь, порой физически чувствуют себя очень плохо и укладываются в по-стель. Этот процесс никогда не осознается (а если осознается, это называется просто симуляцией) и может причинять страдание как регрессировавшему, так и связанному с ним другому человеку. Этот вариант рег-рессии, известный как соматизация , обычно оказывается резистентным к изменениям и трудным для те-рапевтического вмешательства (McDougall, 1989).
Некоторые ипохондричные люди, отвлекающие врачей монотонными неясными причитаниями и перио-дическими меняющимися жалобами, которые никогда не поддаются лечению, используют регрессию для того, чтобы находиться в роли слабого — самый ранний способ преодоления сложных жизненных аспектов. К тому времени, когда они должны проконсультироваться у терапевта, пациенты уже выстроили дополни-тельную и фактически непроницаемую стену защит, берущую начало в обращении с ними как с избалован-ными детьми или своенравными людьми, ищущими постоянного внимания. Они ждут, что клиницист попы-тается их разоблачить как симулянтов. Следовательно, терапевт, чей пациент использует регрессию в по-зиции слабого в качестве своей любимой защиты, должен обладать сверхчеловеческими резервами такта и терпения, — тем более, если привычка пациента постоянно занимать постель больного обрела силу благо-даря и другим выгодам этого положения (“вторичная выгода”, см. главу 14).
Вывод, что человек, жалующийся на физическую боль или сильную усталость, пользуется регрессией как главной защитной реакцией на эмоциональный стресс, не должен быть поспешным или неотрефлексиро-ванным. Стресс, наступивший в результате заболевания как такового, может обусловить регрессивную ре-акцию у страдающей личности. Люди нередко заболевают потому, что бессознательно депрессивны. Но они могут также впасть в депрессию и потому, что больны в медицинском смысле этого слова. Однако широко известно, что соматизация и ипохондрия, как и другие виды регрессии, являющие собой беспомощность и детские модели поведения, могут служить краеугольным камнем в характере личности. Когда регрессия оп-ределяет чью-то стратегическую линию преодоления жизненных трудностей, этот человек вполне может быть охарактеризован как инфантильная личность .
Изоляция.
Одним из способов преодоления страха и других болезненных психических состояний является изоляция чувства от понимания. Более технически: аффективный аспект переживания или идеи может быть отделен от своей когнитивной составляющей. Изоляция аффекта весьма разнообразна: хирург не смог бы эффек-тивно работать, если бы был постоянно настроен на физические страдания пациентов или на свое собст-венное отвращение, дистресс или садистические чувства, взрезая чей-то живот; генерал не сможет разра-батывать стратегию сражения, если у него перед глазами будут все время нарисованы ужасы войны; офи-церы полиции смогут расследовать преступления, связанные с насилием, только соблюдая хладнокровие.
“Психический ступор”, который Лифтон (Lifton, 1968) описал как следствие катастроф, является примером действия изоляции аффекта на социальном уровне. Терапевты, которые работали с людьми, пережившими Холокост, были поражены теми отстраненными “деревянными” описаниями зверств, не поддающихся обыч-ному воображению. Политолог Герман Кан (Herman Kahn, 1962) написал очень серьезную книгу о возмож-ных последствиях ядерного взрыва, в которой большинство ужасных последствий атомной катастрофы де-тально изображено в основном веселым отчужденным тоном. Будучи очень важной в плане адаптации в экстремальных ситуациях, изоляция является в большей степени дискриминативной, чем диссоциация: из сознания удаляется не весь опыт переживания, а только его эмоциональное значение.
Изоляция может стать центральной защитой и при отсутствии травмы — в результате взаимного нало-жения определенного стиля воспитания и индивидуального темперамента ребенка. Все мы знаем людей, которые заявляют, что у них нет никакого эмоционального ответа на вещи, которые у большинства из нас вызывают очень сильные чувства. Такие люди иногда провозглашают изоляцию добродетелью и идеализи-руют состояние, выражающее только рациональный интерес. Наша культурная традиция восхищаться спо-собностью изолировать аффект от рассудка отражается в преклонении зрителей “Стар Трек” перед харак-тером М-ра Спока, Вулкана. Тот факт, что изоляция расценивается как защита, а не как естественная пози-ция, проглядывает в намерении авторов этого сериала придать Споку скрытую эмоциональность.
Изоляция считается психоаналитическими теоретиками самой примитивной из “интеллектуальных за-щит”, а также базовым образованием в механизме действия таких психологических операций, как интеллек-туализация, рационализация и морализация. Эти защиты будут рассмотрены отдельно в последующих раз-делах, однако общим для них является отсылка в бессознательное личностного, внутреннего значения лю-бой ситуации, идеи или внешних обстоятельств. Когда первичной защитой становится изоляция, и паттерн жизни отражает завышенную оценку значимости рассуждений и недооценку чувств, тогда структура харак-тера определяется как обсессивная.
Интеллектуализация.
Интеллектуализацией называется вариант более высокого уровня изоляции аффекта от интеллекта. Че-ловек, использующий изоляцию, обычно говорит, что не испытывает чувств, в то время как человек, исполь-зующий интеллектуализацию, разговаривает по поводу чувств, но таким образом, что у слушателя остается впечатление отсутствия эмоции. Например, комментарий “Ну да, естественно, я несколько сержусь по этому поводу”, брошенный мимоходом, равнодушным тоном, предполагает, что сама мысль о чувстве гнева тео-ретически приемлема для человека, но его актуальное выражение все еще блокировано. Когда пациенты в процессе психоанализа интеллектуализируют по поводу своего лечения, они пытаются суммировать свой материал, сидя на кушетке и говоря таким тоном, который больше подходит для сводки погоды, чем для раскрытия того, что ими движет. Во время президентских выборов 1988 года, когда М. Дукакис отвечал, явно интеллектуализируя, на вопрос о его реакции на гипотетическое изнасилование жены, он вызывал насмеш-ки публики своей очевидной дефензивностью.
Интеллектуализация сдерживает обычное переполнение эмоциями таким же образом, как изоляция сдерживает травматическую сверхстимуляцию. Когда человек может действовать рационально в ситуации, насыщенной эмоциональным значением, это свидетельствует о значительной силе Эго, и в данном случае защита действует эффективно. Многие люди чувствуют себя более зрело, когда интеллектуализируют в стрессовой ситуации, а не дают импульсивный, “сопляческий” ответ.
Однако, если человек оказывается неспособным оставить защитную когнитивную неэмоциональную по-зицию (даже в таком провокационном случае, как с Дукакисом), то другие склонны интуитивно считать его эмоционально неискренним. Секс, добродушное поддразнивание, проявление артистизма и другие соответ-ствующие взрослому человеку формы игры могут быть излишне ограничены у человека, который научился зависеть от интеллектуализации, справляясь с жизненными трудностями.
Рационализация.
Рационализация как защита является такой знакомой, что едва ли нуждается в представлении. Данный термин не только стал общеупотребительным со значением, с которым он используется в психоаналитиче-ской литературе, но большинство из нас находят это явление забавным — по крайней мере, когда наблю-дают его в других. Бенжамин Франклин заметил: “Так удобно быть разумным созданием: ведь это дает воз-можность найти или придумать причину для всего, что ты собираешься сделать” (цит. по K. Sil¬verman, 1986).
Рационализация может проявиться в любой из двух игр. Иног¬да нам не удается получить то, чего мы хо-тим, и тогда мы делаем вывод: не так уж и хотелось (иногда это явление называется термином “зеленый виноград” — по басне Эзопа о лисе и винограде). Или же происходит что-нибудь плохое. Тогда мы решаем: это не так уж и плохо (“сладкий лимон”). Примером первого вида рационализации может служить следую-щее заключение: дом, который мы не можем себе позволить, в любом случае слишком велик для нас. При-мером второго вида рационализации вывод: “Ну хорошо, это был полезный опыт”.
Чем человек умнее и способнее к творчеству, тем лучшим рационализатором он является. Защита рабо-тает доброкачественно, если она позволяет человеку наилучшим образом выйти из трудной ситуации с ми-нимумом разочарований. Однако как защита она имеет слабую сторону: фактически все может быть — и бывает — рационализировано. Люди редко делают что-либо только потому, что это хорошо для них. Они предпочитают обставить свои решения разумными доводами. Так, родитель, который бьет ребенка, рацио-нализирует агрессию ссылкой на то, что делает это “для его же блага”. Терапевт, равнодушно увеличиваю-щий плату для пациента, размышляет, что повышение оплаты будет способствовать развитию чувства са-моуважения человека. Человек, который сидит на диете, рационализирует свое тщеславие продвижением к здоровью, и так далее.
Морализация.
Морализация является близкой родственницей рационализации. Когда некто рационализирует, он бес-сознательно ищет приемлемые, с разумной точки зрения, оправдания для выбранного решения. Когда же он морализирует, это означает, что он ищет пути для того, чтобы чувствовать: он обязан следовать в данном направлении. Рационализация перекладывает то, что человек хочет, на язык разума, морализация направ-ляет эти желания в область оправданий или моральных обязательств. Там, где рационализатор говорит “спасибо за науку” (что приводит к некоторому замешательству), морализатор будет настаивать на том, что это “формирует характер”.
Качество самооправдания, присущее такой специфической трансформации импульса, заставляет других считать ее забавной или смутно неприятной, хотя в определенных социальных и политических ситуациях лидеры, играющие на желании своих избирателей ощущать моральное превосходство, могут продуцировать массовое морализаторство абсолютно без услилий, и соблазненная подобным образом публика вряд ли это заметит. Великолепным примером морализации является вера колонистов в то, что они несли плоды выс-шей цивилизации народам, чьи природные богатства они расхищали. Гитлер оправдывал свои ужасные фантазии тем, что за ним следовало поразительное количество приверженцев его взглядов. Он утверждал, что уничтожение евреев, гомосексуалистов и цыган необходимо для этического и духовного улучшения че-ловеческой расы. Испанская инквизиция представляла собой еще одно социальное движение, известное своей морализацией агрессии, жадности и жажды всемогущества.
На менее катастрофическом уровне многие из нас наблюдали, как некто рьяно защищает свой крити-цизм, направленный в адрес подчиненного, на том основании, что обязанность проверяющего — быть от-кровенным по поводу неудач подчиненного. Хорошо известно, что на защите диссертации враждебно на-строенный оппонент может сделать замечание: “Окажем ли мы диссертанту любезность, если воздержимся от критики, которую заслуживает эта работа?”.
Одна из моих приятельниц, дизайнер по интерьерам, морализировала свое тщеславие, стоящее за ре-шением сделать дорогостоящую подтяжку лица тем, что она обязана производить благоприятное впечатле-ние на клиентов всем своим видом. Бетт Дэвис рассказывала, что, борясь с желанием продолжать актер-скую карьеру во время второй мировой войны, она разрешила дискомфортную ситуацию, заметив: “Но по-том я почувствовала: враг хочет разрушить и парализовать Америку. Поэтому я решила продолжать работу” (цит. по Sorel, 1991).
Иногда морализацию можно рассматривать как более высокоразвитую версию расщепления. Хотя я и не встречала подобного ее представления в психоаналитической литературе, думается, что склонность к мо-рализации будет поздней стадией примитивной тенденции глобального деления на плохое и хорошее. В то время как расщепление у ребенка естественным образом возникает прежде способности его интегрирован-ного собственного “Я” выносить амбивалентность, решение в форме морализации через обращение к прин-ципам смешивает чувства, которые развивающееся собственное “Я” способно выносить. В морализации можно усмотреть действие супер-Эго, обычно ригидного и наказующего.
Морализация является очень важной зашитой в организации характера, которую аналитики называют моральным мазохизмом (Reik, 1941). Некоторые обсессивные и компульсивные люди также привязаны к этой защите. В психотерапии морализаторы нередко создают раздражающие дилеммы для клиницистов, обнаруживающих следующий факт: при конфронтации определенных саморазрушающих отношений или поведения пациенты считают своих терапевтов ущербными за то, что те не понимают проблем, связанных с их поведением. Один мой пациент, обсессивно-компульсивный человек невротического уровня, умолял ме-ня дать моральное оправдание его компульсивной мастурбации в надежде, что тогда будет разрешен его конфликт. “Что бы Вы почувствовали, если бы я сказала, что думаю следующим образом: это происходит так же, как и развитие Ваших отношений с женщинами и их прекращение?”, — спросила я. “Я бы почувство-вал себя раскритикованным, мне бы было очень стыдно, и я бы захотел провалиться сквозь землю”, — от-ветил он. “А если бы я сказала, что, принимая во внимание Ваше репрессивное прошлое, возможность по-лучить сексуальное удовлетворение является достижением, и мастурбация представляет собой тенденцию продвижения вперед в Вашем сексуальном развитии?”, — предложила я. “Я бы подумал, что Вы испорчен-ный человек”.
Таким образом, морализация иллюстрирует предостережение: данная защита может быть расценена как “зрелый” механизм, но при этом она может быть непроницаема для терапевтического вмешательства. Рабо-та с пациентом невротического уровня, характер которого определяется хроническим и негибким использо-ванием определенной защитной стратегии, может оказаться столь же трудной, как и работа с психотическим пациентом.
Компартментализация (раздельное мышление).
Раздельное мышление — еще одна интеллектуальная защита, возможно, ближе стоящая к диссоциатив-ным процессам, чем к рационализации и морализации, хотя рационализация нередко служит поддержкой данной защиты. Как и изоляция аффекта, раздельное мышление находится ближе к более примитивной стороне. Его функция состоит в том, чтобы разрешить двум конфликтующим состояниям сосуществовать без осознанной запутанности, вины, стыда или тревоги. Тогда как изоляция подразумевает разрыв между мыслями и эмоциями, раздельное мышление означает разрыв между несовместимыми мысленными уста-новками. Когда некто использует компартментализацию, он придерживается двух или более идей, отноше-ний или форм поведения, конфликтующих друг с другом, без осознания этого противоречия. Для непсихоло-гически думающего наблюдателя раздельное мышление ничем не отличается от лицемерия.
Обыденными примерами компартментализации, в которой многие из нас повинны, сами того не осозна-вая, являются: одновременная вера в Правило Золотой середины и стремление к Первому Номеру; призна-ние важного значения открытой коммуникации и в то же время отстаивание своего нежелания разговари-вать с кем-то; сожаление по поводу предубеждений и шутки по национальному вопросу.
В более патологической части континуума раздельного мышления мы обнаружим людей, которые явля-ются большими гуманистами в общественной сфере, но при этом жестоки в обращении со своими детьми у себя дома. Все помнят недавний случай с проповедником, который выступал против греха, в то время как сам с энтузиазмом совершал его. Не у одного борца с порнографией была найдена обширная коллекция эротических фотографий. Проступок, который совершается с ясным чувством вины или в состоянии диссо-циации, нельзя считать попадающим под защитную категорию раздельного мышления. Этот термин приме-ним только в тех случаях, когда обе противоречивые идеи или оба действия доступны осознанию. При кон-фронтации человек, использующий раздельное мышление, будет рационализировать противоречия, чтобы избавиться от них.
Аннулирование (undoing).
Так же как морализация считается более зрелой версией расщепления, аннулирование может рассмат-риваться в качестве естественного преемника всемогущественного контроля. Магическое качество данной защиты выдает ее архаические источники, даже учитывая то обстоятельство, что человека, использующего защитное аннулирование, можно побудить, взывая к его наблюдающему Эго, увидеть смысл того, что выра-жено в суеверном поведении. Аннулирование — термин, обозначающий бессознательную попытку уравно-весить некоторый аффект (обычно вину или стыд) с помощью отношения или поведения, которые магиче-ским образом уничтожают этот аффект. Ярким примером аннулирования может служить возвращение суп-руга домой с подарком, который предназначен для компенсации вспышки гнева накануне вечером. Если мо-тив осознается, мы технически не можем называть это аннулированием. Но если аннулирующий не осозна-ет чувства стыда или вины, и, следовательно, не может осознавать собственного желания искупить их, мы можем применять это понятие.
Многие религиозные ритуалы имеют аспект аннулирования. Попытки искупления грехов, даже совершен-ных только в мыслях, можно считать универсальным человеческим импульсом. С возрастом, когда дети становятся способными осознать факт смерти, можно наблюдать целый ряд магических ритуалов, которые несут в себе компонент аннулирования. Детская игра — перешагивание через трещины на тротуаре, чтобы с мамой, идущей сзади, ничего не случилось, — психоаналитически объяснима как аннулирование бессозна-тельного желания смерти матери, которое создает больше страхов, чем было до того, как понятие смерти приобрело более зрелое содержание. Фантазии всемогущества отражаются в скрытом убеждении, прояв-ляющемся в поведении, что враждебные мысли опасны, так как мысль равнозначна поступку.
Одна из моих пациенток иногда приносила мне в подарок цветы. Она была очень тревожной и могла бы принять мой отказ от подарка или даже анализ причины, по которой она мне его дарит, за глубинный отказ от ее искренних импульсов. Поэтому я длительное время не предпринимала попыток исследовать значение подобного поведения. Однако моя пациентка смогла осознать тот факт, что она стремилась принести мне букет именно в тот момент, когда была особенно зла на меня. “Я думаю, что на самом деле это были цветы на вашу могилу”, — объяснила она улыбаясь.
Люди, которые испытывают сильные угрызения совести за предыдущие грехи, ошибки и провалы — ре-альные, преувеличенные или совершенные только в мыслях — могут планировать свою жизнь, используя аннулирование. А. Стивенсон, например, случайно убивший своего кузена, когда был мальчиком, посвятил жизнь служению обществу. 79-летняя среднего достатка женщина кавказской национальности, которая была обследована по поводу психологии альтруизма как черты характера (McWilliams, 1984), долгие годы своей жизни посвятила делу признания равенства цветных. В ее анамнезе имеется упоминание о неумышленном оскорблении цветной женщины, которую, будучи 9-летней девочкой, она очень любила. Исследуя объеди-нения аболиционистов, Томкинс (Tomkins, 1964) предположил наличие подобной же организации личности вокруг защитного аннулирования.
Когда аннулирование является центральной защитой в репертуаре человека, а действия, обладающие бессознательным смыслом искупления прошлых преступлений, представляют собой главное средство под-держания самоуважения индивида, мы расцениваем этого человека как компульсивную личность. Здесь я хочу особо подчеркнуть, что понятие компульсивности является нейтральным в смысле морального содер-жания (термины “компульсия” и “компульсивный” часто ассоциируются с нежелательным насильственным поведением). Другими словами, можно быть компульсивным пьяницей, но в то же время оставаться ком-пульсивно гуманным .
Поворот против себя.
Анна Фрейд стремилась использовать простой, каждодневный язык, и ее термин “поворот против себя” не составляет исключения. Это понятие означает то же, что предположил бы неспециалист, а именно — пе-ренаправление негативного аффекта, относящегося к внешнему объекту, на себя. Если некто критически настроен по отношению к авторитетному человеку, чье расположение кажется ему основой безопасности, и если он думает, что этот человек не сможет вынести критики, он будет чувствовать себя безопаснее, напра-вив критические мысли и идеи вовнутрь. Детей, от которых не зависит выбор того, где им жить, и которые могут заплатить высокую цену за обиды, нанесенные заботливому и душевному воспитателю, защита в форме поворота против себя может отвлечь от намного более печального факта, что их благополучие зави-сит от независимого взрослого. Однако самокритику чувствовать неприятно, и тем более эмоционально предпочтительнее знать о реальной угрозе своему выживанию в условиях, когда человек не имеет власти изменить порядок вещей.
Одна из моих пациенток провела очень важные для своего развития годы жизни, получая уход и заботу от суицидальной матери и сконцентрированного на себе отца, со всеми вытекающими отсюда последствия-ми. Безопасность ее семьи была так ненадежна, что неблагополучие наблюдалось даже на уровне сущест-вования. Одно из первых воспоминаний этой женщины касается того факта, что ее родителей выкинули из дома за неуплату аренды. Вместо постоянного ужаса, что мать убьет себя, а отец исчезнет по какой-то при-чине с полным самооправданием (обе возможности имели все шансы на осуществление), женщина стала верить, что если бы она была лучше, родители дарили бы ей всю свою любовь и защищали бы ее. Такое убеждение, адаптивное в детстве, обусловило ее продолжительное страдание с возрастом, когда пациентка стала реагировать на любую неприятную ситуацию нападками на саму себя, а не приложением созидатель-ных усилий для того, чтобы улучшить свое положение. Потребовались годы терапии, чтобы она осознала на эмоциональном уровне, что не является больше беспомощным ребенком в дисфункциональной семье, ко-торый надеется только на действенность идеи внутреннего самосовершенствования.
У большинства из нас существует тенденция обращать против себя негативные аффекты, отношения и восприятия благодаря иллюзии, что этот процесс дает нам больше контроля над неприятными ситуациями. Поворот против себя является популярной защитой среди более здоровых людей, которые устойчивы перед искушением отрицать или проецировать неприятные качества, а также у тех, у кого подобные тенденции вызывают тревогу. Они предпочитают заблуждаться, считая, что трудности — это скорее их вина, чем чья-то еще. Автоматическое и компульсивное использование данной защиты является общим для депрессивных личностей. Оно наблюдается также в некоторых случаях мазохистического характера.
Смещение.
Смещение — это еще одна защита, которая непрофессионалами воспринимается без искажения ее пси-хоаналитического значения. В возрасте 11 лет одна из моих дочерей, наблюдая, как наша собака трепала свою игрушку сразу же после того, как была наказана за дурное поведение, прокомментировала это так: “Смотри! Она выплеснула свой гнев наружу — на игрушку, совсем как человек!”. Термин “смещение” отно-сится к перенаправлению драйва, эмоции, озабоченности чем-либо или поведения с первоначального или естественного объекта на другой, потому что его изначальная направленность по какой-то причине тревож-но скрывается.
Классический сюжет о том, как мужчина, которого обругал начальник, пришел домой и наорал на жену, отшлепавшую детей, которые в свою очередь побили собаку, является учебным пособием по смещению. “Триангуляция” (включение в треугольник взаимоотношений — примеч. переводчика), которую, следуя тра-диции Мюррея Боуэна, подчеркивают семейные терапевты, является феноменом смещения. Я заметила, что в парах, где один из партнеров неверен, другой партнер направляет большую часть своей агрессии не на супруга, сбившегося с пути истинного, а на “другого” мужчину или женщину. Тирады в адрес “этого раз-рушителя семьи” предполагают, что партнер является невинной жертвой циничного совращения. Это долж-но защитить уже страдающего человека от дальнейшей угрозы взаимоотношениям, которая возникнет, если ярость обманутого супруга будет направлена прямо на неверного.
Страсть также может быть смещена. Сексуальные фетиши, по-видимому, можно объяснить как переори-ентацию эротического интереса с гениталий человека на бессознательно связанную область — ноги или даже обувь. Если в истории жизни мужчины произошло нечто, что сформировало у него представление о влагалище как о чем-то опасном, некоторые другие предметы, ассоциирующиеся с женщиной, могут так же пугать его.
Сама тревога нередко оказывается смещенной. Известный пациент Фрейда “Человек-Волк” лечился в последние годы у Рут Мак- Брунсвик по поводу нездоровой озабоченности своим носом. Она была понята как смещение пугающих, искаженных фантазий, связанных с его пенисом (Gardiner, 1971). Когда человек использует смещение тревоги с какой-то одной области на весьма специфический объект, который симво-лизирует пугающее явление (страх пауков, которые представляют бессознательный образ поглощающей матери, боязнь ножей, которые бессознательно приравниваются к проникновению фаллоса), то он страдает фобией (Nemiah, 1973). Если у человека имеется паттерн смещения страхов во многих жизненных аспектах, мы рассматриваем такой характер как фобический.
Некоторые печальные культурные тенденции — как расизм, сексизм, гетеросексизм, громкое обличение проблем общества группами, лишенными гражданских прав и имеющими слишком мало власти, чтобы от-стоять свои права, содержат в себе значительный элемент смещения. Все это отражает тенденцию нахо-дить козла отпущения (что легко можно заметить в большинстве организаций и субкультур). Перенос как в клинических, так и во внеклинических проявлениях, которые Салливан назвал “паратаксическими искаже-ниями”, содержит в себе смещение (чувств, направленных на объекты, важные в раннем детстве) наряду с проекцией (внутренних характерных особенностей собственного “Я”). Положительные виды смещения вклю-чают в себя перевод агрессивной энергии в созидательную активность (огромное количество домашней ра-боты выполняется, когда люди находятся в возбужденном состоянии), а также переадресовку эротических импульсов с нереальных или запрещенных сексуальных объектов на доступного партнера.
Реактивное образование.
Реактивное образование как защита является очень любопытным феноменом. Очевидно, что человече-ский организм способен повернуть нечто совершенно в противоположную сторону для того, чтобы свести угрозу к минимуму. Традиционное определение реактивного формирования подразумевает преобразование негативного аффекта в позитивный или наоборот. Например, трансформация ненависти в любовь, привя-занности в презрение, враждебности в дружелюбие содержит в себе много общих трансакций.
Возможно, самый ранний возраст, когда у ребенка можно наблюдать этот процесс — 3-4 года. Если в се-мье появляется новорожденный и происходит оттеснение старшего ребенка, ему нужно иметь достаточную силу Эго, чтобы сдержать чувства ревности и гнева и обратить их в сознательное чувство любви к новорож-денному. Типичным для реактивного образования является то обстоятельство, что какой-то неуправляемый аффект “прорывается” сквозь защиту, так что сторонний наблюдатель может почувствовать: в сознательном эмоциональном представлении что-то переиграно или фальшиво. Сестра дошкольного возраста, которую оттеснил младший брат, может проявлять особую привязанность и заботу, “любить ребенка до смерти”: об-нимать слишком сильно, петь ему слишком громко, баюкать его слишком агрессивно и так далее. Многие взрослые помнят истории, когда старшие щипали своих младших братьев и сестер за щечки, пока те не на-чинали плакать, или предлагали им что-то очень вкусное, явно вредное и опасное для здоровья маленьких, или совершали другие подобные действия, оправдывая себя тем, что они это делают из любви.
Более точным способом описания реактивного образования, помимо обращения эмоции в противопо-ложную, может служить замечание, что его функция состоит в устранении амбивалентности. Основной пси-хоаналитической предпосылкой является то обстоятельство, что ни одна позиция не является полностью изолированной. Мы можем ненавидеть человека, которого любим, обижаем того, к которому испытываем благодарность и признательность. Наша эмоциональная ситуация не сводится просто к одной или другой позиции . Неправильным пониманием психоаналитической интерпретации является то, что аналитик полу-чает удовольствие, разоблачая следующий факт: в то время, как кому-то кажется, что он чувствует “x”, на самом деле он испытывает “y”. В действительности же психоаналитически правильно было бы сказать: в то время, как кто-то чувствует “x”, он также (возможно, бессознательно) испытывает “y”. При реактивном фор-мировании человек убеждает себя в том, что все, что он чувствует, относится только к одному полюсу слож-ного эмоционального ответа.
На примере оттесненного сиблинга, который ищет различных способов избежать негативных аффектов и испытывать только положительные чувства, в возрасте, когда тонкие различия между оттенками чувств и (что еще более важно) чувств и действий еще невозможны из-за незрелости, можно наблюдать, как разно-образна подобная защита. Другая ситуация, когда эта защита способствует адаптации: оба компонента чувств — унижение и восхищение — приводят ребенка скорее к соревнованию с компетентным Другим, чем к отказу от него. У взрослых нередко наблюдается реактивное формирование, но обычно мы считаем, что взрослые люди должны лучше осознавать все аспекты своих эмоциональных реакций на какую-то ситуацию и применять подавление скорее в области поведения, чем чувств.
Реактивное образование является излюбленной защитой в тех случаях психопатологии, когда враждеб-ные чувства и агрессивные импульсы являются главным содержанием, и на опыте проверено, насколько опасно не уметь держать их в руках. Например, параноидные личности часто испытывают только ненависть и подозрительность, когда сторонний наблюдатель полагает, что они также способны чувствовать привя-занность и зависимость. Обсессивные и компульсивные пациенты нередко свято убеждены, что испытывают лишь уважение и признательность к авторитетам, тогда как другие считают, что они чувствуют и обиду.
Реверсия.
Еще одним способом справиться с чувствами, которые представляют психологическую угрозу собствен-ному “Я”, является проигрывание сценария, переключающего отношение человека с субъекта на объект или наоборот. Например, если некто чувствует, что желание испытывать заботу со стороны других является по-стыдным или содержит угрозу, он может жертвенно удовлетворить свою потребность в зависимости, прояв-ляя заботу о другом и бессознательно идентифицируясь с этим человеком, получающим удовлетворение от заботы о себе. Этот частный случай реверсии является оправданным временем приспособлением терапев-тов, часто испытывающих чувство дискомфорта от собственной зависимости, но которые бывают счастливы забоатиться о ком-то.
Как только ребенок достигает возраста, когда он начинает играть с куклами или “ролевыми персонажами” (куклы для мальчиков сейчас тоже продаются), о нем можно сказать: он использует реверсию. Достоинством реверсии является то обстоятельство, что человек перемещает сильные аспекты трансакций таким обра-зом, чтобы играть скорее в инициирующую роль, чем отвечающую. Сторонники теории контроля-овладения называют это явление “трансформацией пассивного в активное”. Если развивается положительный сцена-рий, защита работает конструктивно. Если же имеет место отрицательный сценарий — деструктивно. На-пример, в общинах при унизительных и других обрядах посвящения, связанных с насилием, опыт пресле-дуемой во время посвящения жертвы трансформируется, и ситуация начинает ощущаться как положитель-ная благодаря переключению с пассивной роли на активную, с жертвы — на преследователя.
Иногда в клинической практике можно столкнуться с человеком, который использует реверсию для того, чтобы бросить вызов находчивости терапевта. Я длительное время работала с мужчиной, у которого была глубоко депрессивная мать-алкоголичка. Будучи мальчиком, он каждое утро видел ее сидящей с чашкой ко-фе и сигаретой в руке, вымотанную и несчастную. Проблема этого человека заключалась в его склонности к депрессии, берущей свое начало в неудовлетворительных отношениях с несчастной, склонной к суициду женщиной. Когда пациент приходил на сессию, он внимательно изучал мое лицо и произносил: “Сегодня вы выглядите устало”. Или: “Вы определенно погружены в мысли о чем-то”. Иногда он был прав, но в большин-стве случаев я находилась в хорошем настроении и бывала озадачена его неточными наблюдениями. С те-чением времени я все более активно оспаривала заключения пациента о моей усталости или подавленно-сти, отвечая, что меня это не беспокоит. Вместо того, чтобы заинтересоваться моими ответами и использо-вать мои комментарии как мостик к пониманию того факта, что он смещает или проецирует, он психологиче-ски поменялся со мной ролями. Пациент утверждал: хотя я и думаю, что мне хорошо, это очевидно не так; он необыкновенно чутко и внимательно наблюдает за людьми и сразу может распознать подавленного че-ловека.
Этот пациент, по сути, сделал себя терапевтом, а меня — своим пациентом, таким образом перевернув трудную для него ситуацию. Его детский опыт, связанный с ненадежным материнским авторитетом, не пре-доставил ему основы для эмоциональной безопасности в роли, которая предполагает зависимость — осо-бенно от объекта женского пола. В этом случае, хотя использование им реверсии и защищало его от осоз-нания глубоко лежащих беспокоящих чувств, оно также имело и другую, менее приятную сторону. Ему было очень трудно находиться в отношениях, которые были бы эмоционально реципрокными (взаимными). В чис-ло стимулов, вызывавших его депрессивные симптомы, входила серия неудачных дружб и любовных попы-ток, когда его стремление воссоздать сценарий зависимого и нуждающегося ребенка и эмпатически ограни-ченного родителя (с самим собой) в конце концов заставляло мучиться близких ему людей.
Другим субъектом моего исследования альтруизма (McWilli¬ams, 1984) был привлекательный мужчина со-рока лет. Ему до¬ставляла огромное удовольствие его активность как добровольца международного агентст-ва, занимавшегося усыновлением детей в тяжелых случаях (некоторые из них были особого этнического происхождения, другие имели физические недостатки, уродства или страдали врожденными заболевания-ми). Вот его слова: “Я не могу описать, какое чувствую блаженство, когда передаю ребенка его приемной матери и осознаю, что для него началась новая жизнь”. Личная история моего пациента содержала неожи-данную, очень травмировавшую его смерть матери, когда мальчику было 2 года. Это событие сопровожда-лось коротким периодом дистресса. За ним последовало неформальное усыновление ребенка экономкой, которая позже вышла замуж за его отца и стала ему матерью во всех психологических нюансах этого слова. Удачно организовывав усыновление, он чувствовал радость от осознания того факта, что спасал кого-то, как и сам был когда-то спасен (хотя он никогда не осознавал связи между своим прошлым и своей гуманной деятельностью). Мой пациент также испытывал облегчение, что в этот раз ситуация перевернулась: он спа-ситель, у него существует власть, и есть другая сторона, которой является беспомощный зависимый ребе-нок.
Возможно, читатель отметил, что по мере продвижения в обсуждении этих защитных процессов не обна-руживается ни одного типа личности, который бы отражал сверхзависимость от них. Психологически здоро-вые люди стремятся не только использовать большинство зрелых защит (например, реверсию). Они также сдерживают тревогу и справляются с другими тяжелыми эмоциональными состояниями, обращаясь к раз-личным защитным моделям. Поэтому на них нельзя навесить какой-то один ярлык.
Идентификация.
Включение идентификации в список защитных механизмов может показаться излишним, так как боль-шинство из нас расценивают возможность идентифицироваться с другим человеком или с его отдельными сторонами как конструктивную незащитную тенденцию. Установлено, что только некоторые виды идентифи-кации могут считаться компонентами защит (например, той, которую психологи с ориентацией на социаль-ное научение назвали “моделирование”). Но психоаналитически думающие терапевты продолжают считать, что многие виды идентификации вызываются необходимостью избегать тревогу, горе, стыд, другие болез-ненные аффекты, или для того, чтобы поддерживать себя, ощущая угрозу чувству самоуважения и целост-ности. Как и другие зрелые защитные процессы, идентификация является нормальным аспектом психологи-ческого развития и становится проблематичной только в определенных условиях.
Фрейд (1923) был первым, кто предложил различать защитную и незащитную идентификацию —”анаклитическую” идентификацию (от греческого слова, означающего “полагаться на”) — и “идентификацию с агрессором”. Первый тип идентификации мотивируется невыполненным желанием походить на значимого человека (“Мамочка великодушна и создает комфорт, и я хочу быть как она”). Второй тип Фрейд рассматри-вал как автоматический, но мотивированный защитным решением проблемы ощущения угрозы со стороны другого человека, обладающего властью (“Я боюсь мамочкиного наказания за мои враждебные импульсы; если я стану как она, ее власть будет внутри меня, а не вне меня”). Фрейд полагал, что многие действия идентификации содержат элементы как непосредственного прямого принятия того, что любимо, так и за-щитного уподобления тому, что является пугающим.
Аналитики используют слово “идентификация”, чтобы подчеркнуть зрелый уровень осознанной (даже ес-ли и частично бессознательной) попытки стать похожим на другого человека. Эта способность развивается естественным образом, начиная с ранних инфантильных форм, содержащих желание проглотить другого человека целиком, до более тонких, дискриминативных и субъективно произвольных процессов выборочно-го принятия качеств другого человека. Считается, что потенциал идентификации расширяется и модифици-руется в течение всей жизни и является основой психологического роста и изменений.
Фактически, высокая ценность, которую аналитики придают эмоциональной близости, определяется именно тем, что близкие отношения создают благоприятную возможность для взаимного обогащения иден-тификациями (аргументы в пользу этого эффекта: R. Blank & G. Blank, 1968, книга о браке). В целом, можно сказать: как примитивная проекция трансформируется у эмоционально здорового человека в течение жиз-ненного цикла во все возрастающую способность к эмпатии; так и архаичные формы идентификации посте-пенно превращаются во все более тонкие, со множеством нюансов, способы обогащения собственного “Я” путем аккумуляции качеств значимых других.
Наиболее известной парадигмой идентификации как защиты по Фрейду является эдипова ситуация. Со-гласно его известной схеме, в жизни маленького ребенка наступает возраст (обычно 3 года), когда его жела-ния монопольного обладания матерью сталкиваются с грубым фактом отцовских притязаний на ее любовь и физическую доступность . У ребенка есть страх, что его отец, власть которого очевидна и на которого он смотрит глазами соперника, убьет или искалечит его в отместку за желание убить или искалечить его само-го. Ребенок в этом случае разрешает страх, связанный с подобными фантазиями, прибегая к идентифика-ции (“Возможно, я и не смогу избавиться от отца, которого все же люблю, и на самом деле не хочу распоря-жаться или заполучить мать, у которой имеются и свои проблемы, но я могу быть как отец и вырасту, чтобы иметь кого-то, как мама — в качестве своей собственной партнерши”). Фрейд чувствовал, что такая фанта-зия, которую он считал нормальной и универсальной, явилась прототипом идентификации с агрессором, в данном случае — с воображаемым агрессором .
Идентификация изначально является нейтральным процессом. Она может иметь позитивные или нега-тивные эффекты в зависимости от того, кто является объектом идентификации. Большую часть психотера-певтического процесса составляет распознавание старых и новых идентификаций, которые разрешали кон-фликт ребенка и стали автоматическими, а теперь являются причиной конфликта у взрослого.
Например, один министр, с которым я работала над тем, как ему приходилось переживать тяжелые ис-пытания, имел жестокого отца-алкоголика, склонного к насилию, и неэффективную фобическую мать. Мой пациент соревновался со своим дядей Гарри, который разрешал межличностные проблемы при помощи ку-лаков. Подобное решение было высоко адаптивным для него в течение отрочества, проведенного в хаотич-ной семье, и при встречах с враждебно настроенными соседями. Будущий министр мог врезать любому, кто стоял на его пути, и в результате никто с ним не связывался. Будучи еще молодым человеком, он таким об-разом справлялся со страхом, разряжал беспокоящие его чувства, которые не находили понимания в доме, сохранял чувство самоуважения и гарантию того, что другие также будут его уважать. Однако в дальней-шем, когда он однажды стал угрожать побить нескольких противных церковных старост, он потерял уваже-ние многих своих избирателей, которые сочли его поведение несовместимым с позицией настоящего хри-стианина. И мой пациент приступил к терапии, зная, что должен выработать новые способы преодоления стресса. Как только он пришел к пониманию природы своих ранних идентификаций и цены, которую ему приходиться за них платить сегодня, он справился со всеми проблемами.
Так как идентификация представляется средством на все случаи жизни, она более часто используется как защита в случаях эмоционального стресса (когда подвергаются проверке на прочность имеющиеся субъективные представления о том, кто ты есть). Очевидно, смерть и потеря подталкивают к идентифика-ции с утраченным объектом любви, а затем — с теми, кто займет место утраченного в эмоциональном мире человека. Желание подростков найти героев, с которыми они могли бы соревноваться в попытках справить-ся со сложными требованиями “туманной юности”, наблюдается в течение многих веков. Фактически, тре-вожный рост суицидов среди подростков, наблюдающийся в последние годы, некоторые психоаналитики связывают с неудовлетворенностью современных подростков сегодняшними героями, предлагаемыми за-падной культурой (Hendin, 1975).
По-видимому, некоторые люди идентифицируются более легко и гибко, чем другие, представляя собой как бы “промокашку”, впитывающую любые психологические чернила. Очевидно, к группе риска относятся те, кто хотя бы в малейшей степени страдает от нарушения базовой идентичности. Опыт конверсии содер-жит значительный компонент идентификации как защиты. Даже вполне здоровые люди с некоторым нару-шением в области идентичности (например, женщины с истерической организацией характера и с бессозна-тельным чувством, что ее пол является проблемой) могут больше других идентифицироваться с кем-либо из окружения, кто производит впечатление, что он лучше справляется с жизненными трудностями.
Возможно, способность человека идентифицироваться с новыми объектами любви является главным способом, благодаря которому люди освобождаются от эмоционального страдания, и одним из основных способов, который использует психотерапия в целях достижения изменений. Исследования терапевтическо-го процесса неоднократно обнаруживали, что эмоциональные качества отношений между пациентом и те-рапевтом имеют более высокую корреляцию с результатом лечения, чем любой другой специфический фак-тор (Strupp, 1989). В последних аналитических статьях, посвященных терапевтическому процессу, уделяет-ся особое внимание взаимоотношениям, в то время как интерпретация, считавшаяся главной опорой психо-логического лечения, почти не упоминается (Loewald, 1957; Levenson, 1972; Greenberg & Mitchell, 1983: Meissner, 1991).
В психоаналитическом лечении, где склонность пациента идентифицироваться с терапевтом поддержи-вается ради ее восстановительной силы, она также защищает (насколько это возможно) от абъюза. Практи-ки стараются не эксплуатировать готовность пациента к идентификации, предоставляя человеческие доб-родетели (сострадание, заинтересованность, терпимость к различиям и чувство решающей ответственности за свое поведение) как всеобщие качества, воздерживаясь от показа особенностей своих личных качеств, от советов или от соглашения с чьим-то мнением. Фрейд настойчиво предостерегал аналитиков от того, чтобы подпасть под искушение представить себя в роли могущественного спасителя, знахаря или пророка в глазах своих пациентов. Это остается ведущим принципом: нарциссическое злоупотребление желанием пациента идентифицироваться остается профессиональным “табу”, хотя и нарушается наиболее часто из всех тера-певтических запретов.
Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out).
Другим механизмом, заслуживающим обсуждения, является общая категория “отреагирования”. Я заклю-чила этот термин в кавычки, чтобы привлечь внимание к тому, как часто этот ярлык навешивается на все виды поведения. Это может не нравиться человеку, к которому он применяется, часто с некоторым уничи-жительным оттенком. Вероятно, многие из читателей встречались с непрофессиональным использованием данного термина с оттенком осуждения, без учета технического значения данного понятия.
Насколько мне известно, впервые выражение “отреагирование” появилось в психоаналитической литера-туре при описании действий пациентов вне офиса, когда их поведение реализовывало чувства, направлен-ные на аналитика, но которые пациент боялся испытывать или допустить в сознание, особенно в присутст-вии аналитика (Freud, 1914).
Позже термин “отреагирование вовне” стали использовать в основном для описания поведения, обу-словленного бессознательной потребностью справиться с тревогой, ассоциированной с внутренне запре-щенными чувствами и желаниями, а также с навязчивыми страхами, фантазиями и воспоминаниями (Aich¬horn, 1936; Fenichel, 1945). Проигрывая пугающий сценарий, пациент, бессознательно испытывающий страх, оборачивает пассивное в активное, превращает чувство беспомощности и уязвимости в действенный опыт и силу, независимо от того, насколько болезненна драма, которую он разыгрывает (Weiss, Sampson & the MZPRG, 1986).
Несколько лет назад я наблюдала одну учительницу. Ее взаимоотношения со своей карающей матерью заставляли женщину одновременно испытывать и чувство страха, и чувство сильного голода по близости. Моя пациентка предприняла сексуальные попытки с коллегой по имени Нэнси через насколько недель после начала терапии. Мне казалось, что она начала испытывать некоторое желание близости со мной и бессоз-нательно предположила, что я, как и ее мать, буду с презрением относиться к ее привязанности. Она спра-вилась со своими бессознательными и запрещенными стремлениями путем отреагирования тех аспектов, которых хотела и боялась, с той женщиной, что носила мое имя. Такой вид проигрывания, если допустить, что моя интерпретация данного события точна, часто случается во время анализа, особенно с теми пациен-тами, в которых с детства был заложен страх осуждения взрослым их потребностей и чувств.
Таким образом, термин отреагирование относится к любому виду поведения, которое предполагает вы-ражение отношений переноса, привносить которые в терапию в словесной форме пациент чувствует для себя еще недостаточно безопасным. Этот термин может быть также применим к процессу, благодаря кото-рому любое отношение вне или внутри терапии разряжается в действии с бессознательной целью спра-виться со страхами, связанными с этим отношением. То, что отреагируется вовне, преимущественно само-разрушительно или преимущественно способствует росту, или может быть в некоторой степени и тем, и другим. То, что заставляет отреагировать вовне, не является ни плохим ни хорошим, но такова бессозна-тельная и пугающая природа импульсов, толкающая человека к действию компульсивным, автоматическим образом, который отличает поведение при отреагировании вовне. Использование популярного сегодня сло-ва “отреагирование” для обозначения любого нежелательного поведения, например, детского шума или не-вежливого приветствия, является психоаналитически неоправданным. Негативный оттенок, который приоб-рело это выражение, нередко отражает тот факт, что позитивные виды отреагирования не привлекают к се-бе внимания так, как это свойственно его деструктивным видам.
Существует несколько навязчивых ярлыков, созданных аналитиками для обозначения обычно бессозна-тельных типов поведения, которые подпадают под общий заголовок отреагирования. Сюда входят, напри-мер, эксгибиционизм, вуайеризм, садизм, мазохизм, перверсии и все понятия, содержащие приставку “контр”: контрфобия, контрзависимость, контрвраждебность и так далее .
Все эти тенденции, когда они относятся к действиям, понимаемым как защитные, дают основание пред-полагать лежащий в их основе страх или другие непризнанные негативные чувства. Раннее наблюдение Фрейда — мы отреагируем то, чего не помним — по-прежнему остается проницательным, особенно, если допустить, что причиной, по которой мы чего-то не помним, является нечто чрезвычайно болезненное, пере-ходящее из состояния невозможности вспомнить в состояние отыгрывания в данный момент.
В той мере, в какой определенная категория людей полагается на отреагирование при решении своих психологических дилемм, эта группа подпадает под категорию импульсивных личностей. Подобная класси-фикация вводит в заблуждение, так как подразумевает простую готовность сделать что-либо, чего хочется, прямо сейчас. Психотерапевтический опыт подвел многих серьезных клиницистов к убеждению: то, что мо-жет выглядеть как спонтанность или неосложненная импульсивность, часто является бессознательно и чрезвычайно сложно мотивированным поведением, которое может наивно и беспорядочно выражать все, что угодно. Люди с истерической организацией личности известны отреагированием своих сексуальных сце-нариев; людей со всеми видами зависимости можно рассматривать как отреагирующих отношение к пред-мету своего предпочтения (в таких случаях, конечно, химическая зависимость может усложнить то, что уже было психологической зависимостью); люди с компульсиями, по определению, являются отреагирующими, когда уступают внутреннему давлению и вовлекаются в свои определенные компульсивные действия; со-циопаты вновь и вновь проигрывают сложные паттерны манипуляций. Таким образом, эта защита может проявляться во многих резко отличающихся клинических случаях.
Сексуализация (инстинктуализация).
Некоторые авторы, пишущие о защитных процессах, включили бы сексуализацию в концепцию отреаги-рования, поскольку ее действие обычно принимает форму отыгрывания. Я решила представить ее отдель-но, частично из-за того, что сексуализация возможна без отреагирования вовне (процесс, который более точно можно было бы назвать эротизацией), а частично из-за того, что понятие с таким общим и интерес-ным смыслом заслуживает особого внимания.
Изначально Фрейд полагал, что в основе всех видов человеческой деятельности фактически лежит ба-зальная сексуальная энергия — сила, которую он описывал как либидо. (Позже в своих теоретических изы-сканиях, находясь под впечатлением от размеров человеческой деструктивности, он решил, что агрессив-ные стремления являются столь же фундаментальными и мотивирующими. Однако большая часть лексики его клинической теории происходит с того времени, когда Фрейд еще не изменил своего взгляда.) Одним из следствий его биологической, базирующейся на драйвах, психологической теории явилась тенденция рас-сматривать сексуальное поведение как выражение первичной мотивации, ни из чего не происходящей и ни от чего не зависящей. Объективно говоря, сексуальность является сильной динамической основой в чело-веческих существах, и человеческое сексуальное поведение во многих случаях можно приравнять к соот-ветственно направленному выражению желания продолжения рода.
Клинический опыт и исследовательская работа (Stoller, 1968, 1975, 1980, 1985; Money, 1980, 1988) спустя многие годы после работы Фрейда удивили большинство психоаналитически ориентированных ученых тем, в каких масштабах сексуальная фантазия и активность используются как защита для управления тревогой, сохранения самоуважения, нивелировки стыда или отвлечения от чувства внутренней умерщвленности.
Люди могут сексуализировать любой опыт, бессознательно стремясь превратить ужас, боль или другое переполняющее чувство в восторг. В аналитической литературе этот процесс называется также инстинк-туализацией. Сексуальное побуждение — наиболее действенный способ почувствовать, что ты жив. Дет-ским страхом смерти, который испытал ребенок, оставшийся один, ужасом перенесенного насилия над ним или другого страшного несчастья можно управлять психологически посредством превращения травматиче-ской ситуации в жизнеутверждающую. Изучение людей с необычными сексуальными наклонностями часто открывало опыт детских переживаний, которые превосходили способность ребенка справляться с ними и вследствие этого были трансформированы в самоинициированную сексуализацию травмы. Например, в ра-боте Столлера о сексуальных мазохистах (Stoller, 1975) обнаружилось, что многие из тех, кто говорил о не-обходимости испытывать боль для достижения наивысшего эротического наслаждения, перенесли внутрен-ние болезненные вмешательства при лечении в детском возрасте.
В общем, многие из нас используют сексуализацию для того, чтобы преодолеть и сделать более прият-ными некоторые печальные события в нашей жизни. Для людей разного пола имеются различия в том, что они склонны сексуализировать: для женщин более характерно сексуализировать зависимость, а для мужчин — агрессивность. Некоторые люди сексуализируют деньги, другие — грязь, третьи — власть и так далее. Многие из нас сексуализируют процесс обучения; эротичность присутствия талантливого учителя была от-мечена со времен Сократа. Тенденцией людей эротизировать свою реакцию на кого-либо, представляющего власть, можно объяснить тот факт, почему политики и другие избранники имеют так много сексуально дос-тупных поклонников и почему возможность сексуального насилия и сексуальной эксплуатации так велика среди влиятельных и известных людей.
Возможность того, что люди, находящиеся в слабой позиции, оборачивают свою зависть, враждебность и страх в сексуальный сценарий, в котором компенсируют соответствующий недостаток официальной власти обращением к очень личной власти эротики, составляет одну из социально значимых причин, по которой необходимо иметь законы и договоренности, защищающие тех, кто является зависимыми от других (работ-ник от нанимателя, студент от учителя, сержант от лейтенанта и так далее).
Нам всем необходимо освободиться от искушений, созданных нашими собственными защитами, также как и от возможности быть использованными людьми, являющимися авторитетами в нашей жизни.
Рискуя затронуть пункт, приложимый ко всем защитным процессам, позвольте мне сделать ударение на том, что сексуализация не является по своей сути проблематичной или деструктивной. Человеческие инди-видуальные сексуальные фантазии, паттерны ответов и практика, вероятно, в большей степени индивиду-альны, чем большинство других психологических аспектов нашей жизни. Что одного человека может зажечь, другого оставляет холодным. Если я сексуализирую опыт, полученный от того, что кто-то держит меня за волосы (даже если истоки моего поведения лежат в детстве и представляют собой защитное сексуализиро-вание таскания за волосы моей жестокой матерью), и мой сексуальный партнер любит перебирать пальца-ми мои волосы, я, вероятно, не буду обращаться к психотерапевту. Но если я сексуализирую переживание страха перед насилующим, вновь и вновь вступая в отношения с мужчинами, которые бьют меня, то мне хорошо было бы поискать помощи. Как и у любой другой защиты, у сексуализации имеются контекст и след-ствия ее использования во взрослом возрасте, которые определяют, надо ли (мне самой или другим) рас-ценивать ее как позитивную адаптацию, дурную привычку или патологию.
Сублимация.
Одно время понятие сублимации находило широкое понимание среди образованной публики и представ-ляло собой способ рассматривания различных человеческих наклонностей. Теперь, с отходом от теории драйвов как центральной в психоанализе, сублимацию стали меньше рассматривать в психоаналитической литературе, и она пользуется все меньшей популярностью как концепция. Изначально считалось, что суб-лимация является “хорошей” защитой, благодаря которой можно находить креативные, здоровые, социаль-но приемлемые или конструктивные решения внутренних конфликтов между примитивными стремлениями и запрещающими силами.
Сублимация была тем обозначением, которое первоначально Фрейд дал социально приемлемому выра-жению базирующихся на биологии импульсов (к которым относятся стремления сосать, кусать, есть, драть-ся, совокупляться, разглядывать других и демонстрировать себя, наказывать, причинять боль, защищать потомство и так далее). Так, Фрейд указывал, что дантист может сублимировать садизм, выставляющийся художник — эксгибиционизм, адвокат — желание уничтожать врагов. Согласно Фрейду, инстинктивные же-лания обретают силу влияния, благодаря обстоятельствам детства индивида; некоторые драйвы или кон-фликты приобретают особое значение и могут быть направлены на полезную созидательную деятельность.
Данная защита расценивается как здоровое средство разрешения психологических трудностей по двум причинам: во-первых, она благоприятствует конструктивному поведению, полезному для группы, во-вторых, она разряжает импульс вместо того, чтобы тратить огромную эмоциональную энергию на трансформацию его во что-либо другое (например, как при реактивном формировании) или на противодействие ему проти-воположно направленной силой (отрицание, репрессия). Такая разрядка энергии считается положительной по своей сути: она позволяет человеческому организму поддерживать необходимый гомеостаз (Fenichel, 1945).
Сублимация остается понятием, на которое по-прежнему ссылаются в психоаналитической литературе, если автор указывает на найденный кем-то креативный и полезный способ выражения проблемных импуль-сов и конфликтов. В противоположность общему неправильному пониманию того обстоятельства, что объ-ектом психотерапии является избавление от инфантильных побуждений, психоаналитическая позиция отно-сительно здоровья и роста подразумевает представление, что инфантильная часть нашей природы про-должает существовать и во взрослом состоянии. У нас нет возможности совершенно избавиться от нее. Мы можем только сдерживать ее более или менее удачно.
Цели аналитической терапии включают в себя понимание всех аспектов собственного “я” (даже самых примитивных и беспокоящих), развитие сострадания к самому себе (и к другим, так как человек нуждается в проецировании и смещении прежде непризнаваемых желаний унижать) и расширение границ свободы для разрешения старых конфликтов новыми способами. Эти цели не подразумевают “очищения” собственного “Я” от вызывающих отвращение аспектов или блокирование примитивных желаний. Именно это позволяет считать сублимацию вершиной развития Эго, многое объясняет в отношении психоанализа к человеческому существу и присущим ему возможностям и ограничениям, а также подразумевает значимость информации психоаналитического диагноза.
На этом заканчивается мой обзор защитных операций, который необходим для понимания организации характера индивида. Я должна напомнить читателю, что данная книга посвящена структуре личности, а не только личностным расстройствам. Хотя она и сфокусирована на постановке клинического диагноза, пред-полагающего, что человек, обратившийся за помощью, в любом случае страдает, следует помнить, что ис-токи проблемы, с которой надлежит справиться, могут лежать не в основе характера пациента. Например, проблема может служить ответом на стресс, который чрезмерно перенапряг резервы, имеющиеся у пациен-та, обладающего любой структурой характера.
Но способ страдания человека отражает его личностную организацию. И попытка смягчить страдание требует чуткого отношения к индивидуальным особенностям. И кактус, и плющ растут, если их поливают и достаточно освещают. Но садовник, не учитывающий особенностей каждого растения, никогда не вырастит их полноценными. Понимание разнообразия людей, основ их характеров является чрезвычайно значимым для ведения эффективной психотерапии — независимо от того обстоятельства, есть ли у пациента пробле-мы, обозначаемые как характерологические, или их не существует. Терапевтическая позиция, помогающая обсессивному человеку, который страдает от депрессии, отличается от позиции, помогающей другому де-прессивному клиенту, чья основа личности более истерично организована.
Каждый из нас испытывает сильные страхи и желания детства. Ими возможно управлять с помощью дос-тупной в данный момент защитной стратегии. При этом одни методы преодоления стоит поддерживать, а другие должны заменить ранние жизненные сценарии. Целью чуткого психодиагностического процесса яв-ляется не оценка тяжести чьей-либо “болезни” или определение того, какие люди находятся за пределами “нормы” (McDougal, 1980). Этой целью становится необходимость понять особенности страдающего челове-ка и придать ему силы таким образом, чтобы он мог оставить прошлое и построить будущее.
В следующих главах я опишу основные наиболее часто встречающиеся психодинамические организации личности. Каждая категория, как я указывала выше, представляет свойственное данному характеру доверие к определенной защите или группе защит. Она содержит широкий круг, в котором представлены как явные психотики, так и те, кто является образцом психологического здоровья. Я буду описывать субъективные и объективные аспекты работы с представителями каждого типа личности, переводя психоаналитические термины и понятия, где это возможно, на язык обычных клинических взаимодействий.
Заключение.
В этой главе были освещены наиболее частые и соотносящиеся с клинической практикой вторичные, или “высшего порядка”, защиты: репрессия, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, мора-лизация, компартментализация, аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное формирова-ние, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация и сублимация. Были приведены примеры адаптивных и неадаптивных защит с упоминанием соответствующих типов характера. В конце я сделала общие замечания относительно отношения защит к характеру, чтобы облегчить переход к темам следующих глав.
Дополнительная литература.
Как я отметила в конце главы 5, комментарии, касающиеся защит, обычно бывают включены в другие темы и редко являются самостоятельным содержанием книги. А. Фрейд (A. Freud, 1936) и Х.П. Лафлин (H.P. Laughlin, 1970, 1979) являются исключениями и вполне доступны читателю. Для отважных можно пореко-мендовать книгу Феничела, который освещает эту тему с присущей ему тщательностью в главах 8 и 9 “Пси-хоаналитической теории неврозов” (Fenichel, 1945).
Часть II. Типы организации характеров.
Каждая глава данного раздела охватывает большую типологическую группу характеров. Порядок пред-ставления типов произволен, но в целом он соответствует продвижению от более низкого к более высокому уровню объектных отношений. Я построила обсуждение по следующим направлениям: 1) обсуждение драй-вов, аффектов и темперамента; 2) адаптивная и защитная организация Эго; 3) паттерны объектных отноше-ний, способствующие развитию данного типа характера, становятся интернализованными и повторяются как “скрипты” (scripts); 4) переживания собственного “Я” (осознанные и бессознательные способы восприятия индивидом самого себя и поддержания самоуважения); 5) проявления интернализованных представлений о себе и других в переносе и контрпереносе и их повторяющиеся взаимоотношения; 6) рекомендации к лече-нию; 7) основания для дифференциального диагноза.
Основания для построения глав.
Первые четыре категории я заимствую с учетом дополнительного развития у Пайна (Pine, 1990), который суммирует драйвы, Эго, объектные отношения, аспекты индивидуальной психологии собственного “Я” сле-дующим образом:
“В общем говоря, под этими четырьмя терминами я подразумеваю, соответственно, домини-рующие: а) драйвы, потребности, желания; б) защиты, адаптацию, тестирование реальности и де-фекты в их развитии; в) отношения со значимыми другими, в том виде, как они пережиты и как отложились в памяти — со всеми искажениями, которые могут содержаться в этих переживаниях и памяти; г) cубъективный опыт собственного “Я” в отношении таких феноменов, как границы, цен-ности, аутентичность и действие”.
Подобно Пайну, я считаю, что именно эти четыре аспекта присущи психоаналитической традиции и удобны для классификации различных аспектов психологических трудностей.
Я добавила категорию аффекта к первому домену, согласно Пайну (Tomkins, 1962, 63, 91, 92; Kernberg, 1976; Isaacs, 1990; Spezzano,1993). Многое из того, что включено в понятие “драйва” в психодинамическом описании, по своей природе действительно аффективно. Несмотря на тот упор на эмоции, который всегда характеризовал психоаналитические описания — начиная с Брейера и Фрейда (1893—1895), считавших от-реагирование необходимым условием избавления от истерических страданий; несмотря на большую цен-ность, которую терапевты продолжают придавать эмоциональному инсайту по сравнению с чисто интеллек-туальным, в большинстве официальных психоаналитических теорий роль аффекта в организации и опреде-лении личностной структуры все еще продолжает осмысляться.
Я также включила сюда темперамент. Большое значение, которое Фрейд придавал внутренним индиви-дуальным различиям в таких областях, как направленность и сила драйвов, ретроспективно представляется вполне уместным. Поскольку терапия имеет дело только с теми аспектами собственного “Я”, которые под-даются модификации, клиницисты не много думают о врожденных возможностях. Между тем, знание о кон-ституциональной одаренности индивида способствует постановке обоснованных целей. И обсуждение таких факторов с клиентами помогает им принять свою базальную предрасположенность темперамента и обрести реалистичное отношение к определенным особенностям собственной природы.
Два следующих подраздела о каждом личностном типе призваны осветить характеристики межличност-ного стиля индивида с соответствующим диагнозом, а также рекомендации для эффективной терапии с та-ким клиентом. Детали контрпереноса рассматриваются по соображениям и диагноза, и терапии. Эмоцио-нальные реакции индивида содержат в себе важную диагностическую информацию, часто представляющую единственный ориентир (особенно у более нарушенных пациентов) для дифференцирования двух типов характеров, при которых применимы совершенно различные терапевтические подходы. Кроме того, инфор-мация о контрпереносе может подготовить терапевта к тому, что он будет чувствовать, работая с данным клиентом. Таким образом, он обретет шанс лучше и эффективнее использовать собственные чувства. Я включила сюда также соображения относительно того, как преодолеть то, что сторонники теории контроля — овладения обычно считают неотъемлемыми, “тестовыми” характеристиками различных личностных типов (Weiss, Sampson, & MZPRG, 1986).
Наконец, чтобы предупредить практикующего терапевта о возможных альтернативах, имеющих важные терапевтические последствия, включен раздел о дифференциальном диагнозе. Например, последствия мо-гут оказаться катастрофичными, если перепутать истеричную женщину с фундаментально нарциссической или если нарциссического мужчину расценить как пациента, обладающего обсессивным характером, или принять индивида, имеющего нарушение в виде множественной личности, за шизофреника. И все же, все эти ошибки регулярно встречаются, так как манифестные проявления и симптоматика пациентов в каждой названной паре нередко бывают фактически идентичными. При всех достоинствах DSM, использование ее реестра диагнозов провоцирует эти виды ошибок.
Характер, патология характера и ситуационные факторы.
Последующие описания включают как нарушенные, так и здоровые варианты каждого типа характера. Каждый обладает характером. У большинства из нас он не является “нарушенным”. Мы все имеем черты нескольких личностных стилей, независимо от того, какие тенденции в нас преобладают. Многие люди, ко-торые не вписываются точно в рамки какой-то одной категории, могут быть описаны с применением комби-нации двух типов организации (параноидно-шизоидные, депрессивно-мазохистические и т.д.). Оценка струк-туры характера индивида даже при отсутствии личностных нарушений дает терапевту понимание того об-стоятельства, какой вид вмешательства будет подходящим для клиента и какой стиль отношений сделает его более восприимчивым к попыткам помочь ему. Хотя никто не соответствует “буква в букву” описанию в учебнике, большинство людей все же может быть помещено в определенную “нишу” в общем ряду. Это дает клиницисту некоторую ориентацию в том, как быть максимально терапевтичным.
Динамика — это уже не патология. Расценивать кого-то как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение, целесообразно, но только в том случае, когда его защиты настолько стереотип-ны, что препятствуют психологическому развитию или адаптации. Обсессивный человек организует свою жизнь вокруг мышления, достигая самоуважения благодаря мыслительным творческим актам — обучению, логическому анализу, детальному планированию и принятию здравых решений. Для патологически обсес-сивного пациента характерна непродуктивная умственная жвачка, не достигающая объективности, не реа-лизующая устремлений, заставляющая бесконечно ходить по кругу. Депрессивная женщина находит удов-летворение в заботе о других; патологически депрессивная уже не может заботиться о себе.
Важно различать характер и откликаемость. Некоторые ситуации высвечивают в ком-то те личностные аспекты, которые могут оказаться латентными при других обстоятельствах: потери проявляют депрессив-ные стороны; угроза безопасности проявляет паранойяльность; сражение за контроль способствует обсес-сивной жвачке; сексуальная эксплуатация провоцирует истерию. При постановке диагноза терапевту следу-ет быть внимательным, чтобы различать относительное влияние ситуационных и характерологических фак-торов. Общая ошибка — придерживаться (вне зависимости от контекста) следующего мнения: если пациент реагирует в соответствии с описанными особенностями характерологического типа, это и есть его тип лич-ности.
Одна китайская студентка, терапию которой я супервизировала, проявляла беспокойство, которое каза-лось в основе своей нарциссическим: она была очень чувствительна к тому, как ее воспринимают, тратила значительную часть эмоциональной энергии на повышение самоуважения, страдала от зависти к американ-ским студентам, для которых, как ей казалось, все было просто, и постоянно беспокоилась о том, “вписыва-ется” ли она. Однако, первичная жалоба, с которой она обратилась к терапевту, и аффект, который окраши-вал мой супервизорский контрперенос, опровергали заключение, что девушка была по существу нарцисси-ческой личностью. Просто стресс адаптации к новому обществу активизировал в ней латентные сомнения в собственной приемлемости, идентичности и ценности, сомнения, с которыми каждый должен бороться в случае перехода из одной культуры в другую. Кроме того, этот пример иллюстрирует особенности реактив-ных смещений в личности. Он также показывает решающее значение данных переноса и контрпереноса при оценивании.
Ограниченность выбора типов личностей.
Аналитический опыт предполагает следующее: хотя личность может быть существенно модифицирована путем терапии, она не может быть трансформирована (теория драйвов утверждала, что можно изменить экономику, но не динамику). Иными словами, терапевт в состоянии помочь депрессивному клиенту быть ме-нее деструктивно и неумолимо депрессивным, но он не может превратить его характер в истерический или шизоидный. Люди сохраняют свои внутренние ядерные “скрипты”, конфликты, ожидания и защиты, которые существенно расширяют их автономию и углубляют реалистическую самооценку, если они соответствуют базальным компонентам их личности. Возрастание свободы проистекает из возможности выбора и овладе-ния поведением, которое раньше было автоматическим; принятие самого себя происходит из осознания че-ловеком того факта, как он приобрел свою особенную комбинацию тенденций. Входит ли в терапевтический контракт решение о модификации характера или нет, но принятие его природы обеими сторонами облегчит их работу.
Эта часть книги дает углубленные описания психопатических, нарциссических, шизоидных, параноидных, депрессивных, маниакальных, мазохистических, обсессивных, компульсивных, истеричных и диссоциатив-ных личностей. Более усложненный текст содержал бы главы о некоторых других хорошо документирован-ных характерологических прототипах, включая пассивно-агрессивную, садистическую, эксплозивную, им-пульсивную, инфантильную, ипохондрическую, психосоматическую организации. Мое решение исключить эти типы и некоторые другие характерологические детерминанты связано прежде всего с тем, что я хотела написать книгу, которая представила бы терапевтам общий обзор психоаналитиче¬ского характерологическо-го диагноза, а не трактат обо всех типах характера. Я хотела, чтобы их набор был достаточно широким, но не перенапрягал силы, мужество и финансовые возможности читателя.
Во-вторых, мне недостает непосредственного клинического опыта работы с некоторыми типами характе-ров, чтобы писать о них уверенно. Например, хотя я и супервизировала несколько терапий пациентов с аго-рафобией и другими фобическими реакциями, но никогда самостоятельно не работала интенсивно с фоби-ческими личностями. Даже если я знакома с соответствующей литературой по тем или иным типам лично-стей, я не могу “оживить” их без серьезного практического уровня понимания, основанного на собственном опыте. Для помощи в работе с пациентами с фобическим характером могу посоветовать читателю соответ-ствующую главу у МакКинон и Михельса (MacKinnon & Michelis, 1971).
Наконец, по моему мнению, большинство из не включенных мной личностных типов действуют скорее как мелодические вариации, чем симфонические темы. Например, возможно, что существуют люди, чью лич-ность лучше всего было бы описать как садистическую. Садизм чаще является компонентом психопатии или диссоциации, чем организующим принципом характера. Импульсивность — черта вообще пограничной лич-ностной организации, и иногда — психопатической или истерической структуры. Инфантильную личность, возможно, лучше рассматривать как подгруппу (вариант) истерии. Ипохондрия обычно симптоматична для нарциссических характеров. Пассивно-агрессивные паттерны могут, по различным причинам, характеризо-вать человека почти с любой личностной организацией. Кроме того, читателю должно быть известно, что существуют всякого рода “непереносимые” структуры характера и способность концептуальзировать их с достаточной сензитивностью имеет существенные клинические ограничения. Поэтому никакой текст не мо-жет охватить все множество важных типов личностной организации.
7. Психопатические (антисоциальные) личности.
Я хочу начать обсуждение типологических категорий личностной организации с тех, кто, вероятно, явля-ется наиболее непопулярными и пугающими пациентами из всех встречающихся в практике службы психи-ческого здоровья, с тех, кто является по существу психопатическими личностями. Я использую старое поня-тие для обозначения этого личностного типа вслед за Мелой (Meloy, 1988) вследствие его уже устоявшегося места в психоаналитической истории. Я буду использовать термины “социопатиче¬ский” и “антисоциальный” как синонимы — в отличие от некоторых ранних аналитических авторов, применявших эти понятия для обо-значения людей криминальной субкультуры, которые необязательно представляли собой характерологиче-ских психопатов.
Люди, чьи личности структурированы вдоль психопатической линии, распределяются от крайне психоти-ческих, дезорганизованных, импульсивных, садистических людей типа Ричарда Чейса (Biondi & Hecox, 1992), который беспорядочно убивал, расчленял и пил кровь своих жертв (он испытывал иллюзии, что его собственная кровь отравлена и ему необходимо делать это, чтобы выжить), до вежливых утонченных оча-ровательных личностей, подобных тем характерам, что были описаны Сневартом (Snewart, 1991) в его док-ладе о должностных преступлениях, совершенных на высочайших уровнях американской системы управле-ния.
Психопатический континуум более нагружен в направлении от пограничного до психотического, потому что, по определению, данный диагноз связан с базисной неспособностью к человеческой привязанности и с опорой на примитивные защитные механизмы. Однако, соглашаясь с Бурстеном (Bursten, 1973), я отстаи-ваю мнение о существовании людей с высоким уровнем функционирования, чьи личности в большей степе-ни свидетельствуют о социопатии, чем о каких-либо других качествах, и которые оправдывают диагноз пси-хопатов высокого уровня. Такие люди имеют достаточную интеграцию идентичности, проверку реальности и обладают способностью использовать более зрелые защиты, чтобы рассматривать их как пациентов, нахо-дящихся на невротическом уровне. Однако их ядерные способы мышления и действия, тем не менее, сви-детельствуют об антисоциальной эмоциональности. В пример можно привести удачливого и занимающего видное социальное положение фальшивомонетчика.
Суть психопатической психологии удачно схвачена диагностическим критерием Бурстена, согласно кото-рому организующий принцип психопатической личности состоит в том, чтобы, так сказать, “сделать” всех или сознательно манипулировать другими. Сформулированный подобным образом, диагноз характерологи-ческой социопатии не имеет ничего общего с явной преступностью, но целиком связан с внутренней моти-вацией.
Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии.
Существуют некоторые свидетельства, что люди, ставшие впоследствии антисоциальными, обладают большей базальной агрессией, чем другие. Факт, что младенцы с рождения различаются по темпераменту (это известно любому родителю, который имеет более двух детей), теперь научно подтвержден (Tho¬mas и др., 1984). Некоторые области, в которых младенцы демонстрируют врожденную вариабельность, включают в себя уровень активности, агрессивность, реактивность, общую лабильность и другие подобные факторы, которые также влияют на развитие в психопатическом направлении. Исследования детей, взятых из приюта, (Schulsinger, 1977) подтвердили действие при социопатии некоторых генетических факторов, которые хоть и не являются определяющими, но при наличии других предрасполагающих факторов укладываются в ее ос-нование (Vandenberg еt al, 1986). Нейрохимические и гормональные исследования (Wolman, 1986) указыва-ют на вероятность биологического субстрата для высоких уровней аффективной и хищнической агрессии, наблюдающейся у антисоциальных личностей.
У диагностированных психопатов постоянно выявляется сниженная реактивность автономной нервной системы (Lykken, 1957; Hare,1970; Loeb & Mednick, 1977), и этот факт считается объяснением постоянного стремления таких людей к острым ощущениям и их очевидной “неспособности обучаться через опыт” (Clerkeley, 1941). Кратко говоря, антисоциальные личности обладают врожденными тенденциями к агрес-сивности и к более высокому, чем в среднем, порогу приносящего удовольствие воз-буждения. В то время как большинство из нас испытывают эмоциональное удовлетворение от хорошей музыки, сексульных отно-шений, красоты природы, умной шутки или хорошо сделанной работы, психопат нуждается в резком, более “встряхивающем” опыте для того, чтобы чувствовать себя бодро и хорошо. Принятие во внимание этого факта способствует терпимому отношению терапевта, которому понадобится огромная когнитивная под-держка для того, чтобы оставаться в нормальных отношениях с человеком, которого очень трудно любить.
Что касается основных чувств, которыми озабочены психопатические люди, их очень трудно определить из-за неспособности антисоциальных людей членораздельно выражать (проговаривать) свои эмоции. Вме-сто того, чтобы говорить, они действуют. Кажется, что они отдают себе отчет только в базисном возбужде-нии, не ощущая специфических аффектов. Когда эти люди действительно чувствуют, по-видимому, они пе-реживают или слепую ненависть, или маниакальное радостное настроение. В последующем разделе, по-священном объектным отношениям, будут обозначены некоторые причины возникновения такого “массивно-го аффективного блока” (Мodel, 1975). В силу этого обстоятельства, читателю следует отметить, что эффек-тивное лечение психопатов заметно отличается от терапии людей, обладающих иными типами характеров, именно в связи с тем, что клиницист не может надеяться на установление связи с пациентом посредством отражения его чувств.
Защитные и адаптационные процессы при психопатии.
Основной защитной операцией психопатических людей является всемогущий контроль. Они также ис-пользуют проективную идентификацию, множество тонких диссоциативных процессов и отыгрывание вовне. Потребность оказывать давление имеет преимущественное значение. Она защищает от стыда (особенно у грубых психопатов), отвлекает от поиска сексуальных перверсий, которые часто лежат в основании крими-нальности (Res¬sler,1992). Знаменитое отсутствие совести у социопатов (Jon¬son,1949) свидетельствует не только о дефективном супер-Эго, но также о недостатке первичных взаимных привязанностей к другим лю-дям. Для антисоциальной личности ценность других людей редуцируется до их полезности, которая опре-деляется их согласием терпеть затрещины.
Психопатические люди будут открыто хвастаться своими победами, завоеваниями, успешными махина-циями и обманами, если думают, что на слушателя произведет впечатление их сила. В этом процессе нет ничего неосознанного; это буквальное бесстыдство. Служители закона вновь и вновь поражаются тому, как легко преступники сознаются в убийстве, но при этом скрывают меньшие преступления (сексуальные при-нуждения, взятие нескольких долларов из сумки жертвы). Очевидно, в связи с тем, что эти поступки могут быть расценены как признаки слабости (Н. Сьюсалис (N. Su¬salis), личное сообщение, 7 мая 1993). Кернберг (Kernberg, 1984) ссылается на “злокачественную грандиозность” психопатов. Данная фраза покажется вер-ной каждому, кто пережил садистические стремления социопатической личности к триумфу посредством саботирования терапии. Важно провести различия между психопатическим манипулированием и тем, что часто называется манипуляцией у истерических и пограничных пациентов . У первых это преднамеренные, синтонные попытки использовать других; у вторых — относительно неосознанные манипулятивные намере-ния, приводящие к тому, что другие чувствуют себя использованными.
Опытные клиницисты давно заметили, что психопаты — те люди, которые избежали саморазрушения и заключения в тюрьму — имеют тенденцию “выгорать” к среднему возрасту, часто становясь удивительно примерными гражданами. Они становятся более податливыми для психотерапии и могут получить от нее выгоду в большей степени, чем молодые люди с таким же диагнозом. Подобное изменение частично объяс-няется гормональными снижениями, которые, вероятно, редуцируют внутренний призыв к действию. Также вероятно влияние происходящей к середине жизни потери физической силы. Пока посредством ограничений не разрушаются всемогущие защиты, у человека не существует причин развивать более зрелые способы адаптации. Старшие подростки, молодые взрослые и особенно здоровые молодые люди  склонны пережи-вать свое всемогущество: смерть еще далека, а прерогативы взрослости уже в руках. Инфантильная гран-диозность вновь приобретает силу. Однако реальность обладает способом осадить любого из нас. В воз-расте сорока лет или около этого смерть уже больше не представляет собой абстракцию, наша физическая мощь убывает, снижается время активного реагирования, здоровье уже не может быть гарантировано, и то-гда начинают проявляться длительные издержки тяжелого житья. Эти факты жизни очень могут способство-вать созреванию.
Что же касается проективной идентификации, использование социопатическими людьми этого процесса может отражать не только задержку развития и характерную опору на примитивные защиты, но также и по-следствия их неспособности к проговариванию. Их нерасположенность к вербальному выражению эмоций означает, что единственный способ, которым они могут добиться от других понимания своих чувств, это возбуждение этих чувств в них самих. В разделе о переносе и контрпереносе я расскажу об этом больше. У психопатов нередко отмечаются диссоциативные защиты, однако достаточно трудно дать им оценку в кон-кретных случаях. Диссоциативные явления распределяются от тривиальных случаев минимизации собст-венной роли в совершении ошибки до тотальной амнезии преступления, связанного с насилием.
Диссоциация личной ответственности является важным диагностическим критерием психопатии. Тот, кто избил свою любовницу и потом объясняет, что они “повздорили” и он “вышел из себя”, или же подобным образом раскаивающийся жулик, утвер¬ждающий, что “в этом случае он плохо подумал”, проявляют харак-терную социопатическую минимизацию. Когда интервьюер улавливает эти выражения, ему следует спро-сить для уточнения: “Что именно вы сделали, когда вышли из себя?”; или: “О чем именно вы плохо подума-ли?” (обычно ответ на последний вопрос содержит сожаление о том, что его поймали, а не о том, что он со-вершил жульничество).
Когда психопатический пациент утверждает, что в течение некоторого опыта он был эмоционально дис-социирован и практически ничего не помнит о произошедшем, особенно в момент нанесения оскорбления, трудно сказать, были ли его переживания действительно диссоциированы или данные слова являются следствием манипулятивного уклонения от ответственности. Принимая во внимание частоту серьезного на-силия в историях антисоциальных людей и каузальную связь между насилием и диссоциацией, вполне уме-стно существование утверждения о частом сопутствии диссоциации диагнозу социопатической личности. Однако ненадежность сообщений антисоциальных людей не дает возможности прояснить данную тему до конца. Я сообщу об этом больше в последующих комментариях к дифференциальному диагнозу и в главе 15.
Отыгрывание вовне поистине является определяющим для психопатии. У социопатических людей не только возникает внутреннее побуждение к действию, когда они раздражены и расстроены, но они также не обладают опытом повышения самоуважения, которое происходило бы от контроля над собственными им-пульсами. Психопатов часто рассматривают как недостаточно тревожащихся (Ellis, 1961), но я думаю, что Гринвальд (Greenwald, 1974) прав в том, что это обстоятельство объясняется безотлагательным отыгрыва-нием вовне в комбинации с отказом признавать “слабые” чувства (Deutsch, 1955). Говоря другими словами, психопаты действительно переживают тревогу, но для того, чтобы освободиться от таких “токсических” чувств. Они отыгрывают вовне так быстро, что наблюдатель не имеет шанса их заметить. Более того, они никогда не признают их, если даже расспрашивать. Гринвальд подчеркивает удовольствие, которое антисо-циальные люди способны достигнуть в терапии по мере того, как развивается их способность признавать тревогу и контролировать собственные реакции на нее.
Объектные отношения при психопатии.
Детство антисоциальных людей нередко отличается обилием опасностей и хаоса. В литературе (Abraham,1935; Aichhorn,1936; Redl & Wineman,1951; Greenacre,1958; Akhtar, 1992) описывается хаотическая смесь суровой дисциплины и сверхпотворства. В историях наиболее деструктивных, криминальных психо-патов фактически невозможно найти отражение последовательного, любящего, защищающего влияния се-мьи. Наличие слабых, депрессивных и мазохистичных матерей и вспыльчивых, непоследовательных и са-дистических отцов характерно для психопатии, как и алкоголизм и применение наркотиков членами семьи. Частыми являются паттерны переездов, потерь, семейных разрывов. В таких нестабильных и угрожающих обстоятельствах просто невозможно естественное развитие нормальной убежденности ребенка в собствен-ном чувстве всемогущества и, позднее, стремление защитить появляющееся ощущение собственного “Я” (self). Отсутствие ощущения силы в те моменты развития, когда оно необходимо, может принудить детей с подобным затруднением потратить большую часть жизни на поиск подтверждения их всемогущества.
Психопатические люди не могут признать в себе наличие обычных эмоций, так как они ассоциируются со слабостью и уязвимостью. Для их индивидуальных историй характерен факт, что в детстве никто не пытал-ся помочь им, предложив слова для их эмоциональных переживаний. Благодаря блокированию аффекта психопатическими индивидами у них отсутствует стремление к использованию языка для прояснения чувств. В то время как большинство из нас использует слова для выражения собственной личности, психо-патические люди применяют их для манипуляции. У них отсутствует интернализованная основа для иного понимания роли речи. Клинические наблюдения подтверждают тот факт, что в их семьях не делалось ак-цента на экспрессивных и коммуникативных функциях языка; вместо этого, слова использовались для того, чтобы контролировать других.
Неспособность родителей к проговариванию и ответу на эмоциональные потребности своего ребенка со-относится с другим аспектом клинического знания: дети, ставшие впоследствии социопатическими, были избалованы материально, но испытывали эмоциональную депривацию. Родители одной из моих антисоци-альных пациенток, когда та казалась расстроенной, делали ей экстравагантные подарки (стерео, машину). Казалось, она не имела никакого опыта вести разговор и была не готова к тому, чтобы выслушивали ее за-боты. Подобного рода “великодушие” особенно деструктивно; в случае с моей пациенткой это не оставляло ей способа сформулировать свое давнее ощущение, что в ее жизни что-то отсутствует.
Наиболее проницательные психоаналитические размышления о психопатии (Kernbeg, 1984; Meloy, 1988) делают акцент на недостатке интернализации. Антисоциальный индивид просто никогда в нормальной сте-пени не испытывал психологической привязанности, не инкорпорировал хорошие объекты, не идентифици-ровался с теми, кто о нем заботился. Он никогда не получал любви и никогда никого не любил. Вместо этого оказалась возможной идентификация с “чуждым сэлф-объектом” (Grot¬stein, 1982), который переживается как хищный. Мелой (Meloy, 1988) пишет о “недостаточности глубоких и бессознательных идентификаций, первоначально с первичной родительской фигурой, и, в особенности, архетипических и направляющих идентификаций с обществом и культурой и человечеством в целом”.
Корни альтернативного происхождения характера, построенного на фантазиях о всемогуществе и на ан-тисоциальном поведении, можно отыскать в личной истории, когда родители или другие важные фигуры были глубоко вовлечены в демонстрацию ребенком силы и вновь и вновь посылали сообщения о том, что жизнь не налагает никаких ограничений на изначально данную прерогативу индивида оказывать давление. Такие родители, идентифицируясь со своими детьми в их неповиновении и отыгрывании вовне ненависти к авторитетам, имеют тенденцию с возмущением реагировать на те ситуации, когда учителя, консультанты или служители закона пытаются наложить ограничение на поведение их детей. Психопатия может быть “унаследована”; ребенок повторяет защитные решения своих родителей.
Когда основным источником характерологической психопатии становится родительское моделирование и подкрепление манипулятивного поведения, подразумевающего “право на все”, прогноз, возможно, окажется лучшим, чем в тех случаях, когда данное состояние коренится в хаотических, связанных с насилием драма-тичных ситуациях, упомянутых выше. По крайней мере, избалованный ребенок имел возможность иденти-фицироваться с кем-то, кто не полностью был лишен способности к связи с другими. Возможно, что такого рода семья создает более здоровых психопатов, в то время как более жестокие и буйные условия продуци-руют более нарушенных психопатов. Однако данное утверждение требует исследовательского подтвержде-ния.
Психопатическое собственное “Я”.
Как уже отмечалось выше, одним из конституциональных аспектов предрасположенности к психопатии является уровень агрессии, который при любых обстоятельствах затрудняет успокоение, утешение и любя-щее отзеркаливание ребенка. Врожденно гиперактивный, требовательный, рассеянный ребенок нуждается в гораздо более активной родительской опеке, чем спокойный и легко утешаемый. Такому ребенку опреде-ленно необходимо более непосредственное вовлечение отцовской фигуры, чем это имеет место в западном обществе (Herzog,1980; Cath,1986; McWilliams,1991; Diamond,1993). Я лично знала очень агрессивных детей, которых определенно было “слишком много” лишь для одного родителя, но при достаточной стимуляции и любящей дисциплине они сформировали у своего ребенка способность к привязанности. Исходя из наших культурных тенденций, предполагающих, что одного заботящегося о ребенке родителя, обычно это бывает мать, вполне достаточно, мы, возможно, создаем гораздо больше психопатов, чем их могло быть в иных ус-ловиях.
Однако, оставив социологические представления в стороне, заметим, что потенциальный психопат имеет серьезные затруднения в обретении самоуважения нормальным путем через переживание любви и гордо-сти своих родителей. Поскольку внешних объектов недостаточно, единственным объектом катексиса явля-ется собственное “Я” и его личные побуждения к власти. Поэтому сэлф-репрезентации могут быть поляри-зованы между желаемым состоянием личного всемогущества и пугающим состоянием отчаянной слабости. Агрессивные и садистические действия социопатической личности могут стабилизировать ощущение собст-венного “Я” благодаря снижению неприятных состояний возбуждения и востановлению самоуважения.
Давид Берковиц, известный как “Сын Сэма”, серийный убийца, начал убивать молодых женщин, когда уз-нал, что его биологическая мать была неряхой, а не возвышенным персонажем его воображения (Abrahamsen, 1985). Будучи усыновленным, он связал свое самоуважение с фантазией о превосходной “ре-альной” матери, и поэтому когда его иллюзия была разрушена истиной, он стал проявлять компенсаторную ярость. Во многих сенсационных случаях были отмечены сходные связи между ударами по личностной грандиозности и последующей криминальностью, однако наблюдение манипулятивных людей в повседнев-ной жизни свидетельствует о том, что данный паттерн не является характерным лишь для соципатических убийц. Любой, чьи образы собственного “Я” отражают нереалистические представления о превосходстве; тот, кто избегает очевидного факта, что он всего лишь человек, будет пытаться восстановить самоуважение посредством проявления силы.
Кроме того, чем более хаотичным было окружение ребенка в детстве и чем больше его родители были обессилены и неадекватны, тем вероятнее отсутствие у ребенка четких ограничений и непонимание серьез-ных последствий импульсивных действий. С точки зрения теории социального научения, грандиозность ре-бенка является ожидаемым результатом воспитания без должной дисциплины. Ребенок, обладающий го-раздо большей энергией, чем те, кто о нем заботится, может усвоить урок, что можно игнорировать потреб-ности других людей, делать все, что в данный момент приспичило, и управлять всеми неблагоприятными последствиями, избегая, притворяясь, соблазняя или запугивая окружающих.
Еще одной особенностью сэлф-переживания психопатических пациентов является примитивная за-висть — желание разрушить все, что является наиболее желанным (Klein, 1957). Хотя антисоциальные лю-ди редко говорят о зависти, ее демонстрируют многие из их поступков. Возможно, вырасти неспособным к любви невозможно без знания того, что существует нечто, приносящее удовольствие другим людям, и чего лишен ты. Активное обесценивание и пренебрежение абсолютно всем, что принадлежит к области нежности и ласки в человеческой жизни, является характерным для социопатов всех уровней. Как известно, антисо-циальные люди психотического уровня убивают тех, кто их привлекает. Например, Тед Банди описывал свою потребность уничтожать хорошеньких молодых женщин (которые, как было отмечено другими, имели сходство с его матерью) как своего рода “овладение” ими (Mi¬chaud, 1983). Убийцы, описанные Т. Кэпотом в “Холодной крови” (T. Capot, 1965), истребляли счастливые семьи “без всяких причин”. Они были счастливы-ми семьями, и убийцы чувствовали к ним невыносимую пожирающую ненависть.
Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами.
Основным переносом психопатов по отношению к терапевту является проекция на него своего внутрен-него хищника — предположение о том, что клиницист намерен использовать пациента для своих эгоистиче-ских намерений. Совершенно не имея эмоционального опыта любви и эмпатии, антисоциальный пациент не может понять великодушных аспектов интереса терапевта и пытается вычислить его “крючок”. Если у паци-ента есть причина считать, что терапевт может быть полезен для достижения некоторых личных целей (на-пример, предоставление хорошего отчета судье или служителю закона), тогда он начинает вести себя на-столько очаровательно, что неопытный клиницист может быть обманут.
Обычным контрпереносом на озабоченность пациента не быть использованным и на его стремление пе-рехитрить эксплуатирующего терапевта является шок и сопротивление появляющемуся ощущению, что важнейшая для терапевта идентичность человека, оказывающего помощь, уничтожается. Наивный терапевт может не выдержать искушения, пытаясь доказывать свои намерения оказать помощь. Если это не удается, обычными реакциями терапевта являются враждебность, презрение и моралистическое поругание по отно-шению к психопатической личности. Такие “неэмпатические” реакции у обычно сочувствующих людей сле-дует понимать как своего рода эмпатию к психопатической психологии: пациент не способен позаботиться о терапевте, и терапевт находит невероятно трудным осуществить заботу о пациенте. Открытая ненависть пациента не характерна и не является для него причиной беспокойства, поскольку способность ненавидеть — это своего рода привязанность (Bollas, 1987). Если кто-то допускает переживание внутренней холодности и даже вражды, это предоставляет ему неприятное, но помогающее указание: вот на что это похоже — быть психопатически организованной личностью.
Другие контрпереносные реакции являются комплементарными (дополняющими), а не конкордантными (совпадающими), (Ra¬cher, 1968; 2 глава) и включают в себя ужасающей силы страх. Работающие с психопа-тами люди часто сообщают об их холодности, безжалостном взгляде и своем беспокойстве, что такой паци-ент подчинит их своему влиянию (Meloy, 1988). Частыми являются мрачные предчувствия. И снова очень важно, чтобы клиницист выдержал эти столь расстраивающие ощущения, а не пытался отрицать или ком-пенсировать их, поскольку минимизация вызванной действительным социопатом угрозы неблагоразумна (и с точки зрения реальности, и потому, что может побудить пациента продемонстрировать свою деструктив-ную силу).
Кроме того, опыт активного, даже садистического обесценивания нередко вызывает интенсивную враж-дебность и беспомощный отказ клинициста. Осознание, что обесценивающие сообщения пациента состав-ляют защиту против зависти, помогают сохранять некоторый интеллектуальный комфорт перед лицом явно-го презрения пациента.
Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия.
В связи с плохой репутацией антисоциальных пациентов мне с самого начала следует сказать о том, что я знаю многих психопатических людей, которым очень помогла компетентная психотерапия. Однако не сле-дует обольщаться, насколько много можно достигнуть в терапии. Особенно тщательным (даже в большей степени, чем с пациентами других диагностических групп) следует быть в оценке того факта, является ли тот или иной психопатический пациент пригодным для лечения.
Некоторые социопатические индивиды настолько ущербны, опасны и полны стремления к разрушению целей терапевта, что психотерапия может быть лишь тщетным и наивным упражнением. Так как специфи-ческая оценка пригодности находится вне задач данной книги, я отсылаю автора к прекрасной книге Мелой (Meloy, 1988), посвященной применению техники структурного интервью Кернберга для оценки возможности применения психотерапии с каждым конкретным психопатическим индивидом.
Мелой проводит важное различие между ролями диагноста и терапевта, которое не является необходи-мым в работе с большинством других типов характера (поскольку у них отсутствует характерное для психо-патов намерение нанесения поражения клиницисту). Однако оно крайне важно для данной популяции. Дан-ное Мелой объяснение явления “терапевтического нигилизма” (Lion, 1978) также в точности совпадает с мо-им опытом:
“Существует стереотипное суждение, что все психопатически нарушенные индивиды, или па-циенты с антисоциальным личностным расстройством, как класс непригодны для лечения на осно-вании их диагноза. Такое суждение игнорирует как индивидуальные различия, так и постоянную тяжесть их психопатологии. Очень часто я наблюдал такую реакцию у клиницистов государствен-ных учреждений психического здоровья, куда были направлены пациенты из условного заключе-ния — освобожденные под залог или находящиеся по судом. Они считали, что принудительный характер лечения... сводит на нет его терапевтическую пользу.
Подобные реакции часто являются продуктом установок, интернализованных по “оральной тра-диции” во время профессионального обучения от старших коллег. Они редко являются продуктом непосредственного, индивидуального опыта. В известной степени эти реакции представляют со-бой массовую репрессивную позицию, когда моральное суждение нарушает профессиональную оценку. Поведенческая патология психопата, обесценивание и дегуманизация окружающих стано-вится конкордантной идентификацией клинициста, делающего с психопатом то же, что, по его ощущениям, психопат делает с другими”. (Meloy, 1988)
Такое отношение клиницистов к пациенту может также отражать тот факт, что в большинстве обучающих программ — даже если студенты проходят практику в тюрьме или медикаментозных лечебных центрах, где полно психопатических людей, очень мало уделяется внимания развититию технических навыков, соответ-ствующих данной группе. Когда начинающие психотерапевты, применяющие эффективную для других попу-ляций технику, испытывают неудачу с психопатом, они, скорее, порицают пациента, а не ограничения их тренинга .
Раз уж принято решение работать с социопатической личностью, или обнаруживается, что пациент, ко-торого рассматривали как-то по-другому, является в своей основе социопатическим, наиболее важной осо-бенностью лечения становится неизменность и неподкупность: терапевта, рамок, условий, которые делают терапию возможной. Лучше оказаться чересчур негибким, чем продемонстрировать нечто в надежде, что это будет воспринято как эмпатия. Пациент может расценить это как слабость. Антисоциальные люди не понимают эмпатии. Они понимают использование людей. И испытывают не признательность, а садистиче-ский триумф над терапевтом, который отклоняется от установленных ранее границ лечебного контракта. Энтони Хопкинс в фильме “Молчание ягнят” продемонстрировал пример жуткого психопатического “таланта” находить ахиллесову пяту другого человека, характерным образом манипулируя детективом, которого сыг-рала Джуди Фостер. Таким образом, любой аспект терапевтической техники, который может быть интерпре-тирован как слабость и уязвимость, будет истолкован именно так.
Нереально ожидать любви от антисоциальных людей, но можно заслужить их уважение упорным проти-востоянием и требовательностью к ним. Когда я работаю с социопатическими пациентами, то настаиваю на уплате денег в начале каждой сессии и отправляю пациента обратно при ее отсутствии — независимости от благоразумности предложенного условия.
Подобно большинству терапевтов, которые обычно первоначально притираются к специфичным потреб-ностям каждого пациента, я на опыте пришла к убеждению, что следует не “изгибаться”, и это является са-мым верным ответом на специфические потребности психопата. На ранней фазе терапии я не анализирую предполагаемые мотивы пациента — проверку твердости контракта. Я только напоминаю им о нашем со-глашении, которое состоит в том, что им следует платить вперед. Я повторяю, что откажусь от своей части соглашения — применение собственных знаний и опыта для того, чтобы помочь им лучше понимать себя— если они откажутся от своей.
С неподкупностью связана бескомпромиссная честность: прямое сообщение, выполнение обещаний, совершение добра перед лицом угрозы и настойчивое обращение к реальности. Честность включает в себя признание терапевтом интенсивных негативных чувств по отношению к пациенту — как контртрансферент-ных, так и реалистических восприятий опасности. Если такие реакции отрицаются, контртрансферентные реакции отыгрываются вовне, и таким образом могут быть минимизированы вполне законные страхи. Тера-певты должны достигать мира со своими собственными антисоциальными тенденциями, чтобы иметь осно-ву для идентификации с психологией пациента. Так, например, при обсуждении вопроса оплаты терапевту следует не защищаясь признать эгоистичность и жадность в качестве разумного объяснения платы.
За исключением перечисленных выше признаний, которые имеют вполне законное отношение к контрак-ту, честность не означает самораскрытия; саморазоблачения будут интерпретироваться пациентом как хрупкость. Честность также не означает морализаторства. Анализируя деструктивные действия пациента, бесполезно побуждать его к выражению предполагаемых переживаний собственной “плохости”, поскольку пациенту недостает нормального супер-Эго и поскольку психопат грешит для того, чтобы почувствовать се-бя хорошим (всемогущим), а не плохим (слабым). Терапевту необходимо ограничить обращение к возмож-ным реальным последствиям аморального поведения. Нащупывание предполагаемой борьбы с совестью лишь вызовет реакцию, подобную той, которую продемонстрировал Вилли Саттон (Willie Sutton), когда его спросили, почему он грабит банки: “Потому что там находятся деньги”.
Неослабевающий акцент терапевта на реальной опасности грандиозных планов пациента не обязатель-но должен быть лишен юмора лишь потому, что дело имеет слишком серьезные последствия. Одна моя коллега, известная своим талантом в работе с антисоциальными клиентами, сообщила о следующем доб-родушном подшучивании над машинным вором, находившимся под судом:
“Этот мужчина объяснял мне, насколько выдающимся был его план, который был им почти осуществлен, но преступление не совершилось из-за случайной неувязки. По мере того, как мой клиент говорил, он все более и более возбуждался и воодушевлялся, и я с некоторым восхищени-ем признала, что он почти удрал на украденной им машине. Я начала чувствовать, что мы стали почти заговорщиками. Постепенно он настолько увлекся, что спросил меня:
— Вы бы сделали что-нибудь наподобие этого?
— Нет, — ответила я.
— А почему нет? — спросил он, немного спускаясь с небес.
— По двум причинам. Во-первых, всегда подводят какие-то мелочи, даже если план превосхо-ден. Жизнь не поддается контролю. А потом я бы без моего согласия попала в тюрьму или в пси-хиатрический госпиталь, как вы, и вынуждена была бы разговаривать с каким-то сморчком, которо-го не выбирала. А во-вторых, я бы не сделала этого, потому что у меня есть кое-что, чего нет у вас — совесть.
— Да-а, — протянул он. — А вы не знаете, как я мог бы заиметь хотя бы одну их них?”
Конечно, первый шаг в развитии совести (или, технически, супер-Эго) состоит в том, чтобы позаботиться о каком-то человеке в той степени, в которой это важно для него. Терапевт направляет пациента к более ответственному поведению без морализирования — просто являясь последовательным, не карающим и не поддающимся эксплуатации объектом. Гринвальд (Green¬wald, 1958, 1974), работавший с антисоциальными людьми общественного дна Лос-Анджелеса, описал, как ему удавалось налаживать связь с ними таким об-разом, что они его понимали. Он утверждает: поскольку сила — единственное уважаемое антисоциальными людьми качество, именно сила является тем, что должен прежде всего продемонстрировать терапевт. Гринвальд (Greenwald, 1974) приводит следующий пример:
“Ко мне пришел один сутенер и начал обсуждать свой способ жизни.
— Вы знаете, я стыжусь показать себя и тому подобное, но все-таки это довольно хороший спо-соб заработать, и многие парни хотели бы так жить. Вы знаете, как живет сутенер. Это не так уж и плохо — вы заставляете девчонок суетиться для вас. Так почему бы вам этого не делать? Почему бы любому так не жить?
Я ответил:
— Ты сопляк.
Он спросил, почему. Я объяснил:
— Смотри, я живу на заработки проституток. Я пишу о них книгу; этим я добиваюсь уважения и приобретаю известность; по моей работе сняли фильм. Я заработал на проститутках гораздо больше денег, чем ты когда-нибудь заработаешь. И, кроме того, тебя, подонка, в любой день могут арестовать и посадить в тюрьму на десять лет, а я в это время пользуюсь уважением, восхищени-ем и имею отличную репутацию.
Это он смог понять. Парень увидел, что кому-то, кого он считал таким же, как он сам, известен лучший способ достижения тех же самых результатов”.
Гринвальд обладал своим собственным, довольно свободным, но в основе неподкупным стилем работы с психопатическими пациентами. Он не единственный терапевт, обнаруживший пользу принципа “выворачи-вания психопата наизнанку” или действия по принципу “кол — колом” (“conning the con”) — способа проде-монстрировать, что он заслуживает уважения. Гринвальд в достаточной степени имел собственные психо-патические импульсы, поэтому не чувствовал себя полностью отчужденным от эмоциональнго мира своих клиентов. Он сообщает о впечатляющих фактах: в течение второго или третьего года интенсивного лечения психопатические пациенты обычно переживали серьезную и часто психотическую депрессию. Гринвальд расценивает данный факт как доказательство того, что они стали относиться к нему подлинным образом, а не как к объекту манипуляции, и, осознавая это, погружались в состояние страдания в связи с собственной психологической зависимостью. Эта депрессия, которая проходит очень медленно, по сути своей сходна с описанными Кляйн (Klein, 1935) чувствами младенца второй половины первого года жизни, когда существо-вание матери как отдельной личности вне контроля ребенка болезненно воздействует на него.
В отличие от соответствующей терапии пациентов с другими диагнозами, терапевт психопатического клиента должен усвоить позицию “граничащей с безразличием независимой силы”. Не следует эмоциональ-но инвестироваться в изменение пациента, поскольку, как только пациент заметит данную потребность те-ра-певта, он тут же начнет саботировать психотерапию, чтобы продемонстрировать слабость клинициста. Лучше позаботиться об углублении собственного понимания и настраиваться на то, чтобы сделать свою ра-боту компетентно и дать пациенту понять, что это его дело — воспользоваться выгодами психотерапии или нет. Данный принцип аналогичен уроку, который осваивает каждый полицейский: никогда не показывай, что для тебя важно получить признание.
Наиболее опытным интервьюером антисоциальных типов из всех, кого я знаю, является шеф полиции моего города. Это человек с исключительной способностью вызывать чистосердечные признания — часто с трогательным плачем — у насильников, мучителей и убийц. Слушая записи его допросов, поражаешься его убеждению, что даже самые ужасные преступники имеют потребность сказать кому-нибудь правду. Такие реакции подозреваемых до крайности удивляют. Особенно в свете их убеждения, что главная цель интер-вьюера — выступить обвинителем. Ни один из допрошенных не обвинял шефа полиции в предательстве, даже когда тот давал показания в суде на основе их признания. “Он относился ко мне честно”, — говорили они.
Подобные феномены поднимают вопрос: не является ли бессердечность психопата реакцией на окруже-ние, которое было или на¬сильническим (например, детстве, а позднее удвоенное жестокой субкультурой), или непостижимое (как и желание терапевта помочь). Тот факт, что преступники испытывают ощутимое об-легчение, признаваясь тому, кто хочет засадить их в тюрьму, свидетельствует, что даже неисправимый пре-ступник несет примитивную ответственность и может извлечь выгоду из человеческих взаимоотношений . Садист-убийца Карл Панцхрам (Gaddis & Long, 1970) был способен на длительную дружбу с тюремным ох-ранником, который однажды отнесся к нему по-доброму. Строгое упорство и железобетонно устойчивое от-ношение, видимо, являются наилучшей комбинацией в работе с антисоциальными людьми.
В ходе терапии, по мере того как настойчиво анализируются свойственные психопатической личности всемогущий контроль, проективная идентификация, зависть и самодеструктивные действия, пациент будет действительно изменяться. Любой переход от использования слов для манипуляции к их использованию для честного самопредъявления является существенным успехом, который можно достичь лишь в резуль-тате повторных представлений себя кому-либо, кто в достаточной степени интегрирован. Любой пример, когда пациент сдерживает собственный импульс и испытывает гордость за осуществление самоконтроля, следует рассматривать как важнейшую веху лечения социопатической личности. Поскольку даже неболь-шое продвижение психопата к человеческой привязанности предотвращает огромное количество человече-ских страданий. Такой прогресс является вознаграждением за каждую каплю пота, которую проливает тера-певт при работе с этим контингентом.
Дифференциальный диагноз.
Обычно довольно трудно распознать антисоциальные свойства клиента, чья личность имеет психопати-ческий компонент. Большой вопрос, являются ли эти свойства центральными и, следовательно, позволяю-щими определить пациента как характерологически психопатического. Психология людей, которые легко могут быть неправильно поняты как социопатические, включает в себя параноидные, диссоциативные и нарциссические состояния. Кроме того, некоторые люди, обладающие истероидной личностью, неправильно диагностируются как антисоциальные. Эта тема будет обсуждена далее, в главе 14.
Психопатическая личность в сравнении с параноидной
Существует значительное совпадение между доминирующей психопатической психологией и параноид-ной. Многие люди обладают чертами характера обоих этих типов. И антисоциальные, и параноидные люди серьезно озабочены вопросами силы, однако с разных перспектив. В отличие от психопатов, люди с доми-рующей параноидной структурой характера испытывают глубокую вину, анализ которой очень важен для облегчения их страдания. Таким образом, для оценки тех, кто обладает и социопатическими, и параноид-ными свойствами, крайне важно понять, какие тенденции являются доминирующими.
Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
Существует определенное совпадение между психопатическими и диссоциативными состояниями. Ин-тервьюеру важно определить, является ли пациент психопатической личностью, которая использует некото-рые диссоциативные защиты, или же он представляет собой множественную личность, обладающую одной или несколькими “преследующими” частями личности. Для первой группы прогноз носит сдержанный харак-тер, в то время как люди, корректно диагностированные как диссоциативные, быстрее и благоприятнее реа-гируют на терапию. К сожалению, вынесение данной дифференциальной оценки может оказаться чрезвы-чайно трудным, даже если этим занимается эксперт. И преимущественно диссоциативные, и преимущест-венно социопатические люди испытывают глубокое недоверие к другим, хотя и по разным причинам (ужас насилия в одном случае и всемогущий триумф — в другом). И те, и другие лицемерят, испытывают склон-ность к поверхностному согласию и ниспровержению терапевта.
Я не рекомендую пытаться проводить дифференциальный диагноз, если он повлечет за собой какие-либо серьезные последствия — например, когда совершивший убийство человек не признает себя винов-ным по причине умопомешательства, стараясь убедить профессионала в том, что у него множественное расстройство личности. Дифференциальный диагноз довольно труден и без подобного осложнения, поэто-му имеет место существенная потребность в развитии процедур, которые бы позволили сделать более на-дежным разделение этих двух типов. Некоторую надежду дает гипноз. О дифференцировании я расскажу в главе 15.
Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
Кроме того, существует тесная связь между психопатическими и нарциссическими состояниями. Оба ти-па характера отражают субъективно пустой внутренний мир и зависмость самоуважения от внешних собы-тий. Некоторые теоретики (Kernberg, 1975; Meloy, 1988) помещают психопатию и нарциссизм в одно измере-ние, которое характеризуют как нарциссическое; психопат рассматривается как патологический край нар-циссического континуума. Я же считаю, что антисоциальные и нарциссические люди достаточно различны, чтобы выделить свой континуум для каждого типа. Для большинства социопатических людей не характерна повторяющаяся идеализация, а большинство нарцисстических характеров не зависит от всемогущего кон-троля. Однако многие люди обладают некоторыми чертами обоих типов, и для каждого из них характерна инфляция собственного “Я”.
Вопреки тому, что эти два типа имеют много общего, а ряд людей обладает определенными чертами ка-ждой организации, полезно тщательно дифференцировать их, поскольку лечебные рекомендации совер-шенно различны для этих двух групп (эмпатическое отзеркаливание подходит для большинства нарцисси-ческих людей, но вызывает антагонизм у психопатических людей).
Заключение.
В настоящей главе психопатическая личность была описана через выраженную и организующую потреб-ность ощущать собственное влияние на других, манипулировать ими, “подняться над” ними. Коротко были суммированы конституциональные предиспозиции антисоциального поведения, уделено внимание ярости и мании, которая может прорвать характерное для социопатических людей блокирование аффекта. Психопа-тия была обсуждена с точки зрения защит всемогущего контроля, проективной идентификации, диссоциации и отыгрывания вовне. С точки зрения объектных отношений, были отмечены нестабильность, потворство, эмоциональное непонимание, эксплуатация и иногда жестокость. Структура собственного “Я” определяется грандиозными стремлениями избежать переживания слабости и зависти. Были обсуждены неэмпатический перенос и контртрансферентные реакции и лечебные требования неподкупности, последовательности и не-зависимости терапевта от собственной потребности быть воспринимаемым как помогающий. Психопатиче-ский характер был дифференцирован от параноидного, диссоциативного и нарциссического типов.
Дополнительная литература.
К сожалению, в работах по психотерапии обычно редко уделяется особое внимание психопатическим па-циентам, поэтому существует определенный недостаток хорошей аналитической литературы, посвященной этой группе. Таким образом, читатели, заинтересованные в получении большей информации о дисциплини-рующей психодинамической работе с антисоциальной популяцией, обладают ограниченными ресурсами. В этом отношении исследование Бурнстена “Манипулятор” (Burnsten, 1973, “The Manipulator”) и книга Мелой “Психопатическая душа” (Meloy, 1988, “The Psychоpathic Mind”) являются наиболее обстоятельными иссле-дованиями, доступными для чтения. Хорошая глава, посвященная данной теме, имеется в книге Актара “Разбитые структуры” (Akhtar (1992) “Broken Struc¬tures”).
8. Нарциссические личности.
Людей, личность которых организована вокруг поддержания самоуважения путем получения подтвер-ждения со стороны, психоаналитики называют нарциссическими. Всем из нас свойственна некоторая уязви-мость в отношении того, кем мы являемся и насколько ценными себя чувствуем. И пытаемся строить нашу жизнь таким образом, чтобы чувствовать удовлетворение от собственной личности. Наша гордость возрас-тает при одобрении и увядает при неодобрении со стороны значимых других. Для некоторых из нас озабо-ченность “нарциссическим запасом” или поддержанием самоуважения затмевает другие задачи настолько, что в этом случае нас можно считать поглощенными исключительно собой. Термины “нарциссическая лич-ность” и “патологический нарциссизм” применяются именно к такой диспропорциональной степени озабо-ченности собой, а не к обычной чувствительности к одобрению или критике.
Нарциссизм — как нормальный, так и патологический — является темой, которой Фрейд (1914) периоди-чески уделял внимание. Он позаимствовал данный термин из греческого мифа о Нарциссе, юноше, который влюбился в свое отражение в зеркале воды и в конце концов умер от тоски, которую его отражение никогда не могло бы удовлетворить. В то же время, Фрейд не так уж много написал о терапии тех, для кого нарцис-сическая озабоченность является центральной проблемой.
Альфред Адлер (Alfred Adler, 1927) и Отто Ранк (Otto Rank, 1929) писали о проблемах, которые мы сего-дня относим к нарциссизму, но их уважительное отстранение от Фрейда привело к тому, что их работы ос-тались неизвестными многим терапевтам. С самого начала эры психоанализа выявлялись люди, имевшие проблемы с самоуважением. Этих пациентов было трудно описать исключительно в терминах драйвов и бессознательного конфликта. Их, соответственно, было трудно лечить, опираясь на терапевтическую мо-дель, основанную на конфликте. Их опыту, по-видимому, лучше соответствует дефицитарная модель: во внутренней жизни подобных пациентов чего-то недостает.
Озабоченные тем, как они воспринимаются другими, нарциссически организованные люди испытывают глубинное чувство, что они обмануты и нелюбимы. Можно ожидать, что им удастся помочь развить само-принятие и углубить их взаимоотношения, если распространить динамическую психологию на области, ко-торые Фрейд только начал затрагивать. Наше понимание нарциссизма улучшилось благодаря вниманию к концепциям базовой безопасности и идентичности (Sullivan, 1953; Erickson, 1950, 1968), концепции собст-венного “Я” как альтернативы более функционалистской концепции Эго (Winnicott, 1960b; Jacobson, 1964); концепции регуляции самооценки (A. Reich, 1960); концепции привязанности и сепарации (Spitz, 1965; Bowlby, 1969, 1973); концепции задержки развития и дефицитарности (Kohut, 1971; Stolorow & Lachmann, 1978) и концепции стыда (Lynd, 1958; Lewis, 1971; Morrison, 1989).
Наряду с тем, что в послефрейдовский период были освоены новые теоретические разделы, уже суще-ствовавшие разделы оказались переработанными таким образом, что был достигнут определенный про-гресс в лечении нарциссических проблем. Заметное клиническое брожение последовало за вызовом, бро-шенным теоретиками объектных отношений (Horney, 1939; Fairbairn, 1954; Balint, 1960) фрейдовской кон-цепции “первичного нарциссизма”, предполагавшей, что младенец катектирует себя самого прежде других. Мыслители, которые подчеркивали первичную привязанность, понимали нарциссическую патологию не как фиксацию на нормальной инфантильной грандиозности, а как компенсацию ранних разочарований во взаи-моотношениях. Примерно в то же время такие понятия, как контейнирование (counteinment, Bion,1967); под-держивающее окружение (holding environment, Winnicott, 1945, 1960a; Modell, 1976) и отзеркаливание (mirroring, Winnicott,1945; Kohut, 1968) явились переопределяющими теориями терапии. Эти идеи — больше, чем прежние модели психопатологии и лечения, — оказались применимы к людям, для которых целостность и непрерывность чувства собственного “Я” и придаваемая ему ценность представляют фундаментальную проблему.
Похоже, что в то время, когда Фрейд писал свои труды, проблемы нарциссизма не носили такого харак-тера эпидемии, какой они имеют сегодня. Психоаналитически ориентированные социальные теоретики (Fromm, 1947; Slater, 1970; Hendin, 1975; Lasch, 1978, 1984) утверждали, что превратности современной жизни усилили нарциссическую озабоченность .
Мир быстро меняется, мы часто переезжаем, средства массовой информации эксплуатируют нашу не-защищенность и способствуют суете и жадности, обращение к светским нормам (секуляризация жизни) раз-мывает внутренние нормы, определенные религиозными традициями. В массовых объединениях и во вре-мена быстрых перемен непосредственное впечатление, производимое кем-либо на других, может оказаться более неотразимым, чем целостность и искренность, — качества, которые ценятся в малых и более ста-бильных общинах, где люди знают друг друга достаточно хорошо, чтобы не судить о ком-то на основании исключительно собственной истории и репутации.
Многие пациенты Фрейда страдали от избытка внутренних комментариев по поводу собственных досто-инств и недостатков. Это состояние Фрейд стал описывать как состояние, отражающее “жесткое супер-Эго”. В противоположность этому, современные клиенты часто ощущают себя скорее субъективно пустыми, чем переполненными критическими интернализациями. Они беспокоятся, что “не вписываются”, а не из-за того, что изменяют своим принципам. Они могут беспрестанно размышлять о видимых достоинствах — красоте, славе, богатстве — или о проявлении политической благонадежности, но не о более скрытых аспектах сво-ей идентичности и целостности. “Имидж” заменяет сущность, и то, что Юнг (Jung, 1945) назвал персоной (представление себя внешнему миру), становится более живым и надежным, чем действительная личность.
В работе “Комплекс Бога” (“The God Complex”, Ernest Jones, 1913) Эрнест Джонс первым из авторов пси-хоаналитического толка изобразил наиболее явно грандиозный тип нарциссической личности. Джонс описал тип человека, характеризующийся эксгибиционизмом, отчужденностью, эмоциональной недоступностью, фантазиями о всемогуществе, переоценкой своих творческих способностей и тенденцией осуждать других. Он описывал этих людей как личностей, находящихся в континууме душевного здоровья — от психотика до нормального, отмечая, что “когда такой человек становится душевнобольным, он ясно и открыто демонст-рирует бред, что действительно является Богом. Он служит примером того типа, который можно встретить в любой клинике”. Вильгельм Райх (Wilhelm Reich, 1933) в книге “Анализ характера” посвятил главу в рассмот-рению “фаллически-нарциссического характера”, представленного как “самоуверенный... надменный... энер-гичный, часто — подавляющий своей манерой держаться... [тот, кто] будет, как правило, предвосхищать лю-бую приближающуюся атаку собственным нападением”. Этот знакомый тип присутствует в основных своих чертах и в описании нарциссической личности в последнем издании DSM.
По мере продолжения психоаналитических исследований личности стало ясно, что явная грандиозность личности явилась лишь одной из форм того, что мы сегодня рассматриваем как нарциссическую проблему или “расстройство собственного “Я” (Kohut & Wolf, 1978). Современные аналитические концепции охватыва-ют множество различных внешних проявлений ядерных проблем идентичности и самоуважения. Бурстен (Bursten, 1973b) предложил типологию нарциссических личностей, включающую в себя страстно-требовательный, параноидный, манипулятивный и фаллический нарциссический варианты. В дальнейшем многие авторы заметили, что в каждом тщеславном и грандиозном нарциссе скрывается озабоченный со-бой, застенчивый ребенок, а в каждом депрессивном и самокритичном нарциссе прячется грандиозное ви-дение того, кем этот человек должен бы или мог бы быть (A. Miller, 1975; Meisner, 1979; Mor¬rison, 1983). Об-щим для нарциссических личностей, по-разному себя проявляющих, является присущее им внутреннее чув-ство или страх, что они “не подходят”; чувство стыда, слабости и своего низкого положения. Их компенса-торное поведение может сильно разниться, но в конечном итоге всегда обнаруживается сходная озабочен-ность. Таким образом, столь разных индивидуумов, как Джуди Гарланд или проблематичный ученик Сократа Алсибиад, можно с полным правом считать нарциссически организованными.
Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме.
Вопросу участия конституциональных данных и темперамента в формировании нарциссической личност-ной организации было уделено очень мало систематизированных исследований. В отличие от антисоциаль-ных личностей, проблемы которых очевидны и достаются обществу дорогой ценой и поэтому вдохновляют на научные исследования психопатий, нарциссические индивидуумы совершенно различны, часто неулови-мы в своей патологии и наносят не столь явный вред обществу. Преуспевающие нарциссические личности (в плане денег, социально, политически, в военном отношении и т.д.) могут вызывать восхищение и желание соперничать с ними. Внутренняя цена нарциссического голода редко доступна восприятию наблюдателя, и вред, наносимый другим при преследовании нарциссически структурированных проектов, может рационали-зироваться и объясняться как естественный и неизбежный побочный эффект конкуренции: “Лес рубят — щепки летят” (или: “Нельзя приготовить омлет, не разбив яйца”). Кроме того, представление о более тонких видах нарциссизма как об излечимых проблемах характера является достижением лишь последних двух-трех десятилетий.
Следовательно, большинство идей относительно предрасположенности к нарциссической организации личности мы черпаем из клинических исследований. Наиболее часто в литературе, посвященной этой теме, звучит, что люди, имеющие риск развития нарциссического характера, могут оказаться более других консти-туционально чувствительны к невербальным эмоциональным сообщениям. А именно: нарциссизм развива-ется у таких детей, которые кажутся сверхчувствительными к непроявленным, невыраженным аффектам, отношениям и ожиданиям других. Например, Элис Миллер (Alice Miller, 1975) считает, что многие семьи “со-держат” одного ребенка, чей природный интуитивный талант бессознательно используется его воспитате-лями для поддержания их собственной самооценки, и что этот ребенок вырастает в замешательстве отно-сительно того, чью жизнь ему положено прожить. Согласно этим представлениям, такие одаренные дети с большей вероятностью, чем не наделенные подобным талантом, используются как нарциссическое расши-рение , и, следовательно, повзрослев, более подвержены риску стать нарциссическими.
В различных работах, посвященных обсуждению наиболее явно грандиозных нарциссических пациентов, Кернберг (Kern¬berg, 1970) предполагал, что они, возможно, обладают или врожденным сильным драйвом агрессии, или конституционально обусловленной недостаточной способностью переносить агрессивные им-пульсы. Такая особенность может в некоторой степени объяснять тот факт, что нарциссические люди дол-гое время стремятся избегать изучения своих собственных драйвов и желаний: они могут бояться их силы. Помимо приведенных соображений нам известно очень немногое о тех особенностях темперамента, кото-рые могут внести свой вклад в нарциссическую структуру характера.
В клинической литературе постоянно подчеркиваются стыд и зависть в качестве главных эмоций, ассо-циированных с нарциссической организацией личности. Субъективный опыт нарциссических людей пропи-тан чувством стыда и страхом почувствовать стыд. Первые аналитики недооценивали силу данной эмоцио-нальной установки, часто неправильно истолковывая ее как вину и делая интерпретации, ориентированные на вину (эти интерпретации пациенты воспринимали как неэмпатические). Вина — это убежденность в том, что ты грешен или совершил злодеяние; она легко концептуализируется в понятиях внутреннего критикую-щего родителя или супер-Эго. Стыд — это чувство, что тебя видят плохим и неправым; наблюдатель в этом случае находится вне собственного “Я”. Вина создается чувством активной возможности совершения зла, тогда как стыд имеет дополнительное значение беспомощности, уродства и бессилия.
Уязвимость нарциссических личностей для зависти — родственное явление. Если я внутренне убежден, что обладаю некоторыми недостатками и моя неадекватность всегда может быть разоблачена, я начинаю завидовать тем, кто кажется довольным или обладает теми достоинствами, которые (как мне кажется) могли бы способствовать тому, чего я лишен. Зависть нередко лежит в основании другого широко известного каче-ства нарциссических людей — склонности осуждать самого себя или других. Если я ощущаю дефицит чего-либо и мне кажется, что у вас все это есть, я могу попытаться разрушить то, что вы имеете, выражая сожа-ление, презрение или путем критики.
Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме.
Нарциссически структурированные люди могут использовать целый спектр защит, но наиболее фунда-ментально они зависят от идеализации и обесценивания. Эти защиты комплементарны в том смысле, что при идеализировании собственного “Я” значение и роль других людей обесценивается, и наоборот. Кохут (Kohut, 1971) начал использовать термин “грандиозное “Я” для передачи чувства собственного величия и превосходства, которое характеризует один из полюсов внутреннего мира нарциссической личности. Эта грандиозность может ощущаться внутренне или же проецируется. Происходит постоянный процесс “ранжи-рования”, который нарциссические личности используют при обращении с любой проблемой, стоящей перед ними: какой врач “лучше”? Какая школа “самая хорошая”? Где “самые жесткие” требования при обучении? Реальные преимущества и недостатки могут абсолютно не приниматься во внимание ввиду озабоченности престижностью.
Например, одна моя знакомая была настроена на то, что ее сын пойдет в “самый лучший” колледж. Она посетила с ним несколько выдающихся школ, где так или иначе “кое-кого задействовала” и даже написала благодарственные письма деканам, с которыми ее сын проходил вступительное собеседование. К середине апреля он был принят в “Амхерст”, “Колумбию”, “Принстон”, в Чикагский Университет и “Вилльямс”, и, кроме того, ожидал списков в “Йейле”. Реакцией матери стало чувство опустошения после того, как его не приняли в “Гарвард”. Молодой человек решил поступать в “Принстон”. В течение всего первого года учебы мать оса-ждала “Гарвард” просьбами о переводе ее сына. И, наконец, хотя молодой человек прилично учился в “Принстоне”, когда “Гарвард” сдался под неотразимым напором его матери, вопрос о том, где ему учиться, уже не обсуждался.
В этом примере хорошо прослеживается подчиненность всех других интересов вопросу постоянного и вездесущего оценивания и обесценивания. Женщина знала, что преподаватели в выбранной ее сыном об-ласти ставили “Гарвард” ниже “Принстона”; ей также было известно, что выпускникам в “Гарварде” уделяет-ся меньше внимания, чем в “Принстоне”; она сознавала, что сын будет иметь трудности в социальном плане в “Гарварде” из-за того, что не учился там на первом курсе. Тем не менее, мать настояла на переводе. Хотя характер этой женщины и не был нарциссическим, в данном случае она использовала своего сына как нар-циссическое расширение, так как обладала защитной системой верований, включавшей убеждение, что ее собственная жизнь изменилась бы кардинальным образом, если бы при выборе колледжа она пошла бы в “Рэдклифф” — “самую лучшую” женскую школу.
Одному из моих пациентов, студенту колледжа, имевшему артистические и литературные наклонности (в структуру характеров его родителей входило оценивание и обесценивание), его грандиозный отец говорил, что он сможет содержать себя, только если станет врачом (что предпочтительнее) или юристом (если ока-жется, что он не способен к естественным наукам). Иначе быть не может. Медицина и юриспруденция управляют деньгами и уважением; любая другая карьера будет плохо свидетельствовать о его семье. По-скольку этого молодого человека в течение всей его жизни воспринимали как нарциссическое расширение, он не увидел ничего необычного в позиции своего отца.
Родственной защитной позицией, в которую становятся нарциссически мотивированные люди, считается перфекционизм. Они ставят сами перед собой нереалистичные идеалы, и либо уважают себя за то, что дос-тигают их (грандиозный исход), либо (в случае провала) чувствуют себя просто непоправимо дефективны-ми, а не людьми с присущими им слабостями (депрессивный исход). Терапия этих пациентов характеризу-ется Эго-синтонным ожиданием, т.к. они считают, что главным в терапевтическом воздействии является са-мосовершенствование, а не понимание себя самого с целью поиска более эффективных способов обраще-ния с собственными потребностями. Требование совершенства выражается в постоянной критике себя са-мого или других (в зависимости от того, проецируется ли обесцененное “Я”), а также в неспособности полу-чать удовольствие при всей двойственности человеческого существования.
Иногда нарциссические личности решают свои проблемы с самоуважением, считая кого-либо — любов-ника, учителя, литературного героя — совершенным. Затем они чувствуют собственное величие, идентифи-цируясь с этим человеком (“Я — придаток его, который не может ошибаться”). Некоторые пациенты имеют пожизненные паттерны идеализации кого-либо и, вслед за этим, свержения этой личности с пьедестала, когда обнаруживается его несовершенство. Перфекционистское решение нарциссической дилеммы, по сути, является саморазрушительным: недостижимые идеалы создаются, чтобы компенсировать дефекты в “Я”. Эти дефекты кажутся настолько презренными, что никакой краткий успех все равно не может их скрыть, а кроме того, никто не может быть совершенным, поэтому вся стратегия проваливается, и обесцененное “Я” проявляется снова.
Объектные отношения при нарциссизме.
На основе представленного выше описания некоторых Эго-процессов и сущностных проблем нарцисси-ческих людей читатель, вероятно, уже сделал вывод о том, что взаимоотношения между ними и другими людьми перегружены с нарциссической стороны проблемой самоуважения. Хотя люди с нарциссическими нарушениями личности редко приходят в терапию, имея ясное намерение стать хорошим другом, пример-ным членом семьи или любовником, для них не является необычным (особенно, если они уже достигли среднего возраста) осознавать, что существует нечто неправильное в их отношениях с другими. Одной из проблем оказания помощи таким пациентам является доведение до них следующего обстоятельства: при-нимать людей не осуждая и не используя, любить не идеализируя, выражать подлинные чувства без стыда — это хорошо. Нарциссические люди могут и понятия не иметь о такой возможности; приятие их терапевтом станет для них прототипом эмоционального понимания близости.
Я-психологи ввели термин “сэлф-объект” для обозначения тех людей, которые подпитывают наше чувст-во идентичности и самоуважения своим подтверждением, восхищением и одобрением. Данный термин от-ражает тот факт, что индивидуумы, играющие эту роль, функционируют и как объекты вне собственного “Я”, и как часть внутри очерченного собственного “Я”. Помогая модулировать самоуважение, они присоединяют или замещают то, что у большинства из нас является внутренней функцией. Все мы имеем сэлф-объекты и нуждаемся в них. Если мы теряем их, то чувствуем себя уменьшившимися — как если бы умерла некая на-ша жизненно важная часть. Кроме того, реальность и мораль требуют от нас, чтобы другие были для нас кем-то большим, чем сэлф-объекты; мы должны относиться к ним с учетом того, кто они есть и в чем нуж-даются, а не только того, что они делают для нас.
Нарциссические личности настолько нуждаются в сэлф-объектах, что другие аспекты взаимоотношений бледнеют перед этой потребностью, а могут и вовсе не проявляться. Именно это и произошло с моим кли-ентом, отец которого не одобрял никакой другой карьеры, кроме медицинской или юридической. Таким об-разом, наиболее печальной ценой нарциссической ориентации является недоразвитая способность к любви. Несмотря на то, что другие люди играют важную роль в поддержании равновесия нарциссического индиви-да, его потребительская цель — удовлетворение собственных потребностей — просто не оставляет другим никакой иной энергии, кроме связанной с их функционированием в качестве сэлф-объектов и нарциссиче-ских расширений. Следовательно, нарциссические люди посылают своей семье и друзьям противоречивые сообщения: их потребность в других велика, но любовь к ним поверхностна.
Большинство аналитиков считает, что люди становятся на этот путь, потому что другие используют их в качестве собственного нарциссического придатка. Я уже упоминала в связи с этим обстоятельством теории Алисы Миллер (Alice Miller). Нарциссиче¬ские пациенты могут оказаться чрезвычайно важными для родите-лей или других заботящихся о них лиц не благодаря тому, кем они в действительности являются, а по-тому, что выполняют некую функцию. Противоречивое послание о том, что его высоко ценят (но только за ту особую роль, которую он играет), заставляет ребенка чувствовать: если его настоящие чувства — в осо-бенности враждебные и эгоистические — обнаружатся, за этим последует отвержение или унижение. Это способствует развитию “ложного Я” (Winnicott, 1960) — представления другим только того приемлемого, че-му он научился .
Большинство родителей воспринимает своего ребенка со смесью своих нарциссических потребностей и истинной эмпатии. Каждый ребенок до некоторой степени рассматривается как нарциссическое расшире-ние. С некоторой осторожностью следует заметить, что ребенок рад, что к нему так относятся. Заставить родителей гордиться и восхищаться, получая заслуженную высокую оценку — одно из самых сладких удо-вольствий детства. Как правило, проблемой является степень и баланс: получает ли ребенок внимание так-же и независимо от того, содействует ли он целям родителей?
О замечательно ненарциссическом отношении к собственным детям свидетельствует высказывание мо-ей 85-летней подруги, воспитавшей во время Депрессии 12 детей, причем все они оказались благополучны-ми, несмотря на крайнюю бедность и некоторые существенные лишения:
“Всякий раз, когда я снова оказывалась беременной, я плакала. Я не знала, откуда возьмутся деньги, как я буду ухаживать за этим ребенком и заботиться о чем-то еще, кроме него самого. Но через четыре месяца я начинала чувствовать жизнь, меня все возбуждало, и я думала: “Не могу дождаться, когда ты наконец появишься на свет. Я так хочу знать, кто ты!”
Я процитировала размышления моей подруги, чтобы сопоставить ее настроения и чувства гипотетиче-ского родителя, который “знает”, кем станет ребенок: кем-то, кто реализует все провалившиеся амбиции ро-дителей и прославит семью.
Родственным аспектом воспитания людей, ставших впоследствии нарциссическими, является атмосфера постоянного оценивания в семье. Если на ребенка делается ставка как на жизненно важный объект, необхо-димый для собственной самооценки, то вся¬кий раз, когда ребенок разочаровывает, его будут прямо или кос¬венно критиковать. Конечно, никто не воспитывает ребенка сов¬сем без критики, но скрытое сообщение о том, что он почему-то (неясно, почему) недостаточно хорош, резко отличается от кон¬кретной обратной связи при совершении какого-либо проступка.
Оценочная атмосфера постоянной похвалы и одобрения, которая встречается в меньшинстве семей с нарциссическим ребенком, в равной мере требует развития реалистичной самооценки. Ребенок всегда чув-ствует, что его судят, даже если вердикт оказывается положительным. На каком-то уровне он осознает, что отношение постоянного одобрения фальшиво. Несмотря на сознательное ощущение собственной правоты, которое может вытекать из такой обратной связи. Подобная фальшь приводит к возникновению свербящего беспокойства: это обман, незаслуженная лесть, имеющая только косвенное отношение к тому, кто ребенок есть на самом деле.
Таким образом, мы вновь наблюдаем, как определенная структура характера может быть “унаследова-на”, хотя сами родители необязательно должны представлять собой нарциссические личности, чтобы вы-растить сына или дочь, которые будут страдать от нарциссических нарушений. Родители могут испытывать нарциссические потребности по отношению к определенному ребенку (как в случае с женщиной, чей сын поступал в “Гарвард”), которые приводят к состоянию, при котором ребенок не способен отличить свои под-линные чувства от попытки доставить удовольствие или произвести впечатление на других. То, что не со-ставляет проблему для одного родителя, является серьезной проблемой для другого. Все мы желаем на-шим детям того, в чем сами испытывали недостаток. Это желание безобидно, но только до тех пор, пока мы уберегаем своих детей от малейшего принуждения жить ради нас.
Интересный взгляд на нарциссическую динамику представляет статья Марты Вольфенштейн “Возникно-вение морали торжества” (Marthа Wolfenstein, “The Emergence of Fun Morality”, 1951). В ней описывается, как в 1950-х годах либеральные интеллектуальные родители, повзрослевшие в трудные времена, транслирова-ли своим детям сообщение о том, что они должны чувствовать себя плохо, если не достигнут полного торжества. Люди, чья свобода выбора была резко ограничена в результате какой-либо катастрофы (на-пример, войны или гонений), особенно склонны посылать сигналы о том, что их дети должны прожить ту жизнь, которой у них никогда не было. Самые серьезные случаи происходили с детьми жертв Холокоста. Типично, что дети травмированных родителей вырастают со спутанной идентичностью и ощущением смут-ного стыда и пустоты (Fogelman & Savran, 1979; Bergmann, 1985; Fogelman, 1988). Сообщение о том, что “в отличие от меня, ты можешь иметь все”, является особенно деструктивным, так как никто не может иметь все; каждое поколение будет сталкиваться со своими собственными ограничениями. Унаследование такой нереалистичной цели калечит чувство самоуважения.
Нарциссическое собственное “Я”.
Я уже упоминала многие особенности самопереживания людей с нарциссическим диагнозом. Они вклю-чают в себя чувство смутной фальши, стыда, зависти, пустоты или незавершенности, уродства и неполно-ценности или их компенсаторные противоположности — самоутверждение, чувство собственного достоин-ства, презрение, защитная самодостаточность, тщеславие и превосходство. Кернберг (Kernberg, 1975) опи-сывает эти полярности как противоположные состояния Эго, грандиозное (все хорошо) или, наоборот, ис-тощенное (все плохо) восприятие собственного “Я”. Данные полярности являются единственными возмож-ностями организации внутреннего опыта для нарциссических личностей. Чувство, что они “достаточно хо-роши”, не входит в число их внутренних категорий.
Нарциссически структурированные люди на некотором уровне осознают свои психологические слабости. Они боятся отделения, резкой потери самоуважения или самосоответствия (например, при критике) или внезапных сильных чувств, как никто другой (Goldberg, 1990). Они чувствуют, что их идентичность слишком хрупка, чтобы не рассыпаться и выдерживать некоторое напряжение. Их страх фрагментации внутреннего “Я” часто смещается в сторону озабоченности своим физическим здоровьем. Таким образом, эти люди склонны к ипохондрической озабоченности и к болезненному страху смерти.
Трудноуловимым результатом перфекционизма нарциссических личностей является избегание чувств и действий, выражающих осознание личной несостоятельности либо реальную зависимость от других. Так, раскаяние и благодарность представляют собой те отношения, которые нарциссические люди стремятся отрицать (McWilliams & Lependorf, 1990).
Сожаление о некоторых личных ошибках или ранах включает в себя признание дефекта, а благодар-ность кому-то за помощь подтверждает потребность в ней. Так как нарциссические люди пытаются постро-ить позитивное ощущение самих себя на основе иллюзии об отсутствии неудач и потребности в помощи, они боятся, что признание вины или зависимости выставит на всеобщее обозрение нечто неприемлемо по-стыдное. Таким образом, нарциссические личности или избегают искренних извинений и сердечной благо-дарности, раскаяния и признательности, или они к этому просто неспособны, что очень сильно обедняет их взаимоотношения с другими людьми.
Согласно определению, диагноз нарциссической личностной организации строится на том наблюдении интервьюера, что пациент нуждается во внешнем подтверждении, чтобы ощущать внутреннее соответствие. Теоретики довольно сильно расходятся в том вопросе, что следует акцентировать — или грандиозный ас-пект, или аспект бессилия нарциссического переживания самого себя. Это различие акцентов наиболее хо-рошо заметно в разногласиях Кернберга и Кохута относительно того, как понимать и лечить нарциссические характеры. Об этом я скажу чуть позже. Диспуты по данному вопросу начались, по меньшей мере, со време-ни различий взглядов Фрейда (1914), который подчеркивал первичную любовь индивидуума к самому себе, и мнения Адлера (A.Adler, 1927), делавшего упор на том обстоятельстве, каким образом нарциссические защиты компенсируют чувство неполноценности. Психоаналитическим эквивалентом загадки о курице и яй-це может служить вопрос: что появилось первым в эволюции патологии нарциссизма — грандиозное со-стояние собственного “Я”, или состояние беспомощности-стыда. С феноменологической точки зрения эти контрастные состояния Эго находятся в тесной связи — во многом подобно тому, как депрессия и мания яв-ляются противоположными сторонами одной психологической медали.
Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами.
Перенос при лечении нарциссических пациентов вызывает ощущения, качественно отличные от тех, ко-торые обычно возникают при работе с большинством других типов людей. Даже в случае терапии самого высокофункционального, самого сотрудничающего человека, обладающего подобным типом характера, альянс в терапевтических отношениях сильно отличается от того, который создают иначе мотивированные и здоровые пациенты. Обычно терапевт прежде всего отмечает отсутствие у пациента интереса к исследо-ванию переноса. Это может быть использовано для просвещения и себе на пользу людьми других типов. Комментарии и вопросы о том, что пациент чувствует по отношению к терапевту, могут быть восприняты как разрушающие, раздражающие или как не имеющие отношения к интересам клиента. Для пациента не явля-ется необычным сделать вывод, что терапевт поднимает данную тему из тщеславия или потребности быть “отзеркаленным”. (Подобная молчаливая гипотеза, конечно, составляет проекцию, даже если она правиль-ная. Но она обычно не проговаривается и редко может быть с пользой проинтерпретирована, по крайней мере, в начальной фазе терапии.) 
В действительности нарциссические пациенты имеют сильные реакции на терапевта. Они могут с боль-шой энергией обесценивать или идеализировать. При этом они совершенно не интересуются значением данных реакций и искренне смущаются внимательным отношением к ним клинициста. Обычно их переносы настолько Эго-синтонны, что оказываются недоступны для исследования. Нарциссический пациент считает, что он низко оценивает своего терапевта, так как терапевт объективно является второсортным, или же идеализирует его, потому что тот объективно прекрасен. Усилия, направленные на то, чтобы сделать эти реакции чуждыми Эго, как правило, будут проваливаться — по крайней мере, сначала. Обесцененный тера-певт, отмечающий критическое отношение пациента, воспринимается как защищающийся, а идеализиро-ванный, который к тому же комментирует завышенную оценку собственной личности пациентом, будет идеализироваться и дальше как некто, чье совершенство включает в себя исключительную скромность.
Начинающий терапевт в большей степени подвержен обесценивающему переносу, нежели идеализи-рующему. Если это и могло бы служить некоторым утешением в страданиях, которые приходится терпеть, будучи объектом утонченного и безжалостного унижения, то принимать на себя нарциссический идеализи-рующий перенос — не намного лучше. В обеих ситуациях появляется чувство, что ваша подлинная сущ-ность как человека, имеющего некоторый опыт и искренне пытающегося помочь, подавляется. Фактически, мы имеем дело с контртрансферентным ощущением того, что вас вычеркнули и игнорируют как реальную личность, что является диагностическим для нарциссической динамики.
Данному феномену являются родственными такие контрпереносы, как скука, раздражение, сонливость и смутное ощущение, что в терапии ничего не происходит. На супервизии обычный комментарий терапевта относительно нарциссического пациента звучит так: “Она приходит каждую неделю, в общих чертах сооб-щает мне новости, критикует мою одежду, игнорирует все мои вмешательства и уходит. Почему она про-должает возвращаться? И что она выносит из этого?” Обычным также является странное чувство неполного присутствия в кабинете. Возможно, наиболее неприятную контртрансферентную реакцию на нарциссическо-го пациента представляет собой чрезмерная сонливость. Всякий раз, когда ко мне приходит это состояние, я нахожу ему биологическое объяснение (я не очень хорошо выспалась прошлой ночью; я только что плотно перекусила; должно быть, я вошла с холода). Как только пациент покидает кабинет и в него заходит сле-дующий, я пробуждаюсь и начинаю проявлять интерес. Иногда контрперенос на идеализирующего человека выглядит как грандиозное расширение, объединение с пациентом в союз взаимного восхищения. Однако, если только сам терапевт не окажется по характеру нарциссическим, подобные реакции неубедительны и кратковременны.
Психоаналитическое объяснение данного феномена связано с особым видом переноса, создаваемым нарциссическими людьми. Они скорее экстернализуют некий аспект собственного “Я”, нежели проецируют определенный внутренний объект (например, один из родителей). А именно, вместо чувства, что терапевт похож на мать или отца (хотя иногда можно наблюдать черты таких переносов), пациент проецирует либо грандиозную, либо обесцененную часть Собственного “Я”. Терапевт таким образом становится контейне-ром для внутренних процессов поддержания самооценки. Он представляет собой сэлф-объект, а не совер-шенно отдельную личность, которая вызывает у пациента чувства, подобные тем, что вызывали давно зна-комые, хорошо очерченные фигуры из его прошлого.
Чтобы использовать человека как функцию для поддержания самооценки, а не воспринимать как отдель-ную личность, его приводят в замешательство и лишают присутствия духа. Такое дегуманизирующее дей-ствие нарциссического человека, объясняющее негативные контрпереносные реакции у начинающего ана-литика, описано именно в связи с терапией подобных пациентов. В то же время, многие терапевты сообща-ют, что они довольно легко переносят, контролируют, и даже извлекают эмпатию из таких реакций, посколь-ку понимают их как объяснимые и ожидаемые особенности терапии данного психологического типа. Уста-новка на сочувствие не выдерживает — терапевт, в сущности, является зеркалом для центральных тревог пациента, возникающих по поводу своей самоценности. Может быть, следует пересмотреть клиническую формулировку и поразмышлять о том, что делается неверно.
Хайнц Кохут (Heinz Kohut) и другие сторонники Я-психологии (Bach, 1985; Stolorov и др., 1987; Wolf, 1988; Rowe & MacIsaac, 1989) мыслят в терминах нескольких подтипов сэлф-объектного переноса, которые возни-кают у нарциссических пациентов, а именно: зеркальный, близнецовый и “альтер-эго” паттерны. Хо¬тя разбор данных концепций выходит за рамки настоящей книги, читатели, обнаружившие, что описание нарциссиче-ской пато¬логии характера подходит для пациента, которого они ранее видели по-другому, смогут извлечь пользу из предварительного изучения языка Я-психологии в целях концептуализации опыта своих пациен-тов.
Терапевтическое применение диагноза нарциссизма.
Терапевт, который смог бы помочь нарциссической личности достигнуть принятия себя без раздувания (инфляции) собственного “Я” или без принижения других, совершил бы действительно благое и трудное де-ло. Первейшим условием работы с нарциссической патологией является терпение: никому из тех, кто пы-тался изменить психологию нарциссического пациента, не удавалось сделать это очень быстро. Хотя мо-дификация любого типа структуры характера является долгосрочным предприятием, с нарциссическим па-циентом необходимость в терпении ощущается более остро, чем с другими типами клиентов. Терапевту приходится выносить контрпереносные реакции скуки и деморализованности.
Поскольку сегодня существуют конкурирующие теории этиологии и терапии, вывести общепринятый пси-ходинамический подход к терапии нарциссических клиентов довольно сложно. Больше всего споров вызва-но комплексом разногласий между Кохутом и Кернбергом, возникших в 1970-е и 1980-е годы. Суть их проти-воположных позиций состоит в том, что Кохут (1971, 1977, 1984) рассматривал патологический нарциссизм с точки зрения развития (созревание пациента шло нормально и встретилось с некоторыми трудностями в разрешении нормальных потребностей идеализации и деидеализации). Кернберг (1975, 1976, 1984), напро-тив, понимал это с точки зрения структуры (что-то очень рано пошло неправильно, позволив индивидууму окружить себя примитивными защитами, которые отличаются от нормы скорее качественно, чем по степени выраженности). Концепцию нарциссической личности Кохута можно проиллюстрировать образом растения, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты. Нарцисса Кернберга можно представить в виде растения, мутировавшего в гибрид .
Вывод из этих различных теорий состоит в том, что одни подходы к нарциссизму подчеркивают необхо-димость дать растению достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец разрослось, а другие пред¬полагают, что необходимо обрезать отклоняющиеся от нормы час¬ти, чтобы растение могло стать тем, чем оно должно быть. Та¬ким образом, приверженцы сэлф-психологии рекомендуют доброжелательное принятие идеализа-ции или обесценивания и непоколе¬бимое эмпатирование переживаниям пациента. Кернберг защищает так-тичную, но настойчивую конфронтацию грандиозности, присвоенной или спроецированной, а также систе-матическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Терапевты, ориентированные на сэлф-психологию, пытаются остаться внутри субъективного опыта пациента. Аналитики, находящиеся под влия-нием Эго-психологии и теории объектных отношений, напротив колеблются между внутренней и внешней позицией (Gardner, 1991).
Я не пытаюсь критически оценивать противоположные теории Кернберга и Кохута или каких-либо других авторов, писавших на эту тему. Большинство терапевтов, которых я знаю, находят, что для одних пациентов подходят этиологические и терапевтические формулировки Кохута, тогда как для других, по-видимому, го-дятся формулировки Кернберга. Кернберг (1982) предположил, что под¬ход Кохута можно считать разновид-ностью поддерживающей терапии, и поэтому он предназначен для нарциссических пациентов, находящихся в промежутке от пограничных до психотических. Эту идею неявным образом поддерживают многие мои кол-леги, которые говорят, что рекомендации Кохута оказались применимы к их сильно нарушенным и депрес-сивно-истощенным нарциссическим пациентам. Сложность состоит в том, что нарциссически уязвимые лю-ди, о которых первоначально писал Кохут, проходили у него традиционный анализ (несколько сессий в не-делю с использованием кушетки), и поэтому можно предположить, что он считал их высокофункционирую-щими. Поскольку вердикт по поводу диспута Кернберг-Кохут еще не вынесен и заинтересованный читатель может сам обратиться к первоисточникам за техническими рекомендациями, вытекающими из каждой кон-цепции, я скажу лишь об основных предложениях, касающихся терапии нарциссизма, которые обходят дан-ные противоречия.
Я уже упоминала терпение. Подобное отношение предполагает принятие человеческого несовершен-ства, что делает терапевтическое продвижение утомительным и трудным занятием. Признание того факта, что все мы несовершенны и сопротивляемся изменениям, очень сильно отличается от того, что интернали-зировано нарциссическим человеком. Этот тезис носит, скорее, гуманный и реалистичный, нежели критич-ный и всемогущий характер. В подобной позиции уже наблюдается некоторое терапевтическое продвиже-ние. Терапевт должен воплощать неосуждающее, реалистичное отношение к хрупкости пациента.
Одним из наиболее важных вкладов Кохута в технику стало его внимание к последствиям признания те-рапевтом собственных ошибок, особенно ошибок в эмпатии. С точки зрения теории драйвов и Эго-психологии, ошибка терапевта не принуждает аналитика к иным действиям, кроме личной рефлексии. Как правило, пациент просто поощряется к ассоциированию того, что случилось, и к сообщению своих реакций (Greenson, 1967). Сэлф-психологи обращают наше внимание на то, насколько опустошенным может себя почувствовать нарциссический человек, если профессионал совершает ошибку в эмпатии. Сэлф-психологи замечают, что единственной возможностью залечить подобную рану является выражение раскаяния. Изви-нение подтверждает ощущение пациента, что в работе допущена ошибка (таким образом, скорее объекти-визируя его реальные чувства, нежели содействуя неискренней уступчивости, с которой привык себя вести нарциссический человек). Извинения также становится примером сохранения самоуважения несмотря на наличие изъянов .
Критически важным является следующее: когда признаешь собственные неизбежные ошибки, не стано-вишься чрезмерно самокритичным. Если пациент понимает, что терапевт смертельно мучается угрызения-ми совести, получаемое им сообщение состоит в том, что ошибки должны быть редкими и требуют строгого самопорицания (иллюзия, от которой нарциссическая личность уже страдает). Лучше принять замечание Винникотта, который известен тем, что оставлял поле для сомнений в своем праве на интерпретацию, ком-ментируя: “Я делаю интерпретацию, преследуя две цели. Во-первых, чтобы показать пациенту, что я бодр-ствую. Во-вторых, чтобы показать пациенту, что я могу ошибаться”. Артур Роббинс (Arthur Robbins, 1991), психоаналитик, специалист в области арт-терапии и других экспрессивных методов лечения, аналогичным образом описывает свою техническую теорию как “терапию ошибок и промахов”: “Я ошибаюсь, а пациент меня поправляет”.
Попытки помочь нарциссическим пациентам также требуют постоянного внимания к латентному со-стоянию сэлф пациента, которое парадоксальным образом затопляет манифестное состояние. Даже са-мый надменный, явный нарцисс испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что он воспринимает как критику. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять боль для того, чтобы произвести сензитив-ные вмешательства. Альянс с нарциссическими пациентами всегда является хрупким, поскольку они не вы-носят ситуации, когда снижается их и без того непрочное самоуважение. Их прежняя репутация неподдаю-щихся терапии частично происходит из следующего опыта: аналитики внезапно прекращают даже длитель-ную терапию, если чувства их пациентов бывают болезненно травмированы.
Я уже упоминала силу стыда в переживаниях нарциссических личностей и то обстоятельство, как важно терапевту отличать данный аффект от чувства вины. Люди с неустойчивым самоуважением обычно долго избегают признания собственной роли в каких-либо жизненных неудачах. В отличие от людей, которые лег-ко чувствуют вину и справляются со своим проступком, прикладывая усилия к его исправлению, нарцисси-чески мотивированные люди бегут от своих ошибок и скрываются от тех, кто может обнаружить их. Они ин-дуцируют в терапевте или желание неэмпатически конфронтировать их с тем вкладом, который они делают в собственные трудности, или тенденцию присоединяться к ним и оплакивать ужасное обращение, которое они испытывали со стороны других. Ни та, ни другая позиция не является терапевтичной, хотя вторая все-таки имеет временно паллиативный характер по отношению к человеку, который в противоположном случае будет почти смертельно страдать.
Терапевты сталкиваются со сложнейшей задачей: им предстоит увеличить осознание и честность нар-циссического пациента относительно природы его поведения. При этом не следует стимулировать сильный стыд, потому что пациент или захочет прекратить лечение, или же будет иметь секреты от терапевта. Од-ним из способов достижения этого в контексте жалобы пациента и его критицизма является вопрос: “Выра-жали ли вы прямо свои потребности?” Основания подобного обращения к пациенту лежат в том, что нар-циссические люди глубоко стыдятся попросить о чем-либо; они считают, что признание любой потребности разоблачает дефицит в их собственном “Я”. Следовательно, они попадают в межличностные ситуации, где чувствуют себя униженными, так как другой человек с трудом угадывает их потребности и не может понять, чего же они хотят без просьбы с их стороны, а просить для них — унизительно. В результате они пытаются убедить аналитика, что их проблема сводится к бесчувственности и невниманию людей, с которыми они жи-вут. Вопрос о проговаривании потребностей вплотную подводит к убеждению пациента, что нуждаться в ком-то стыдно, а также к возможности для терапевта внушить этому человеку понятие о человеческой взаи-мозависимости.
Выше я отметила различие между сэлф-объектным и истинно объектным переносом (в более ранней ли-тературе это описывалось, соответственно, как нарциссический и невротиче¬ский переносы). Смысл данного различия состоит в том, что терапевт не может плодотворно исследовать переносные реакции нарциссиче-ских пациентов с позиции “как если бы он был одним из других людей”. Придерживается ли терапевт пред-положений Кохута или Кернберга, он должен осознавать: несмотря на контрпереносное чувство, что он ни-чего не значит для пациента, на самом деле нарциссический человек нуждается в терапевте БОЛЬШЕ, чем люди, не испытывающие дефицит в самооценке. Для терапевта, не имевшего большого опыта лечения нар-циссических пациентов, часто бывает большим сюрпризом узнать, что тот же человек, который считает его незначительной и неспособной личностью во время терапевтических сессий, восхищается им вне консуль-тационного кабинета. Даже надменный, хвастливый, очевидно “неподдающийся” пациент выдает глубокую зависимость от терапевта склонностью чувствовать себя сокрушенным, если терапевт оказывается несен-зитивным. Работая с нарциссическими людьми, терапевт должен привыкнуть обдумывать свои вмешатель-ства гораздо тщательнее, чем с другими пациентами.
Дифференциальный диагноз.
Травма самоуважения может привести к тому, что любой человек временно будет вести себя так, как ес-ли бы он имел нарциссический характер. Более того, все типы личностных структур включают в себя нар-циссическую функцию: они сохраняют самоуважение при помощи определенных защит. Но чтобы быть рас-цененным в качестве нарциссического характера, человек должен иметь длительно существующие, автома-тизированные и независящие от ситуации паттерны восприятия и поведения. Видимо, в настоящее время диагноз нарциссической личностной организации ставится слишком часто, особенно психодинамическими клиницистами. Это понятие часто неправильно применяется к людям, реакции которых обусловлены ситуа-цией, а также к психопатам, депрессивным, обсессивно-компульсивным и истерическим личностям.
Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
Главная сложность диагностики характерологического нарциссизма была упомянута выше: нарциссиче-ские проблемы (более чем другие психологические состояния, которым мы подвержены) вездесущи и часто могут быть обусловлены ситуационно. Кохут и Вольф (Kohut, Wolf, 1978) описывают лиц, которым приходит-ся (подобно студентке из Китая, о которой говорилось во введении к этой части) противостоять обстоятель-ствам, которые бросают вызов их первоначальному чувству идентичности и подрывают самоуважение. Они трактуются как личности, страдающие от “вторичного нарциссического нарушения”, а не от нарциссическо-го расстройства характера. Это важное различие.
Любой ненарциссический человек выглядит высокомерным и обесценивающим, опустошенным и идеали-зирующим в условиях, которые напрягают его идентичность и уверенность. Программы медицинских инсти-тутов и психотерапевтического обучения знамениты тем, что заставляют преуспевающего, автономного взрослого чувствовать себя подобно некомпетентному ребенку. Подобное компенсаторное поведение — хвастовство, самоуверенные заявления, сверхкритические комментарии или идеализацию учителя — сле-дует рассматривать с учетом данных обстоятельств. Явления, подобные этим, в психоаналитической лите-ратуре иногда описываются как “нарциссическая защита”(Kernberg, 1984). Допустим, что некто страдает от нарциссических проблем. Это не делает его нарциссической личностью. Там, где ситуационные факторы кажутся определяющими нарциссическую презентацию, интервьюер должен полагаться на исторические данные и данные переноса, чтобы сделать вывод о структуре личности, лежащей под нарциссической ра-ной.
Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
В последнем разделе предыдущей главы я отметила важность различия между доминирующе социопа-тической и существенно нарциссической структурой личности. Попытки Кохута установить эмпатические от-ношения (по крайней мере, в том виде, в котором они приняты в практике) малоэффективны при работе с психопатическими личностями, поскольку они не способны эмоционально понять состояние сострадания. Они презирают сочувственное поведение, являющееся для них признаком слабости. Подход, акцентирован-ный на конфронтации грандиозного сэлф, который защищал Кернберг, был бы воспринят психопатической личностью с большей почтительностью. Но, как подчеркивал Кернберг в статье, посвященной этой теме (1989), данному подходу недостает обязательного фокусирования на борьбе психопата за контроль и его разрушительных действиях. Кернберг рассматривал асоциальные тенденции как индикатор вероятной не-излечимости. Поэтому он не разрабатывал рекомендаций по терапии этой клинической группы, чем занима-лись такие терапевты, как Гринвальд, Бурстен, Грос (Greenwald, Bursten, Groth, 1979) и Мелои (Meloy), кото-рые специализировались на работе с психопатическими пациентами.
Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
Более депрессивный тип нарциссического человека легко может быть ошибочно оценен как депрессив-ный. Если суммировать данные многочисленных теорий и клинических наблюдений и представить их в виде простого образа, их существенное отличие состоит в том, что нарциссически депрессивные клиенты субъек-тивно пусты, тогда как характерологически депрессивные люди (те, которые обычно описаны как страдаю-щие депрессией более “меланхолического” или обусловленного виной типа) субъективно наполнены крити-ческими и гневными интернализациями. Депрессивные нарциссы чувствуют себя лишенными прочного “Я”; депрессивные меланхолики чувствуют свое “Я” реальным, но непоправимо плохим. Более подробно я рас-сматриваю эти различия и вытекающие из них терапевтические следствия в главе 11.
Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
Нарциссического индивида легко неправильно понять как обсессивного или компульсивного из-за внима-ния к деталям. Это внимание может стать частью нарциссического поиска совершенства. На заре психоана-литической практики фундаментально нарциссических людей нередко рассматривали как обсессивных или компульсивных, так как их симптомы легко подпадают под одну или обе из этих категорий. Их лечение про-ходило в соответствии с предположениями, относящимися к этиологии обсессивно-компульсивного характе-ра, которые акцентируют борьбу за контроль и вину за гнев и фантазируемую агрессию.
Нарциссические пациенты, скорее пустые, чем злые, не достигали особых успехов в подобной терапии. Они чувствовали непонимание и критику, когда терапевт, как им казалось, зацикливался на проблемах, ко-торые не являлись центральными для субъективности пациента. Многие люди обладают как нарциссиче-скими, так и более классически обсессивными чертами характера. Те пациенты, в чьей личности доминиро-вали нарциссические тенденции, получали немного пользы от аналитической терапии образца до 1970-х годов — рубежа, когда теории этиологии и терапии патологического нарциссизма радикально расширили наши возможности в оказании помощи людям с нарушениями собственного “Я”. Я знакома с несколькими пациентами, которые лечились аналитически до этого периода. Они до сих пор носят в себе недовольство и своим терапевтом, и психоанализом в целом. В популярных объяснениях психотерапевтического опыта можно найти то, что может служить примером результата подобной диагностической ошибки. Например, Давид Вискотт (David Viscott, 1972), описывая свою неудавшуюся терапию с “Доктором Морозом” (“Dr. Frost”), полагал, что его аналитик применил стиль, который, возможно, подошел бы для обсессивной лично-сти, но заметно расходился со стремлением Вискотта к эмпатическому отражению и подтверждению собст-венного “Я”. Более детальное описание различий и следствий подобных диагностических ошибок можно найти в главе 13.
Нарциссическая личность в сравнении с истерической
Различение нарциссизма и обсессивно-компульсивной личности более актуально для мужчин, чем для женщин. При лечении пациенток чаще проявляется необходимость различать нарциссизм и истерическую личность. Поскольку истерические личности используют нарциссические защиты, их можно с легкостью ошибочно принять за обладающих нарциссическим характером. Женщина, истерическая презентация кото-рой включает в себя заметное эксгибиционистское поведение и паттерн отношений с мужчинами, в котором за идеализацией вскоре наступает обесценивание, покажется в основе своей нарциссической. Но ее озабо-ченность собой связана с вопросами пола и питается в большей степени тревогой, нежели стыдом. За пре-делами некоторых высококонфликтных областей эти люди оказываются теплыми, любящими и далеки от пустоты (Kernberg, 1984).
Важное значение этих дифференциальных различий заключается в противоположных терапевтических рекомендациях относительно данных двух групп: состояние истерических пациентов улучшается, когда вни-мание уделяется объектному переносу. Нарциссические пациенты, напротив, требуют принятия сэлф-объктных феноменов.
Заключение.
В этой главе описан истощенный внутренний мир личностей с нарциссически организованным характе-ром, а также компенсаторное поведение, с помощью которого такие личности пытаются поддерживать дос-товерное и значимое чувство собственного “Я”. Я подчеркнула аффекты стыда и зависти, выделила защиты посредством идеализации и обесценивания, а также паттерны отношений “использовать и быть использо-ванным”, призванные уравновешивать самоуважение и возмещать причиненный ему ущерб. Обсуждалась предрасположенность нарциссических личностей к сэлф-объектным переносам, а также контрпереносные реакции, в которых превалирует ощущение невключенности в отношения. На основании принятия этих осо-бых аспектов нарциссических состояний были даны некоторые технические рекомендации, хотя эти заклю-чения и были сделаны с учетом существующих разногласий в психоаналитическом понимании нарциссизма. Благодаря этим разногласиям техника, приемлемая с данной группой пациентов, все еще остается предме-том некоторых споров. Наконец, нарциссическая организация характера была дифференцирована от нар-циссических реакций, психопатии, депрессивной (меланхолической) личности, обсессивно-компульсивной структуры характера и истерии.
Дополнительная литература.
С того момента, как Кохут опубликовал “Анализ собственного “Я” (Kohut, “The Analysis of the Self”, 1971), а Кернберг предложил альтернативную концепцию в работе “Пограничные состояния и патологический нар-циссизм” (Kernberg, “Borderline Con¬ditions and Pathological Narcissism”, 1975), появилось большое количество психоаналитической литературы, посвященной вопросам нарциссизма. Обе эти книги содержат так много жаргона, что для новичка в психоанализе прочитать их практически невозможно. Более удачной альтерна-тивой являются “Пленники детства” Алисы Миллер (Alice Miller, “Prisoners of Childhood”, 1975, в другой ре-дакции — “Драма одаренного ребенка”, “The Drama of the Gifted Child”), “Нарциссические состояния и тера-певтический процесс” Баха (Bach, “Narcissistic States and the Therapeutic Process”, 1985) и работа Моррисона “Стыд: обратная сторона нарциссизма” (Morrison, “Shame: The Underside of Narcissism”, 1989). Моррисон также издал сборник, озаглавленный “Главные статьи о нарциссизме” (“Essential Papers on Narcissism”), со-держащий серьезные психоаналитические очерки на эту тему. Большинство их замечательно.
9. Шизоидные личности.
Личности, чей характер по существу шизоидный, являются предметом широко распространенного непра-вильного понимания, основанного на общем заблуждении, что шизоидная динамика всегда в значительной степени примитивна. Необратимый психотический диагноз шизофрении относит человека к крайне нару-шенной области шизоидного континуума, и поведение шизоидного человека нередко бывает неконвенцио-нальным, странным или даже эксцентричным. Другие нешизоидные люди имеют тенденцию патологизиро-вать людей с шизоидной динамикой, хотя они могут быть компетентными и автономными и имеют значи-тельные сильные области Эго. Действительно, шизоидные люди составляют диапазон от подлежащих гос-питализации кататоников до творящих гениев.
Личность может быть шизоидной на любом уровне — от психологически недееспособных до более чем нормальных. Поскольку используемые шизоидами защиты достаточно примитивны (например, уход в фан-тазии), возможно, что здоровые шизоиды встречаются реже, чем больные, но я не знаю ни одного научного исследования или систематизированного клинического наблюдения, которое бы эмпирически подтверждало данное предположение . Людей с этим типом характера привлекают возможности, подобные философским изысканиям, духовным дисциплинам, теоретическим наукам и творческой деятельности в искусстве. На гра-нице шизоидного спектра, соответствующей высокому уровню функционирования, мы обнаруживаем таких людей, как Людвиг Витгенштейн, Марта Грехэм, и других в высшей степени оригинальных и выдающихся личностей.
В 1980 г., в опубликованной DSM-III, состояния, которые большинство аналитиков рассматривали бы как различные возможности шизоидного спектра или как минимальные варианты общей шизоидной темы, ока-зались описанными в качестве дискретных категорий DSM. Связанные с этим решением теоретические сложности (Lion, 1986) отражают различия современных взглядов, являющиеся как бы отзвуком, эхом дав-нишних расхождений по поводу природы некоторых шизоидных состояний (E. Bleuler, 1911; Kraepelin, 1919; Kretschmer,1925; Schneider, 1959; Jaspers, 1963; Gottesman, 1991; Akhtar, 1992). Большинство практикующих аналитиков продолжает рассматривать диагнозы шизоидных, шизотипальных и избегающих личностных расстройств как непсихотические версии шизоидного характера, а диагнозы шизофрении, шизофрениформ-ного и шизоаффективного расстройства — как психотический уровень шизоидного функционирования.
Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей.
Клинический опыт наводит на мысль, что, с точки зрения темперамента, личности, становящиеся шизо-идными, являются гиперреактивными и легко поддаются перестимуляции. Шизоидные пациенты часто опи-сывают сами себя врожденно сензитивными, а их родственники часто рассказывают, что в детстве их угне-тал избыток света, шума или движения. Как будто бы нервные окончания у шизоидов находятся ближе к по-верхности, чем у всех остальных.
Контролируемые наблюдения и исследования темперамента у де¬тей (Thomas, Chess, & Birch, 1970; Braselton, 1982) подтвердили сообщения поколений родителей, что в то время как большинство младенцев прижимается, прилипает и цепляется за тело того, кто о них заботится, некоторые новорожденные “окосте-невают” или уклоняются — как будто бы взрослый вторгся и нарушил их комфорт и безопасность. Можно ожидать, что такие дети конституцио¬нально склонны к образованию шизоидной личностной структуры, осо-бенно если имеет место “плохая подгонка” (Escalona, 1968) — между ними и теми, кто осуществляет глав-ную заботу о них.
В области драйвов, согласно классическому пониманию, шизоидная личность представляется борющей-ся с проблемами орального уровня. А именно: она озабочена необходимостью избежать опасности быть поглощенной, всосанной, разжеванной, привязанной, съеденной. Один талантливый шизоидный терапевт в супервизорской группе, к которой принадлежу и я, однажды описал членам группы свои яркие фантазии о том, что круг, физически образованный участниками группы, представляет собой огромную пасть или ги-гантскую букву “С”. Терапевт вообразил: если он обнаружит свою уязвимость, искренне рассказывая о чув-ствах к своим пациентам, то группа сомкнется над ним, “С” превратится в “О”, он задохнется и погибнет.
Фантазии, подобные этим, требуют следующих интерпретаций: они представляют собой проекции и трансформации собственного голода фантазирующего (Fairbairn, 1941; Guntrip, 1961). Шизоидные личности не переживают такие поглотительные драйвы исходящими изнутри собственного “Я” (self). Скорее, окру-жающий мир ощущается ими как пространство, полное потребляющих, извращающих, разрушающих сил, угрожающих безопасности и индивидуальности.
Предложенное Фэйрберном понимание шизоидного состояния как “голода, ставшего любовью” (“love made hungry”), адресовано скорее не к ежедневным переживаниям шизоидной личности, а к лежащей в их основании и проявляющейся динамике противоположных тенденций — удаляться, избегать, искать удовле-творения в фантазии, отклонять физический вещественный мир. Шизоидные люди бывают физически тон-кими — настолько далеки они от эмоционального контакта со своей собственной ненасытностью (Kretschmer,1925).
Подобным же образом, шизоидные люди не производят впечатление высокоагрессивных личностей, не-смотря на то, что некоторые их фантазии содержат насилие. Члены их семей и друзья часто считают этих людей необыкновенно мягкими, спокойными. Об одном из моих друзей, чьей постоянной яркостью и шизо-идным безразличием к конвенциональным нормам я восхищалась долгое время, на его свадьбе старшая сестра говорила с любовью, что он всегда был “кротким человеком”. Эта мягкость существует в очарова-тельном противоречии с их любовью к фильмам ужасов, книжкам о настоящих преступлениях и апокалипти-ческими видениями о разрушении мира. В данном случае легко предположить защиту от драйвов, но по соз-нательному переживанию этих людей и по тому впечатлению, которое они производят на окружающих, это милые, спокойно настроенные, привлекательные эксцентрики. Большинство аналитиков, которым пришлось работать с людьми подобного типа, приходили к выводу, что шизоидные пациенты похоронили и свой голод, и свою агрессию под толстым тяжелым одеялом защит.
Удивительно, что при этом одной из наиболее поразительных черт многих функционирующих на доста-точно высоком уровне личностей с шизоидной динамикой является недостаток у них общих защит. Они имеют тенденцию находиться в соприкосновении со многими эмоциональными реакциями до уровня под-линного переживания, что отдаляет и даже пугает тех, с кем они общаются. Для шизоидных людей харак-терно, что они недоумевают: как это все остальные могут так успешно обманывать себя, если суровая правда жизни так очевидна.
Отчуждение, от которого так страдают шизоидные люди, частично проистекает из опыта, что их эмоцио-нальные, интуитивные и чувственные возможности не были достаточно оценены — другие просто не видят, что они делают. Способность шизоидных людей воспринимать то, что другие люди не признают или игнори-руют, настолько естественна и успешна, что они оказываются недостаточно эмпатичны к менее прозрачно-му, менее амбивалентному, менее эмоционально травмирующему миру нешизоидных людей.
Кажется, что шизоидные люди не борются с проблемами, порождаемыми стыдом или виной. Они имеют тенденцию принимать и себя, и мир достаточно полно — как будто бы без внутренне¬го стремления воспри-нимать различие вещей или страдать от осуждения. Возможно, они страдают от значительной тревоги по поводу базальной безопасности. Чувствуя себя подавленными, они прячутся — или буквально уходя в от-шельничество, или погружаясь в свои фантазии (Kasanin & Rosen, 1933; Nannarello, 1953).
Шизоидные люди более чем другие оказываются “аутсайдерами”, наблюдателями, исследователями че-ловеческого существования. “Расщепление”, содержащееся в этимологии слова “шизоид”, проявляется в двух областях: между собственным “Я” и окружающим миром; между переживаемым собственным “Я” и же-ланием (Laing,1965). Когда аналитики отмечают переживание расщепления у шизоидных людей, они имеют в виду чувство отстраненности от некоторой части самого себя или от жизни вообще. Защитный механизм расщепления, при котором человек попеременно выражает то одно состояние Эго, то другое, противопо-ложное, или, защищаясь, разделяет мир на абсолютно хорошие и абсолютно плохие аспекты, — другое ис-пользование данного слова.
Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей.
Как уже отмечалось выше, патогномонической защитой шизоидной личностной организации является уход во внутренний мир, в мир воображения. Кроме того, шизоидные люди нередко используют проекцию и интроекцию, идеализацию, обесценивание и, в меньшей степени, другие защиты, происходящие из того пе-риода, когда “Я” и другой еще не были полностью психологически дифференцированы. Среди более “зре-лых” защит интеллектуализация явно предпочитается большинством шизоидных людей. Они редко полага-ются на механизмы, которые вычеркивают аффективную и чувственную информацию, — отрицание или по-давление (репрессия). Подобным же образом, защитные операции, организующие опыт по линиям плохого и хорошего, — разделение на части, морализация, уничтожение, реактивное образование и поворот против себя — не являются преобладающими в их репертуаре. При стрессе шизоиды удаляются от собственного аффекта, так же, как и от внешней стимуляции, представляясь туповатыми, уплощенными или несоответст-вующими, часто несмотря на видимость высокой степени созвучия аффективным посланиям других.
Наиболее адаптивной и волнующей способностью шизоидных личностей является их креативность. Большинство действительно оригинальных художников имеет сильный шизоидный радикал почти по опре-делению, поскольку они должны противостоять рутине и вносить в нее новую струю. Более здоровый шизо-ид направит свои ценные качества в искусство, научные исследования, теоретические разработки, духовные изыскания. Более нарушенные индивиды данной категории пребывают в своем личном аду, где их потенци-альные способности поглощаются страхом и отстраненностью. Сублимация аутистического ухода в творче-скую активность составляет главную цель терапии с шизоидными пациентами.
Объектные отношения шизоидных личностей.
Первичный конфликт в области отношений у шизоидных людей касается близости и дистанции, любви и страха. Их субъективную жизнь пропитывает глубокая амбивалентность по поводу привязанности. Они страстно жаждут близости, хотя и ощущают постоянную угрозу поглощения другими. Они ищут дистанции, чтобы сохранить свою безопасность и независимость, но при этом страдают от удаленности и одиночества (Karon & VanderBos,1981). Гантрип (Guntrip, 1952) обрисовал “классическую дилемму” шизоидных индивидов следующим образом: “Они не могут ни состоять в отношениях с другой личностью, ни находиться вне этих отношений, не рискуя так или иначе потерять и себя, и объект”. Это утверждение указывает на данную ди-лемму как на “внутреннюю и внешнюю программу”. Роббинс (Robbins, 1988) суммирует эту динамику в таком сообщении: “Подойди ближе — я одинок, но оставайся в стороне — я боюсь внедрения”.
В сексуальном плане некоторые шизоидные люди оказываются удивительно безразличными, часто не-смотря на способность функционировать и получать оргазм. Чем ближе Другой, тем сильнее страх, что секс означает западню. Многие гетеросексуальные женщины влюбляются в страстных мужчин, только для того, чтобы узнать, что их избранник оставляет свои чувственные силы для собственного применения. Подобным же образом, некоторые шизоидные люди страстно желают недостижимых сексуальных объектов, при том что чувствуют смутную индифферентность по отношению к доступным объектам. Партнеры шизоидных личностей иногда жалуются на механистичность или бесстрастность их манеры любить.
Теории объектных отношений в части происхождения шизоидной динамики, по моему мнению, перегру-жены усилиями локализовать истоки шизоидного статуса в пределах особой фазы развития. Адекватность фиксационно-регрессионной гипотезы применительно к типу структуры характера, как я упоминала ранее, проблематична, хотя ее привлекательность вполне понятна: она “нормализирует” озадачивающие феноме-ны, рассматривая их просто как остатки обычной инфантильной жизни.
Кляйн (Klein, 1946) относит шизоидные механизмы к универсальной параноидно-шизоидной позиции ран-него детства. Другие ранние аналитики, ориентированные на объектные отношения, следуют объяснитель-ной парадигме, согласно которой шизоидная динамика приравнивается к регрессии к неонатальному опыту (Fairbairn, 1941; Guntrip, 1971). Современные теоретики продолжают сохранять уклон в сторону развития, свойственный фиксационно-регрессионной модели, отличаясь при этом своим особым взглядом на точку фиксации. Например, согласно кляйнианской традиции, Джиоваккини (Giovac¬chini, 1979) считает шизоидное нарушение “прементальным”. Хорнер (Horner, 1979) относит его происхождение к более позднему возрасту, когда ребенок выходит из симбиоза.
Возможно, более продуктивные соображения об истоках шизоидной личности можно получить на основе аналитических наблюдений тех условий роста, при которых оказывается, что подросток движется в шизоид-ном направлении. Одним типом отношений, который, возможно, провоцирует избегание у ребенка, является покушающийся, сверхвовлеченный, сверхзаботливый тип воспитания (Winnicott, 1965). Шизоидный мужчина с удушающей матерью — вот что составляет главную тему популярной литературы в последнее время. Это же явление можно обнаружить и при специальных исследованиях. Клиницисты, наблюдающие пациентов-мужчин с шизоидными чертами, как правило, обнаруживают в семейном основании соблазнительную нару-шающую границы мать и нетерпеливого, критикующего отца .
Развитию шизоидного паттерна отстраненности и ухода, возможно, способствует не только уровень, но и содержание родительской вовлеченности. Многие наблюдатели семей тех пациентов, у которых развился шизофренический психоз, подчеркивали роль противоречивых и дезориентирующих коммуникаций (Searls, 1959; Laing, 1965; Lidz & Fleck, 1965; Singer & Wynne, 1965a, 1965b; Baterson et al., 1969). Возможно, что та-кие паттерны вообще ответственны за шизоидную динамику. Ребенку, находящемуся в ситуации двойного зажима и эмоционально фальшивых сообщений, легко стать зависимым от ухода, чтобы защитить свое соб-ственное “Я” от непереносимого уровня гнева и сомнений. Он может также ощущать глубокую безнадеж-ность. Подобное отношение нередко отмечается у шизоидных пациентов (Giovacchini, 1979).
В явном противоречии с теорией о роли покушающихся родителей в развитии шизоидных черт находятся некоторые сообщения о людях, чье детство характеризовалось одиночеством и пренебрежением родствен-ников в такой степени, что их приверженность уходу (независимо от степени глубины изоляции) можно по-нять как создание хорошего по необходимости . Для литературы о шизоидных феноменах — подобная ли-тература широко распространена благодаря высокой социальной цене шизофрении — типично, что везде можно обнаружить контрастирующие и взаимоисключающие формулировки (Sass,1992). И покушение, и де-привация совместно определяют шизоидную проблему: если кто-то одинок или подвергается депривации, а родители доступны только в тех случаях, когда они проявляют себя как неэмпатичные и вторгающиеся, раз-растается конфликт “тоска-избегание”, “близость-дистанцирование”. Исследование М. Кана (M. Khan, 1963,1974) подчеркивает комбинацию “кумулятивной травмы” от недостатка реалистичной материнской за-щиты и “симбиотического всемогущества”, присущего избыточной материнской идентификации.
Шизоидное собственное “Я”.
Одним из наиболее поражающих аспектов людей с шизоидной организацией личности является их игно-рирование конвенциональных общественных ожиданий. В драматическом контрасте к нарциссическому личностному стилю, описанному в предыдущей главе, шизоиды могут быть совершенно индифферентны к тому эффекту, который они производят на других, а также к оценивающим ответам, исходящим от окру-жающих. Согласие и конформность направлены против природы шизоидных людей, независимо от того, пе-реживают ли они субъективно болезненное одиночество. Даже если эти люди видят некоторую целесооб-разность в приспособлении, они, скорее, ощущают неловкость и даже нечестность, участвуя в светской бол-товне или в общественных делах. Шизоидное собственное “Я” всегда находится на безопасной дистанции от остального человечества.
Многие наблюдатели описывают бесстрастное, ироническое и слегка презрительное отношение многих шизоидных людей к окружающим (E. Bleuler, 1911; Sullivan, 1973; M. Bleuler, 1977). Эта тенденция к изоли-рующему превосходству может иметь происхождение в отражении приближения сверхконтролирующего и сверхвторгающегося Другого, описанного в предшествующих этиологических гипотезах. Кажется, даже у наиболее дезорганизованных шизофренических пациентов в течение длительного времени отмечается сво-его рода преднамеренная оппозиционность — как если бы единственным способом сохранения чувства собственной интегрированности было бы разыгрывание фарса над всеми конвенциональными ожиданиями. Сасс (Sass, 1992) комментирует данный феномен, названный им “контрэтикетом”, следующим образом:
“Кросс-культуральные исследования показывают... что шизофреники вообще тяготеют к “пути наибольшего сопротивления”, к нарушению всяческих обычаев и норм, наиболее почитаемых в данном обществе. Так, в глубоко религиозной Нигерии шизофреникам особенно нравится нару-шать религиозные санкции; а в Японии — оскорблять членов семьи”.
Одна из возможностей понимания этого очевидного преднамеренного предпочтения эксцентричности и пренебрежения обычаями состоит в том, что шизоидные личности старательно предотвращают возмож-ность быть определенными — психологически привязанными и приглаженными — другими людьми. Таким образом, для личностей с шизоидной структурой характера состояние покинутости оказывается менее губи-тельным, чем поглощение. М. Балинт в известной статье с вызывающим названием “Дружественное про-странство — ужасный пустой мир” (M. Balint (1945) “Friendly Expanses — Horrid Empty Spases”) противопос-тавляет две разнонаправленные ориентации характера: “филобаты” (philobat), любители дистанции (до-словно — самостоятельности, примеч. переводчика), которые ищут успокоения в уединении, и “окнофилы” (oknophil), стремящиеся к близости (при стрессе они обращаются к другим, ищут плечо, чтобы опереться ). Шизоидные люди — абсолютные филобаты. Можно предсказать следующее: поскольку люди часто тянутся к тем, кто имеет противоположные, вызывающие зависть стремления, шизоидов нередко привлекают теп-лые, экспрессивные, социабельные люди, например, истерические личности. Эта склонность создает почву для возникновения многих семейных, возможно, даже комических проблем, когда нешизоидный партнер пы-тается разрешить межличностное напряжение, постоянно приближаясь. В то же время шизоид, опасаясь поглощения, старается удалиться (Wheelis, 1966, о “лишенных иллюзий” мужчинах и мечтательных женщи-нах).
Не хочу, чтобы у читателя сложилось впечатление, что шизоиды — это холодные и безразличные люди. Они могут быть очень заботливыми по отношению к другим, хотя и продолжают при этом нуждаться в со-хранении защитного личного пространства. Без сомнения, некоторые из них выбирают занятие психотера-пией, где они могут безопасно применить свою исключительную сензитивность, помогая другим. Ф. Уилис (F.Whee¬lis, 1956), находясь в достаточном контакте со своими собственными шизоидными чертами, написал красноречивую статью о привлекательности и азарте занятий психоанализом. Он подчеркивал, что для лю-дей с ядерным конфликтом на тему близости и дистанции эта профессия может быть привлекательна имен-но тем, что дает возможность узнать других максимально близко и при этом позволяет остаться вне дося-гаемости чьих-то интерпретаций.
Самоуважение людей с шизоидной динамикой часто поддерживается индивидуальной творческой дея-тельностью. При этом для них более важными оказываются именно аспекты личностной целостности и са-мовыражения, а не сторона самооценки. Там, где психопат ищет доказательств собственной силы, а нар-циссическая личность — восхищения для подпитки самоуважения, шизоид стремится к подтверждению его исключительной оригинальности, сензитивности и уникальности. Подтверждение должно быть скорее внут-ренним, чем внешним, и, благодаря высоким стандартам в творчестве, шизоиды нередко бывают резко са-мокритичны. Настойчивость, с которой они добиваются аутентичности, так велика, что фактически гаранти-рует их изоляцию и деморализацию.
Сасс (Sass, 1992) великолепно показал символичность шизоидности для современности. Отчуждение со-временных людей от “общинного” восприятия, отраженное в деконструктивных подходах в искусстве, лите-ратуры, антропологии, философии и критицизме XX века, имеет жутковатое сходство с шизоидным и ши-зофреническим опытом. Сасс отмечает, что отношение отчуждения, гиперрефлексии (усложненного само-осознания), разъединенность и рациональность, становящаяся сумасшествием, характеризуют модернист-ское и постмодернистское мышление и искусство. Они противоположны “миру естественных отношений, ми-ру практической деятельности, разделяемых общепринятых смыслов и реального физического существова-ния”. Его представление призывает обратить внимание на облегченное и сверхупрощенное понимание ши-зофрении и шизоидного переживания.
Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами.
Можно интуитивно предположить, что, в соответствии со своей склонностью к уходу, шизоидные люди будут избегать такого интимного вмешательства как психотерапия и психоанализ. На самом же деле, если к ним подходить с пониманием и уважением, они оказываются в процессе терапии достаточно понимающими и сотрудничающими пациентами. Дисциплина клинициста, в смысле следования “повестке дня” самого па-циента, и безопасная дистанция, создаваемая присущими терапии границами (ограничение времени, сво-бодные ассоциации, этические запреты против социальных или сексуальных отношений с клиентом и т.д.), по-видимому, снижают страх шизоидного пациента быть погло¬щенным.
Шизоидный пациент приближается к терапии с той же смесью сензитивности, честности и страха погло-щения, которая отмечает и другие его отношения. Он может искать помощи, потому что его изоляция от ос-тального человеческого сообщества становится слишком болезненной, потому что он имеет ограниченные цели, связанные с этойизоляцией (например, желание преодолеть запрет на отношения) или же потому что стремится к иному специфическому социальному поведению. Иногда психологическая неблагоприятность шизоидного личностного типа не очевидна для него самого; бывает, что он хочет освободиться от депрес-сии, тревожного состояния или от другого вида симптоматического невроза. В некоторых случаях шизоид может обращаться за лечением из боязни — часто оправданной, боясь, что он находится на пути к сума-сшествию.
Для шизоидных пациентов на ранних фазах терапии довольно характерно косноязычие и ощущение пус-тоты и растерянности. Приходится выносить долгие периоды молчания, пока пациент не интернализует безопасность сеттинга. Однако со временем, если только пациент не оказывается мучительно “невербали-зующим” или беспорядочно психотическим, многие аналитически ориентированные терапевты получают удовольствие от работы с пациентами с шизоидной структурой характера. Они часто бывают очень чувстви-тельны к своим внутренним реакциям и бывают благодарны за возможность находиться там, где выражение их собственной личности не вызывает тревоги, пренебрежения и не высмеивается.
Первичная трансферно-контртрансферная трудность для терапевта при работе с шизоидным пациентом состоит в том, чтобы находить путь ко внутреннему миру пациента, не вызывая слишком большой тревоги из-за вторжения. Поскольку шизоидные люди предпочитают разобщенный и затемненный стиль взаимоот-ношений, можно легко впасть в ответное разобщение и рассматривать своих пациентов скорее как интерес-ный экземпляр, чем человеческое существо. Их естественный трансферный “тест” (в терминах теории кон-троля-овладения) включает в себя усилия, направленные на выяснение обстоятельства, достаточно ли те-рапевт заинтересован в них, чтобы выносить сложные запутанные послания и сохранять намерение пони-мать и помогать своим пациентам. Естественно, они боятся, что терапевт (так же как и другие люди) эмо-ционально отдалится от них и отнесет их в категорию безнадежных отшельников или забавных чудаков.
История попыток понять шизоидные состояния пестрит примерами “экспертов”, объективизирующих от-дельных пациентов и очарованных шизоидными феноменами, но соблюдающих безопасную дистанцию по отношению к эмоциональной боли, которую те предъявляют. Эти “эксперты” считают вербализации шизоид-ных людей бессмысленными, тривиальными или чересчур загадочными, чтобы напрягаться и распутывать их. Имеющий место психиатрический энтузиазм в психологических объяснениях шизоидных состояний представляет собой известную версию данной предрасположенности, состоящую в том, чтобы не принимать всерьез субъективность шизоидных личностей. Как показывает Сасс (Sass, 1992), попытки понять вклад биохимических или неврологических механизмов в шизоидные и шизофренические состояния не отменяет необходимости осознать значение шизоидных переживаний для пациента. В своей работе “Разделенное Я” Лэйнг (Laing, 1965) вновь рассматривает пример с шизофренической женщиной, обследованной Крипели-ном. Слова пациентки, совершенно непостижимые для него, приобретают смысл, если подходить к ним, вслед за Лэйнгом, эмпатически. Карон и Ванденбос (Karon & VandenBos, 1981) представляют один за другим случаи с пациентами, которым можно помочь и которых легко отвергают клиницисты, не наученные или не желающие понимать их.
Характерологически шизоидные люди без опасности психотического срыва (большинство шизоидных людей) очевидно провоцируют гораздо меньшее непонимание и защитное отстранение у своих терапевтов, чем госпитализированные шизофреники, которым посвящено большинство серьезных психоаналитических описаний патологического ухода. Но те же самые терапевтические рекомендации применимы и к менее серьезным случаям. К этим пациентам нужно подходить таким образом, как если бы их внутренние пережи-вания, даже чуждые окружающим, имели потенциально распознаваемое значение и могли составить осно-вание для неугрожающей интимности с другим индивидом. Терапевт должен иметь в виду, что отстранен-ность шизоидного пациента представляет собой распознаваемую защиту, а не непреодолимый барьер для отношений. Если клиницист может избежать отреагирования искушений контртрансфера, подталкивания пациента к преждевременному закрытию, если он в состоянии не прибегать к возражениям или дистанциро-ванию от него, формируется прочный рабочий альянс.
Как только образуются терапевтические отношения, за ними могут последовать дополнительные эмо-циональные сложности. По моему опыту, субъективная хрупкость шизоидных личностей отражается в чув-стве слабости и беспомощности терапевта. Образы и фантазии деструктивного, пожирающего внешнего мира захватывают обоих участников терапевтического процесса. Появляются также противоположные об-разы всемогущества и разделенного превосходства (“Мы вдвоем образуем Вселенную”). Накопленные вос-приятия пациента как исключительного, уникального, непонятого гения или недостижимого мудреца могут присутствовать во внутреннем ответе терапевта, возможно, параллельно с отношением сверхвовлеченного родителя, воображающего собственное величие при помощи своего особенного ребенка.
Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности.
Терапевт, работающий с шизоидным пациентом, должен быть готов к такому уровню аутентичности и степени осознавания эмоций и представлений, который у пациентов с иным типом характера был бы возмо-жен только после нескольких лет работы. Я знаю достаточно многих коллег, которые успешно работают с большинством типов клиентов и без прохождения предшествующего собственного анализа. Но все же со-мневаюсь, что терапевт, будучи сам шизоидным, сможет эффективно отвечать на шизоидного пациента, не пройдя тщательной предварительной проработки собственных глубинных проблем.
Поскольку большинство терапевтов обладает той или иной степенью депрессивности — в том смысле, что их страх оставления сильнее страха поглощения, — они естественным образом пытаются подойти бли-же к человеку, которому стараются помочь. Поэтому бывает трудно достигнуть эмпатии по отношению к по-требности пациента в эмоциональном свободном пространстве. Один из моих супервизоров однажды про-комментировал мои искренние и сверхнастойчивые усилия добраться до шизоидного пациента: “Этому че-ловеку нужна двууглекислая сода, а вы пытаетесь накормить его тыквенным пирогом”. (Сода применяется при повышенной кислотности и при воспалительных процессах, а также для обеспечения буферного резер-ва крови — примеч. переводчика). Е. Хаммер (E. Hammer, 1968) отмечает эффективность даже простого отодвигания кресла от пациента, что дает невербальное подтверждение того факта, что терапевт не желает навязываться, спешить, подменять или подавлять.
На ранних фазах терапии следует избегать интерпретаций, т.к. пациент испытывает страх подвергнуться вторжению. Комментарии и случайные реакции могут быть благодарно приняты, но попытки добиться от ши-зоидного пациента больше того, что он выражает, приведут его в замешательство, вызовут противодейст-вие и усилят тенденцию к уходу. С. Дэри (S. Deri, 1968) подчеркивала важность того обстоятельства, что те-рапевтические замечания должны делаться с использованием слов и образов самого пациента, чтобы укре-плять его чувство реальности и внутренней целостности. Хаммер (Hammer, 1990), кроме того, предостере-гает против исследования, проверочных вопросов или обращения с пациентом таким образом, который бы заставлял его чувствовать себя “кейсом”.
Важной частью эффективной терапии с шизоидными людьми является нормализация. Общая техника “давания интерпретаций” в отношении людей, расположенных на психотическом краю психотическо-погранично-невротической шкалы, обсуждалась в главе 4. Эти рекомендации оказались бы также полезны-ми для шизоидных пациентов любой степени нарушенности, так как им бывает трудно поверить в то, что их сверхострые реакции будут поняты и приняты. Даже если они представляются функционирующими на высо-ком уровне, большинство шизоидных людей беспокоятся, что являются фундаментально отличающимися, недоступными пониманию других. Они хотят, чтобы люди, которые им небезразличны, узнали их как можно полнее, но боятся, что если их внутренняя жизнь будет совершенно открыта, они предстанут чудаками или даже уродами.
Даже тем шизоидным личностям, которые уверены в надежности своего восприятия, небезразлично то, какой эффект они оказывают на отдаляющихся людей. Ведя себя таким образом, чтобы шизоидной лично-сти стало ясно, что ее внутренний мир доступен пониманию, терапевт помогает ей интернализовать опыт принятия без подчинения требованиям другого человека. Со временем накапливается достаточное само-уважение, чтобы пациент смог ощутить: трудности, возможно, заключаются не в нелепости его собственной эмоциональности — они отражают ограничения других. Переопределение терапевтом богатства воображе-ния как таланта, а не как патологии, глубоко живительно для шизоидного человека, чьи эмоциональные ре-акции в течение всей его жизни оставались неподтвержденными или преуменьшались менее сензитивными комментаторами.
Одним из способов дать шизоидному пациенту подтверждение и при этом не оказаться воспринятым в качестве поглощающей или преуменьшающей личности является использование художественных и литера-турных образов, чтобы сообщить о своем понимании проблем пациента. Роббинс (Robbins, 1988), в почтен-ной и теперь чаще игнорируемой фрейдистской традиции рассмотрения самого себя в контексте обсужде-ния той или иной психической динамики, описывает ранний период своего собственного психоанализа сле-дующим образом:
“Когда происходили длительные паузы, во время которых я не знал, что сказать или как сооб-щить о своих чувствах, испытываемых относительно истории моей жизни, мой терапевт, к счастью, не покидал меня. Иногда он предлагал мне “сказку на ночь” (когда Роббинс был ребенком, ему ни-когда не читали) в форме цитирования пьес, литературных произведений и фильмов, которые имели отношение к направлениям и образам, представленным мною в ходе лечения. Мое любо-пытство при этом усиливалось, и я взял себе за правило записывать материал. В частности, Иб-сен, Достоевский и Кафка стали важными источниками символического материала, чем-то вроде зеркала, и проясняли мои внутренние переживания. Литература, а позднее живопись, давали сим-волическую форму тому, что я пытался выразить. Самое главное, что этот материал давал воз-можность важнейшего эмоционального сопереживания с моим аналитиком”.
Роббинс и его коллеги (Robbins et al., 1980; Robbins, 1989) сделали огромный вклад в терапию творчест-вом и арт-терапию и в разработку эстетического измерения психоаналитической работы с клиентами, то есть в аспекты терапии, особенно многообещающие при работе с шизоидными людьми.
Возможно, наиболее общим препятствием к терапевтическому прогрессу с шизоидными пациентами — при условии, что имеют место крепкие терапевтические отношения и продолжается работа “по пониманию”, — является общая для терапевта и пациента тенденция образовывать своего рода эмоциональный кокон, где они прекрасно понимают друг друга и ожидают терапевтических сессий как передышки от требователь-ного внешнего мира. У шизоидных людей наблюдается тенденция, которую эмпатический терапевт неволь-но может принять. Он попытается сделать терапевтические отношения скорее заменой, чем поддержкой их жизни за пределами терапевтического кабинета. Может пройти значительный промежуток времени, прежде чем терапевт заметит, что, хотя пациент и развивает множество инсайтов почти на каждой сессии, он и не переходит к социальной функции, не вступает в брак, у него не улучшаются сексуальные отношения или он не разрабатывает никаких творческих проектов.
Существенным достижением психотерапии может стать распространение (генерализация) на весь внеш-ний мир достигнутой шизоидным пациентом безопасной интимности с терапевтом. Терапевт сталкивается с дилеммой: работать для поддержания лучшего функционирования в социальной и личной жизни, осознавая при этом, что напоминание пациенту о том, что он не добивается этих целей, может быть воспринято как вторжение, контроль и отсутствие эмпатирующей потребности в дистанции. Со временем подобное напря-жение может быть проанализировано, что углубит понимание шизоидной личностью того обстоятельства, насколько силен конфликт между желанием близости и ее страхом. Здесь, как и вообще в большинстве ас-пектов терапии, своевременность важнее всего.
Роббинс (Robbins, 1988) подчеркивал важное для шизоидного пациента значение готовности терапевта действовать и выглядеть как “настоящий человек”, а не просто как трансферентный объект. В последние годы роль “реальных” взаимоотношений, сосуществующих с трансферными реакциями, вновь обнаружена и подчеркивается многими динамически ориентированными практикующими терапевтами (Paolino,1981). Это особенно относится к шизоидным пациентам, которые и так имеют в избытке “как бы” отношения и чувству-ют потребность в активном участии терапевта как человеческого существа, поддерживающего определен-ный риск в отношениях, способного к игре и юмору (отсутствовавшим в истории клиента) и отвечающего па-циенту с учетом его тенденции прятаться или избегать образования эмоциональной привязанности с други-ми. Можно считать, что при работе с шизоидными людьми более откликающийся, отзывчивый терапевтиче-ский стиль не только не затемняет трансферных реакций пациента, но даже может сделать их более дос-тупными для интерпретации.
Дифференциальный диагноз.
Шизоидную психологию легко распознать благодаря относительному безразличию шизоидных людей к тому, чтобы производить конвенциональное впечатление на интервьюера. Центральной трудностью диагно-стики является оценка силы эго клиента. Менее знаменательно может быть тот факт, что некоторых обсес-сивных и компульсивных пациентов, особенно пограничного или психотического уровня, легко ошибочно расценить как более шизоидных, чем они есть на самом деле.
Уровень патологии
Прежде всего, критически важно оценить, насколько нарушенным является пациент шизоидного ряда. Возможно, что именно значительность этого нарушения для тех, кто имел с ним дело, заставила авторов последнего издания DSM привести несколько альтернативных шизоидности диагнозов, чего они не делали для некоторых других характерологических состояний, при которых также возможна различная степень тя-жести. Очевидно, особенно важно оценить при первичном интервью возможность психотического процесса; с пациентами, представляющими шизоидный тип, правомерны вопросы о галлюцинациях и иллюзиях, обра-тить внимание на присутствие или отсутствие нарушенного мышления, оценить способности пациента отли-чать идеи от действий и в случае затруднений применить психологические тесты. Если результаты подобно-го обследования предполагают наличие психоза, может быть показана медикаментозная терапия или госпи-тализация.
Ошибочная оценка шизофренического пациента как непсихотической шизоидной личности может очень дорого обойтись. Однако, к сожалению, настолько же ошибочно было бы решить, что пациент имеет риск декомпенсации только потому, что он обладает шизоидным характером. Шизоидные люди нередко кажутся более больными, чем они есть на самом деле, и для терапевта сделать такую ошибку почти оскорбительно. Для пациента это может означать быть втянутым в жизнь, где его индивидуальность, возможно, навсегда будет приравнена к сумасшествию. (Даже с психотическим пациентом позиция терапевта, придерживающе-гося мнения, что клиент не “просто шизофреник”, а человек со своими особенными устремлениями, который вправе ожидать помощи, наиболее эффективно снижает психотическую тревогу.)
Если принять тот факт, что шизоидные процессы совершенно не обязательно зловещи, легко включить в терапевтическое отношение восхищение оригинальностью и интегрированностью высокофункционирующих шизоидных личностей. Некоторые здоровые шизоидные индивиды, которые подходят к проблемам не без-надежно связанными особенностями своей личности, не захотят, чтобы обращались к их эксцентричности и разбирали ее. Это их право. Терапевтическое знание, как сделать шизоида более “удобным” и открытым, может все же облегчить работу над проблемами, с которыми пациент действительно хочет бороться.
Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
Шизоидные личности часто самоизолируются и проводят длительное время в раздумьях, может быть даже навязчивых, о главных вопросах в их фантазируемой жизни. Нередко они, из-за их конфликта, связан-ного с близостью, проявляют бесчувствие, одеревенелость и отвечают на проблемы интеллектуализацией. Некоторые имеют причуды в поведении, кажущиеся или являющиеся навязчивыми, или же они оформляют свою жизнь в соответствии с невыносимой системой ритуалов. Следовательно, подобные шизоиды могут быть с легкостью неправильно определены как люди, имеющие обсессивную или обсессивно-компульсивную личностную структуру. У многих шизоидные и обсессивные или компульсивные качества со-четаются, но все равно эти два вида личностной организации можно обсуждать как “чистые” типы. Между ними существуют некоторые важные различия.
Обсессивные индивиды, составляя заметный контраст с шизоидами, обычно совершенно социальны и в подобном контрасте со стремлением шизоидов к уникальности, могут быть сильно заинтересованы в рес-пектабельности, соответствии, одобрении близких и в репутации в обществе. Обсессивные люди бывают также моралистичны, они внимательно наблюдают за предпочтениями в их референтной группе. Шизоид-ные люди, напротив, не особенно озабочены тем, правы они или нет с общепринятой точки зрения. Люди, наделенные обсессивно-компульсивной личностью, отклоняют или изолируют чувства в отличие от шизоид-ных индивидов, которые идентифицируют их внутренне и удаляют из отношений, предполагающих их выра-жение.
Заключение.
Я показала, как люди с шизоидной организацией личности сохраняют чувство безопасности и избегают интимности с другими, боясь оказаться поглощенными ими и спасаясь во внутреннем мире фантазий. Имея конфликт, касающийся близости-дистанции, шизоидные люди выбирают второе, несмотря на свое одиноче-ство, так как близость для них ассоциирована со вредным влиянием на собственное “Я”. Возможные консти-туциональные составляющие включают в себя гиперсензитивность и сопутствующее избегание стимуляции. В добавление к аутистическому отходу в фантазии, шизоид использует и другие “примитивные” защиты, но также показывает и завидные способности к аутентичности и творчеству. Обсуждается влияние данных тен-денций на отношения с другими людьми, уделено внимание семейным паттернам взаимодействий, которые могут спровоцировать шизоидный личностный конфликт приближения-избегания, а именно — сосущество-вание в них депривации и вторжения.
Соответственные трансферные и контртрансферные проблемы включают в себя трудности, связанные с допуском терапевта в мир пациента, тенденцию терапевта разделять с клиентом его чувства беспомощной уязвимости или грандиозного превосходства и попытки соучаствовать в его уклонении от общения с другими людьми. Лечебные рекомендации включают максимальное самоосознавание у терапевта, аутентичность, нормализацию и готовность использовать свою собственную “реальную” личность. Наконец, подчеркивается важность точной оценки положения данного индивида в шизоидном континууме. Шизоидный характер диф-ференцируется от обсессивной и компульсивной личности.
Дополнительная литература.
Много комментариев относительно шизоидного состояния похоронено в описаниях шизофрении. Красно-речивое и емкое исключение представляет собой работа Гантрипа (Guntrip, 1969) “Шизоидные феномены, объектные отношения и собственное “Я””.
 
10. Параноидные личности.
Большинство из нас имеют четкое ментальное представление об образе параноика и сразу узнают его в литературных описаниях. Например, прекрасное изображение Питером Селерсом в образе Доктора Чуже-любова (Doctor Strangelove) таких черт, как подозрительность, отсутствие чувства юмора и грандиозность, затрагивает хорошо знакомые струны в каждом, у кого есть параноидные знакомые, или кто-то внезапно за-мечает смешное выпирание параноидных черт у самого себя. Определение не таких ярких параноидных проявлений требует более тонкого восприятия. Сущность параноидной организации личности состоит в привычке обращаться со своими качествами, которые воспринимаются как негативные, путем их проекции; отчужденные характеристики впоследствии воспринимаются как внешняя угроза. Процесс проекции нередко сопровождается (а может и не сопровождаться) сознанием собственного величия.
Диагноз параноидной личностной структуры предполагает, по мнению многих людей, серьезные наруше-ния душевного здоровья, хотя, как я уже упоминала в главе 4 в специальной ссылке на паранойю, этот тип организации существует в континууме степени тяжести от психотического до нормального уровня (Freud, 1911; Shapiro, 1965; Meissner, 1978) . Возможно, более “здоровые” параноидные личности встречаются ре-же, чем “несомненно” параноидные, но что верно и для лиц, описанных в предшествующих трех главах, можно обладать параноидным характером на любом уровне силы Эго, интеграции идентичности, тестиро-вания реальности и объектных отношений. Последняя редакция DSM включает в себя параноидное рас-стройство личности и дает прекрасное (хотя и неэмпатическое) описание непсихотической паранойи, спра-ведливо отмечая, что наши знания о ней, возможно, ограничены. Параноидный человек должен очень глу-боко страдать для того, чтобы обратиться (или же его приводят) за психологической помощью; параноидные личности не расположены доверять посторонним. В противоположность депрессивным, истерическим или мазохистическим людям, высокофункционирующие параноидные индивидуумы стремятся избежать психо-терапии, если только они не испытывают серьезной эмоциональной боли или не доставляют значительного беспокойства другим.
Люди с параноидными характерами нормального уровня часто стремятся играть политические роли, где их склонность противопоставлять себя силам, в которых они видят зло или угрозу, может найти прямое вы-ражение. Многие репортеры, освещавшие президентские выборы 1992 года в Америке, описывали парано-идные черты Росса Перо, но даже некоторые из этих диагностов-любителей, вероятно, голосовали за него, опираясь на его реальные способности. Дж. Эдгар Хувер был другим высокопродуктивным общественным деятелем, который, как оказалось, имел сильные параноидные элементы в структуре личности. На другом конце континуума находятся некоторые серийные убийцы, уничтожавшие своих жертв, считая, что те сами пытались убить их. Сюда можно отнести и Чарлза Менсона из калифорнийских “хиппи”, которые являют со-бой примеры разрушительности проекции, становящейся сумасшествием, или паранойи, действующей без смягчающих влияний со стороны более зрелых эго-процессов, а также без твердой опоры на реальность.
И вновь я хочу подчеркнуть уже упомянутое в главе 5: определение паранойи не должно производиться на основании убежденности интервьюера в том, что ошибается насчет той опасности, в которой находится. Некоторых людей, кажущихся параноидными, действительно выслеживают или преследуют — сатанисты, приверженцы других маргинальных культов, отвергнутые любовники или недовольные родственники. (Неко-торые люди, диагностированные как параноидные, также реально подвергаются опасности; фактически, благодаря своим отталкивающим качествам, многие параноидные личности становятся настоящими магни-тами для дурного обращения.) Во время диагностического интервью необходимо не упускать из виду воз-можность того, что интервьюер может быть естественным образом испуган или что тот, кто подталкивает клиента к поиску терапии, имеет личные основания представить его как сумасшедшего.
И наоборот, некоторые индивидуумы, фактически являющиеся параноидными, не кажутся таковыми. Не-параноидный человек ассоциируется со своей социальной группой и (интервьюером в том числе), может разделять ее установки относительно опасности определенных людей, сил или институтов (коммунизма, капитализма, религиозных авторитетов, распространителей порнографии, средств массовой информации, федерального управления, патриархата, расизма, цветных. Поэтому он нередко терпит неудачу в распозна-вании того, что существует нечто исходящее изнутри и вращающееся вокруг предмета его озабоченности (Cameron, 1959). Если бы конгрессмен Аллан Ловенстейн распознал параноидный характер Денниса Свини, одного из его “протеже” в студенческом движении 1960-х, человека, который позже в припадке бреда убил его, он не был бы так печально известен в связи со своим поведением, которое можно было истолковать как сексуальное соблазнение. Он, вероятно, был бы жив сегодня (Harris, 1982). Оба — и Ловенстейн, и Свини — были убеждены, что с социальным злом сдедует бороться, но Ловенстейн не был изначально проецирую-щим, а Свини — таковым оказался .
Существуют также люди, восприятие которых оказывается чрезвычайно проницательным, но которые тем не менее являются параноидными. Ховард Хьюджис ужасался последствиям ядерных испытаний в Не-ваде в то время, когда никто, кроме него самого, не был особенно обеспокоен радиоактивным загрязнением окружающей среды. Спустя годы, когда дань, востребованная радиацией, стала очевидной, он выглядел несколько менее сумасшедшим для многих. Но конечное оправдание его точки зрения не сделало Ховарда Хьюджиса менее параноидным; события последующей жизни этого человека говорят о той степени, в кото-рой его собственные проекции служили источником собственных страданий (Maheu & Hack, 1992). Я приво-дила все эти возможные варианты с целью подчеркнуть, насколько важно выносить информированные, ос-мысленные диагностические суждения, а не автоматические, априорные предположения. Особенно это ка-сается пациентов, чьи качества — мрачность и подозрительность — затрудняют теплое к ним отношение.
Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности.
Поскольку параноидные люди видят источник своих страданий вне самих себя, похоже, наиболее нару-шенные из них представляют большую опасность для других, чем для себя. Они гораздо менее суицидаль-ны, чем столь же нарушенные депрессивные, хотя известно, что могут и убить себя, чтобы опередить кого-то (воображаемого), кто грозит разрушить их личность. Недоброжелательность, угрожающие качества мно-гих параноидных личностей побуждали к размышлениям, что одним из вкладов в параноидную ориентацию оказывается высокая степень внутренней агрессии или раздражительности. Представляется вполне резон-ным, что маленькому ребенку трудно управлять высоким уровнем агрессивной энергии и интегрировать его в позитивное чувство собственного “Я”. Так, отрицательные ответные реакции воспитателей на беспокойно-го, требовательного младенца или так называемого “тоддлера” (начинающего ходить ребенка) будут вновь усиливать его ощущение, что окружающие являются преследователями. Мейсснер (Meissner, 1978) пред-ставил ряд эмпирических доказательств (Chess, Rutter, Thomas & Birch, 1963; Chess, Thomas & Birch, 1967), касающихся паранойи с “активной” симптоматикой в младенчестве (неравномерность, неадаптивность, ин-тенсивность реакций и негативное расположение духа) и низким стимульным барьером и, соответственно, гипервозбудимостью (Bergman & Escalona, 1949; Brazelton, 1962).
Поразительно, что параноидные личности борются не только с гневом, негодованием, мстительностью и другими более враждебными чувствами, но, кроме того, они страдают от подавляющего страха. Сильван Томкинс (Silvan Tomkins, 1963), интегрировавший теоретический подход и данные эмпирических исследова-ний в обширном необычном психодинамически ориентированном труде, рассматривал параноидное состоя-ние как комбинацию страха и стыда. Движение глаз вниз-налево обычно для параноидных личностей (каче-ство “изворотливо¬сти”, которое отмечают даже непрофессионалы). Физически оно является компромиссом между направлением горизонтально-влево, характерным для аффекта чистого страха и направлением стро-го вниз, как при ощущении чистого стыда (S. Tomkins, личное сообщение, 1972). Даже самый грандиозный параноидный индивид живет с ужасом ожидания возможного вреда от другого и с особой бдительностью следит за каждым человеческим взаимодействием.
Что касается стыда, этот аффект столь же сильно угрожает параноидной личности, как и нарциссиче-ской, но опасность в каждом случае переживается совершенно по-разному. Нарциссические личности, даже самого надменного вида, подвержены осознаваемому чувству стыда, когда каким-то образом с них снимает-ся маска. Их энергия претворяется в усилия произвести на других такое впечатление, чтобы обесцененное собственное “Я” не было ими замечено. Параноидные личности, наоборот, используют отрицание и проек-ции настолько сильно, что стыд остается совершенно недостижимым внутри собственного “Я”. Поэтому энергия параноидной личности направляется на провал всех усилий тех, кто стремится устыдить или уни-зить их. Люди с нарциссической структурой пугаются, обнаруживая собственное несоответствие; люди же с параноидной личностью пугаются недоброжелательности других людей. Как может убедиться всякий рабо-тающий с параноидными пациентами, подобная фокусировка скорее на мотивах других, нежели на природе собственного “Я”, является в терапии труднопреодолимым препятствием.
Так же как и нарциссические личности, параноидные индивиды чрезвычайно уязвимы к зависти. Но они справляются с ней путем проекции. Степень и интенсивность гнева, с которыми они вынуждены справлять-ся, могут представлять некоторые различия. Обида и зависть, иногда в бредовых количествах, омрачают их жизнь. Иногда такие отношения прямо проецируются, приобретая форму убеждения, что “другие бросают меня из-за тех моих качеств, которым они завидуют”. Чаще же всего они отрицают и проецируют другие аффекты и импульсы. Так, например, параноидный мужчина, забывая о своих собственных фантазиях о не-верности, становится убежденным, что его жена опасно притягательна для других. Часто в подобного рода ревность включается бессознательное томление по близости с людьми того же пола. Поскольку параноид-ные личности путают это стремление с гомосексуальностью (Ovesey, 1955; Karon, 1989) и данная ориента-ция их пугает, желания признаются отвратительными и отрицаются. Затем это желание ощутить заботу со стороны личности того же пола прикрывается убеждением, что это, скорее, моя подруга, а не я сам, мечтает о большей близости с общим другом-мужчиной.
Наконец, параноидные люди сильно обременены чувством вины, которое не осознается и проецируется таким же образом, как и стыд. Некоторые из причин их глубокого чувства “плохости” будут приведены ниже — наряду со способами, которыми можно попытаться облегчить данное чувство терапевтически. Невыноси-мое бремя бессознательной вины является еще одной чертой их психологии, делающей параноидных паци-ентов столь трудными для оказания им помощи. Они живут с ужасом от мысли, что терапевт, когда действи-тельно об этом узнает, будет шокирован их грехами и развращенностью, отвергнет или накажет за совер-шенные ими преступления. Они хронически отражают это унижение, трансформируя любое чувство собст-венной виновности в угрозу, исходящую извне. Бессознательно эти люди ожидают, что будут разоблачены, и трансформируют страх в постоянные изматывающие усилия распознать в поведении других “действи-тельно” злые намерения по отношению к ним.
Защитные и адаптационные процессы при паранойе.
Согласно определению, проекция доминирует в психологии параноидной личности. В зависимости от си-лы Эго пациента и степени стресса, степень проецирования может быть психотической, пограничной или невротической. В целом, различие состоит в следующем. У откровенно психотических личностей нарушен-ная часть собственного “Я” проецируется и полностью считается находящейся “там”, вовне, независимо от того, насколько сумасшедшими могут выглядеть данные проекции для других. Параноидный шизофреник, полагающий, что болгарский агент-гомосексуалист отравил его воду, проецирует свою агрессию, свое жела-ние близости с человеком того же пола, свой этноцентризм и свои фантазии о силе. Он не находит способов привести свои предположения в соответствие с общепринятыми представлениями о реальности и может быть совершенно убежден, что он единственный в мире, кто видит угрозу.
Поскольку (согласно определению) у людей с пограничным уровнем личностной организации тестирова-ние реальности не утрачено, параноидные пациенты пограничного диапазона проецируют таким образом, что тех, на кого проецируются непризнаваемые отношения, неуловимым образом провоцируют чувствовать эти отношения. Такова проективная идентификация: человек пытается достичь избавления от определен-ных чувств, еще сохраняя с ними эмпатию, и нуждается в повторных заверениях самого себя в том, что они являются реальными. Пограничный параноидный человек действует так, чтобы сделать свои проекции “подходящими” для мишени проекции. Женщина, не признающая свою ненависть и зависть, заявляет сво-ему терапевту в антагонистической манере, что терапевт завидует ее образованности. Интерпретации, дан-ные в духе принятия и симпатии, переинтерпретируются ей как доказательство связанных с завистью жела-ний подкапывать и контролировать. Вскоре терапевт, изможденный постоянным непониманием, начинает ненавидеть свою пациентку и завидовать ее свободе давать выход своей хандре (Searles, 1959). Этот заме-чательный процесс изводит терапевтов, которые, выбирая себе профессию, не ожидают, что приходится терпеть столь мощные негативные чувства, направленные на тех, кого они хотели бы излечить. Это обстоя-тельство объясняет свойственную многим специалистам в области душевного здоровья нетерпимость к по-граничным и параноидным пациентам.
У параноидных людей невротического уровня внутренние проблемы проецируются способом, потенци-ально чуждым Эго. Иными словами, пациент проецирует, но при этом существует еще и некоторая наблю-дающая часть собственного “Я”, которая в конце концов станет способна, в контексте надежных (достовер-ных) взаимоотношений, к осознанию экстернализированного содержания психики как проекции. Люди, кото-рые во время диагностического интервью описывают себя как параноидных, нередко и относятся к данной категории (хотя пограничные и психотические параноидные клиенты также могут иногда говорить подобным образом, стремясь показать, что они знают жаргон, но делают это без всякого действительного внутреннего понимания того, что страхи заставляют их проецировать).
Мой талантливый и здоровый, но параноидный по характеру пациент был подчинен глубокому страху то-го, что я предам его в угоду моей потребности хорошо выглядеть в глазах других. Например, если коллега, который знал нас обоих, на собрании общества высказывал мне критику в его адрес, пациент был уверен, что я каким-то образом передам наше соглашение. (При этом, чувствуя в переносе причиненную боль, он не отказывался пожаловаться на меня, так что некоторые из моих коллег довольно критически относились к моей работе с ним.) Еще до того, как пациент оказался способен осознать свой страх как проекцию его соб-ственной — слишком ненавистной — потребности в принятии и восхищении, в сочетании с проекцией и от-реагированием его защитного критицизма, он был готов понять, что мог приписать мне нечто, чего я не за-служивала.
Потребность параноидной личности овладевать расстраивающими чувствами путем проекции влечет за собой использование необычной степени отрицания и его близкого родственника — реактивного формиро-вания. Все человеческие существа проецируют. И действительно, всеобщая склонность к проекции состав-ляет основу для переноса, процесса, делающего возможной аналитическую терапию. Однако параноидные личности делают это в контексте сильного стремления не признавать выводящие из равновесия отношения. Поэтому мы сталкиваемся с процессом, совершенно отличным от проективных операций, в которых отрица-ние не столь тотально. Фрейд (1911) объяснял паранойю, по крайней мере, ее психотический вариант, по-средством успешного неосознанного действия реактивного формирования (“Я вас не люблю; я ненавижу вас”) и проекции (“Это не я ненавижу вас — это вы ненавидите меня”).
Это лишь одна из нескольких возможных форм, в которых параноидный человек предстает в психологи-ческом пространстве и которая запускает параноидный процесс, что может казаться весьма далеким от обычных, по-человечески более понятных отношений (Salzman, 1960b). Исследуя данную тему, Карон (Karon, 1989) обобщил способы, которыми параноидный человек с бредом может справляться с желанием близости с человеком своего пола:
“Рассматривая различные пути, которыми можно опровергнуть чувство “Я его люблю”, получа-ем множество типичных видов бреда. “Я не люблю его, я люблю себя” (мегаломания). “Я не люблю его, я люблю ее” (эротомания). “Я не люблю его, она любит его” (бредовая ревность). “Я не люблю его, он любит меня” (проецирование гомосексуальности, вызывающее бредовую угрозу гомосексу-альности). “Я не люблю его, я ненавижу его” (реактивное формирование). И, наконец, наиболее обычное проецирование бредовой ненависти: “Он ненавидит меня, следовательно, это позволяет мне ненавидеть его (если я ненавижу его, я не люблю его)”.
Повторю вновь, что чрезвычайная сложность в работе с параноидными личностями связана с тем, на-сколько велик и извилист путь от их основных аффектов до защитных видоизменений, направленных на ов-ладение ими.
Объектные отношения при паранойе.
Клиническая практика предполагает, что ребенок, выросший параноидом, страдал от серьезных пораже-ний ощущения собственной действительности (силы); точнее, он подвергался повторяющемуся подавлению и унижению (Will, 1961; Tomkins, 1963; MacKinnon & Michel, 1971). В семье Даниэля Пауля Шребера, из со-общения которого о параноидных психозах Фрейд (1911) вывел теорию паранойи, отец был доминирующим патриархом и требовал от сына соблюдения сурового физического режима, предназначенного для того, чтобы сделать ребенка выносливым (Niederland, 1959) . В основе формирования параноидного человека обычно лежит критицизм, наказание, зависящее от каприза взрослых, которых никак нельзя удовлетворить, а также крайняя степень унижения.
Тот, кто воспитывает детей, становящихся впоследствии параноидами, также часто учится на примере. Ребенок может наблюдать подозрительное, осуждающее отношение со стороны родителей, которые под-черкивают, что члены семьи являются единственными людьми, которым можно доверять. Это парадоксаль-но, с точки зрения их насильнических качеств и объективно более доброго мира школы и окружения. Пара-ноидные личности пограничного и психотического уровней, как правило, выходят из жестокого дома, где в семейных отношениях критицизм и высмеивание преобладают или где один ребенок, будущая жертва пара-нойи, яв¬ляется козлом отпущения — мишенью для ненависти членов семьи и проецирования качеств, в особенности тех, которые относятся к категории “слабость”. Пациенты, находящиеся в диапазоне невро-тик—здоровый, как правило, происходят из семей, где тепло и стабильность сочетались с задиристостью и сарказмом.
Другим вкладом в параноидную организацию личности является неподдающаяся контролю тревога (не-параноидная) у человека, осуществлявшего первичную заботу о ребенке. Параноидный пациент в основном является выходцем из семьи, где мать была настолько хронически нервной, что брала с собой термос с во-дой всюду, куда бы она ни шла (у нее постоянно пересыхало во рту), и описывала свое тело как “цементный блок” — от накопившейся напряженности. Когда бы ее дочь ни пришла к ней со своей проблемой, мать либо отрицала ее, потому что она не могла вынести еще одно дополнительное переживание, либо представляла ее катастрофически, потому что не могла контеинировать тревогу дочери. Кроме того, матери было трудно провести разграничительную линию между фантазией и поведением и, следовательно, она сообщала сво-ему ребенку, что мысли эквивалентны поступкам. Дочь получала сообщение, что ее личные чувства — люб-ви или ненависти — обладают опасной силой.
Например, однажды моя взрослая пациентка сказала своей матери, что в ответ на произвол своего мужа она бросила ему вызов. Ее мать сначала утверждала, что дочь не понимает собственного мужа: он предан-ный муж, и она навоображала себе все его неприятные качества. После того, как моя пациентка с аргумен-тами в руках продолжала настаивать, мать призвала ее быть осторожной, так как муж может побить или бросить ее, если его спровоцировать (ее саму муж сильно бил, а потом бросил). И когда моя пациентка про-должала выражать свой гнев по поводу его поведения, мать стала умолять подумать о чем-либо другом, чтобы ее отрицательные мысли не ухудшили бы еще данное положение вещей. Эта благонамеренная, но сильно нарушенная мать, не имевшая комфорта в юности, оказалась неспособной обеспечить себе комфорт и впоследствии. Ее пропитанные тревогой советы и ужасные предсказания, сделанные в годы, когда проис-ходило формирование дочери, воплотились в страхах девочки. Моя пациентка, таким образом, могла уте-шить себя только путем решительной трансформации своих чувств. Когда я начала работать с ней, она уже была знакома с некоторыми терапевтами, которые были поражены ее бездонной нуждой и безжалостной враждебностью. Все они представляли ее как параноидную пациентку психотического или низкофункцио-нального пограничного уровня. Ее способность рассказывать мне о взаимодействиях, подобных описанным, и оценивать, насколько деструктивными были они на протяжении всей ее жизни, проявилась только после многих лет терапии .
В предыдущем примере искаженного материнского реагирования можно обнаружить несколько различ-ных зачатков паранойи. Во-первых, в данном случае не находили подтверждения как реальность, так и нор-мальные реакции пациентки на нее, что вызывало скорее страх и стыд, а не ощущение, что тебя поняли. Во-вторых, моделировались отрицание и проецирование. В-третьих, возбуждались примитивные фантазии всемогущества, которые ложились в основу диффузного и непреодолимого чувства вины. И, наконец, взаи-модействие вызывало дополнительный гнев, не разрешая первоначального стресса, тем самым увеличивая замешательство пациентки относительно основных чувств и восприятий. В ситуации, подобной этой, когда человек неявно подвергается оскорблению (в данном случае выглядевшее как непонимание, неспособность совладать с чувствами, угрозы), он в какой-то момент должен почувствовать себя еще тяжелее, чем снача¬ла. Но подобные реакции могут быть расценены как неблагодар¬ность и злость, поскольку оскорбляющая сторона только пыталась помочь.
Эти виды затуманивающих мозги трансакций находят многочисленные повторения во взрослых взаимо-отношениях параноидных личностей. Их интернализированные объекты подрывают и самого параноидного человека, и того, с кем он вступает в отношения. Если первоначальным источником знаний для ребенка яв-ляется воспитатель, который сам глубоко нарушен и примитивно защищается, который, оставив попытки почувствовать безопасность или значимость, использует слова не для выражения истинных чувств, а для манипулирования, то по¬следующие взаимоотношения ребенка с людьми не могут быть ненарушенными. Напряженные потуги параноидной личности понять, что же происходит “на самом деле” (Shapiro, 1965), в этом свете вполне понятны, так же как и замешательство, беспомощность и чувство отчуждения, возникаю-щее у людей, общающихся с параноидными друзьями, знакомыми и родственниками.
Конечно, тревога матери не является единственным фактором, повлиявшим на психологию этой женщи-ны. Если бы рядом с ней находились какие-либо значимые лица, осуществляющие заботу, способные к об-щению в подтверждающей манере, ее личность, возможно, не развивалась бы по параноидному пути. Одна-ко отец молодой женщины, прежде чем оставить семью, когда дочь стала подростком, был ужасающе кри-тичным, эксплозивным и не уважающим границы. Тенденция параноидной личности нападать, а не терпеть тревогу, связанную с ожиданием неизбежного дурного обращения (“Я сражу тебя прежде, чем ты сразишь меня”), является другой хорошо знакомой и удручающей ценой подобного родительского отношения (Nydes, 1963). Присутствие пугающего отца и отсутствие людей, способных помочь ребенку пережить соответст-вующие чувства (не делая их еще хуже), составляет, согласно мнению многих терапевтов, успешно смяг-чивших ситуацию, общей основой воспитания паранойи (MacKinnon & Michel, 1971).
Вследствие их ориентации на проблему силы и тенденций к отреагированию, параноидные личности имеют некоторые качества, общие с психопатическими типами. Однако решающее различие состоит в их способности к любви. Даже при том, что они могут мучиться подозрениями относительно мотивов и стрем-лений тех, о ком осуществляют заботу, параноидные индивиды способны к глубокой привязанности и к про-должительной верности. Несмотря на преследование и неприятие, которое они испытывали со стороны тех, кто о них заботился в детстве, очевидно, что в их ранней жизни было достаточно участия и последователь-ности, чтобы у них сформировалось чувство, что о них заботятся. Результаты подобных отношений и дела-ют возможным проведение терапии в эмпатическом ключе — несмотря на все их грубые искажения, антаго-низм и ужасы.
Параноидное собственное “Я”.
Главным полярным противоречием сэлф-репрезентаций параноидных характеров является импотент-ный, униженный и презираемый образ собственной личности, расположенный на одном полюсе, и всемогу-щий, оправдываемый и торжествующий — на другом. Напряжение между этими двумя образами затопляет их внутренний мир. Кошмарно, но ни одна из позиций не дает какого-либо утешения: страшная жестокость и презрение преследуют слабую сторону полярности, тогда как сильная сторона влечет за собой неизбежное следствие действия психологической силы, а именно — уничтожающее чувство вины.
Слабая сторона полярности проявляет себя в той степени страха, с которой постоянно живут параноид-ные личности. Они никогда не чувствовали полной защищенности и всегда тратили неизмеримое количест-во своей эмоциональной энергии на отслеживание признаков угрозы окружения. Грандиозная сторона про-являет себя в их “зацикленной на себе” установке: все случающееся имеет какое-то отношение к их лично-сти. Это наиболее очевидно на психотическом уровне паранойи, когда пациент полагает, например, что он является личной целью международной шпионской организации или принимает тайные сообщения о начи-нающемся конце света во время теленовостей. Однако я также слышала о пациентах, многого достигших и ориентированных на реальность, которые размышляют о том, свидетельствует ли тот факт, что кто-то сел на их обычный стул, о наличии заговора с целью извести и унизить их. Между прочим, на диагностическом интервью такие пациенты часто не расцениваются как параноидные, и через несколько сессий терапевт мо-жет быть поражен возникновением организованного убеждения, что все происходящее с пациентом отража-ет значимость его индивидуального существования для других людей.
Мегаломания параноидных пациентов, бессознательная или явная, обременяет их невыносимым чувст-вом вины. Если я всемогущ, то все неприятные вещи означают мой провал. Тесная связь между виной и па-ранойей интуитивно может быть понятна любому из нас, кто ощущал свою провинность и переживал в предчувствии возможного разоблачения и наказания. Я замечаю, что когда кто-нибудь из моих студентов с опозданием возвращает мне статью, он избегает встречи со мной, будто единственное, о чем я думаю, — это его проступок и планируемое мною возмездие. Женщина, которую я лечила и которая имела внебрач-ную связь, рассказывала со смехом, что однажды, ведя машину, она держалась за руки со своим любовни-ком, но, увидев вверху полицейский вертолет, отдернула руку.
Сложной и мучительной проблемой для многих параноидных личностей является сочетание неясности своей сексуальной идентификации, тяги к однополой близости и связанная с этим озабоченность гомосексу-альностью. Связь между паранойей и озабоченностью гомосексуальностью часто отмечалась клиницистами (Searles, 1961) и подтверждалась некоторыми эмпирическими исследованиями (Aronson, 1964). Параноид-ные личности (даже то их меньшинство, которое ведет себя в соответствии с гомоэротическими чувствами) могут расстраиваться от мысли о притягательности своего пола до степени, которая едва ли вообразима для непараноида. Для гомосексуальных мужчин и женщин, которым трудно понять, почему их сексуальную ориентацию считают настолько опасной, гомофобия параноида представляется действительно угрожаю-щей. Краткий период триумфа нацизма показывает, что когда параноидные тенденции разделяются целой культурой или субкультурой, проявляются самые ужасающие возможности .
Параноидную озабоченность гомосексуальностью иногда объясняют как отражение “бессознательных гомосексуальных импульсов”. Это выражение является дезориентирующим в том смысле, что не представ-ляет собой обычное генитальное стремление, стимулирующее гомофобию. Это одиночество и желание единства душ общедоступно поясняет Карон (Karon, 1989):
“Поскольку в детстве нам было комфортно с детьми одного с нами пола, прежде чем стало комфортно и с противоположным полом, и поскольку люди одного с нами пола более похожи на нас, чем люди противоположного пола, то, когда мы удаляемся от всех, нас все же тянет к кому-то одного с нами пола. К сожалению, начиная осознавать эту тягу, пациенты неверно интерпретируют ее как гомосексуальность, и это обстоятельство включает защиты”.
Другими словами, суть переживания собственной личности параноидными людьми состоит в глубокой эмоциональной изолированности и потребности в том, что Салливан (Sullivan, 1953) назвал “подтверждаю-щим согласием” от “дружбана”.
Основной способ, которым параноидный человек пытается повысить свое самоуважение, состоит в на-пряжении действенных сил в борьбе против авторитетов и других людей, играющих значительную роль. Пе-реживания отмщения и триумфа дают им облегчающее (хотя кратковременное и неглубокое) чувство безо-пасности и моральной ясности. Пугающее сутяжничество параноидных индивидуумов происходит из данной потребности вступать в схватку и побеждать преследующего родителя. Некоторые люди, наделенные пара-ноидной личностью, посвящают себя служению жертвам угнетения и плохого обращения, поскольку их предрасположенность к борьбе с несправедливыми авторитетами и к отмщению побежденного удерживает их на баррикадах намного дольше, чем других довольно значительных социальных активистов, чья психо-динамика не настолько успешно предохраняет их от “перегорания”.
Перенос и контрперенос с параноидными пациентами.
Перенос у большинства параноидных пациентов носит быстрый, интенсивный и негативный характер. Иногда терапевт оказывается реципиентом проекции образа спасителя, но чаще всего он видится как по-тенциальный неподтверждающий (неподдерживающий) и унижающий тип. Параноидные пациенты подходят к психологической оценке с ожиданием того, что интервьюер хочет чувствовать превосходство, демонстри-руя их недостатки, или собирается следовать другой, настолько же бесполезной для них программе. Они стремятся поразить клинициста жестокостью, отсутствием юмора и намерением критиковать. Они могут безжалостно фиксировать свой взгляд на терапевте, за что этот взгляд и был назван “пристальным парано-идным взглядом”.
Не удивительно, что интервьюер реагирует на подобное поведение ощущением уязвимости и появлени-ем тотальной защиты. Контрперенос бывает в этих случаях или тревожным, или враждебным. Реже, если терапевта воспринимают как спасителя, контрперенос может быть благожелательно грандиозным. В любом случае, терапевт обычно осознает сильные ответные реакции в отличие от часто едва уловимых контрпере-носов, возникающих с нарциссическими или шизоиднными пациентами. Поскольку сочетание отрицания и проекции, которое образует паранойю, приводит к вытеснению отвергаемой части собственного “Я”, тера-певт параноидного пациента нередко осознает, что может чувствовать определенные аспекты эмоциональ-ной реакции, которые клиент изгоняет из сознания. Например, пациент может быть переполнен враждебны-ми чувствами, тогда как терапевт испытывает страх, против которого враждебность является защитой. Или же пациент чувствует уязвимость и беспомощность, в то время как терапевт — садистическую жестокость и силу.
Вследствие большого количества и распространенности таких внутренних реакций терапевта, указы-вающих чувствительной личности на степень страданий, с которыми пытается справиться параноидный па-циент, у большинства терапевтов имеет место контрпереносная тенденция “прямо указать пациенту” на не-реалистическую природу того, в чем пациент видит для себя опасность. Многие из нас, кто практиковал хоть какое-то время, имели по крайней мере одного клиента, который выплакивался для получения успокоения, а даже получив его, убеждался, что мы участвовали в заговоре с целью отвлечь его от страшной угрозы. Бес-силие терапевта оказать немедленную помощь человеку, столь несчастному и подозрительному, возможно, является самым ранним и наиболее пугающим барьером для установления подобного вида отношений, ко-торые в конце концов позволят дать облегчение.
Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”.
Первое требование, с которым сталкивается терапевт параноидного пациента, это установление ста-бильного рабочего альянса. Установление таких отношений необходимо (а иногда и является решающим) для успешной терапевтической работы с любыми клиентами. Но они особенно важны при работе с парано-идными личностями, если иметь в виду их трудности относительно доверия. Один из моих начинающих сту-дентов на вопрос о его планах по поводу работы с очень параноидной женщиной, ответил: “Во-первых, я добьюсь ее доверия. Потом буду работать над развитием способности отстаивать собственную личность”. Ерунда. Если параноидная личность действительно доверяет терапевту, терапия уже закончена, и имеет место громадный успех. Однако студент прав в некотором смысле: должно произойти некоторое начальное принятие пациентом того, что терапевт благожелательно настроен и компетентен. И это потребует от тера-певта не только достаточной терпеливости, но и определенной способности комфортно обсудить негатив-ный перенос и передать, что ожидается определенная степень ненависти и подозрения, направленные на клиници¬ста. Несуетливое принятие терапевтом мощной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты собственного “Я”, которые пациент воспринимал как зло, являются просто обычными человече¬скими качествами.
Техническая часть настоящей главы будет большей по сравнению с другими, поскольку терапевтические процедуры с параноидными пациентами существенно отличаются от “стандартной” психоаналитической практики. Общими целями являются цели понимания на глубинном уровне, доведение до осознания неиз-вестных аспектов собственного “Я” и способствование наибольшему возможному принятию человеческой природы. Но достигаются они по-разному. Например, интерпретирование “с поверхности вглубь”, как прави-ло, невозможно с параноидными пациентами, поскольку той озабоченности, которая у них проявляется, предшествовало множество радикальных трансформаций первоначальных чувств. Мужчина, страстно же-лающий поддержки от кого-то, тоже мужчины, и бессознательно неправильно истолковывающий это томле-ние как сексуальное желание, отрицает его, смещает и проецирует на кого-либо другого, переполняясь страхом, что его жена вступила в интимные отношения с его другом. Он не сможет правильно адресовать свой действительный интерес, если терапевт поощрит его к ассоциированию идеи о неверности жены.
Такая же злополучная судьба может постигнуть и “анализирование сопротивления прежде содержания”. Комментарии действий или установок, предпринятые с параноидным пациентом, только заставят его почув-ствовать себя предметом оценки или изучения, подобно лабораторной морской свинке (Hammer, 1990). Анализ защитных реакций отрицания и проекции вызывают только более “византийское” (архаическое — примеч. переводчика) использование тех же защит. Традиционные аспекты психоаналитической техники — скорее исследование, чем ответы на вопросы, развитие аспектов поведения пациента, которые могут слу-жить выражением бессознательных или умалчиваемых чувств, обращение внимания на ошибки и т.д. — были разработаны для того, чтобы увеличить доступ пациента к своему внутреннему материалу и поддер-жать его решимость говорить о нем более открыто (Greenson, 1967). С параноидными пациентами такая практика дает эффект “бумеранга”. Если стандартные способы помочь пациенту раскрыться вызывают только дальнейшее развитие параноидного восприятия, как же можно помочь?
Во-первых, следует воззвать к чувству юмора. Большинство специалистов (MacKinnon & Michel, 1971) выступало против шуток в терапии паранойи, чтобы пациент не чувствовал приставания и насмешки. Это предостережение способствует безопасности, но вовсе не исключает моделирования терапевтом самоиро-ничного отношения, подшучивания над иррациональностью жизни, а также другие непринижающие формы остроумия. Юмор необходим в терапии — в особенности с параноидными пациентами — поскольку шутки являются своевременным способом осуществления безопасной разрядки агрессии. Ничто не дает большего облегчения и для пациента, и для терапевта, чем мимолетный проблеск света на фоне угрюмого покрова грозовых туч, окутывающих параноидную личность.
Лучший способ предоставить место обоюдному удовольствию, полученному, от юмора, — посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не пропускают. Ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Мой друг утверждает, что обладает бесценным качеством для проведения психотерапии: умеет непревзойденно “зевать в нос”. Но (спорю на мою кушетку!): даже он не сможет провести хорошего параноида. Женщина, история которой была описана ранее в этой главе, никогда не ошибалась, когда замечала мою зевоту — сколь бы неподвижным ни было мое лицо. Я реагировала на ее конфронтацию по данному поводу извинительным признанием, что она снова разобла-чила меня, и сожалением, что совершенно не в состоянии скрыть в ее присутствии что-либо. Такой тип ре-акции продвинул нашу работу гораздо больше, чем мрачное, лишенное юмора выяснение ее фантазий в тот момент, когда подумала о моей зевоте.
Естественно, нужно быть готовым принести извинения, если ваша остроумная шутка окажется ошибоч-ной. Но решение о том, что работа с гиперчувствительными пациентами должна проводиться в атмосфере гнетущей серьезности, является без необходимости поспешным. Для параноидного индивида может ока-заться очень полезной (особенно после установления надежного рабочего альянса, что само по себе может потребовать месяцев и лет работы) попытка сделать фантазии о всемогуществе доступными Эго с помо-щью толики разумного поддразнивания. Джул Нидз (Jule Nydes, 1963), обладавшая завидными способно-стями к работе с трудными пациентами, цитирует следующие интервенции:
“Один пациент... был убежден, что его самолет разобьется по пути в Европу. Он был поражен и успокоился после того, как я заметила: “Вы думаете, Бог настолько немилосерден, что пожертвует жизнями сотни других людей, просто чтобы добраться до Вас?” Другой подобный пример касается молодой женщины... у которой развились сильные параноидные страхи незадолго до ее пред-стоящей свадьбы. Свадьбу она бессознательно переживала как выдающийся успех. Это было во времена, когда “сумасшедший бомбометатель” устанавливал свое смертельное оружие в вагонах метро. Она была уверена, что погибнет от бомбы, и поэтому избегала метро. “Неужели Вы не бои-тесь “сумасшедшего бомбометателя?” — спросила она меня. И прежде чем я смогла ответить ей, усмехнулась: “Конечно, нет, Вы ездите только на такси”. Я убедила ее, что пользуюсь метро и у меня есть очень хорошая причина не бояться его. Ведь я знаю, что “сумасшедший бомбометатель” хочет достать ее, а не меня”.
Хаммер (Hammer, 1990), который подчеркивал важное значение непрямого, “сохраняющего лицо” спосо-ба разделения инсайтов с параноидными пациентами, рекомендует следующую шутку как способ интерпре-тирования отрицательной стороны проекции:
“Мужчина отправляется к соседу, чтобы позаимствовать газонокосилку, и думает о том, какой хороший у него друг, что способен на такие одолжения. Тем не менее, по мере приближения его начинают одолевать сомнения относительно заема. Возможно, сосед предпочтет не одалживать газонокосилку. За время пути сомнения приводят его в ярость, и когда друг появляется в дверях, мужчина выкрикивает: “Знаешь, что ты можешь сделать со своей проклятой газонокосилкой — за-сунь ее в...!”
Юмор, особенно готовность пошутить над самим собой, возможно, терапевтичен тем, что скорее пока-жется пациенту “реальностью”, чем исполнение какой-либо роли и следование неизвестному плану игры. Истории параноидных личностей иногда настолько лишены аутентичности, что прямая эмоциональная че-стность терапевта оказывается откровением о том, как люди могут относиться к окружающим. С некоторыми оговорками, приведенными ниже и касающимися соблюдения ясных ограничений, я рекомендую быть чрез-вычайно предупредительными с параноидными пациентами. Это означает, что следует отвечать на их во-просы, а не избегать ответов и исследовать мысли, скрывающиеся за вопросом. Согласно моему опыту, ко-гда явное содержание интереса параноидного человека с уважением учитывается, он готов охотно исследо-вать представленное в нем скрытое содержание.
Во-вторых, можно “присоединиться”, “пойти за” или “достичь цели в обход” (в зависимости от любимой метафоры) сложной параноидной защиты от аффекта, против которого она была возбуждена. В приведен-ном выше гипотетическом примере с мужчиной, зациклившимся на возможной неверности жены, полезным окажется комментарий о том, что он чувствует себя одиноким и лишенным поддержки. Поразительно на-блюдать, как быстро исчезает параноидная речь, если терапевт просто позволяет ей течь, избегая попыток прояснить содержание свернутого защитного процесса. Спустя некоторое время терапевт сможет эмпатиче-ски использовать непризнаваемые, проецируемые чувства, из которых происходит сердитая озабоченность.
Часто лучшим ключом к разгадке первоначальных чувств, от которых защищается пациент, служит контрперенос; параноидную личность полезно представить как личность, чисто физически проецирующую неосознаваемые ей отношения на терапевта. Таким образом, когда пациент находится в состоянии сильного безжалостного праведного гнева, а терапевт ощущает как результат угрозу и беспомощность, для пациента могут оказаться глубоким подтверждением слова: “Я знаю, насколько то, с чем вы имеете дело, злит вас, но я чувствую, что кроме этого гнева, вы также переживаете глубокие чувства страха и беспомощности”. Даже если это предположение и неверно, пациент слышит: терапевт хочет понять, что именно вывело его из со-стояния душевного равновесия.
В-третьих, пациентам, страдающим от усиления параноидных реакций, можно помочь, идентифицируя то, что произошло в их недавнем прошлом и расстроило их. Такой “осадок” обычно включает в себя сепара-цию (ребенок пошел в школу, уехал друг, родитель не ответил на письмо), неудачу, или — как это ни пара-доксально — успех (неудачи унижают; успехи включают в себя вину всемогущества и страх наказания). Один из моих пациентов был склонен к произнесению длинных параноидных тирад, по ходу которых я могла понять, на что он так реагирует, только через 20—30 минут. Если я прилежно избегаю конфронтации его па-раноидных действий и вместо этого комментирую, что он, возможно, недооценил, насколько его беспокоит то, о чем он мельком упомянул, его паранойя имеет тенденцию рассеиваться вообще без всякого анализа данного процесса. Научение человека отмечать свое состояние возбуждения и находить вызвавший его “осадок” часто вообще предотвращает параноидный процесс.
Обычно следует избегать прямой конфронтации содержания параноидной идеи. Параноидные люди ост-ро восприимчивы к эмоциям и отношению. Они запутываются на уровне интерпретации значения данных проявлений (Sullivan, 1953; Shapiro, 1965; Meissner, 1978). Если их интерпретации оспариваются, они, ско-рее, будут думать, что им говорят: “Ты псих, раз видишь то, что видишь”, а не: “Ты неправильно истолковал смысл этого явления”. Следовательно, соблазнительно предложить альтернативную интерпретацию, но ес-ли это делается с излишней готовностью, пациент будет чувствовать, как будто его отвергают, им пренебре-гают и лишают его проницательного восприятия, что в свою очередь стимулирует параноидные интерпрета-ции.
Если параноидный пациент достаточно смел, чтобы открыто спросить, согласен ли терапевт с его пони-манием чего-либо, можно, в соответствующей манере, предложить другие варианты объяснения (“Я могу понять, почему вы думаете, что этот человек хотел вас сбить, но, возможно, существует и другая причина: он поругался с начальником и вел себя как ненормальный независимо от того, кто попадался ему на доро-ге”). Обратите внимание, что терапевт в данном случае не заменяет мотив на более благожелательный вместо того, что относится к собственному “Я” параноида (“Возможно, он уклонился, чтобы не сбить живот-ное”). Этому есть причина. Если параноидный человек думает, что кто-то пытается удовлетворить намере-ния, которые (как он “знает”) являются поддельными, он будет тревожиться больше, а не меньше. Замечу также, что комментарий делается тоном как бы “в сторону” — так, что пациент либо принимает, либо отбра-сывает его. Работая с параноидными пациентами, следует избегать любых интервенций, которые пригла-шают их к явному принятию или отторжению идей терапевта. В их представлении принятие равно унизи-тельной подчиненности, а отторжение провоцирует возмездие.
В-четвертых, можно многократно подчеркивать различия между мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого извра-щения человеческой природы. Способность терапевта чувствовать удовольствие от враждебности, алчно-сти, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отреагирования их вовне помогает паци-енту уменьшить страх перед неподконтрольной злой сущностью. Ллойд Сильверман (Lloyd Silverman, 1984) подчеркнул огромное значение рекомендации, следующей за интерпретацией чувств и фантазий: просто наслаждайтесь ими, — что является особенно важным направлением работы с параноидными пациентами. Иногда, в отсутствие данного аспекта терапии, пациенты приходят к мысли, что цель терапии состоит в том, чтобы помочь им “очиститься” от подобных чувств, а не принять их как часть обстоятельств человеческой жизни.
Когда одна из моих дочерей была дошкольницей, воспитательница провозгласила, что добродетель за-ключается в “думании хороших мыслей и делании хороших дел”. Это заявление обеспокоило мою дочь. Она получила большое облегчение, когда, прокомментировав данное утверждение, я сказала, что не согласна с ее воспитательницей. Думать плохие мысли —даже забавно, особенно если делать хорошие дела, несмот-ря на эти мысли. После этого моя дочь в течение четырех месяцев (особенно когда она пыталась не оби-деть свою маленькую сестричку) делала озорное лицо и объявляла: “Я делаю хорошие дела и думаю очень плохие мысли!” Девочка училась намного быстрее, чем люди, всю жизнь путающие фантазии и реальность. Но то, чему я пыталась научить ее, оказалось тем же посланием, которое исцеляет параноидных клиентов.
В-пятых, вы должны быть гипервнимательны к границам. Если, работая с другим типом пациентов, ино-гда можно одолжить книгу или спонтанно восхититься новой прической, то по отношению к параноидному индивиду подобное поведение чревато осложнениями. Параноидные пациенты все время обеспокоены тем, что терапевт может отступить от своей роли и будет использовать их для каких-то своих целей, не имеющих отношения к психологическим нуждам. Даже тот, кто развил интенсивный идеализирующий перенос и ут-верждает, что хочет “настоящей” дружбы с терапевтом, реагирует страхом, если терапевт действует таким образом, что покажется нетипично активно предъявляющим свое собственное “Я”.
Последовательность является определяющей для возникновения чувства безопасности у параноидного человека. Непоследовательность стимулирует фантазии, что желания имеют слишком большую силу. Ин-дивидуальные границы терапевта (как он относится к пропуску сессий или к телефонным звонкам к себе домой) имеют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюдаются. Для параноидного человека более терапевтично злиться и огорчаться по поводу ограничений в отношениях, чем беспокоиться о том, что терапевта действительно можно соблазнить или внушить ему страх и вывести из его обычного состояния. В то время как в сердце депрессивного человека неожиданное отклонение, говорящее о заботе терапевта, может зажечь искру надежды, в параноидном человеке оно будет разжигать пламя тревоги.
В этой связи следует отметить риск псевдоэротической трансферной “бури” у параноидных клиентов. Те-рапевт того же пола, что и пациент, должен быть даже более профессионально подкован, чем терапевт противоположного пола, потому что многие параноидные личности подверженны гомосексуальной панике. Но и те и другие могут внезапно обнаружить себя мишенью интенсивной сексуализированной жажды или ярости. Сочетание чрезвычайной психологической депривации и когнитивной путаницы (привязанность и секс, мысли и действия, внутреннее и внешнее) часто приводит к эротизированным неправильным толкова-ниям и страхам. Лучшее, что может сделать терапевт, это восстанавливать терапевтические рамки, выдер-живать вспышки, нормализировать чувства, стоящие за извержениями, и проводить разделение между чув-ствами и поведенческими ограничениями, которые делают психотерапию возможной.
И, наконец, решающим является тот факт, что параноидным пациентам передается и сила личности, и недвусмысленная откровенность. Вследствие того обстоятельства, что они так полны враждебности и аг-рессивных стремлений, так запутаны относительно того, где кончаются мысли и начинаются действия, и так мучаются чувством разрушительного всемогущества, их наибольшее беспокойство в терапевтических от-ношениях связано с тем, что их злобные внутренние процессы повредят терапевту или разрушат его. Им следует знать, что человек, работающий с ними, сильнее их фантазий. Иногда то, насколько уверенно, пря-мо и бесстрашно терапевт произносит сообщения, означает больше, чем то, что именно говорится.
Большинство людей, которые писали о реальном опыте работы с параноидными людьми (в противопо-ложность литературе по теории происхождения параноидного процесса) подчеркивали уважение, честность, такт и терпение (Fromm-¬Rei¬ch¬mann, 1950; Arieti, 1961; Searles, 1965; MacKinnon & Michel, 1971; Karon, 1989; Hammer, 1990). Некоторые исследователи, особенно те, кто работал с психотическими пациентами, реко-мендовали одобрять взгляд пациента на реальность для того, чтобы создать ему подтверждение, достаточ-ное для начала освобождения от параноидных конструкций, которые терапевт и клиент теперь, по-видимому, разделяют (Lindner, 1955; Spotnitz, 1969). Однако большинство авторов придерживалось точки зрения, что стоит высказывать уважение к искажениям в видении пациента и избегать уничтожающей крити-ки, не заходя столь далеко.
Вследствие мучительной чувствительности параноидных пациентов к оскорблению и угрозе их невоз-можно терапевтировать без некоторого количества травматических срывов. Иногда терапевтическая работа похожа на бесконечное упражнение в предупреждении причинения травмы пациенту. Более того — и это следует поставить на службу своему пониманию — вы должны уметь выносить продолжительное ощущение оставленности и одиночества: люди с параноидной психологией не склонны давать подтверждение в форме словесного признания или видимого принятия. Но преданный делу, разумно смиренный, честный практик после нескольких лет работы с параноидным человеком может добиться радикальных изменений и, испы-тывая гнев и негодование пациента, обнаруживает глубинный источник теплоты и благодарности.
Дифференциальный диагноз.
Поставить диагноз параноидной личностной структуры обычно бывает достаточно просто за исключени-ем, как отмечалось ранее, тех случаев, когда индивид является высокофункционирующим и пытается со-хранить степень своей паранойи скрытой от интервьюера. Как и при работе с шизоидными клиентами, так и в ситуации с явно параноидным пациентом оправдано внимание к возможности психотического процесса.
Параноидная личность в сравнении с психопатической
В главе 7 я прокомментировала дифференцирующее значение вины как центральной динамики в соот-ветствующих психологиях параноидных и антисоциальных людей. Я должна также упомянуть любовь. Если параноидный человек чувствует, что вы разделяете с ним основные ценности и вас можно считать стоящим над всеми бедами, фактически, не существует предела верности и великодушию, на которые он способен. Процессы проекции являются общими с антисоциальными личностями. Но там, где психопаты абсолютно неэмпатичны, параноидные личности глубоко связаны с объектом. Главную угрозу для продолжительной привязанности в ситуации с параноидной личностью представляет не недостаток чувствительности к дру-гим, а, скорее, опыт предательства; фактически, они способны прекратить отношения, продолжавшиеся 30 лет, когда чувствуют, что с ними поступают несправедливо. Эти люди связаны с другими на основе анало-гичных чувств исходной морали, следовательно, ощущают, что они сами и их объекты любви едины в пони-мании того, что хорошо и правильно. Любые моральные нарушения со стороны личности, с которой они идентифицируются, ощущаются как порок в себе, который должен быть искоренен посредством изгнания виновного в преступлении объекта. Но история прерванных взаимоотношений — это не то же самое, что неспособность к любви.
Параноидные личности в сравнении с обсессивными
Обсессивные личности подобны параноидным индивидуумам в чувствительности к вопросам справедли-вости и правил, в ригидности и отрицании “нежных” эмоций, в озабоченности проблемой контроля, в под-верженности стыду и склонности к праведному негодованию. Они также глубоко вникают в детали и могут неправильно понимать картину в целом благодаря своей фиксации на мелочах. Кроме того, обсессивные личности при декомпенсации в психозы могут соскальзывать постепенно от иррациональных навязчивостей в параноидный бред. Многие люди обладают одновременно и параноидными, и обсессивными чертами.
Однако люди данных диагностических категорий отличаются по той роли, которую в их историях и вос-приятиях играет унижение; обсессивная личность боится контроля, но не испытывает страха физического повреждения и морального уничтожения, свойственного параноидной. Обсессивные пациенты пытаются скооперироваться с интервьюером, несмотря на свою оппозиционность, и работающие с ними терапевты не испытывают той степени тревоги, которую вызывают параноидные пациенты. Стандартная психоаналитиче-ская техника бывает полезна для обсессивных клиентов. Яростная реакция на обычные прояснения и ин-терпретации в ситуации с пациентом, который диагностирован как обсессивный, могут являться первым знаком того, что у него доминируют параноидные качества.
Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
Большинство людей с множественным расстройством личности имеют дополнительную личность, кото-рая несет паранойю в системе личности и может производить на интервьюера впечатление, что она пред-ставляет собой целую личность. Поскольку плохое эмоциональное обращение ведет к происхождению и паранойи, и диссоциации, то сосуществование у отдельного индивидуума данных процессов является обычным. В главе 15 я буду обсуждать диагностику диссоциативных расстройств достаточно основательно, так что станет понятно, как выделить индивидуумов с параноидной личностью из диссоциативных лиц с па-раноидной дополнительной личностью или параноидными тенденциями.
Заключение.
Я описала явные и латентные качества людей, обладающих преимущественно параноидными личностя-ми, подчеркивая их опору на проекцию. Возможные этиологические переменные включают в себя внутренне присущую агрессивность или раздражительность, а также — как следствие — подверженность чувству стра-ха, стыда, зависти и вины. Я рассмотрела роль формирующих переживаний угрозы, унижения и процессов проекций в семейной системе, а также значение одержимо-тревожных противоречивых посланий в развитии данного вида личностной организации. Кроме того, я описала чувство собственного “Я” параноидной лично-сти как попеременно беспомощно уязвимое и всемогуще разрушительное, с постоянной озабоченностью, происходящей из глубинной хрупкости идентичности и самоуважения. Обсуждалась интенсивность процес-сов переноса и контрпереноса — особенно тех, что включают в себя злость.
Технические рекомендации терапевту, работающему с параноидным пациентом, предполагают, что ему следует демонстрировать добродушно-юмористическое восприятие собственной личности и так же подхо-дить к оценке человеческих слабостей; работать скорее с аффектами и процессами, нежели с защитами и содержанием; идентифицировать специфические “осадки”, лежащие в основе симптоматичной потери ду-шевного равновесия, избегая прямых атак на параноидные интерпретации переживаний; производить раз-личие между идеями и действиями; сохранять границы; передавать позицию личностной силы, аутентично-сти и уважения. И, наконец, в настоящей главе лица с преимущественно параноидной психологией диффе-ренцировались от лиц с психопатической, обсессивной и диссоциативной личностной организацией.
Дополнительная литература.
Наиболее понятной книгой о паранойе могут быть “Параноидные процессы” Мейсснера (Meissner (1978) “The Paranoid Pro¬cess”). Однако глава книги Шапиро (Shapiro, 1965), посвященная параноидному стилю, на-писана лучше, короче и более жизненна.
11. Депрессивные и маниакальные личности.
В этой главе я собираюсь рассмотреть людей, чьи характерологи¬ческие паттерны создаются депрессив-ной динамикой. Я коротко рассмотрю психологию тех, чьи личности характеризуются отрицанием депрессии — тех, кто может быть назван маниакальными, гипоманиакальными или циклотимиками. Люди последней диагностической группы руководствуются жизненными стратегиями, противоположными тем, которые бес-сознательно используются депрессивными людьми. Но все же основные организующие темы, ожидания, страхи, конфликты и бессознательные объяснительные конструкты депрессивных и маниакальных людей аналогичны.
Хорошо известно, что многие люди переживают чередование депрессивных и маниакальных состояний психики; те из них, чье состояние соответствует психотическому уровню, обычно описываются как имеющие “маниакально-депрессивное” заболевание. В настоящее время их предпочитают называть “биполярными”. Предыдущий термин предполагает наличие галлюцинаций и суицидальных тенденций, тем не менее мно-жество людей, никогда не имевших психотического опыта, отмечены циклами мании и дистимии. В каждой области континуума развития находятся и люди, преимущественно депрессивные и преимущественно ма-ниакальные, и те, кто периодически переходит от одного полюса к другому .
Депрессивные личности.
По мнению многих аналитических комментаторов (Frances & Cooper, 1981; Kernberg, 1984), нашему кол-лективному профессиональному пониманию депрессивной психологии было создано излишнее препятст-вие, когда создатели DSM-III решили поместить все депрессивные и маниакальные состояния под заголовок “Растройства настроения”. При этом, а также отказавшись от использования категории “депрессивная лич-ность”, они сделали акцент на аффективных аспектах дистимических состояний и несколько пренебрегли ценностью когнитивных, сенсорных, поведенческих аспектов и компонентов воображения, которые в равной степени важны в феноменологии депрессии. Как следствие, такое решение отвлекло наше внимание от по-нимания тех защитных процессов, которые характеризуют депрессивных людей даже тогда, когда они не находятся в клинически депрессивном состоянии .
Нет сомнений в том, как выглядит клиническая депрессия. Кроме того, многие из нас имели несчастье страдать от депрессивного состояния. Непреходящая печаль, сниженная энергетика, ангедония (неспособ-ность радоваться обычным удовольствиям) и вегетативные нарушения (проблемы питания, сна и саморегу-ляции) являются очевидными. Фрейд (Freud, 1917) был первым, кто сравнил и противопоставил депрессив-ные (“меланхолические”) состояния нормальному переживанию горя. Он обнаружил важное различие между этими двумя состояниями: при обычных реакциях горя внешний мир переживается как уменьшившийся ка-ким-либо важным образом (потеря значимой личности), в то время как при депрессивных состояниях то, что переживается как потерянное или разрушенное, является частью самого себя. Следовательно, в некотором смысле депрессия противоположна переживанию горя. Люди, которые проходят процесс переживания горя нормальным образом, не становятся депрессивными, даже при том условии, что они глубоко печалятся в течение некоторого периода времени после тяжелой утраты или потери.
Когнитивные, аффективные, сенсорные процессы и воображение, которые резко тормозятся при внезап-ной клинической депрессии (особенно это наблюдается у личностей без сильных дистимических наклонно-стей), в психике тех из нас, кто является депрессивными личностями, действуют хроническим, организую-щим, самостабилизирующим образом (Laughlin, 1956, 1967). Возможно, если иметь в виду читателей на-стоящей книги, сочетание “тех из нас” особенно уместно: если доверять профессиональным впечатлениям, существенное количество психотерапевтов является характерологически депрессивным. Мы вполне естест-венно эмпатически откликаемся на печаль, ощущаем раны в самооценке, ищем близости и сопротивляемся потере и приписываем наши терапевтические удачи усилиям наших пациентов, а неудачи — нашим собст-венным личными ограничениям.
Гринсон (Greenson, 1967), комментируя связь между депрессивной чувствительностью и необходимыми качествами успешных терапевтов, пошел так далеко, что высказал следующее мнение: аналитики, которые сами не страдали от серьезной депрессии, испытывают затруднения в работе в качестве целителей. Грин-сон, возможно, рассматривал себя как пример здоровой личности, вместе с более заметными выдающимися историческими фигурами, подобными, например, Абрахаму Линкольну. На серьезно нарушенном конце спектра находятся пациенты, которые безжалостно ненавидят себя и испытывают галлюцинации и которые до открытия антидепрессантов могли годами поглощать посвященные им усилия терапевтов и все еще не-критически верить, что лучшим способом спасти мир является разрушение самого себя .
Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии.
Благодаря изучению историй семей, близнецов и принятых на воспитание детей было высказано мнение о наследственной передаче подверженности депрессии. Вполне очевидно, что депрессия имеет семейное происхождение, однако невозможно строго оценить степень, в какой депрессивные тенденции передаются генетически, а в какой депрессивное поведение родителей создает основу для дистимических реакций их детей.
Фрейд (Freud, 1917) предполагал, а Абрахам (Abraham, 1924) последовательно разрабатывал идею, что важнейшим источником склонности к депрессии является переживание преждевременной потери. В соот-ветствии с классической теорией, предполагающей, что люди становятся фиксированными на той инфан-тильной стадии, в течение которой они были избалованы или подвергались депривации, депрессивные ин-дивиды рассматривалась как люди, пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или дру-гую раннюю фрустрацию, которая превзошла их способности к адаптации (Fenichel, 1945). На данную конст-рукцию оказали влияние “оральные” качества людей с депрессивным характером; было замечено, что де-прессивные люди часто являются полными людьми, они обычно любят есть, пить, курить, говорить, цело-ваться и получать другие оральные удовольствия. Они имеют тенденцию описывать свой эмоциональный опыт, используя аналогию с едой и голодом. Вероятно, мысль о том, что депрессивные люди орально фик-сированы, остается популярной среди психоаналитиков в связи с интуитивной привлекательностью подоб-ной формулировки и ее теоретическим статусом. Один из моих супервизоров сделал комментарий, что я воспринимаю своих пациентов как голодных. Он таким образом конфронтировал тенденцию проецировать мои депрессивные особенности на пациентов. Я смогла провести различие между теми, кто нуждается в том, чтобы быть “эмоционально накормленными” и теми, кто нуждаются в том, чтобы их спрашивали, поче-му они “не научились готовить”.
Ранний, ставший широко известным психоаналитический способ описания депрессивного процесса ил-люстрирует применение теории драйвов к определенным клиническим проблемам. Было замечено (Freud, 1917), что люди в депрессивном состоянии направляют большую часть своего негативного аффекта не на другого, а на самого себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. В то время, когда психологическая мотивация переводилась на язык “либидо” и “агрессии”, данное явление описывалось как “садизм (агрессия) против самого себя” или как “направленный вовнутрь гнев”. Будучи кли-нически многообещающей, такая формулировка была быстро принята коллегами Фрейда, которые начали оказывать помощь своим пациентам, идентифицируя то, что вызывало у них гнев для того, чтобы дать об-ратный ход патологическому процессу. Последующим теоретикам пришлось объяснить, почему человек научился направлять гневные реакции на самого себя и то, какие функции обеспечиваются сохранением подобного паттерна.
Модель направленной вовнутрь агрессии согласуется с наблюдениями, что депрессивные люди редко спонтанно и бесконфликтно переживают чувство гнева. Вместо него они ощущают вину. Не отрицаемую и защитно объясненную вину параноидной личности, а сознательное, Эго-синтонное, всеобъемлющее ощу-щение виновности. Автор В. Голдман (W. Goldman) однажды остроумно ответил интервьюеру: “Когда меня обвиняют в преступлении, которого я не совершал, я удивляюсь, почему я забыл о нем”. Депрессивные лю-ди мучительно осознают каждый совершенный ими грех — при том, что они игнорируют собственные доб-рые поступки, долго переживая каждое свое эгоистическое проявление.
Печаль — еще один из главных аффектов людей, обладающих депрессивной психологией. Зло и не-справедливость причиняют им страдание. Однако они редко продуцируют в них негодующий гнев параноид-ной личности, морализацию обсессивной, уничтожение компульсивной или тревогу истерической личности. Печаль испытывающего клиническую депрессию настолько очевидна и склонна к задержке, что в общест-венном сознании — и, очевидно, сейчас уже и в профессиональном, — термины “печаль” и “депрессия” фак-тически стали синонимами. Как уже отмечалось, многие люди, свободные от дистимических симптомов, имеют депрессивную личность, а горе и депрессия (по крайней мере, в некоторой степени) являются взаи-моисключающими состояниями. Поэтому использование терминов “печаль” и “депрессия” в качестве сино-нимов неверно, хотя психологически здороый, духовно развитый человек с депрессивным характером и мо-жет передать чувствительному слушателю намек на внутреннюю меланхолию. В своем прекрасном изобра-жении ирландцев, народа, “имеющего песню в сердце и слезы на глазах”, Моника МакГолдрик (Monica McGold¬rick, 1982) уловила атмосферу целой этнической субкультуры, обладающей депрессивной душой.
Несмотря на то, что они настолько нарушены, что не могут функционировать нормально, депрессивные люди легко нравятся и даже вызывают восхищение. Так как они направляют свою ненависть и критицизм скорее вовнутрь, чем вовне, они обычно великодушны, чувствительны и терпеливы к недостаткам. Посколь-ку они разрешают все сомнения в пользу других и стремятся сохранять отношения любой ценой, эти паци-енты оказываются настоящими ценителями терапии. В разделе, посвященном технике, я буду обсуждать, как помешать этим трогательным качествам работать во вред пациенту.
Защитные и адаптивные процессы при депрессии.
Наиболее сильной и организующей защитой, которую обычно используют депрессивные люди, является интроекция . С клинической точки зрения, интроекция является наиболее важным процессом, позволяю-щим понять и видоизменить депрессивную психологию. По мере развития психоаналитической теории про-стейшие энергетические концепции (“агрессия вовнутрь” или “агрессия вовне”) стимулировали рефлексию по поводу процессов интернализации. Эти концепции были описаны Фрейдом в его “Печали и меланхолии” (1917), Абрахам обозначил их как “идентификацию с потерянным объектом любви” депрессивной личности. Со временем аналитики начали подчеркивать особое значение инкорпоративных процессов в депрессии (Rado, 1928; Klein, 1940; Bibring, 1953; Jacbson, 1971; Blatt, 1974), что несомненно прибавило нам терапевти-ческой силы перед лицом дистимических страданий.
Работая с депрессивными пациентами, практически можно услышать говорящий интернализированный обьект. Когда клиент произносит что-то типа: “Должно быть, это потому, что я эгоист”, терапевт может отве-тить: “А кто это сказал?” и услышать: “Моя мать” (или отец, бабушка, дедушка, старший сиблинг или кто-то еще, являющийся интернализированным критиком). Часто терапевт может чувствовать себя так, как будто он говорит с призраком. Для того, чтобы терапия была эффективной, она должна включать в себя экзорцизм (“изгнание нечистой силы”). Как видно из данного примера, тип интроекции, который характеризует депрес-сивных людей, — бессознательная интернализация наиболее ненавистных качеств старых объектов любви. Их позитивные черты вспоминаются с благодарностью, а негативные переживаются как часть самого себя (Klein, 1940).
Как я уже отмечала в главе 2, для того чтобы пациент воспринял объект таким образом и интернализо-вал такие образы, интернализуемый объект не должен быть реально враждебной, критической и пренебре-гающей фигурой (хотя на самом деле так часто и бывает, что затрудняет терапию серьезными вызовами). Маленький мальчик, чувствовавший себя покинутым отцом (который, в свою очередь, тоже очень любил сы-на и поэтому или работал на двух работах, или госпитализировался в связи с серьезным заболеванием) ис-пытывал враждебность, но также тосковал по отцу и упрекал себя за то, что недостаточно ценил его, когда тот был рядом.
Дети проецируют свои реакции на объекты любви, которые покидают их, воображая, что те покидают их, чувствуя гнев или обиду. Затем такие образы недоброжелательного и переживающего обиду покидающего объекта изгоняются из сознания и переживаются как плохая часть собственного “Я”: они слишком болезнен-ны, чтобы их выносить, и противоречат надежде любовного воссоединения.
Таким образом, ребенок выходит из переживаний травматической или преждевременной потери, идеали-зируя потерянный объект и вбирая все негативные аффекты в ощущение собственного “Я” (сэлф). Эта хо-рошо известная депрессивная динамика создает глубинное переживание собственной “плохости”, отделяю-щейся от образа доброжелательной личности, в которой ощущается потребность. Данная динамика должна быть очень сильна, чтобы собственная “плохость” не спровоцировала в дальнейшем очередной уход. Автор может заметить: эта формулировка не совпадает со старой моделью направленного вовнутрь гнева.
Фактически, она объясняет, почему кто-то может приобрести при¬вычку обращаться с враждебностью именно таким образом. Ес¬ли некто, пережив болезненный опыт сепарации, верит, что именно собственные плохие качества привели к сепарации с любимым объектом, он может очень сильно стремиться к тому, что-бы испытывать только позитивные чувства к тому, кого любит. В таком контексте становится понятно сопро-тивление депрессивных людей признанию собственной, даже вполне естественной, враждебности. Оно, на-пример, проявляется в поведении человека, который остается с абъюзным партнером, считая, что если бы он сам был до¬статочно хорошим, то плохое обращение партнера прекратилось бы.
Другой часто наблюдаемый защитный механизм депессивных людей — обращение против себя (A. Freud, 1936, Laughlin, 1967) — менее архаичный результат интроективной динамики, которая была описана выше. Интроекция как концепция отражает более общий опыт переживания незавершенности без объекта и вбирания его в собственное ощущение собственного “Я” для того, чтобы почувствовать себя целостным. Это происходит, даже если и означает вбирание в собственную сэлф-репрезентацию ощущения отрица-тельных качеств, которое появляется вследствие болезненных переживаний, связанных с объектом. Обра-щением против себя достигается снижение тревоги, особенно тревоги сепарации (если кто-то считает, что именно гнев и критицизм вызывает оставление, он чувствует себя безопаснее, направляя их на себя), и со-храняется ощущение силы (если “плохость” во мне, я могу изменить эту нарушенную ситуацию).
Дети экзистенциально зависимы. Если те, от кого они вынуждены зависеть, ненадежны и недостаточно хороши, дети имеют выбор между соприкосновением с подобной реальностью, или жизнью в хроническом страхе и отрицании его. Они верят, что источник их несчастий находится в них самих, таким образом сохра-няя ощущение, что улучшение себя может изменить ситуацию. Обычно люди идут на любого рода страда-ния, чтобы избежать беспомощности. Клинический опыт свидетельствует о том, что человек склонен пред-почитать иррациональную вину признанию слабости. Обращение против себя является предсказуемым ре-зультатом эмоционально небезопасной истории.
Еще одну защиту, которую необходимо отметить в депрессивных людях, представляет идеализация. По-скольку их самооценка снижается в ответ на переживания, постольку восхищение, с которым они восприни-мают других, повышает ее. Типичным для депрессивных людей являются циклы, в которых они наблюдают других в исключительно высоком свете, затем переживают унижение от сравнения, потом вновь ищут идеа-лизированные объекты для компенсации, чувствуют себя ниже этих объектов, и так повторяется вновь и вновь. Данная идеализация отличается от идеализации нарциссических личностей тем, что она организова-на вокруг морали, а не статуса и силы.
Объектные отношения при депрессии.
В предыдущем разделе, посвященном Эго-процессам у депрессивных пациентов, были намечены неко-торые важные темы их объектных отношений. Прежде всего, это роль ранней или повторной потери. С тех пор, как Фрейд выявил источник дистимической динамики в болезненных, преждевременных переживаниях отделения от любимого объекта, теоретиками были показаны поразительные соотношения между депрес-сией и гореванием. Такие переживания легко прослеживались в историях депрессивных людей. Несмотря на отсутствие эмпирических исследований, подтверждающих эту связь, аналитики продолжают связывать депрессивную динамику с ранней потерей (Jacobson, 1971; Altschul, 1988).
Ранняя потеря не всегда является явной, наблюдаемой и эмпирически верифицированной (например, смерть родителя). Она может быть более внутренней и психологической (например, если ребенок уступает давлению родителя и отказывается от зависимого поведения до того момента, как он действительно будет эмоционально готов сделать это).
Эрна Фурман в эссе “Мать должна быть рядом, чтобы ее можно было оставить” (Erna Furman (1982) “Moters Have to Be There to Be Left”), исследует эту потерю. Почтительно, но резко критикуя классические идеи относительно того, что мать ответственна за отнятие от груди младенцев тогда, когда они готовы при-нять потерю удовлетворяющего потребность объекта, Фурман подчеркивает: если дети не голодны, они са-ми отказываются от груди. Стремление к независимости является таким же первичным и мощным, как и же-лание зависеть.
Сепарация естественно осуществляется теми подростками, которые уверены в доступности родителя, если им придется регрессировать и “подзаправиться” (Mahler, 1972а,b). Придание Фурман новой формы процессу сепарации в терминах естественного движения детей вперед ставит под сомнение устойчивое за-падное представление (отраженное в старом психоаналитическом мышлении и многих популярных книгах по воспитанию детей) о том, что родители должны дозировать фрустрацию от расставания с собой, чтобы подростки не предпочитали регрессивные удовлетворения.
Согласно Фурман, посвятившей свою карьеру пониманию детей, обычно матери, а не дети болезненно переживают потерю инстинктивного удовлетворения при отнятии от груди и, аналогично, в другие моменты сепарации. Испытывая удовольствие и гордость за растущую автономию ребенка, мать также страдает от некоторой печали. Нормальные дети понимают эту боль своих родителей. Они ожидают, что родители про-слезятся, когда их ребенок впервые пойдет в школу, на первое свидание, окончит школу. Фурман считает, что процесс сепарации-индивидуации разрешается в депрессивной динамике только в том случае, когда боль матери в связи с ростом ее ребенка столь сильна, что она или цепляется за него и вызывает чувство вины (“Мне будет так одиноко без тебя”), или контрфобически отталкивает ребенка от себя (“Почему ты не можешь играть самостоятельно?!”). В первой ситуации дети остаются с чувством, что нормальное желание быть агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором случае они научаются ненавидеть свои есте-ственные стремления к независимости. И в том, и в другом случае важная часть своей собственной лично-сти переживается как плохая.
Не просто переживание ранней потери, но ее обстоятельства, которые затрудняют для ребенка реали-стическое понимание произошедшего и нормальное переживание горя, порождают депрессивные тенден-ции. Одно такое обстоятельство возникает естественным образом в ходе развития ребенка. Двухлетний ре-бенок просто слишком мал, чтобы понять, что люди умирают и почему они умирают, и не способен понять такие сложные межличностные мотивы, возникающие, например, при разводе: “Папа любит тебя, но уходит, потому что он и мама больше не будут жить вместе”. Мир двухлетнего ребенка еще является магическим и категоричным. На вершине своего понимания вещей в грубых категориях хорошего и плохого тоддлер (на-чинающий ходить ребенок), чей родитель исчезает, разовьет предположение, что плох он сам. Этому пред-положению невозможно противопоставить разумные воспитательные комментарии. Значительная потеря на фазе сепарации-индивидуации фактически гарантирует некоторую депрессивную динамику.
Следует особо отметить пренебрежение со стороны поглощенных своими трудностями членов семьи по отношению к потребностям детей и игнорирование той степени, до которой дети нуждаются в соответст-вующем их возрасту объяснении происходящего (данное объяснение могло бы противостоять моралистиче-ским интерпретациям детей, связанным с собственным поведением). Дж. Валерстейн в своем пролонгиро-ванном исследовании продемонстрировала (Wallerstein & Blakeslee, 1989), что наряду с отсутствием опыта расставания с бесценным родителем, лучшим условием недепрессивной адаптации к разводу является на-личие корректного, приемлемого по возрасту объяснения ребенку того, что было неправильным в браке его родителей.
Еще одним поощряющим депрессивные тенденции обстоятельством является семейная атмосфера, где существует негативное отношение к плачу (трауру). Когда родители или те, кто заботится о детях, модели-руют отрицание горя или настаивают, чтобы ребенок присоединился к семейному мифу о том, что будет лучше без потерянного объекта, вынуждают ребенка подтвердить, что он не чувствует боли, переживание горя становится скрытым. Оно уходит вглубь и постепенно принимает форму убеждения, что в собственном “Я” что-то неправильно. Иногда дети переживают интенсивное, не выражаемое словами давление, исходя-щее от эмоционально отягощенного родителя для того, чтобы уберечь этого взрослого от дальнейшего пе-реживания горя, поскольку признание печали как бы равноценно “распаду”. Иногда в семейной системе пре-обладает представление о том, что открытое переживание горя и другие формы самоподдержки и заботы о себе являются “эгоистичными”, “потакающими своим слабостям” или выражением “просто жалости к самому себе” — как если бы подобные действия заслуживали презрения. Такого рода индукция вины и связанные с ней увещевания родителя переживающего ребенка перестать хныкать и справиться с ситуацией, вызывает необходимость скрывать любые уязвленные аспекты “Я” из-за идентификации с критикующим родителем, а также неизбежное отвержение этих аспектов собственной личности. Многих из моих депрессивных пациен-тов обзывали различными именами, когда они не могли контролировать свои естественные регрессивные реакции в ответ на семейные проблемы. Став взрослыми, они аналогичным способом психологически при-чиняли себе вред, если бывали расстроены.
Сочетание эмоционального и актуального отделения с родительским критицизмом с определенной веро-ятностью создает депрессивную динамику. Одна моя пациентка потеряла мать, болевшую раком, когда де-вочке было 11 лет. Она осталась с отцом, который постоянно жаловался, что несчастье усугубляет течение его язвы и приближает смерть. Другую клиентку в возрасте четырех лет обзывали “сопливым ребенком”, когда она плакала из-за того, что в течение нескольких недель ее оставляли в детском саду на ночь. Одному из моих пациентов — депрессивному мужчине, чья мать находилась в сильной депрессии и была эмоцио-нально недоступной, в то время как он нуждался в ее внимании, — говорили, что он эгоист, бесчувственный человек, и что он должен быть благодарен матери за то, что она не отправила его в приют. В подобных слу-чаях легко понять, что гневные реакции на эмоциональное насилие родителя переживаются ребенком, уже испытавшим страх в связи с отвержением, как слишком опасные.
Создается впечатление, что некоторые из тех депрессивных людей, с которыми я работала, были наибо-лее проницательными в своих семьях. Поскольку другие члены их семей предпочитали защищаться отрица-нием, на реактивность этих людей навешивались ярлыки “слишком чувствительных” и “излишне реактив-ных”, которые они продолжали внутренне нести в себе и которые были составляющими их чувства неполно-ценности. Алиса Миллер (Alise Miller, 1975) описала, как семьи могут эксплуатировать эмоциональный та-лант определенного ребенка. Это со временем приводит к тому, что ребенок чувствует себя ценным только в качестве выполнения определенной семейной функции. Если же ребенка еще и презирают и представля-ют ненормальным за обладание такими эмоциональными способностями, то депрессивная динамика будет еще сильнее, чем если бы его просто использовали в семье как своего рода “семейного терапевта”.
Наконец, сильнейшим причинным фактором депрессивной динамики является характерологическая де-прессия у родителей — особенно в ранние годы развития ребенка. Биологически ориентированные теорети-ки связывают с генетикой тот факт, что дистимические растройства циркулируют в семьях. Но аналитически ориентированные авторы более осторожны в своих суждениях. Серьезно депрессивная мать, которой не оказывается существенной помощи, может обеспечить ребенку заботу только в форме надзора, даже если она искренне старается, чтобы ребенок начал жизнь с наилучшего старта. Чем больше мы узнаем о мла-денцах, тем больше нам становится известно, насколько важен ранний опыт в установлении их базисных отношений и ожиданий (Spitz, 1965; Brazelton, 1980; Greenspan, 1981; Stern, 1985). Дети переживают глубо-кое беспокойство в связи с депрессией родителей. Они чувствуют вину за естественные для их возраста требования и приходят к убеждению, что их потребности изнуряют и истощают других. Чем раньше дети на-чинают переживать зависимость от кого-либо, пребывающего в глубокой депрессии, тем больше их эмоцио-нальные лишения.
Таким образом, к депрессивному приспособлению может привести ряд различных путей. И в семьях, где присутствует любовь, и в семьях, где много ненависти, возможно возникновение депрессивной динамики в результате бесконечного числа разнообразных комбинаций потери и неудовлетворительного психологиче-ского переживания таких потерь. В обществе, где родители не уделяют достаточного внимания тому, чтобы внимательно выслушать заботы детей, где люди с легкостью меняют свое местожительство, где развод яв-ляется обычным делом и где болезненные эмоции игнорируются с помощью лекарств (или наркотиков), со-вершенно не удивительно, что стремительно взмывает наверх процент юношеской депрессии и суицида и столь характерными стали контдепрессивные средства — наркотики, алкоголь и азартные игры. Мы наблю-даем взрыв популярности движений, которые дают возможность открыть “потерянного” или “внутреннего ребенка”, а группы самопомощи, которые снижают переживания изоляции и вины, так широко распростра-нены. Кажется, что человеческие существа не рассчитывали на подобную нестабильность в их взаимоотно-шениях, которую приносит им современная жизнь.
Депрессивное собственное “Я”.
Люди с депрессивной психологией считают, что в своей глубине они плохи. Они сокрушаются по поводу своей жадности, эгоистичности, конкурентности, тщеславия, гордости, гнева, зависти и страсти. Они считают все эти нормальные аспекты опыта извращенными и опасными, испытывают беспокойство по поводу своей врожденной деструктивности. Их тревоги могут принимать более или менее оральный тон (“Я боюсь, что мой голод разрушит других”), или тон анального уровня (“Мое неповиновение и садизм опасны”), или выра-жаются на эдиповом уровне (“Мои потребности в конкуренции и достижении любви являются злом”).
Депрессивные люди проходят через опыт неоплаканных потерь к убеждению: что-то в них самих привело к потере объекта. Факт, что они были отвергнуты, трансформируется в бессознательное убеждение, что они заслуживают отвержения, именно их недостатки вызвали его и в будущем отвержение будет неизбежным, как только их партнер узнает их поближе. Они очень стараются быть “хорошими” и боятся быть разоблачен-ными в своих грехах и отвергнутыми как недостойные. Одна из моих пациенток в какой-то момент пришла к убеждению, что я откажусь видеть ее, как только услышу о ее детском желании смерти своему младшему сиблингу. Она, как и многие современные искушенные пациенты, на сознательном уровне знала, что подоб-ные желания являются ожидаемой частью психологии отвергнутого ребенка, однако на более глубоком уровне она все-таки ждала осуждения.
Вина депрессивной личности порой неизмерима. Некоторая вина просто является частью человеческого существования и соответствует нашей сложной и не абсолютно доброй природе. Однако депрессивная вина обладает изумительным самомнением. У ин¬дивида с психотической депрессией оно может проявиться как убеж¬дение в том, что то или иное бедствие было вызвано их личной греховностью. В полицейских участках знакомы с подобного ро¬да случаями, когда имеющие галлюцинации люди берут на себя от¬ветственность за происшествия, которые никогда не совершали. Это случается даже с высоко функционирующими, неклини-чески депрессивными взрослыми с депрессивной структурой характе¬ра. “Плохое случается со мной, потому что я заслужил его” — постоянная скрытая тема депрессивных пациентов. Они даже могут обладать своего рода парадоксальным самоуважением, основанным на грандиозной идее: “Никто не является таким плохим, как я”.
Поскольку депрессивные люди постоянно находятся в состоянии готовности поверить в самое худшее о самих себе, они могут оказаться очень ранимыми. Критицизм опустошает их. В любом сообщении, которое содержит сообщение об их недостатках, они склонны различать только эту часть коммуникации. Когда кри-тика имеет конструктивную направленность (например, в ситуации оценивания работы), они склонны чувст-вовать себя настолько задетыми и разоблаченными, что упускают или приуменьшают любые хвалебные стороны сообщения. Если же они подвергаются действительно значительным атакам, то не способны раз-глядеть за всеми зернами истины следующий факт: никто не заслуживает того, чтобы его оскорбляли, даже если эти нападки законны.
Депрессивные люди нередко справляются со своей бессознательной динамикой благодаря тому, что оказывают помощь другим, проявляя при этом филантропическую активность и делая вклад в социальный прогресс. Это позволяет им противостоять своей вине. Возможно, самое ироническое в нашей жизни состо-ит в том, что в действительности наиболее благожелательные люди, кажется, являются наиболее уязвимы-ми для переживаний моральной неполноценности. Многие индивиды с депрессивной личностью способны сохранить стабильное ощущение самоуважения и избежать депрессивных эпизодов, совершая добро. В ис-следовании альтруизма как черты характера (McWilliams, 1984) я обнаружила, что единственными момен-тами, когда эти склонные к милосердию люди испытывают депрессию, являются ситуации, в которых они временно не имели возможности проявить гуманитарную активность.
Как было ранее замечено, психотерапевты часто сами обладают депрессивной характерологической ди-намикой. Они ищут возможности помогать другим, поскольку их тревога по поводу своей деструктивности ставит их в безвыходное положение. Бывает очень трудно психологически помогать людям — по крайней мере, так быстро, как мы бы этого хотели. Мы не можем избежать причинения временной боли пациентам, если стремимся обеспечить их рост. По этой причине чувства преувеличенной ответственности и непропор-ционального критицизма являются характерными для начинающих терапевтов. Фактически, супервизоры могут подтвердить, как часто подобная динамика связана с поспешностью их учеников в обучении своему ремеслу .
Одна из моих депрессивных пациенток, терапевт, реагировала на любую неудачу с пациентом (особенно если он вызывал в ней негативные чувства) поиском собственной роли в решении проблемы — до такой степени, что игнорировала возможность узнать больше об обычных сложностях работы с подобного рода пациентом. Тот факт, что терапия — межличностный процесс, в котором участвуют две личности, а интер-субъективность является данностью, был трансформирован моей пациенткой в стремление к самообвине-нию и боязни, что она каким-то образом не годится для того, чтобы помогать людям.
Возможно, женщины имеют больший риск депрессивных решений эмоциональных проблем, чем мужчи-ны. В последние два десятилетия феминистские теоретики объясняли это явление фактом, что в большин-стве семей именно женщина оказывает первоначальную заботу. В последующем мальчики достигают чувст-ва половой идентичности, ощущая свое отличие от матери, девочки же извлекают его из идентификации с ней. Результатом такого различия является меньшее использование мужчинами интроекции, поскольку их маскулинность обретается в сепарации, а не в слиянии. Женщины, напротив, чаще используют интроекцию, поскольку их ощущение феминности вытекает из связи с матерью.
Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами.
Депрессивных пациентов легко любить. Они быстро привязываются к терапевту, приписывают его целям благожелательность (даже если испытывают страх критицизма), реагируют на эмпатический отклик, усердно работают, чтобы “хорошо” выполнять роль пациента, и ценят маленькие инсайты так, как если бы они были кусочками поддерживающей жизнь пищи. Они склонны идеализировать клинициста (как морально хорошего, в противоположность их субъективной оценке себя как плохого), но не в пустой и эмоционально несвязан-ной манере, типичной для более нарциссически структурированных пациентов.
Более здоровые депрессивные люди с большим уважением относятся к статусу терапевта как отдельно-го, реального и оказывающего заботу человеческого существа, и они очень стараются не быть обремени-тельными. Даже пограничные и психотические депрессивные личности, стремясь к любви и связи, и обычно вызывают естественный отклик заботы.
В то же время депрессивные люди проецируют на терапевта собственных внутренних критиков, интроек-ты, на которые в психоаналитической литературе часто ссылались как на составляющие “садистическое” или суровое и “примитивное” супер-Эго (Freud 1917, Abraham 1924, Rado 1928, Klein 1940, Schnei¬der, 1950). Порой поражает, когда видишь пациента, который после признания в каких-то незначительных “преступных” мыслях начинает корчиться в жалком ожидании неодобрения. Депрессивные пациенты подвержены хрони-ческому убеждению, что участие и уважение терапевта сразу же исчезло бы, если бы он действительно узнал их. Такое убеждение может сохраняться на протяжении месяцев и лет, даже при том, что все то пло-хое, что они о себе добровольно думают, встречают только стойкое принятие терапевта.
По мере того, как депрессивные клиенты прогрессируют в терапии, они начинают меньше проецировать свои враждебные отношения и переживают их более прямо в форме гнева и критики, направленных на те-рапевта. В данный момент лечения их негативное отношение часто принимает форму сообщений, что в действительности они не надеются на помощь и все, что терапевт делает, ничего не меняет. Важно с терпе-нием отнестись к этой фазе лечения без восприятия критики пациента слишком лично и утешить себя, что в данный момент пациент выражает вовне то недовольство, которое ранее было направлено на себя и тем самым сделало пациента несчастным.
Современная психофармакология позволяет нам работать с депрессивными людьми на всех уровнях на-рушений (Karasu, 1990, обзор показаний к фармакотерапии) и дает возможность проанализировать депрес-сивную динамику даже у психотических пациентов. До открытия антидепрессивных свойств лития и других химических веществ, многие пациенты с пограничной и психотической структурой были настолько твердо убеждены в собственных отрицательных качествах и настолько уверены в неизбежной ненависти со сторо-ны терапевтов, что не могли вынести боли привязанности. Иногда они совершали суицид после нескольких лет лечения, потому что не могли вынести появления чувства надежды и, следовательно, риска возможного опустошающего разочарования.
С более здоровыми депрессивными пациентами всегда было легче работать: их убеждения относитель-но своих основных недостатков большей частью являются неосознанными и становятся чуждыми Эго при их осознавании. Людям, которые испытывают сильное беспокойство, обычно необходимы лекарства, чтобы снизить интенсивность их депрессивных переживаний. При использовании медикаментозной терапии со-стояние неумолимой и безжалостной ненависти к себе, которому подвержены пограничные и психотические пациенты, наступает не так уж и часто — как если бы их депрессивная динамика была бы химическим путем сделана Эго-дистонной. С призраками ненависти к себе, остающимися после соответствующего медикамен-тозного лечения, можно обращаться так же, как если бы вы анализировали патологические интроекты паци-ентов невротического уровня.
Контрперенос с депрессивными индивидами охватывает диапазон от доброй привязанности до всемогу-щих фантазий спасения — в зависимости от тяжести депрессивной патологии пациента. Такие реакции со-ставляют комплементарный контрперенос (Racker, 1968): фантазии терапевта о себе как о Боге, хорошей матери или сензитивном, принимающем родителе, которого пациент был лишен в своей жизни. Подобные стремления могут быть поняты как ответ на бессознательное убеждение пациента, что исцеляющей силой для депрессивной динамики является безусловная любовь и полное понимание. (В данной идее содержится много истины, однако я коротко замечу, что этого недостаточно для терапевтического подхода.)
Существует также конкордантный (согласующийся) контрперенос, хорошо знакомый терапевтам депрес-сивных клиентов: терапевт чувствует себя деморализованным, некомпетентным, ошибающимся, безнадеж-ным и в целом “недостаточно хорошим”, чтобы помочь пациенту. Депрессивная точка зрения заразительна. Впервые я осознала это, когда работала в центре психического здоровья и (по наивности) назначила четы-рех депрессивных пациентов одного за другим. После четвертой сессии, когда я приволокла свои ноги в комнату для кофе, секретари клиники предложили мне куриного супа и плечо, чтобы выплакаться. Таким образом, терапевтам, особенно депрессивным, легко внутренне откликнуться на интроективное страдание, которое Лу Грант отразил в своем произведении “The Mary Tyler Moore Show”: “Да-а, сучья жизнь, а потом вы умираете”. Можно сделать вывод о собственной неадектватности в качестве терапевта. Эти переживания будут смягчены, если терапевт достаточно счастлив, имея обильные источники эмоционального удовлетво-рения в собственной личной жизни (Fromm-Rei¬ch¬¬mann, 1950). Эти чувства также снижаются по мере про-фессионального развития после того, как станет очевидным, что терапевт достиг успеха в помощи даже не-умолимо дистимическим пациентам.
Терапевтическое применение диагноза депрессии.
Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмо-сфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании. Большинство работ по психотерапии — вы-ражают ли они гуманистические идеи, психодинамическую ориентацию или когнитивно-бихевиоральное предпочтение — подчеркивают стиль отношенияй, специально адаптированный к лечению депрессивных пациентов. Хотя основной принцип настоящей книги состоит в том, что только терапевтической позиции не-достаточно для решения терапевтических задач с некоторыми терапевтическими группами (например, пси-хопатами и параноиками), я хочу подчеркнуть, насколько важной является терапевтическая позиция при ле-чении депрессивных пациентов. Поскольку эти пациенты имеют “радар” для тончайшей проверки своих опа-сений критики и отвержения, терапевт должен специально стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.
Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть “хорошим” в целях его предотвращения составляет большую часть работы с депрессивной личностью. Для хорошо функционирующих пациентов знаменитая аналитическая кушетка особенно полезна, так как быстро помещает такие темы в фокус терапии . Одна молодая женщина, которую я однажды лечила (у нее не бы-ло манифестных депрессивных симптомов, но характер пациентки был депрессивно организован) явилась настоящим экспертом в чтении моих проявлений. Когда мы работали лицом к лицу, она была быстро опро-вергнута в своих ожиданиях, что я критична и отвергаю ее. При этом она даже не осознавала, что имела по-добные опасения. Пациентка проявила такое умение в этом мониторинге, что моя обычная внимательность к чьему-либо пристальному взгляду не сработала. Когда решение пациентки использовать кушетку лишило ее возможности непосредственного контакта глазами, она поразилась возникновению внезапного сомнения: стоит ли говорить о некоторых темах. Ей показалось, что я не одобрю ее.
Даже в тех ситуациях, когда использование кушетки нежелательно, существуют такие способы усажива-ния и ведения беседы, которые минимизируют возможности к визуальному поиску настолько, что пациенты обнаруживают, насколько их бдительность имеет хронический и автоматический характер. Одна моя колле-га долго сопротивлялась предложению спросить своего особенно проницательного депрессивного пациента о возможности использования кушетки. В конце концов, после того, как жизнь поддержала мои аргументы, она согласилась. Однажды вечером, когда она работала с пациентом, в ее офисе в связи с непредвиденны-ми обстоятельствами погас свет, и они решили продолжить сессию в темноте. Лишенные возможностей ви-зуальной проверки, клиент и его терапевт сделали то же самое открытие, что и моя депрессивная пациент-ка.
По очевидным причинам, с более нарушенными пациентами эффективная терапия требует противопо-ложных условий. Их предположения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько ос-новательны и Эго-синтонны, что, не обладая свободой тщательно следить за лицом терапевта и без под-тверждения недействительности своих наихудщих страхов, они будут слишком тревожны, чтобы говорить свободно. Возможно, что терапевт должен уделить достаточно времени тому, чтобы продемонстрировать принятие, прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.
Императивом в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпре-тирования их реакции на сепарацию — даже на сепарацию от терапевта, связанную с коротким молчанием. (Длительного молчания следует избегать. Оно вызывает у пациента переживания собственной неинтерес-ности, малоценности, безнадежности, растерянности.) Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее, что они переживают потерю — обычно не-осознанно, но близкие к психотическому уровню делают это иногда сознательно — как доказательство их плохих индивидуальных свойств. “Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне”. Или: “Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода”. Или: “Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность”. Все это варианты депрессивной темы базисной несправед-ливости. Очень важно с пониманием относиться к тому, насколько беспокоящим для депрессивных пациен-тов являются обычные потери, но не менее важно и то, терапевт интерпретирует их.
Х. Сэмпсон (H. Sampson, 1983) цитирует исследование терапий двух подобранных депрессивных пациен-ток, которые лечились аналитически на протяжении одинакового промежутка времени. В первой модели подчеркивалась эмпатия, принятие и оплакивание непережитых потерь, а во второй внимание в большей степени обращалось на неосознаваемую вину и патогенные убеждения относительно самого себя. В интер-вью, проведенном через год после окончания курса лечения, каждую женщину просили оценить свое лече-ние. Первая пациентка была полна благодарности к терапевту, чью преданную заботу она описала в теплой и идеализирующей манере. Однако она еще оставалась депрессивной. Вторая пациентка сказала, что у нее не осталось живых воспоминаний об анализе, хотя, возможно, что он был вполне успешным. В целом можно сказать: она не была настроена на пение дифирамбов своему аналитику, но произвела на интервьюеров впечатление уверенности в себе и спокойствия и в данный момент была достаточно удовлетворена своей жизнью.
Эта исследовательская находка подчеркивает все значение раскрытия внутренних фантазий относи-тельно себя самого, а не только оплакивания настоящих и прошлых сепараций. Она показывает, что ба-зальное безоценочное принятие может служить необходимым условием терапии депрессивных людей, но, тем не менее, оно является недостаточным. Это открытие также поднимает важные вопросы краткосрочной индивидуальной терапии с депрессивными пациентами. Лечение, которое ограничено определенным коли-чеством сессий, нередко обеспечивает желанный комфорт во время болезненных эпизодов клинической депрессии. Однако ограниченный по времени опыт в конце концов может быть ассимилирован депрессив-ным индивидом как взаимоотношения, которые травматически прервались, тем самым подтверждая убеж-денность пациента, что он недостаточно хорош, чтобы вдохновить привязанность.
Кроме того, принудительное краткосрочное лечение может быть рассмотрено как подтверждение пред-положения пациента о собственной патологической зависимости, поскольку клиницисты часто представляют краткосрочную терапию как метод выбора. Депрессивное заключение, что краткосрочное лечение “очевид-но, работает с другими пациентами, но оно не для такой бездонной ямы, как я”, подрывает самооценку, да-же если при краткосрочном лечении удается улучшить состояние пациента. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери.
Тенденция, которую я отметила у начинающих терапевтов при лечении депрессивных клиентов, заклю-чается в их склонности избегать уходов в отпуск и отмен сессий, если они не были заранее запланированы, из-за желания защитить своих пациентов от переживания излишней боли. Фактически, большинство из нас начинает вести себя невротически уступчиво и великодушно, стремясь защитить наших депрессивных па-циентов от страданий. Однако депрессивным людям необходима просто беспрерывная забота. Они дейст-вительно нуждаются в осознании того факта, что терапевт вернется после расставания. Им необходимо знать, что их голод не приводит к отчуждению терапевта и что их гнев в связи с тем, что терапевт оставляет их, не разрушает взаимоотношений. Освоить эти уроки без предшествующего переживания потери невоз-можно.
Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они не-редко объясняют, почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отношению к тера-певту: “Как я могу разгневаться на того, кто так сильно мне необходим?”. Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных рассуждений. (К сожалению, поскольку их собственные убеждения аналогичны убе-ждениям пациентов, терапевты с депрессивной чувствительностью могут рассматривать подобные замеча-ния как имеющие истинный смысл.)
Вместо этого следует обратить внимание на то, что данный вопрос содержит скрытое предположение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Для депрессивных индивидов часто становится открытием, что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсут-ствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически — обстоятельство, которое определяет детский опыт многих депрессивных пациентов. Однако это обстоя-тельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми.
Терапевты часто обнаруживают, что их усилия, направленные на смягчение ощущения собственной “плохости” у депрессивных пациентов или игнорируются, или воспринимаются парадоксально. Поддержи-вающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к уси-лению депрессии.
Механизм, посредством которого пациент трансформирует позитивную обратную связь в атаки против себя, действует примерно следующим образом: “Всякий, кто действительно знает меня, не может сказать мне таких позитивных вещей. Должно быть, я одурачил терапевта, и теперь он думает, что я хороший чело-век. А я плохой, потому что обманул такого приятного человека. К тому же, любой поддержке с его стороны нельзя доверять, потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение”. Хаммер (Hammer, 1990) любит цитировать по этому поводу Брюзгу Маркса (Groucho Marx), который обычно повторял, что не заинтересован во вступлении в любой сельский клуб, который хотел бы видеть его своим членом.
Если похвала приводит к таким неожиданным результатам, то что же может быть сделано для улучше-ния самооценки депрессивной личности? Эго-психологи дают очень хороший совет: не поддерживайте Эго, атакуйте супер-Эго. Например, человек упрекает себя в зависти к успеху друга, а терапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализовал ее в поведении, он может ско-рее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептициз-мом. Однако, если терапевт скажет: “Итак, что же в этом такого ужасного?”, или спросит его, не пытается ли пациент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: “Вы соединились с человеческим ро-дом!”, тогда пациент, возможно, сможет принять данное сообщение. Если интерпретации терапевта выра-жаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями (“Если она критикует меня, значит, должна быть какая-то правда в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я на самом деле в чем-то плох”) — даже когда критике подвергается критический интроект.
Другой аспект сензитивного лечения депрессивных пациентов заключается в готовности терапевта пони-мать определенные поступки как достижения в процессе развития, тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением. Например, многие пациенты выражают негативные реакции на лече-ние тем, что отменяют сессии или не приносят оплаченный чек. Депрессивные люди так стараются быть хо-рошими, что обычно примерно ведут себя в роли пациента. Настолько примерно, что уступчивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии. Можно сделать небольшие пробоины в депрес-сивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом, что терапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции. С очень кооперативными пациентами терапевт может чувствовать искушение просто расслабиться и оценить собственную удачу. Однако если депрессивный человек никогда не вел себя в сопернической и эгоистической манере, терапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслуживающий исследования.
В целом, терапевты характерологически депрессивных пациентов должны позволять и даже приветство-вать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших ин-тересах пациента. Терапевты на ранних этапах терапевтического движения знали, что критика и гнев де-прессивных пациентов на клинициста свидетельствует об их прогрессе. В то время они понимали это более или менее “гидравлически”. Современные же аналитики расценивают данный процесс с точки зрения само-оценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции “снизу” и видении терапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.
Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия, которые мо-гут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует тера-певта, поскольку свидетельствует о неполном “исцелении”). Поскольку причины дистимии так часто вклю-чают в себя необратимые сепарации (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществ-лена с особой заботой и гибкостью.
Дифференциальный диагноз.
Чаще всего с депрессивной патологией можно спутать две характерологические диспозиции: нарциссизм (скорее опустошенной, чем грандиозной разновидности) и мазохизм. Чаще всего неправильный диагноз ставится в тех случаях, когда кого-либо рассматривают как депрессивную личность, хотя в основном она или нарциссичная, или мазохистичная. Я вижу две причины, по которым терапевты ошибочно диагностиру-ют пациентов как депрессивных. Во-первых, склонные к депрессии терапевты могут проецировать свою собственную динамику на недепрессивных пациентов. Во-вторых, люди с мазохистической и нарциссиче-ской личностной структурой обычно обладают некоторыми симптомами клинической депрессии (дистимиче-ское настроение). В любом случае, диагностическая ошибка приводит к неудачным последствиям.
Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
В главе 8 я описала людей с депрессивно-опустошенными формами нарциссической личности. Они от-личаются от депрессивно организованных субъектов своим внутренним миром, который составляют стыд, пустота, бессмысленность, скука и экзистенциальное отчаяние. Более “меланхолический” тип депрессивной картины включает в себя переживания вины, ощущение своего несовершенства, деструктивности, голода, и ненависти к себе. Вероятно, следует провести различие, отметив, что нарциссически организованным лю-дям недостает ощущения собственного “Я”, в то время как депрессивные индивиды обладают вполне чет-ким ощущением себя. Однако оно болезненно негативно. Нарциссически депрессивные люди имеют тен-денцию к сэлф-объектным переносам, тогда как депрессивные индивиды склонны к объектным. С первыми контрперенос характеризуется неопределенностью, раздражением, аффективной поверхностностью. С по-следними он имеет намного более ясный и сильный характер и обычно включает в себя фантазии о спасе-нии.
Технические применения данного разделения достаточно просты, но при этом они являются довольно важными. Явно симпатические и поощряющие реакции служат поддержкой нарциссически организованной личности, но также могут углубить деморализацию депрессивно структурированного индивида парадоксаль-ным образом, описанным выше. Атакуя предполагаемое супер-Эго (даже в мягкой форме, например, с по-мощью комментариев по поводу возможных самоупреков), нельзя помочь пациенту с нарциссической струк-турой, поскольку атаки против себя не являются частью нарциссической динамики. С нарциссическими лич-ностями также неудачны интерпретации, осмысляющие эмоциональный опыт гнева, а не более пассивных эмоциональных реакций, поскольку их основным состоянием является стыд, а не направленная на себя не-нависть. Подобные интерпретативные усилия могут, однако, принести облегчение и даже стимулируют энергию у меланхолических клиентов.
Итерпретативные реконструкции, которые подчеркивают критических родителей и ранящие сепарации, обычно не воспринимаются нарциссическими пациентами независимо от того, насколько они депрессивны, потому что отвержение и травма редко являются патогенными факторами нарциссической динамики. Но они же могут быть с благодарностью приняты депрессивными пациентами как альтернатива укорененной при-вычке связывать всю их боль с личными недостатками. Попытки работать традиционно “в контрпереносе” с нарциссической личностью могут игнорироваться, принижаться или поглощаться идеализацией, но они мо-гут быть оценены и с пользой использованы депрессивным пациентом. Такое дифференциальное различие аналогично метафорическому пониманию нарциссических клиентов как патологически пустых, а депрессив-ных — как патологически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна быть специально при-способлена для этих противоположных субъективных миров.
Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
Депрессия и саморазрушающие паттерны, которые аналитически ориентированные практики относят к мазохизму, имеют родственный характер, поскольку и те, и другие являются адаптациями к бессознатель-ной вине. Фактически, они настолько часто сосуществуют вместе, что Кернберг (Кernberg, 1984), признавая наблюдения Лафлина (Laughlin, 1967), рассматривает “депрессивно-мазохистическую” личность как одну из трех стандартных организаций характера невротического уровня. Несмотря на их частое сосуществование и синергизм, я предпочитаю точно дифференцировать депрессивную и мазохистическую психологию. Органи-зующим принципом настоящей книги было намерение провести различия между людьми, уже имеющими установленный концептуальный статус в психоаналитической традиции. Эти различия имеют важные след-ствия для техники психотерапии. В главе 12 я буду исследовать различия между доминирующе депрессив-ной и доминирующе мазохистической личностями и уточню, как следует использовать данные различия в лечении.
Маниакальные и гипоманиакальные личности.
Мания — это обратная сторона депрессии. Люди, наделенные гипоманиакальной личностью, обладают депрессивной организацией, которая нейтрализуется посредством защитного механизма отрицания. По-скольку большинство сохраняющих уровень мании людей испытывает страдание во время эпизодов, когда их отрицание неуспешно, а депрессия выходит на поверхность, для описания их психологии иногда исполь-зовался термин “циклотимик”. Во втором издании DSM (DSM-II, 1968) присутствует описание и депрессив-ных, и циклотимических личностных расстройств.
Гипомания является не просто сильно отличающимся от депрессии состоянием. Она представляет собой ее полярную противоположность. Гипоманиакальный индивид энергичен, он, можно сказать, “заводной”, он остроумен, грандиозен и пребывает в хорошем настроении. Актар (Akhtar, 1992) суммировал:
“Индивид с гипоманиакальной личностью явно весел, высоко социален, склонен к идеализации других, зависим от работы, в поведении склонен флиртовать, и в то же время скрыто он испыты-вает вину в связи с агрессией к другим. Он неспособен оставаться в одиночестве, имеет ограниче-ния в эмпатии и любви, недостаточно систематичен в собственном когнитивном стиле”.
Люди в маниакальном состоянии или с маниакальной личностью славятся грандиозными планами, уско-ренным мышлением и большой свободой от обычных физических потребностей — таких, как еда и сон. Ка-жется, что они постоянно на высоте — до тех пор, пока внезапно не наступает истощение. Поскольку чело-век, переживающий манию, буквально не может “замедлиться”, такие средства, как алкоголь, барбитураты и опиаты, благодаря их подавляющему влиянию на нервную систему, могут оказаться очень привлекатель-ными. Кажется, что многие юмористы и комики имеют гипоманиакальную личностную структуру. Однако их неослабевающее остроумие может совершенно истощаться. Иногда дистимическая сторона такой юмори-стичной личности более заметна, например, у Марка Твена, Эмброуза Байерса или Ленни Брюса, которые страдали от серьезной депрессии.
Драйвы, аффекты и темперамент при мании.
Маниакальные люди отличаются высокой энергией, возбуждением, мобильностью, переключаемостью и общительностью. Они умеют прекрасно развлекать и подражать, являются хорошими рассказчиками и ост-ряками. Это высоко оценивается их друзьями, хотя иногда они и жалуются, что они с помощью юмора пере-ворачивают любые серьезные замечания и поэтому с ними трудно войти в близкий эмоциональный контакт. Когда негативный аффект возникает у людей с маниакальной и гипоманиакальной психологиями, он прояв-ляется не как печаль или разочарование, а как гнев — иногда в форме внезапного и неконтролируемого проявления ненависти.
Подобно их двойникам в депрессивном пространстве, психоаналитически ориентированные наблюдате-ли рассматривают этих людей как орально организованных (Fenichel, 1945): они могут говорить без останов-ки, безрассудно пить, кусать ногти, жевать резинку, курить, прикусывать щеки изнутри. Многие из тех, кто находится на нарушенном краю континуума, имеют излишний вес. Несмотря на заметно повышенное на-строение, постоянная подвижность свидетельствует об их значительной тревоге. Выставляемое ими напо-каз эмоциональное удовольствие некоторым образом имеет хрупкое и ненадежное качество; их знакомые часто испытывают смутное беспокойство за состояние их стабильности. Тогда как переживание счастья яв-ляется знакомым состоянием для маниакальной личности, спокойная безмятежность может быть тем со-стоянием, которое полностью находится вне их опыта (Ariskal, 1984).
Защитные и адаптационные процессы при мании.
Основными защитами маниакальных и гипоманиакальных людей являются отрицание и отреагирование (acting out). Отрицание проявляется в их тенденции игнорировать (или трансформировать в юмор) события, которые расстраивают и тревожат большинство других людей. Отреагирование нередко проявляется в форме бегства. Они удаляются от ситуаций, в которых им может угрожать потеря. Они могут избегать бо-лезненных чувств другого рода благодаря отреагированиям, включающим в себя сексуализацию, опьяне-ние, подстрекательство и даже такие психопатические действия, как воровство (в связи с этим некоторые аналитики ставили под вопрос стабильность принципа реальности у маниакальных клиентов [Katan, 1953]). Маниакальные индивиды обычно склонны к обесцениванию (этот процесс изоморфичен депрессивной тен-денции к идеализации), особенно если они обдумывают возможные любовные привязанности, которые при-носят с собой риск разочарования.
Для маниакальной личности предпочтительно все, что отвлекает от эмоционального страдания. Люди с маниакальными наклонностями, особенно те, кто имеют серьезные нарушения или временно находятся в психотическом состоянии, могут также использовать в качестве защиты всемогущий контроль. Они чувству-ют себя неуязвимыми, бессмертными, убежденными в успехе собственных грандиозных планов. Во время психотического срыва у маниакальных людей встречаются действия импульсивного эксгибиционизма, изна-силования (обычно супруги или партнера) и авторитарный контроль.
В личных историях маниакальных людей, возможно, даже более часто, чем у депрессивных, обнаружи-ваются паттерны повторных травматических сепараций без какой-либо возможности для ребенка пережить этот опыт. Смерть значимых людей, разводы и расставания, внезапные смены места жительства, которые не были пережиты и оплаканы, характерны для детства маниакальных личностей. Один гипоманиакальный пациент, с которым я работала, в течение первых десяти лет жизни переезжал с места на место 26 раз. Не раз, приходя домой, он обнаруживал, что вещи преносятся в машину.
Так же часто у маниакальных или гипоманиакальных индивидов встречаются критицизм, эмоциональное, а иногда и физическое насилие. Я уже обсуждала такую комбинацию травматической сепарации, эмоцио-нального пренебрежения и дурного обращения и ее отношение к депрессивным рекциям. Похоже, что в ис-ториях маниакальных людей потери оказывались более серьезными, однако внимание родителей к их эмо-циональному значению было еще более пренебрежительным, чем в истории депрессивных людей. Иначе очень трудно объяснить необходимость появления такой серьезной защиты, как отрицание.
Маниакальное собственное “Я”.
Одна из моих пациенток описала себя как детскую игрушку “волчок”. Она остро осознавала свою потреб-ность находиться в движении, чтобы не переживать чего-либо болезненного. Маниакальные люди опасают-ся привязанности, потому что забота о ком-то означает, что его потеря будет опустошающей. Маниакальный континуум от психотической до невротической структуры сильнее нагружен в психотической и пограничной областях, поскольку включает в себя примитивные процессы. Следствие данного явления состоит в том, что многие маниакальные, гипоманиакальные и циклотимные люди испытывают риск субъективного опыта де-зинтеграции собственного “Я”, которую сэлф-психологи описывают как фрагментацию. Маниакальные люди боятся “развалиться”.
Самоуважение людей с маниакальной структурой может поддерживаться посредством комбинации ус-пешного избегания боли, приподнятого настроения и очарования окружающих. Некоторые маниакальные люди искусны в эмоциональном привязывании других к себе без ответного вовлечения такой же степени. Они часто бывают неординарными и остроумными. Их друзья и коллеги (особенно те, которые имеют обще-принятое, но ошибочное убеждение, что интеллект и серьезная психопатология — взаимоисключающие яв-ления) могут прийти в замешательство, узнав об уязвимых местах маниакальных людей. Если та или иная потеря становится слишком болезненной для отрицания, маниакальная крепость может быть внезапно взломана попытками суицида и явно психотическим поведением.
Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами.
Маниакальные клиенты могут быть обаятельными, обворожительными и проницательными, а также за-путывающими и изнуряющими. Однажды, во время работы с гипоманиакальной молодой женщиной, я нача-ла ощущать, что моя голова находится в сушильном аппарате для одежды — подобном тем, что находятся в прачечной и крутят одежду с такой скоростью, что невозможно ее визуально отследить. Иногда в первона-чальном интервью можно осознать ноющее чувство, связанное с ощущением, что с такой беспокойной исто-рией, как у этого пациента, он мог бы быть более эмоциональным в ее изложении. В другие моменты можно осознать ощущение неспособности сложить вместе все те части, которые предлагаются пациентом.
Наиболее опасная контрпереносная тенденция у терапевтов, работающих с гипоманиакальными людь-ми, состоит в недооценке степени их страдания и потенциальной дезорганизации, скрытой за очарователь-ной презентацией собственной личности. То, что может быть увидено как благоприятное наблюдающее Эго и надежный рабочий альянс, может оказаться проявлением маниакального отрицания и защитного обаяния. Нередко терапевт бывает шокирован результатами проективного тестирования. Тест Роршаха в особенно-сти может неожиданно выявить уровень психопатологии пациента.
Терапевтические применения диагноза мания и гипомания.
Важной первоначальной задачей при работе с гипоманиакальными людьми является предотвращение прерывания лечения. Если терапевт не обсудит этот момент на первой сессии и не достигнет контракта с пациентом о том, что тот будет осуществлять терапию в течение некоторого времени после того, как почув-ствует импульс убежать, в этом случае интерпретирование защитной потребности пациента в спасении от значимых привязанностей (что очевидно из их историй жизни) будет невозможным из-за отсутствия пациен-та. Это можно сделать следующим образом:
“Я заметил, что все важные отношения в Вашей жизни были внезапно прерваны обычно по Ва-шей же инициативе. Поэтому это может случиться и в наших отношениях — в частности, еще и по-тому, что в терапии оживает так много болезненных вещей. Когда жизнь становится болезненной, Ваш образ действия состоит в том, чтобы спасаться бегством. Я хотел бы, чтобы Вы, в том случае, если внезапно решите прервать терапию, независимо от того, насколько разумным Вам бы это в тот момент ни показалось, пришли бы ко мне еще, по крайней мере, на 6 сессий , чтобы у нас появилась возможность глубже понять Ваше решение уйти и осуществить окончание терапии эмо-ционально соответствующим способом”.
Возможно, пациент при этом будет впервые конфронтирован с фактом, что существует эмоционально соответствующий способ окончания взаимоотношений. Иными словами, нужно как-то обходиться с печалью и другими уместными при расставании чувствами. Постоянный фокус на отрицании печали и негативных эмоций в целом является неотъемлемой частью терапевтической работы. Большинство аналитиков (Kernberg, 1975), благодаря наличию существенных трудностей гипоманиакальных клиентов по перенесе-нию печали, сдержанно оценивают прогноз гипоманиакальных пациентов — даже в тех случаях, когда тера-певт использует все предосторожности для предотвращения прерывания лечения. Иногда более “больным” маниакальным пациентам с серьезными проявлениями помочь легче, потому что уровень их психологиче-ского дискомфорта поддержан мотивацией сохранения терапевтических отношений.
Что касается более нарушенных маниакальных пациентов, так же, как и серьезно больных депрессивных пациентов, психотропные средства стали для них счастливой находкой. Современный психиатрический опыт позволяет найти соответствующий тип и дозу лекарства для определенных потребностей пациента. Прошли те времена, когда литий был единственным эффективным средством лечения маниакальных со-стояний. Однако я нахожу нужным убедиться в том, чтобы прописывающий лекарства врач использовал тщательный, индивидуальный подход к каждому пациенту. Маниакальные люди обладают более частыми и разнообразными, чем у других пациентов, идиосинкразиями (непереносимость чего-либо), зависимостями и аллергиями. Надежные взаимоотношения с врачом, также как и с психотерапевтом, и взаимно поддержи-вающие отношения между ними обоими облегчают выздоровление маниакального пациента. В противопо-ложность некоторым общепринятым представлениям, психотерапия с маниакальными пациентами ценна и эффективна. Без нее они не смогут проработать собственные неоплаканные потери и научиться любить, не испытывая столь сильный страх от таких отношений. Кроме того, психотерапия позволяет отказаться от ме-дикаментозных средств.
Более здоровые гипоманиакальные люди имеют тенденцию обращаться за психотерапевтической помо-щью на поздних стадиях, когда их энергия и драйвы уже снижены и когда они могут ретроспективно увидеть то, насколько их личная история является фрагментированной и неудовлетворяющей. Иногда они обраща-ются за индивидуальной помощью с целью обретения смысла их жизни после длительной работы над зави-симостью по программе “12 шагов”, где уже была снижена их самодеструктивность. Подобно нарциссиче-ским клиентам грандиозного типа, с которыми они разделяют некоторые общие защитные паттерны, маниа-кальным людям старшего возраста иногда легче помочь, чем молодым людям с подобным же нарушением (Kernberg, 1984). Но и с ними необходимо принимать меры против преждевременного окончания лечения. Недостаток литературы по психотерапевтическому лечению гипоманиакальных личностей, возможно, отра-жает тот факт, что многие терапевты узнали на опыте, насколько трудно достигнуть подобного соглашения об окончании лечения с маниакальным пациентом.
Некоторые идеи относительно лечения параноидных пациентов также применимы и для маниакальных клиентов. Часто бывает необходимо “пойти в обход” защиты, например, скорее агрессивно конфронтиро-вать отрицание и отмечать то, что отрицается, чем побуждать пациента к исследованию этой существенно ригидной и негибкой защиты. Терапевт должен показать себя сильным и ответственным. Он должен интер-претировать целенаправленно, предоставляя гипоманиакальной личности информацию о нормальных нега-тивных аффектах и о том, что они не приводят к катастрофическим последствиям.
Поскольку маниакальные люди испытывают сильный страх перед печалью и фрагментацией собственно-го “Я”, темп терапии должен быть медленным. Терапевт, который демонстрирует осмотрительность и осто-рожность, предлагает своему “вертящемуся” клиенту другую модель того, как жить в мире чувств. Лечение следует проводить в прямой манере. Большинство маниакальных людей, стремясь избежать психической боли, обучается говорить, чтобы не работать. Для них эмоциональная аутентичность представляет борьбу (с самим собой). Следовательно, терапевту следует периодически исследовать, является ли то, о чем они говорят, правдой, или же они приспосабливаются к обстоятельствам, оправдываются и развлекают тера-певта. Подобно параноидным пациентам, маниакальные клиенты нуждаются в активном и решительном те-рапевте, который не защищается профессиональным жаргоном, не лицемерит и не склонен к самообману.
Дифференциальный диагноз.
Основное препятствие для точной оценки гипоманиакальных людей было отражено в разделе о переносе и контрпереносе: терапевты имеют тенденцию неправильного восприятия этих поначалу привлекательных личностей как людей, имеющих большую, чем в действительности, силу Эго, людей, у которых не выражены примитивные защиты, имеется прочная интеграция идентичности. Последнее обстоятельство может при-вести к тому, что чувствительный гипоманиакальный человек прервет лечение после единственного интер-вью. Маниакально организованные люди не психотического уровня наиболее часто диагностируются как ис-терические, нарциссические и компульсивные. Тех же, кто имеет психотические симптомы, часто непра-вильно понимают как шизофреников.
Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
В связи с их обаянием, способностью к привлечению внимания и очевидной проницательностью, гипома-ниакальные пациенты, особенно женщины, могут быть неправильно оценены как истерические. Подобная ошибка нередко приводит к быстрой потере пациента, поскольку технический подход, применимый к людям с истерической организацией, приводит к тому, что гипоманиакальная личность чувствует себя недостаточ-но “поддерживаемой” и только поверхностно понимаемой. У маниакально структурированных людей, также как и у депрессивных, существует неосознаваемое убеждение, что любой, кому они, как кажется, понрави-лись, был ими одурачен. Это может привести к обесцениванию терапевта и уходу от него. Поскольку такое поведение неуместно с истерически организованной личностью, понимание маниакального пациента как истерического может привести к нежелательным последствиям. Наличие внезапно прерываемых отноше-ний, история травматических или неоплаканных потерь и отсутствие истерической озабоченности своей по-ловой идентичностью и силой составляют те области, которые позволяют дифференцировать эти два типа личности.
Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
Так как грандиозность является центральным свойством маниакального функционирования, можно легко прийти к неверному заключению и оценить маниакального клиента как нарциссического пациента грандиоз-ного рода — вновь в полном сходстве со смешениями действительно депрессивных (меланхолических) па-циентов и депрессивно-опустошенных типов нарциссической личности. Подробная история жизни позволяет высветить существующие различия; у нарциссически структурированных людей отсутствуют бурные, беспо-койные, катастрофически фрагментированные основания большинства гипоманиакальных пациентов.
Между субъективной пустотой нарциссической личности и наличием беспощадно негативных интроектов у маниакальной также существует интрапсихическое различие. Маниакальный человек обходится с ними посредством отрицания. Высокомерный нарциссический человек труден для лечения и разнообразными способами сопротивляется привязанности к терапевту, но угроза немедленного прерывания терапии все же минимальна. Неправильная оценка гипоманиакальной личности как нарциссической может дорого обойтись. Эти две группы действительно имеют родство. Так, пациенты обеих групп более достижимы уже в немоло-дом возрасте. Кроме того, аналитики, понимающие грандиозный нарциссизм в интроективных терминах (Kernberg, 1975), отстаивают аналогичный терапевтический подход к каждому из этих двух типов.
Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
Качества драйвов гипоманиакальной личности требуют сравнения с характерологической компульсивн-стью. И компульсивные, и гипоманиакальные люди честолюбивы и требовательны, и поэтому их иногда сравнивают (Cohen et. al, 1954; Akiskal, 1984). Однако их сходства в большей степени поверхностны. Актар (Akhtar, 1992), проводя различия между гипоманиакальной личностью и компульсивной (которая, если сле-довать за построениями Кернберга, обладает невротическим уровнем организации личности), суммирует:
“В отличие от гипоманиакального индивида, компульсивный индивид способен на глубокие объектные отношения, зрелую любовь, заботу, подлинное чувство вины, горевание и печаль... Компульсивные люди сопособны на длительную интимность, но они скромны и нерешительны. В противоположность им, гипоманиакальные индивиды напыщены, любят компанию, с легкостью входят в контакт с другими, однако вскоре теряют к ним интерес. Компульсивная личность любит детали, в то время как гипоманиакальная пренебрегает ими. Компульсивные индивиды стеснены моралью, придерживаются всех правил, а гипоманиакальные индивиды, подобно “извращенному характеру” (Chas¬seguest-Smirgel, 1985) “срезают углы”, пренебрегают запретами, осмеивают об-щепринятые авторитеты”.
Таким образом, как и в случае с различением гипомании и истерии, крайне важно выявить различия ме-жду внутренним смыслом и манифестным содержанием поведения.
Мания в сравнении с шизофренией
Маниакальный индивид в психотическом состоянии может быть очень похож на шизофреника с острым гебефреническим эпизодом. Дифференциация этих двух состояний очень важна для правильного назначе-ния медикаментозных средств. Оставим в стороне популярное мнение: если кто-то явно психотичен, это равнозначно тому, что он шизофреник. Чтобы определить природу дезорганизации личности, особенно мо-лодых пациентов, у которых это первый психотический срыв, важно собрать хорошую историю (если паци-ент неспособен на это — у его родственников) и оценить возможное лежащее в основании уплощение аф-фекта и способность к абстракции.
Заключение.
В этой главе я обсудила личности пациентов, характероло¬гически организованные вдоль депрессивной линии, несмотря на то, переживают ли они свое нарушение настроения тем образом, который мы знаем как клиническую депрессию, или нет. Обсуждая драйвы, аффекты и темперамент, я подчеркнула оральность, бессознательную вину, преувеличенную печаль или радость — в зависимости от того обстоятельства, явля-ется пациент депрессивным или маниакальным. Были детализированы Эго-процессы интроецирования, об-ращения против себя и идеализации (у депрессивных пациентов) и Эго-процессы отрицания, отреагирова-ния и обесценивания (у маниакальных личностей). При обсуждении объектных отношений были рассмотре-ны: влияние травмотических потерь, неадекватное оплакивание, родительская депрессия, кри¬тицизм, наси-лие и непонимание. Были обсуждены образы собственного “Я” как непоправимо плохие. В разделе о пере-носе и контрпереносе я сделала акцент на привлекательных качествах депрессивных и маниакальных лич-ностей и связанных с ними желаниях спасения в контрпереносе и на потенциальной деморализации тера-певта.
В дополнение к эмпатическому отношению, в раздел о технических предложениях были включены: энер-гичная интерпретация объяснительных конструктов, настойчивое исследование реакций на сепарацию, ата-ка на супер-Эго, а с маниакальными пациентами, кроме того, предупреждающий разрыв терапевтических отношений контракт и настойчивое требование честного самопредъявления. Диагностически депрессивные клиенты были отделены от нарциссически организованных людей с депрессивными особенностями и мазо-хистически ориентированных пациентов. Гипоманиакальные и маниакальные клиенты были дифференци-рованы от истерических, нарциссических, компульсивных и шизофренических пациентов.
Дополнительная литература.
Глава Лафлина (Laughlin, 1967) о депрессивной личности очень хороша, но ее трудно сейчас найти. Ан-тология Гейлина (Gaylin, 1983) по депрессии содержит первоклассный обзор психоаналитического осмысле-ния этого явления. Самый последний известный мне очерк о гипоманиакальной личности можно отыскать в “Разбитых структурах” Актара (Akhtar (1992) “Broken Structures”). И, наконец, Фенихель (Fenichel, 1945) — это наилучшее чтение по депрессивным и маниакальным состояниям для тех, кого не остановит его несколько сложная терминология.
12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности .
Люди, которые сами себе кажутся худшими врагами, являются загадкой для гуманных студентов. Когда история человека полна решений и действий, противоречащих его благополучию, нам трудно это понять. Фрейд считал саморазрушительное поведение самым неприятным вопросом, адресованным к его теории, так как он основал ее (в соответствии с биологическими теориями того времени [см. Sulloway, 1979]) на предпосылке, что организмы стремятся максимизировать удовольствие и избежать страдания. Фрейд при-давал особое значение тому, как в нормальном развитии детские предпочтения, определяемые принципом удовольствия, позднее видоизменяются принципом реальности. Поскольку на поверхностный взгляд кажет-ся, что некоторые предпочтения не определяются ни принципом удовольствия, ни принципом реальности, Фрейд сделал натяжки и пересмотрел свою метапсихологию, чтобы объяснить “саморазрушительные”, или “мазохистические”, паттерны поведения. (Freud, 1905, 1915а, 1916, 1919, 1920, 1923, 1924) .
Ранняя психоаналитическая теория нуждалась в объяснении эротической практики тех, кто, подобно ав-стрийскому автору Леопольду фон Захер-Мазоху, стремился получить оргазм через получение боли и уни-жения. Сексуальное возбуждение от переживания боли было ранее названо по имени Захер-Мазоха, а удо-вольствие от ее причинения — в честь Маркиза де Сада (Krafft-Ebing, 1990). Применение термина “мазо-хизм” для очевидно несексуальных паттернов причинения себе боли было естественным для Фрейда, кото-рый подчеркивал, что в основе большинства видов поведения лежит сексуальный источник (LaPlanche & Pontalis,1973; Panken,1973).
Чтобы отличить общий паттерн страдания, который служит некоторой конечной цели, от более узкого сексуального значения понятия мазохизма, Фрейд (1924) ввел понятие “морального мазохизма”. К 1933 году это понятие было принято настолько широко, что Вильгельм Райх включил “мазохистический характер” в свою подборку личностных типов, выделяя паттерны страдания, выражения жалоб, установки на самопо-вреждение и самообесценивание и скрытое бессознательное желание мучить других своими страданиями. Проблема морального мазохизма и динамики мазохистической личности надолго заинтриговала аналитиков (Reik, 1941; Fenichel, 1945; Menaker, 1953; Berliner, 1958; Laughlin, 1967; Schafer, 1984; Asch, 1985; Grossman, 1986; Kernberg, 1988).
Когда современные авторы говорят о мазохизме без ссылки на сексуальный контекст, они обычно имеют в виду моральный мазохизм. Как и другие феномены, рассматриваемые в настоящей книге, морально-мазохистическое поведение необязательно является патологическим, даже если оно является самоотрече-нием в широком смысле слова. Иногда мораль предписывает, чтобы мы страдали ради чего-то более стоя-щего, чем наш кратковременный индивидуальный комфорт (De Monchy, 1950; Brenner, 1959; Kernberg, 1988). Это тенденция, в рамках которой Хелена Дойч (H.Deutsch, 1944) высказала мысль, что мазохизм является неотъемлемой частью материнства. Большинство млекопитающих, действительно, ставят благополучие своих детенышей выше собственного личного выживания. Это может оказаться “саморазрушительным” для конкретного животного, но не для потомства и вида в целом. Встречаются примеры мазохизма, даже более достойные похвалы, когда люди рискуют своей жизнью, здоровьем и безопасностью ради социального бла-га, например, ради сохранения культурных ценностей. Некоторые люди, — на ум приходят Махатма Ганди и Мать Тереза, — в личности которых можно предположить наличие сильной мазохистической тенденции, продемонстрировали героическое самоотречение, даже святость, посвящая себя целям более возвышен-ным, чем их собственное “Я”.
Вне понятийного круга морального мазохизма термин “мазохистический” используется при ссылке на не-сводимые к морали паттерны самодеструктивности, например, у склонных к несчастным случаям людей, или у тех, кто умышленно, но без суицидальных намерений, калечит себя или же наносит себе ущерб. Такое использование слова подразумевает, что за явным самодеструктивным безумием человека стоит некая преследуемая цель, заставляющая бледнеть все физические страдания, если оглядываться на них из того эмоционального облегчения, которого достигают с помощью этих невероятных средств. Например, тот, кто сам себя режет, обычно объясняет, что вид собственной крови позволяет почувствовать себя живым и ре-альным и что мука ощущения себя несуществующим или отчуждение от собственных чувств безгранично хуже, чем какой-нибудь временный физический дискомфорт.
Таким образом, мазохизм бывает разной степени и имеет различные оттенки. Самодеструктивность мо-жет быть характерной для любого — от наносящего себе увечья психотика до зануды, подобного Чеви Чей-зу (Chevy Chase). Моральный мазохизм простирается от легендарных христиан-мучеников до “мудрых ев-рейских мам”. В определенных обстоятельствах каждый ведет себя мазохистически (Salzman, 1960a; Baumeister, 1989), часто ради какой-то последующей выгоды. Дети из собственного опыта узнают, что один из способов привлечения внимания воспитателей — причинить себе неприятность. Один мой коллега опи-сал, как был посвящен в динамику нормального мазохизма, когда его семилетняя дочь, рассерженная на него за то, что отец не уделил ей достаточно времени, заявила о своем намерении пойти и поломать все свои игрушки.
Способ достижения морального триумфа через навязанное себе страдание может стать таким привыч-ным для человека, что его стоит рассматривать как личность, имеющую мазохистический характер. Напри-мер, многие считали Ричарда Никсона моральным мазохистом (Wills, 1970) за его удрученный, оправды-вающийся голос, склонность преподносить себя как благородного страдальца и недальновидность в ситуа-циях, когда на карту ставилось его благополучие (например, неудачное решение Никсона уничтожить Уотер-гейтские магнитофонные записи в конце концов разрушило его президентство).
Я хочу подчеркнуть, что термин “мазохизм”, используемый психоаналитиками, не означает любви к боли и страданию. Человек, ведущий себя мазохистически, терпит боль и страдает в сознательной или бессозна-тельной надежде на некоторое последующее благо. Когда аналитик сообщает пациентке, которую избивает муж, что та ведет себя мазохистически, оставаясь с оскорбляющим ее мужчиной, он не обвиняет женщину в том, что ей нравится быть избитой. Здесь, скорее, подразумевается, что ее действия наводят на следующую мысль: то, что она терпит насилие, либо способствует достижению некоторой цели, которая оправдывает ее страдание (сохранение семьи), либо предотвращает нечто более болезненное (например, возможность ос-таться одной), или и то, и другое вместе. Эта ремарка также подразумевает, что данный расчет не работает, так как пребывание с мужчиной, избивающим ее, объективно более деструктивно или даже опасно, чем рас-ставание с ним, но она тем не менее, продолжает вести себя так, как если бы от того, что она терпит плохое обращение с собой, зависело ее конечное благополучие .
Мазохистические и депрессивные паттерны характера в значительной степени совпадают, особенно на невротически здоровом уровне организации личности. Большинство людей с одной из этих структур имеют аспекты и другой. Кернберг (Kernberg, 1984, 1988) рассматривает депрессивно-мазохистическую личность как один из наиболее распространенных типов невротического характера. Я под¬черкиваю различия между этими двумя психологиями, потому что (особенно на пограничном и психотическом уровнях организации личности) требуется применение существенно различающихся терапевтических стилей. Можно принести большой вред, если, имея наилучшие намерения, терапевт неправильно оценит преимущественно мазохи-стическую личность как депрессивную и наоборот.
Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме.
Интересно отметить, что, в отличие от депрессивных состояний, самодеструктивные паттерны не были предметом широких эмпирических исследований возможно потому, что понятие мазохизма не было распро-странено вне психоаналитического сообщества. Поэтому о вкладе конституции в мазохистическую личност-ную организацию известно немногое. Помимо заключения Крафт-Эббинга, что сексуальный мазохизм явля-ется генетическим, и некоторых гипотез о роли оральной агрессии (L. Stone, 1979), было высказано относи-тельно немного предположений о роли врожденного темперамента. Клинический опыт наводит на мысль, что личность, ставшая характерологически мазохистической, может быть (вероятно, это также справедливо и для тех, кто развил депрессивный характер) конституционально более социабельной или стремящейся к объекту, чем, скажем, уходящий в себя ребенок, склонный к шизоидному стилю поведения.
Таким образом, возможность индивидуальной конституциональной подверженности мазохизму остается открытым вопросом. Близкая тема в биологии, которая вызвала гораздо больше профессионального внима-ния и которая кажется более ясной, по крайней мере, на феноменологическом уровне, касается вопросов пола. У многих практиков и исследователей существует впечатление (Galenson, 1988), что травма и плохое обращение создают противоположные диспозиции у детей разного пола. А именно: девочки, к которым в детстве проявляли жестокость, склонны к развитию мазохистического паттерна, в то время как мальчики в этом случае, скорее, будут идентифицировать себя с агрессором и развиваются больше в садистическом направлении. Как и в любом правиле, здесь тоже существуют исключения: мазохистический мужчина и са-дистическая женщина не являются редкостью.
Но, возможно, физическая сила взрослого мужчины и предвосхищение данного преимущества малень-кими мальчиками делает последних предрасположенными к преодолению травмы проактивными средства-ми и оставляет их сестер со склонностью к стоицизму, самопожертвованию и моральной победе через фи-зическое поражение — с этим освященным веками оружием слабых. Мы все еще остаемся в неведении, влияют ли на это интригующее расхождение биологические и химические процессы, также как и относи-тельно того, как они действуют.
Аффективный мир мазохистически организованной личности очень похож на таковой у депрессивной личности, но с одним существенным дополнением. И там, и там преобладают чувства сознательной печали и глубокой бессознательной вины, но у наиболее мазохистических личностей в ответ на то, что происходит в их интересах, легко возникает гнев, обида и даже негодование. В этих состояниях пораженческие люди имеют больше общего с теми, кто склонен к паранойе, чем с их депрессивными собратьями.
Другими словами, мазохистические люди считают себя страдающими, но незаслуженно, — жертвами преследования или просто родившимися под несчастливой звездой, проклятыми не по своей вине (напри-мер, вследствие “плохой кармы”). В отличие от тех, кто обладает только депрессивной основой и кто на не-котором уровне примиряется со своей несчастливой судьбой, потому что считают, что заслужили это, мазо-хистические личности могут протестовать, подобно шекспировскому любовнику, взывавшему к глухим небе-сам своими бесполезными криками.
Защитные и адаптационные процессы при мазохизме.
Мазохистические личности как и депрессивные используют в качестве защиты интроекцию, обращение против себя и идеализацию. Кроме того, они сильно полагаются на отреагирование вовне (по определению, так как суть мазохизма лежит в саморазрушительных действиях). Моральные мазохисты также используют морализацию (опять-таки, по определению), чтобы справиться со своими внутренними переживаниями. По причинам, которые я изложу вкратце, люди с пораженческими личностями в целом более активны, чем де-прессивные, и их поведение отражает потребность что-то сделать со своими депрессивными чувствами, что противодействовало бы состояниям деморализации, пассивности и изоляции.
Отличительный признак мазохистической личности состоит в защитном отреагированим вовне образом, в котором заложен риск нанесения ущерба самому себе. Движимые большей частью бессознательно, само-разрушительные действия включают в себя элемент попытки справиться с ожидаемой болезненной ситуа-цией (R.M. Loewenstein, 1955). Например, если некто убежден, что все авторитетные фигуры рано или позд-но из прихоти наказывают тех, кто от них зависит, и находится в хроническом состоянии тревоги, ожидая, что это произойдет, провоцируя затем ожидаемое наказание, он тем самым уменьшает тревогу и вновь об-ретает уверенность в своем влиянии: по крайней мере, время и место страдания выбрано им самим. Тера-певты с ориентацией на теорию “контроля-овладения” (Suffidge, 1991) характеризуют такое поведение как “преобразование пассивного в активное”.
В подобных случаях на Фрейда (1920) первоначально произвела большое впечатление сила того явле-ния, которое он назвал навязчивым повторением. Жизнь несправедлива: тот, кто больше всех страдал, бу-дучи ребенком, обычно больше всех страдает и став взрослым — таков его сценарий, который мистическим образом отражает условия его детства. Еще обиднее, что другим кажется: ситуация, в которой оказывается взрослый, создана самим страдальцем, хотя едва ли это им осознается. Как указывали Сэмпсон, Вайс и их коллеги, паттерны повторения характерны для каждого. Если кому-то достаточно повезло и в детстве они чувствовали безопасность и подтверждение, их личностный сценарий едва различим, так как они хорошо приспосабливаются к реалистичным возможностям в жизни и стремятся воспроизводить эмоционально по-зитивные ситуации. Если же у кого-то прошлое было пугающим и к нему относились халатно или жестоко, потребность воссоздания обстоятельств детства, чтобы попытаться психологически справиться с ними, мо-жет быть не только очевидной, но и трагичной.
Пациентка, наносившая сама себе порезы и лечившаяся у меня в течение многих лет, со временем ло-кализовала источник своего мазохизма в жестоком обращении с ней матери в детстве. Она вспомнила слу-чай, когда эта очень нарушенная женщина в слепой ярости порезала свою дочь ножом. Припомнив этот эпи-зод, пациентка огорчилась по поводу своей прежней беспомощности, началось различение настоящей и прошлой реальностей, и тогда ее самоповреждения постепенно прекратились. Но это произошло не рань-ше, чем она оставила на своей руке неисчезающие шрамы и создала травматические ситуации для других людей. Так как она находилась на психотическом уровне организации личности, работа с ней была медлен-ной и рискованной, хотя, в конечном счете, успешной.
Гораздо более здоровая женщина, с которой я работала, сообщала своему экономному обсессивно-компульсивному мужу о своей последней денежной трате, как только их отношения становились теплыми и спокойными. Это постоянно приводило его в бешенство. Вместе с ней мы поняли, что подобные провокации обнаруживают бессознательное умозаключение, которое она вывела еще будучи ребенком: если все спо-койно, вот-вот грянет шторм. Когда в ее замужестве все было хорошо, бессознательно женщина начинала беспокоиться, что, как и ее эксплозивный отец, муж собирается какой-нибудь своей вспышкой разрушить их счастье. Поэтому моя пациентка вела себя таким образом, который, как она внутренне знала, вызовет вспышку гнева, для того, чтобы поскорее покончить с этим и начать приятную интерлюдию (промежуточный период). К несчастью, с точки зрения ее мужа, она не восстанавливала прежнего состояния, а причиняла боль.
Рейк (Reik, 1941) исследовал несколько измерений мазохистического отреагирования, включая: (1) про-вокацию (как в предыдущем случае); (2) умиротворение (“Я уже страдаю, поэтому, пожалуйста, воздержи-тесь от дополнительного наказания”); (3) эксгибиционизм (“Обратите внимание: мне больно”); (4) избегание чувства вины (“Смотрите, что вы заставили меня сделать!”). Большинство из нас использует в незначитель-ной степени мазохистические защиты часто по одной и более из этих причин. Обучающиеся терапевты, ко-торые приходят на супервизию с изобилием самокритики, часто используют мазохистическую стратегию, чтобы застраховать свои ставки: если мой супервизор думает, что я допустил большую ошибку в работе с моим клиентом, то я уже показал, что осознаю ее и достаточно наказан. Если же нет — я получу утешение и реабилитацию.
Саморазрушительное поведение обычно имеет сильную связь с объектами. У него есть способ привле-кать, а иногда и вовлекать их в мазохистический процесс. Однажды на групповой терапии, в которой я была участником, один из членов группы, когда его критиковали, начал вести себя таким образом, который, ско-рее всего, подавил бы критику в его адрес, чего он, казалось, наивно не осознавал. При конфронтации с тем, что его плаксивое, принижающее себя состояние вызывает раздражение и нападки со стороны других, он стал необычно подавленным и соглашающимся: “Пусть лучше на меня нападают, чем не трогают вовсе”. Я расскажу больше об этой динамике в разделе, посвященном объектным отношениям.
Такая защита мазохистических клиентов, как морализация, может раздражать. Чаще всего они гораздо более заинтересованы в одержании моральной победы, чем в решении практических проблем. У меня ушло несколько недель работы на то, чтобы убедить одну пациентку с пораженческой психологией подумать о написании письма в IRS, которое дало бы ей большое возмещение ее расходов, на что она по закону имела право. Она проводила терапевтические часы, пытаясь убедить меня, что IRS плохо управляет ее налоговой декларацией. Это было верно, но совершенно не имело отношения к ее делу, которое заключалось в воз-вращении денег. Она предпочитала мое сочувствующее возмущение попыткам помочь ей получить компен-сацию. Предоставленная самой себе, она скорее продолжала бы собирать и оплакивать несправедливости, чем устранять их.
Часть представленной здесь динамики кажется особым способом, при помощи которого человек обра-щается с депрессивным убеждением, что он плохой. Потребность заставить слушателей утверждать, что это другие виноваты, может быть настолько сильной, что мешает достижению практических целей, которо-му большинство людей отдает предпочтение. Одна из причин, по которой дети приемных родителей, даже добрых и имеющих хорошие намерения, имеют тенденцию вести себя мазохистически (обижая или дейст-вуя вызывающе, тем самым провоцируя карательные реакции), может иметь отношение к бессознательному чувству вины. Юноши, потерявшие родителей, склонны терзаться, что их “плохие” качества привели к тому, что они исчезли. Предпочитая чувство виновной силы ощущению беспомощной слабости, они пытаются убедить себя и других, что это их приемные родители плохие. Таким образом они отклоняют внимание от себя. Они продолжают провоцировать приемных родителей до тех пор, пока их поведение поддерживает такое убеждение.
Эти динамические примеры могут объяснить, почему часто бывает так трудно повлиять на систему семьи с приемным ребенком только методами поведенческой терапии. Возможно, способ действий переполненно-го гневом и движимого виной участника должен быть гораздо больше направлен на продолжение страдания (для того, чтобы кто-то еще считался виновным), чем на улучшение семейной атмосферы. Конечно, данный феномен свойствен не только детям или вновь созданным семьям. У любого учителя средней школы имеет-ся запас историй о родных родителях, которые предъявляют себя многострадальными мучениками благо-даря дурному поведению их детей, но не способны претворить в жизнь какие-либо предложения по его улучшению. Складывается впечатление, что их потребность видеть своих детей плохими, а себя — безро-потными, превосходит все остальное.
Другой защитный процесс, который должен быть здесь упомянут, это отрицание. Люди с мазохистической организацией нередко демонстрируют своими словами и поведением, что они страдают или что кто-то пло-хо обращается с ними, но, тем не менее, они могут отрицать, что испытывают какой-либо конкретный дис-комфорт, и уверяют обидчика в хороших намерениях. “Я уверен, она хочет мне добра и глубоко интересует-ся моими делами”, — заявил однажды один из моих клиентов о своей начальнице, которая явно испытывала к нему неприязнь и унижала его перед коллегами. “Как вы ощущаете ее заботу?” — спросила я. “О, мне ка-жется, она пытается научить меня чему-то важному, — ответил он, — поэтому я благодарен ей за эти по-пытки”.
Объектные отношения при мазохизме.
Эммануил Хаммер любил повторять, что мазохистические люди — это депрессивные, у которых еще ос-талась надежда. Он имел в виду, что в этиологии мазохистических условий, в противоположность депрес-сивным, депривация или травматическая потеря, ведущие к депрессивной реакции, не настолько опустоши-тельны, чтобы ребенок легко отказался от мысли, что его любят (см. Spitz, 1953; Berliner, 1958; Salzman, 1962; Lax, 1977; I. Bernstein, 1983). Многие родители, выполняющие свою роль лишь функционально, тем не менее, могут вступать во взаимодействие, если их ребенку причинена боль или он подвергается опасности. Их дети в целом чувствуют себя покинутыми и, следовательно, никчемными, но знают: если они достаточно пострадают, то смогут получить немного заботы (Thompson, 1959). Одна молодая женщина, с которой я про-водила диагностическую сессию, имела экстраординарную историю повреждений, болезней и несчастий. У нее, кроме того, была психотически депрессивная мать. Когда я спросила женщину о самом раннем воспо-минании, пациентка рассказала о событии, которое произошло, когда ей было три года. Тогда она очень сильно обожглась утюгом и получила необыкновенно большую дозу материнского утешения.
Обычно история мазохистических личностей звучит так же, как и история депрессивных: с большими не-оплаканными потерями, критикующими или индуцирующими вину воспитателями, перестановкой ролей, где дети чувствуют ответственность за родителей, случаями травмы и жестокого обращения и депрессивными моделями (Dorpat, 1982). Однако, если быть внимательным, можно услышать и о людях, которые находи-лись рядом с пациентом, когда тот испытывал достаточно серьезные неприятности. Там, где депрессивным личностям кажется, что они никому не нужны, мазохистические чувствуют: если они смогут выразить свою потребность в сочувствии и заботе, их эмоциональное одиночество может прекратиться. Эстер Менакер (1953), одна из первых среди аналитиков, описала, что истоки природы мазохизма лежат в проблемах не-разрешенной зависимости и в страхе остаться в одиночестве. “Пожалуйста, не оставляйте меня; в ваше от-сутствие я нанесу себе вред”. Это заявление составляет суть многих мазохистических сообщений — как это было в примере с дочерью моего коллеги, которая собиралась разрушить все свои игрушки (Berliner, 1958). В прекрасном исследовательском проекте по изучению психологии сильно и неоднократно избиваемых женщин, от которых персонал прибежищ буквально “рвал на себе волосы”, потому что они вновь возвраща-лись к партнерам, которые были недалеки от того, чтобы убить их, моя бывшая студентка Анна Расмуссен (1988) показала: эти подвергающиеся серьезной опасности люди боятся быть оставленными гораздо боль-ше, чем боли или даже смерти. Она отмечает:
“Разлучаясь с теми, кто их избивает, исследуемые личности впадают в такое острое глубокое отчаяние, что становятся жертвой Большой Депрессии и едва могут функционировать... Многие не могут есть, спать и взаимодействовать с другими. Одна из них говорит: “Когда мы врозь, я не знаю, как вставать по утрам... Мое тело забывает, как есть, каждый кусок пищи — камень в моем желуд-ке”. Пучина, в которую они опускаются, пребывая в одиночестве, несравнима с дистрессом, кото-рый они переживали, когда находились со своими истязателями”.
Нередко от мазохистических пациентов мы узнаем, что родитель проявлял к ним свои эмоции, только ко-гда наказывал их. В этих обстоятельствах неизбежно установление связи между привязанностью и болью. Специфическая комбинация любви и жестокости также может порождать мазохизм (Brenman, 1952). Ребе-нок узнает, что страдание является ценой отношений, особенно если наказание чрезмерно, жестоко или но-сит садистический характер. А дети жаждут отношений даже больше, чем физической безопасности. Жерт-вы жестокого обращения в детстве обычно интернализуют рационализацию плохого отношения к ним своих родителей, потому что лучше знать, что тебя били, чем — что тобою пренебрегали. Другая испытуемая (из исследования Расмуссен) призналась:
“У меня есть чувство, что я хотела бы снова стать маленькой. Хочу, чтобы мама по-прежнему заботилась обо мне. Я бы хотела, чтобы меня могли отлупить сейчас, потому что это способ за-ставить слушаться и кое-что знать в будущем. Если бы у меня была мать, которая лупила бы меня больше, я могла бы держать себя в руках”.
Другой аспект истории многих людей, чьи личности приобрели мазохистическую структуру, заключается в том, что в детстве их сильно поощряли за то, что они мужественно терпели свои несчастья. Одна моя зна-комая в возрасте 15 лет потеряла мать, которая умерла от рака толстой кишки. Последние месяцы перед смертью та жила дома, слабея от нарастающего коматозного состояния и страдая недержанием. Дочь взяла на себя роль сиделки, меняя перевязку на ее колостоме, ежедневно стирая окровавленные простыни и пе-реворачивая ее тело, чтобы предотвратить пролежни. Бабушка со стороны матери, глубоко тронутая такой привязанностью, искренне говорила, какой прекрасной и бескорыстной была ее внучка, как Бог должен бла-говолить к ней, как безропотно она отказалась от обычных девических занятий, чтобы ухаживать за уми-рающей матерью. Все это было верно, но эффект от того, что она в течение длительного времени получала так много подкрепления своему самопожертвованию и так мало поддержки тому, чтобы сделать небольшой перерыв в работе для удовлетворения собственных потребностей, погрузил ее в мазохизм.
Впоследствии, решая каждую очередную задачу развития, женщина пыталась показать свое великоду-шие и терпеливость. Другие реагировали на нее как на утомительно добродетельную личность, вызываю-щую раздражение неоднократными попытками относиться к ним по-матерински.
В повседневных отношениях люди с пораженческой психологией имеют тенденцию находить друзей из “общества любителей страдания”. Если они принадлежат к разновидности морально-мазохистических стра-дальцев, то тяготеют к тем, кто будет подтверждать их чувство несправедливости. Они также стремятся воссоздать отношения, когда к ним будут относиться с равнодушием или даже с садизмом. Крайним приме-ром является существование супружеских пар, где один партнер избивает другого. Некоторые садомазохи-стические привязанности, по-видимому, являются результатом саморазрушительного выбора партнера че-ловеком с уже имеющейся тенденцией к насилию, в других случаях он связан с адекватным партнером, но проявляет в нем все самое худшее.
Нидз указывал (Nydes, 1963; Bak, 1946), что мазохистические личности имеют много общего с параноид-ными и что некоторые индивиды циклически колеблются между мазохистической ориентацией и параноид-ной. Источник этой близости находится в их общей ориентации на угрозу. Люди и с параноидной, и с пора-женческой психологией чувствуют постоянную угрозу нападения на их самоуважение, безопасность и физи-ческое благополучие. Перед лицом этой тревоги параноидное решение будет примерно следующим: “Я на-паду на тебя до того, как ты нападешь на меня”. Мазохистической реакцией будет: “Я первый нападу на се-бя, так что ты не сможешь сделать этого”. И мазохистические, и параноидные люди ранее бессознательно были поглощены выяснением взаимоотношений между властью и любовью. Параноидные люди приносят в жертву любовь ради ощущения власти; мазохистические совершают противоположное. Эти решения могут представать как чередующиеся состояния Эго — особенно на уровне пограничной организации личности, — приводя терапевта в замешательство, понимать ли этого пациента как испуганную жертву или как угрожаю-щего преследователя.
Мазохистическая динамика может пронизывать сексуальную жизнь человека с пораженческой психоло-гией (Kernberg, 1988), но многие характерологически мазохистические люди не являются сексуальными ма-зохистами (фактически, в то время как их мастурбационные фантазии могут содержать мазохистические элементы для того, чтобы увеличить возбуждение, нередко они сексуально выключаются при любом при-знаке агрессии в своем партнере). И наоборот, многие люди, чья индивидуальная история сексуальных от-ношений дала им мазохистический эротический паттерн, не являются пораженческими личностями. Одним из неудачных последствий ранней теории драйвов, которая на концептуальном уровне так тесно связывает сексуальность со структурой личности, является предположение, что сексуальная и личностная динамика всегда изоморфны. Нередко это действительно так. Но, к счастью, часто люди более сложны.
Мазохистическое собственное “Я”.
Представление о себе мазохистической личности может быть сравнимым, до определенной степени, с представлением о себе депрессивной личности: я недостойный, виноватый, отверженный, заслуживающий наказания. Но, кроме того, они могут обладать глубоким, иногда сознательным ощущением, что они не ли-шены чего-то, а в чем-то нуждаются и несовершенны, — наряду с убеждением, что они обречены быть не-правильно понятыми, недооцененными и с ними нужно плохо обращаться. Люди с морально-мазохистической личностной структурой часто производят на других впечатление претенциозных и презри-тельных, экзальтированных в своем страдании и презирающих простых смертных людей, которые не могут выносить столь же сильное горе с подобным изяществом. Хотя данная позиция моральных мазохистов соз-дает впечатление, что они получают удовольствие от страдания, лучше было бы сказать, что в этом они нашли компенсаторную основу для поддержания своего самоуважения (Stolorow, 1975; Kohut,!977; Schafer, 1984; Cooper, 1988).
Иногда мазохистические клиенты приводят примеры плохого обращения с ними, и тогда можно отыскать следы скрытой улыбки на их в целом удрученных чертах лица. Легко сделать вывод, что они чувствуют не-которое садистическое удовольствие от того, что так сильно порочат своих мучителей. Это может служить еще одним источником распространенного мнения, что люди с пораженческой психологией получают удо-вольствие от своего страдания. Точнее было бы сказать, что они извлекают вторичную выгоду из такого способа решения межличностных дилемм, как привязанность к кому-то через страдание. Они сопротивля-ются, но не пребывают в состоянии сопротивления, выставляют своих мучителей в качестве морально бо-лее низких личностей, демонстрируя их агрессию, и смакуют моральную победу, которой достигает эта уловка. Большинство терапевтов знакомо с клиентами, жалобно выражающими недовольство по поводу плохого обращения с ними начальника, родственника, друга или партнера. Но если их поощряют сделать что-нибудь, чтобы исправить ситуацию, они выглядят разочарованными, меняют предмет разговора и пере-ключают свои жалобы в другую область. Когда самоуважение индивида увеличивается за счет того, что он мужественно выносит свои несчастья, и уменьшается в результате того, что он действует в своих интересах (“эгоистично” или “потакая себе”, согласно этическому лексикону мазохистических людей), бывает трудно переструктурировать неприятную ситуацию, как этого требуют разумные пределы.
В отличие от большинства людей депрессивной организации, имеющих тенденцию уходить в одиночест-во, мазохистические пациенты проецируют чувство собственной “плохости” на других, и затем ведут себя таким образом, чтобы стало очевидно, что зло скорее снаружи, чем внутри них. В этом состоит еще одно сходство пораженческих паттернов и параноидных защит. Однако мазохистические люди обычно испыты-вают меньше примитивного параноидного страха и не нуждаются в многократной защитной трансформации аффекта, чтобы удалить его нежелательные аспекты. В отличие от параноидных личностей, которые могут жить очень уединенно, они нуждаются в присутствии близких людей, чтобы помещать в них свои отчуждае-мые садистские наклонности. Параноидный человек может разрешить свою тревогу, проективно приписывая недоброжелательность неопределенным силам или отдаленным преследователям, а мазохистический че-ловек приписывает ее тому, кто находится прямо под рукой, и чье поведение подтверждает правильность убеждения проецирующего в моральной низости объекта.
Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами.
Мазохистические пациенты склонны воспроизводить с терапевтом драму ребенка, который нуждается в заботе, но получает ее, только если становится очевидно, что он страдает. Терапевт может восприниматься как родитель. Его нужно убедить в том, чтобы он спас и утешил пациента, который слишком слаб, запуган и беззащитен, чтобы справляться с требованиями жизни без посторонней помощи. Если клиент уже попал в какие-то действительно тревожащие, опасные ситуации и кажется, что не существует ключа к их разреше-нию, терапевт нередко чувствует; нужно обеспечить безопасность человека до того, как начнется лечение. В более мягких вариантах мазохистического предъявления собственной личности по-прежнему имеется со-общение о беспомощности перед лицом житейских невзгод — наряду с обоснованием того факта, что един-ственный способ справиться с трудностями состоит в том, чтобы быть терпимым, стойким или даже бодрым перед лицом неудач.
Таким образом, у пациента есть субъективная задача — убедить терапевта, что он (1) нуждается в спа-сении и (2) заслуживает спасения. Наличие этих двух целей обусловлено страхом того, что терапевт — невнимательный, рассеянный, эгоистичный, критичный или жестокий, обладающий авторитетом человек. Он будет разоблачать бесполезность пациента, возлагать на него вину за то, что он стал жертвой преследова-ния, и, наконец, прервет с ним отношения. Эти призывы к спасению и опасения, что с ним будут плохо об-ращаться, могут быть и сознательными, и бессознательным, Эго-синтонными и Эго-дистонными — в зави-симости от уровня личностной структуры клиента. Кроме того, саморазрушительные люди живут в состоя-нии страха — почти бессознательного, — что их недостатки заметят и они будут отвергнуты за греховность. Чтобы бороться с этими страхами, они пытаются сделать очевидными свою беспомощность и попытки быть хорошими.
Существует две распространенные реакции контрпереноса на мазохистическую динамику: контрмазо-хизм и садизм. Обычно присутствуют обе. Вот наиболее частый паттерн ответа, особенно у начинающих терапевтов: сначала быть чрезмерно (и мазохистически) великодушными, пытаясь убедить пациента, что терапевт понимает его страдания и можно верить, что он не нападет. Затем, когда выясняется, что данный подход лишь делает пациента еще более беспомощным и несчастным, терапевт замечает Эго-дистонное чувство раздражения, за которым следуют фантазии садистического возмездия по отношению к клиенту, потому что он так неподатливо сопротивляется помощи.
По причине того, что терапевты нередко имеют депрессивную психологию, а также потому, что довольно легко (особенно в начале лечения) неправильно расценить в целом мазохистическую личность как депрес-сивную, клиницисты стремятся сделать то, что было бы полезно для них, если бы они выступали в роли па-циента. В своих интерпретациях и своим поведением они подчеркивают: они доступны, они понимают сте-пень несчастности человека, и они приложат все усилия, чтобы быть ему полезными. Терапевты сталкива-ются со снижением суммы оплаты, назначением дополнительных сессий, незапланированными телефон-ными звонками и другими специальными ухищрениями, которые предпринимаются в надежде увеличить терапевтический альянс с пациентом, застрявшим в темном болоте. Подобные действия могут продвинуть работу с депрессивным человеком, но они непродуктивны с мазохистическим, так как влекут за собой рег-рессию. Человек видит, что саморазрушительная практика окупается: чем больше заявляешь о своем стра-дании, тем больший отклик получаешь. Терапевт понимает: чем сильнее он пытается, тем хуже становится. Таково зеркало переживания мира мазохистической личностью.
По себе и своим студентам я знаю: все мы лишь на тяжелом собственном опыте понимаем, как работать с мазохистическими клиентами, как избежать мазохистического отреагирования и переживаний по поводу садистических реакций по отношению к людям, к которым мы можем испытывать симпатию. Большинство терапевтов хорошо помнит того клиента, с которым они научились устанавливать ограничения мазохистиче-ской регрессии, а не усиливать ее. Я со смущением должна признать, что в потоке фантазий о спасении од-ного из моих первых глубоко нарушенных пациентов, параноидно-мазохистического молодого человека, я так сильно хотела доказать, что я хороший объект. И, слушая его печальную историю о том, что у него нет никакого шанса когда-либо получить работу, я одолжила ему свой автомобиль. Ничего удивительного, что он врезался на нем в дерево.
Кроме распространенной склонности поддерживать мазохистические реакции, а не конфронтировать их, терапевтам обычно бывает трудно принять свои садистические побуждения. Так как чувства, которые не признаются, скорее всего, будут отреагированы, это подавление может оказаться опасным. Вероятно, на-стороженность современных потребителей служб душевного здоровья к возможности обвинения терапев-том жертвы неслучайна. Она вполне может служить следствием ощущения многих бывших пациентов, что они были подвергнуты бессознательному садизму со стороны терапевта, когда были в уязвимой роли. Если довести себя до негодования на клиента, который стал всего лишь более дисфоричным и плаксивым, легко рационализировать либо обвиняющую интерпретацию, либо отвержение (“Возможно, этому человеку нужен другой терапевт”).
Мазохистические клиенты могут приводить в ярость. Нет ничего более токсического для терапевтической самооценки, чем пациент, который посылает сообщение: “Только попробуй помочь — мне станет еще хуже”. Давно известно, что негативная терапевтическая реакция (Freud, 1937) отражает бессознательную мазохи-стическую динамику, но интеллектуальное понимание этого обстоятельства и прохождение через него эмо-ционально — две разные вещи. Трудно сохранять установку на доброжелательную поддержку перед лицом упорного самоуничижительного поведения (Frank и др. [1952] об “отвергающем помощь жалобщике”).
Даже при написании настоящей главы я осознаю, что соскальзываю на несколько оскорбительный тон, когда пытаюсь описать мазохистический процесс. Некоторые же аналитики, которые пишут о самодеструк-тивных пациентах, выражают полное пренебрежение (Bergler, 1949). Распространенность таких чувств вы-двигает на первый план потребность в тщательной формулировке терапевтических стратегий. Мазохисти-ческие и садистические контртрансферентные реакции не должны чрезмерно обременять лечение. Однако, терапевт, который отрицает эти чувства, почти наверняка попадет в затруднительное положение.
Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма.
В самом начале XX века Фрейд и многие его последователи писали о мазохистической динамике, отме-чая ее происхождение и функции, бессознательные цели и скрытые значения. Однако первой, кто рассмат-ривал именно технику работы с характерологически мазохистическими людьми, была Эстер Менакер. В ра-боте “Мазохистический фактор в психоаналитической ситуации” (Ester Menaker, “The Masochistic Factor in the Psychoanalytic Situation”, 1942) она приводит свои наблюдения.
Многие аспекты классического лечения (например: пациент лежит навзничь, в то время как терапевт на-блюдает и с внушительным видом интерпретирует) мазохистические клиенты могут переживать как повто-рение унизительных взаимодействий типа доминирование-покорность. Она рекомендовала технические мо-дификации — лечение лицом к лицу, акцент на реальных отношениях в той же степени, как и на переносе, и избегание малейшего оттенка всемогущества в тоне аналитика. Менакер считает, что без удаления таких потенциально садомазохистических характеристик терапевтической ситуации пациенты были бы подверже-ны риску чувствовать только повторение раболепства, уступчивости и пожертвования автономией ради бли-зости.
Этот аргумент все еще имеет силу, возможно, скорее в общем смысле, чем в буквальном следовании ре-комендациям Менакер. Например, ее замечание о кушетке стало отчасти cпорным, так как в современной психоаналитической практике только пациентов с высоким уровнем функционирования поощряют лечь и свободно ассоциировать (и, предположительно, мазохистические личности невротического уровня облада-ют достаточно сильным наблюдающим Эго для понимания того, что расслабление на кушетке не равно-значно признанию унизительного поражения). Но ее акцент на приоритете реальных отношений остается в силе.
Так как мазохистическая личность остро нуждается в образце здорового самоутверждения, то особенно-сти терапевта как человека, выраженные в способе, которым он структурирует терапевтическое сотрудни-чество, являются критическими для прогноза самодеструктивных пациентов — для них более, чем для лю-дей с другими типами личности. Отсутствие у терапевта склонности к тому, чтобы быть эксплуатируемым или доводить свое великодушие до неизбежного негодования, может открыть совершенно новые возможно-сти для того, кто был воспитан так, чтобы жертвовать всеми своими интересами во имя других. Следова-тельно, первое “правило” при работе с самодеструктивными пациентами — не моделировать мазохизм.
Очень давно один из моих супервизоров, зная, что в мои обязанности входило принимать людей с огра-ниченными средствами, сказал, что это прекрасно — помочь людям поднять нос, если они страдают от фи-нансовых неудач, но я никогда не должна проявлять мягкость такого рода с мазохистическим клиентом. Так как по своему характеру я не способна принять добрый совет, пока сама не сделаю ошибку, которая высве-тит его мудрость, я проигнорировала его предостережение при работе с усердным, искренним, личностно привлекательным мужчиной, который убедительно описывал свой денежный кризис, находящийся, каза-лось, вне его контроля. Я предложила проводить терапию бесплатно до тех пор, пока он опять не встанет на ноги в финансовом отношении. Пациент становился все более и более неумелым в обращении с деньгами, моему кошельку наносился все больший ущерб, и в конце концов мы были вынуждены исправить мою ошибку, уже испытывая головную боль по поводу переопределения оплаты. С тех пор я не повторяла этой ошибки, но заметила, что мои студенты, подобно мне, обычно лишь на горьком собственном опыте овладе-вают данной частью техники. Это не было бы так огорчительно, если бы терапевт являлся единственным, кто расплачивается за обманчивое великодушие, но когда становится очевидным и вред, причиняемый па-циенту, уверенность в себе как в целителе страдает так же, как и кошелек.
Таким образом, “терапевтическое” самопожертвование является для самодеструктивных пациентов мед-вежьей услугой. Оно заставляет терапевта чувствовать впоследствии вину и бесполезность. Если терапевт моделирует самоуничижение, пациенты могут научиться только тому, как использовать свои привилегии. Скорее следует поднять цену, чем предоставить мазохистической личности возможность уменьшить гоно-рар. Это является адекватной компенсацией за искусство, которое требуется для работы с такой сложной динамикой. Затем получить оплату с чувством, что ты ее заслужил. Нидз намеренно демонстрировал мазо-хистическим пациентам свое удовольствие от получения денег, поглаживая с довольным видом их счета или складывая их чеки, не скрывая, что ему это приятно.
Сопротивление большинства терапевтов проявлению в умеренных дозах своих интересов и собственной защиты, несмотря на отчетливую потребность мазохистических пациентов в том, чтобы увидеть и перестать ненавидеть эти аспекты в самих себе, возможно, происходит не только из вероятного подавления своего эгоизма (что всегда является значительным риском для терапевтов). Истоки подобного сопротивления так-же могут брать свое начало в правильном предчувствии, что самодеструктивные пациенты будут реагиро-вать на проявление таких качеств гневом или критикой. Другими словами, они будут наказывать других за эгоизм так же, как их самих наказывали их ранние объекты. Это действительно так. И на это следует упо-вать. Самодеструктивные пациенты не нуждаются в том, чтобы чувствовать, что их терпят, пока они пре-красно улыбаются. Им нужно увидеть, что их принимают даже тогда, когда они выходят из себя.
Более того, им необходимо понять, что гнев естественен, когда не удается получить того, что ты хочешь, и это легко может быть по¬нято другими. Подобное поведение не нуждается в защите с помощью безапелля-ционного морализаторства и демонстрации страдания. Мазохистические люди полагают, что имеют право чув¬ствовать враждебность только в том случае, когда им причинен яв¬ный вред, предположение, которое стоит им бессчетных часов излишнего психологического напряжения. Если они чувствуют не¬который нор-мальный уровень разочарования, фрустрации или гнева, они должны либо отрицать эти чувства, либо мо-рализировать, чтобы не чувствовать себя постыдно эгоистичными. Когда терапевт действует в своих инте-ресах и обращается с оскорблениями в свой адрес от мазохистических пациентов как с чем-то естествен-ным и вызывающим интерес, некоторые из этих наиболее взлелеянных патологических внутренних катего-рий перестраиваются.
По этой причине большинство опытных терапевтов советуют “не выражать сочувствие” мазохистиче-ским пациентам (Nydes, 1963; Hammer, 1990). Это не означает, что клиента осуждают за его трудности или отвечают садизмом на мазохизм. Вместо сообщения, которое можно перевести как “Твои дела плохи!” так-тично задается вопрос: “Как вы ввели себя в такую ситуацию?”. Акцент должен всегда быть на способности пациента улучшить свое положение. Опирающиеся на Эго неинфантилизирующие реакции направлены на то, чтобы вызвать раздражение у пациента, который полагает, что единственный способ добиться теплого отношения к себе — демонстрировать свою беспомощность. Таким образом, эти интервенции предостав-ляют терапевту возможность приветствовать выражение нормального гнева и показать свое понимание не-гативных чувств пациента.
Точно так же не нужно спасать. Одна из моих самых тяжелых мазохистических пациенток, чьи симптомы варьировали от булимии до многочисленных зависимостей и тревоги психотического уровня, впадала в па-нический паралич. Это происходило каждый раз, когда она боялась, что я отвернусь от нее, если она выра-зит свой гнев. В один из таких моментов она стала настолько неистовой, что убедила персонал местного центра психического здоровья госпитализировать ее и наблюдать там в течение 72 часов. Спустя полдня, успокоившись и уже не желая прерывать процесс психотерапии, пациентка убедила психиатра согласиться на то, чтобы ее выписали раньше, если она получит мое разрешение. “Вы знаете, что отдавали себе отчет в течение тех трех дней, когда все это делали,” — ответила я, — “поэтому я рассчитываю, что вы продолжите свое пребывание в больнице”. Женщина была очень разозлена. Но годами позже она призналась, что это был поворотный момент в терапии, потому что я обращалась с ней, как со взрослой, с личностью, способ-ной жить с последствиями своих действий.
Действуя в таком духе, мы не должны приобретать вину и сомнения в себе. Можно чувствовать мощное давление от мазохистических клиентов, навязывающих нам свою самообвиняющую психологию. Сообще-ния, провоцирующие вину, нередко наиболее сильно проявляются вокруг такой темы, как сепарация. Чело-век, чья самодеструктивность обостряется именно тогда, когда терапевт собирается уйти в отпуск (распро-страненный сценарий), бессознательно настаивает на том, что терапевту нельзя позволить наслаждаться чем-то, не испытывая мучений по поводу боли, которую это причиняет пациенту. С поведением, которое можно перевести следующим образом: “Посмотри, как ты заставляешь меня страдать!” или “Посмотри, что ты заставляешь меня сделать!”, лучше всего иметь дело с помощью эмпатического отражения боли пациен-та в сочетании с веселым нежеланием позволить идти дождю на параде.
Наглядный пример того, что кто-то может позаботиться о себе, не испытывая чувства вины по поводу невротических реакций со стороны других, может вызвать моралистический ужас у мазохистических пациен-тов. Но одновременно это воодушевляет их на то, чтобы попробовать немного больше уважать себя. Я впервые поняла данное обстоятельство во время работы с группой молодых матерей, чей мазохизм был огромным (McWil¬liams & Stern, 1987). Моя со-ведущая стала мишенью тягостных невербальных всплесков, так как ее приближающийся отпуск ранил чувства членов группы. Эти послания передавались с неискрен-ними заверениями, что она не должна чувствовать себя так плохо из-за того, что покидает их. В ответ жен-щина заявила, что не испытывает ни малейшей вины, надеется прекрасно провести время и совсем не ду-мает о группе. Все пациентки дали волю своему гневу, но вновь стали живыми и искренними, как будто их вытащили из мертвого болота лицемерия и пассивной агрессии.
Своевременность, конечно, является в этом деле решающей. Если что-то происходит слишком энергично и быстро — до создания прочного рабочего альянса — пациент будет чувствовать, что его критикуют и об-виняют. Нельзя научиться по учебнику искусству передачи сочувственного понимания того, что страдание мазохистических людей действительно находится вне их сознательного контроля (несмотря на то, что оно кажется личным выбором), и в то же время принять позицию конфронтации, уважающей их способность сделать свое “хотение” осознанным и изменить обстоятельства. Но любой достаточно внимательный тера-певт развивает интуицию относительно того, как и когда конфронтировать и как извиниться без чрезмерного самообвинения, если неизбежные ошибки увеличили боль пациента (Wolf, 1988).
Кроме того, что терапевт ведет себя таким образом, который противоречит патологическим ожиданиям мазохистических пациентов, он должен активно интерпретировать данные, свидетельствующие об иррацио-нальных, но имеющих большую ценность для пациента верований: “Если я достаточно пострадал — я полу-чу любовь”; “Лучший способ борьбы с моими врагами — показывать, что они жестоки”; “Единственная при-чина, по которой со мной случалось что-то хорошее — то, что я достаточно себя наказывал”. Для самораз-рушительных пациентов характерны магические убеждения, которые связывают защиту своих прав или са-моуверенность с наказанием, а самоунижение — с конечным триумфом. В большинстве религиозных прак-тик и народных традиций можно отыскать связь между страданием и вознаграждением, и мазохистические люди часто некритично поддерживают свою патологию с помощью данных идей. Такие верования утешают нас, смягчая страдание, которое может быть и причудливым и определенно деструктивным. Однако, если эти идеи начинают влиять на поведение и это производит определенный эффект, они приносят больше вреда, чем пользы.
Наибольший вклад теории контроля-овладения в психоаналитическое понимание принес ее акцент, сде-ланный на роли патогенных убеждений (Weiss, 1992) и повторных попытках пациента их проверить. Клини-цист, проходя эти испытания, кроме отказа действовать мазохистически, должен помочь клиенту осознать, что это за тесты и какие идеи о сущности жизни, человеческого бытия, поисков счастья они обнаруживают в своей основе. В этой части лечения труднее всего добиться результата, несмотря на то, что она эмоцио-нально не так сложна, как контроль над своим контрпереносом. Фантазии всемогущества, стоящие за мазо-хистическим поведением, умирают с трудом. В любых случайных событиях всегда можно найти доказатель-ства того, что чьи-то успехи наказываются, а чьи-то страдания вознаграждаются. Настойчивость терапевта в раскрытии иррациональных верований нередко создает различие между “лечением переносом” — времен-ным уменьшением мазохистического поведения, базирующимся на идеализации и идентификации с само-уважением терапевта, — и более глубоким и длительным отказом от самопожертвования.
Дифференциальный диагноз.
Мазохистические паттерны встречаются при всех типах психопатологии. Мы обычно не рассматриваем что-либо как патологическое, если оно каким-то образом не причиняет вреда собственному “Я”. Таким обра-зом, согласно определению, мазохистический компонент присутствует во всех личностных конфигурациях, рассмотренных в настоящей книге — по крайней мере, когда они достигают патологического уровня ригид-ности защит или приостановки в развитии, достаточных, чтобы рассматривать их как “расстройство” харак-тера, а не просто как “характер”. Однако мазохистическая функция любого паттерна не идентична мазохиз-му как основе, организующей личность. Легче всего спутать с разновидностями характерологического мазо-хизма, которые описываются здесь, депрессивную и диссоциативную психологии.
Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
Многие люди имеют комбинацию депрессивной и мазохистической динамик и, соответственно, относятся к депрессивно-мазохистическому характеру. Однако большинство из них имеет баланс между этими эле-ментами, которые перевешивают в ту или другую сторону. Важно различать две имеющие депрессивный тон психологии, потому что для данных типов личности оптимальный терапевтический стиль будет различ-ным. Преимущественно депрессивный человек нуждается, помимо прочего, в том, чтобы знать, что терапевт не осудит, не отвергнет или не откажется от него и, в отличие от интернализованных обьектов, которые поддерживали депрессию, станет особенно доступным, когда он будет страдать. Преимущественно мазохи-стические личности нуждаются в том, чтобы понять: именно отстаивание своих прав, а не беспомощное страдание, вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ре-бенка, только если несчастье прогрессировало, не очень-то интересуется деталями теперешних невзгод пациента.
Если лечить депрессивную личность как мазохистическую, можно спровоцировать усиление депрессии и даже суицид, так как клиент будет чувствовать и осуждение, и то, что терапевт оставил его. Если лечить ма-зохистического человека как депрессивного, можно усилить самодеструктивность. На практике большинство опытных терапевтов обнаруживают, что если дать антидепрессанты мазохистическому человеку (даже при наличии симптомов клинической депрессии), медикаменты произведут довольно незначительный эффект по сравнению с тем, что при этом будет поддерживаться патогенное убеждение пациента: он нуждается в ав-торитетах и в их магии для того, чтобы чувствовать себя лучше.
Принимая личность, имеющую и депрессивную, и мазохистическую тенденции, терапевт должен оценить, какая динамика (депрессивная или мазохистическая) будет актуальной в текущей работе для того, чтобы тон интервенций соответствовал главному защитному процессу пациента.
Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
За последние два десятилетия произошел взрыв в наших знаниях о диссоциации. Действия, которые мы обычно понимали исключительно в соответствии с общими теориями мазохизма, были переосмыслены бо-лее специфическим образом для пациентов с историей травматического и садистического насилия. Неожи-данно большая группа людей оказалась подвержена диссоциативным состояниям, при которых они повто-ряют причинение себе прежнего вреда. Наиболее драматичный образец уязвимости к диссоциированному самоповреждению — это клиент с расстройством по типу множественной личности, который, меняя состоя-ния Эго посредством самогипноза, затем вовлекается в воспроизведение ранних мучений. Исследование обычно обнаруживает существование измененной личности, идентифицирующейся с первоначальным му-чителем, в состоянии которой главная личность забывается.
Общая динамика в таких случаях, действительно, является мазохистической, но если терапевт упускает из виду факт, что самоповреждение осуществляется измененной личностью, в то время как личность, кото-рую терапевт знает как пациента, не контролирует тело, интерпретации бесполезны. В главе 15 содержатся предложения по лечению диссоциативных людей. Сейчас читатель должен обратить внимание на то, что (особенно в наиболее эксцентричных случаях самоповреждения) пациента следует спросить о реальной действительности, помнит ли он о том, что совершил .
Если клиент действительно вспомнит о нанесении повреждения, следует осведомиться о степени ощу-щения деперсонализации, или отделенности от своего тела. До тех пор, пока пациент не будет иметь досту-па к тому состоянию сознания, в котором был совершен самодеструктивный акт, интервенции, нацеленные на уменьшение диссоциации, должны иметь приоритет над интерпретациями мазохизма.
Заключение.
Я изложила краткую историю понятия морального мазохизма и связанных с ним саморазрушительных паттернов, отграничивая их от ложных представлений о мазохизме как о способе получения удовольствия от боли. Я упомянула о предрасположенности, связанной с полом (к мазохизму — у женщин, к садизму — у мужчин), в то же время подчеркивая, что мазохистическая личностная организация встречается среди пред-ставителей обоих полов. Эмоциональные компоненты мазохизма включают в себя главным образом де-прессивные аффекты, а также гнев и негодование. Релевантные процессы Эго включают депрессивные за-щиты, а также отреагирование, морализацию и отрицание. Проводилась параллель между мазохистически-ми отношениями и ранним опытом с объектами, которые нерадиво уделяли внимание растущему ребенку или жестоко обращались с ним, изредка выражая сочувствие, если ребенок страдал. Мазохистические сэлф-репрезентации похожи на сэлф-репрезентации депрессивной личности, с добавлением того обстоя-тельства, что регуляция самооценки здесь происходит за счет стойкого терпения плохого обращения.
Переносы саморазрушительных пациентов понимались как отражение желания, чтобы их ценили и спа-сали; обсуждался контртрансферентный мазохизм и садизм. Рекомендации по лечению включают в себя внимание к реальным отношениям (особенно моделированию терапевтом здорового эгоизма), уважению способности и ответственности пациента за разрешение проблем, настойчивости в том, чтобы разоблачать, подвергать сомнению и модифицировать патогенные убеждения. Наконец, мазохизм дифференцирован от депрессивной и диссоциативной психологий.
Дополнительная литература.
Исcледование морального мазохизма Рейком (Reik, 1941), хотя в некоторых аспектах и устаревшее, все еще стоит прочтения — оно не столь увязает в сложной метапсихологии, которая могла бы оттолкнуть начи-нающих в этой области. Эссе Столороу (Stolorow, 1975) познакомит читателя с новейшими взглядами на мазохизм с более современной точки зрения сэлф-психологии. Изучение Лаксом мазохистических женщин (Lax, 1977) является ценным вкладом последних лет, так же как и статья Куипера (Kuiper, 1988), посвящен-ная нарциссически-мазохистическому характеру. Готовящаяся Гликом и Мэйерсом к печати монография о мазохизме (Glick, Meyers, 1988) включает несколько хороших статей, большинство из которых касается ха-рактерологических паттернов.
13. Обсессивные и компульсивные личности.
Западное технологическое общество изобилует людьми, личность которых сосредоточена на проблеме “думания и делания”. Наша коллективная психология сих пор пропитана пафосом идеализации разума и веры в прогресс как результат человеческих деяний, которым отличалось мышление эпохи Просвещения. Западные цивилизации, по контрасту с обществами стран Азии и третьего мира, ценят научную рациональ-ность и прагматизм типа “can-do”  превыше всех остальных достоинств. Так, огромное количество людей вкладывает высшие проявления своих логических способностей в разрешение практических проблем. Ис-кать удовольствия и испытывать гордость от “думания и делания” настолько нормально в нашем обществе, что мы едва ли задумываемся о сложных факторах, лежащих в основе столь почетного и привилегирован-ного положения данных видов деятельности.
Там, где “думание и делание” становится движущим психологическим мотивом для человека и где на-блюдается выраженная диспропорция со способностью чувствовать, ощущать, интуитивно понимать, слу-шать, играть, мечтать, получать удовольствие от произведений искусства, а также с другими видами дея-тельности, которые в меньшей степени управляемы разумом или служат инструментом для чего-либо, мы имеем дело с обсессивно-компульсивной структурой личности. Множество замечательных и высокопродук-тивных людей относится к этой категории. Адвокат, который любит изобретать и произносить законные ар-гументы, в психологическом отношении оперирует разумом и деятельностью. Участник экологического дви-жения, вовлеченный в политическую борьбу с загрязнением окружающей среды и черпающий в ней само-уважение, движим теми же стимулами. У многих людей крайне ригидной организации, которые соответству-ют критериям обсессивно-компульсивного личностного расстройства по DSM, также наблюдается склон-ность к “думанию и деланию”, приблизительно в той же степени выраженная и нередко носящая явно за-щитный характер. “Трудоголики” и “личности типа А” суть вариации обсессивно-компульсивной темы.
Кроме того, существуют люди, относительно равнодушные к “деланию”, для которых наивысшую цен-ность представляет собой “думание”, и наоборот. Профессора философии порой имеют обсессивную, но не компульсивную структуру характера: они извлекают удовлетворение и чувство собственного достоинства из мыслительного процесса, не чувствуя потребности воплощать свои идеи. Плотники или бухгалтеры нередко относятся к компульсивному, но не обсессивному типу: они получают свое вознаграждение путем скрупу-лезного выполнения специфических задач, часто требующих весьма незначительных умственных усилий. Некоторые люди, никоим образом не склонные к компульсивным ритуалам, приходят к терапевтам с запро-сом избавиться от навязчивых мыслей, а некоторые предъявляют как раз обратную жалобу. Мы привыкли, вслед за Фрейдом, сто лет назад высказавшим мысль о связи обсессивных и компульсивных симптомов, располагать эти два феномена рядом. И нам легко выпустить из виду тот факт, что они отличны друг от дру-га — концептуально, а порой и клинически.
Следуя традиции, я помещаю обсессивных и компульсивных людей в одной главе — потому, что обсес-сивные и компульсивные тенденции нередко сосуществуют или чередуются друг с другом в одном человеке, а так же и потому, что, судя по аналитическим исследованиям происхождения обеих тенденций, обнаружи-вается сходная динамика их развития. Однако читателям следует заметить, что их объединение представ-ляется достаточно искусственным, если иметь в виду характер. Следует также заметить, что навязчивости (упорные, нежелательные мысли) и компульсивные побуждения (упорные, нежелательные действия) могут возникать у людей, которые совсем не обязательно будут обладать обсессивным или компульсивным ха-рактером. И, наконец, нельзя сказать, что все обсессивные и компульсивные люди непременно страдают навязчивыми мыслями или совершают действия под влиянием непреодолимого влечения. Мы даем им оп-ределение обсессивно-компульсивных, поскольку их преобладающий психологический стиль характеризует-ся теми же защитами, которые участвуют в образовании обсессивных и компульсивных симптомов (Nagera, 1976).
Обсессивно-компульсивная структура характера известна давно: ее принято считать обычным, “класси-ческим” случаем организации личности невротического уровня. Зальцман (Salzman, 1980) резюмирует ре-зультаты более ранних наблюдений по психологии обсессивно-компульсивных людей следующим образом:
“Люди обсессивной структуры характера были описаны Фрейдом как методичные, упрямые, скупые; другие описывают их как упорных, дисциплинированных, перфекционистов, пунктуальных, дотошных, скупых, экономных, склонных к умствованию и резонерству по незначительным пово-дам. Пьер Жане (Pierre Janet) описывает подобных людей таким образом: ригидные, негибкие; им недостает адаптационной способности; подчеркнуто добросовестные; любят порядок и дисципли-ну; проявляют настойчивость даже перед лицом непреодолимых препятствий. Они в целом на-дежны, на них можно положиться, они люди высоких стандартов и этических ценностей. Они прак-тичны, аккуратны и щепетильны в отношении моральных требований. В условиях стресса или по-вышенных нагрузок эти личностные черты могут преобразоваться в симптоматическое поведение, которое затем может приобрести характер ритуала”.
Зальцман мог бы добавить, что Вильгельм Райх (Wilhelm Reich, 1933) изображает их “живыми машинами” благодаря их ригидному мышлению (Shapiro, 1965). Вудро Вильсон, Ханна Арендт или Мартин Бубер могут представлять примеры высокопродуктивных личностей данной диагностической группы, в то время как Мар-ка Чэпмена, чья одержимость Джоном Ленноном дошла до компульсивного побуждения к совершению убий-ства, можно рассматривать как личность, принадлежащую к психотическому краю обсессивно-компульсивного континуума.
Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей.
Фрейд полагал (Freud, 1908), что в физиологическом и конституциональном отношении обсессивные и компульсивные люди в детстве отличаются ректальной гиперсензитивностью. Современные аналитики не считают подобное утверждение необходимым для обоснования обсессивной динамики, однако большинство из них согласны, что бессознательный мир обсессивных людей имеет окраску “анальной” проблематики. Идея Фрейда, который подчеркивал (Freud, 1909, 1913, 1917b, 1918) фиксацию на анальной стадии развития (приблизительно от 18-ти месяцев до 3-х лет), в особенности на агрессивных побуждениях в соответствии с их организацией в течение данного периода, была новой, конструктивной и гораздо менее дикой, чем хотели бы показать разоблачители психоанализа.
Во-первых, Фрейду бросилось в глаза, что многие черты обсессивно-компульсивных личностей, обычно встречающиеся у них в сочетании друг с другом (чистоплотность, упрямство, пунктуальность, тенденция к сдерживанию и утаиванию), представляют собой результат сценария, по которому происходит приучение к туалету. Во-вторых, он открыл анальную образность в языке, сновидениях, воспоминаниях и фантазиях об-сессивно-компульсивных пациентов . В-третьих, он столкнулся с клинической очевидностью, что наблю-даемых им пациентов с обсессивными и компульсивными симптомами в детстве родители приучали контро-лировать свой стул либо преждевременно, либо грубо, либо проявляя чрезмерную озабоченность этим со-бытием (Fenichel, 1945) . Связь между анальностью и обсессивностью с тех пор была неоднократно засви-детельствована эмпирическими исследованиями (Noblin, Timmons & Kael, 1966; Fisher, 1970; Rosenwald, 1972; Tribich & Messer, 1974; Fisher & Greenberg, 1985), а также клиническими отчетами, подтверждающими отношение обсессивно-компульсивной симптоматики к анальным проблемам грязи, времени и денег (MacKinnon & Mishels, 1971). Классические формулировки обсессивной и компульсивной динамики, которые сосредоточиваются на раннем телесном опыте, весьма живы и популярны (Shengold, “Halo in the Sky”, 1987— блестящее современное исследование, посвященное проблеме анальности). Хотя в последнее вре-мя американские теоретики по какой-то причине в меньшей степени интересуются анальной стадией, чем французские аналитики (Grunberger, 1979; Chasseguet-Smirgel, 1984).
Фрейд доказывал: приучение к туалету обычно представляет собой первую ситуацию, когда ребенок ока-зывается вынужденным отказаться от того, что для него естественно, в пользу того, что социально прием-лемо. Значимый взрослый и ребенок, которого обучают слишком рано или слишком строго в атмосфере мрачной родительской сверхзаинтересованности, вступают в борьбу за власть, и ребенок обречен на пора-жение. Состояние, когда ребенка контролируют, осуждают и заставляют вовремя исполнять требуемое, по-рождает у него чувство гнева и агрессивные фантазии — нередко о дефекации, которую ребенок в конечном счете ощущает как плохую, садистическую, грязную и постыдную часть себя. Потребность чувствовать себя скорее контролируемым, пунктуальным, чистым и разумным, чем неподконтрольным, хаотическим, беспо-рядочным, и ограничивать себя в проявлениях таких эмоций, как гнев и стыд, становится существенной для поддержания самоидентичности и самоуважения. Разновидность жесткого супер-Эго, действующего по принципу “все или ничего”, порождаемая подобного рода опытом, проявляет себя в ригидной чувствитель-ности к этическим вопросам, которую Ференци (Ferenczi, 1925) не совсем верно назвал “сфинктерной мора-лью”.
Базовый аффективный конфликт у обсессивных и компульсивных людей — это гнев (в состоянии под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным). При этом терапевтов, работающих с такими людьми, поражает, насколько этот аффект нем, не проявлен, задавлен или рационализирован (MacKinnon & Mishels, 1971). Слова используются, чтобы скрывать чувства, а не выражать их. Любой тера-певт может припомнить моменты, когда, спрашивая у обсессивного клиента, что тот чувствует по отноше-нию к той или иной ситуации, он получал ответ на вопрос, что клиент думает. Значимое исключение для данной диагностической группы, отличающейся невыраженностью аффекта, составляет чувство гнева: об-сессивная личность принимает гнев, если он кажется ей обоснованным и справедливым. Таким образом, праведный гнев становится переносимым и даже вызывает восхищение, чего нельзя сказать о чувстве до-сады, возникающем из-за того, что человеку не удается достичь желаемой цели. Терапевты часто отмечают наличие нормального иррационального раздражения у обсессивных личностей, но пациент, как правило, отрицает, что сердится, — порой несмотря на то, что интеллектуально способен допустить: некоторые эле-менты поведения (забыть деньги в третий раз, перебить терапевта на полуслове, мимически выразить не-довольство) могут означать пассивную агрессию или враждебную установку.
Стыд — еще одно исключение на фоне общей картины безаффектности обсессивно-компульсивных лич-ностей. Предъявляя к себе высокие требования, они проецируют их на терапевта, а потом чувствуют себя в затруднительном положении, поскольку их наблюдают в состоянии, когда они не дотягивают до собственных стандартов, распространяющихся на мысли и поступки.
Чувство стыда, как правило, осознается в форме легкой грусти и, если встречает деликатную интерпре-тацию, может быть облечено в слова и стать предметом терапевтической работы без особого протеста и отрицания, которые поднимаются всякий раз, когда речь заходит о других чувствах.
Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных лич-ностей.
Из сказанного выше следует, что ведущей защитой у людей с преобладанием обсессивной симптоматики является изоляция (Fenichel, 1928). У компульсивных же личностей основной защитный процесс представ-ляет собой уничтожение сделанного. При сочетании обсессивных и компульсивных личностных особенно-стей используются обе названные защиты. Высокопродуктивные обсессивные личности обычно не исполь-зуют изоляцию в ее самых крайних вариантах. Вместо этого они предпочитают зрелые формы сепарации аффекта от когниции — рационализацию, морализирование, компартментализацию и интеллектуализацию. И, наконец, люди, принадлежащие к данной клинической группе, активно используют реактивное образова-ние. Менее характерно, но в добавление к перечисленным механизмам у обсессивных личностей любого уровня развития встречается смещение аффекта, особенно гнева. Это происходит в случаях, когда, отвле-кая гнев от источника, вызвавшего его, на какой-нибудь более “легитимный” объект, такие люди не стыдятся признать в себе наличие данного чувства.
Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
Для обсессивных личностей большую ценность представляют мыслительные процессы и познаватель-ные способности. Они помещают чувства в сферу обесцененных реалий, ассоциирующихся с детством, слабостью, потерей контроля, беспорядком и грязью. Соответственно, они бывают явным образом обеску-ражены, попадая в ситуации, где важную и законную роль играют эмоции, физические ощущения и фанта-зии. Вдова, поглощенная заботами о погребении супруга, беспрестанно прокручивающая в голове связан-ные с этим событием детали, сохраняющая твердость духа и превращающая всю свою скорбь в энергичную деятельность, не только не может по-настоящему пережить свое горе, но и лишает других возможности утешить ее. Обсессивные люди, занимающие административные посты, не дают себе нормального отдыха и расслабления и изводят своих сотрудников: перегрузки на таких предприятиях становятся правилом.
Люди с обсессивным характером часто бывают эффективны в исполнении формальных, социальных ро-лей — в противоположность их роли в интимной, домашней сфере. Даже имея любовные привязанности, они могут быть не способны выражать свою нежность, не испытывая при этом тревоги и стыда, а потому часто переводят эмоционально окрашенные взаимодействия в угнетающе когнитивные. На сессиях у тера-певта, как и в других ситуациях, они иногда делают оговорки, употребляя при описании эмоций выражения во втором лице (“Что вы чувствовали, когда разразилось землетрясение?” — “Ну, вы чувствовали какую-то беспомощность.”). Не ко всякой человеческой деятельности следует подходить с точки зрения рационально-го анализа, но это можно делать при решении проблемы, требующей разрешения. Человек, с которым я проводила первичное интервью, на вопрос о характере его сексуальных отношений с женой мрачно и с на-жимом ответил: “Эту работу я выполняю”.
У пограничных пациентов и психотиков с обсессивной организацией личности изоляция может настолько преобладать среди других защит, что такие люди выглядят шизоидными. Широко распространенное заблу-ждение о том, что шизоидные личности бесчувственны, возможно, основано на наблюдениях за ними в со-стоянии регресса, когда они становятся “деревянными”, похожими на роботов — настолько глубока пропасть между мыслительным процессом и чувствованием. У наиболее нарушенных пациентов навязчивость грани-чит с паранойей: дистанция между крайними проявлениями навязчивости и бредом не столь велика. В эпо-ху, предшествующую созданию антипсихотических препаратов, единственная возможность провести диф-ференциальную диагностику между крайне ригидной непсихотической обсессивно-компульсивной лично-стью и шизофреником-параноиком, просто использующим обсессивные защиты, состояла в следующем: следовало завести такого пациента в изолированную комнату и подчеркнуть, что теперь он в безопасности и может расслабиться. В данном случае шизофреник, получив возможность временно отложить обсессивные защиты, начнет излагать свой паранойяльный бред, тогда как обсессивно-компульсивный пациент займется уборкой помещения.
Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
Уничтожение сделанного — основной защитный механизм для того вида компульсивности, который им-плицирован в обсессивно-компульсивной симптоматике и личностной структуре. Компульсивные люди унич-тожают сделанное посредством совершения действий, имеющих бессознательное значение искупления ви-ны или магической защиты. Разновидности сугубо вредоносного компульсивного поведения — пьянство, переедание, употребление наркотиков, пристрастие к азартным играм, покупкам или сексуальным приклю-чениям — более характерны для пациентов пограничного или психотического уровня компульсивной орга-низации, хотя они встречаются и у невротиков.
Компульсивность отличается от импульсивности тем, что некое специфическое действие повторяется в стереотипной форме снова и снова, более настойчиво. Компульсивные действия отличаются также от “отыгрывания”, строго говоря, тем, что они явно движимы потребностью приобрести власть над непережи-тым прошлым путем повторного его воссоздания .
Компульсивная деятельность свойственна всем нам: ведь мы доедаем то, что лежит на тарелке, когда уже не испытываем чувства голода; занимаемся уборкой, когда следовало бы готовиться к экзамену; крити-куем кого-то, кто нас оскорбляет, даже если нам хорошо известно, что единственное, чего можно таким об-разом добиться, — нажить себе врага; кидаем еще одну, “последнюю”, монетку в игральный автомат. О ка-ких бы компульсивных паттернах ни шла речь, всегда бросается в глаза несоответствие между теми чувст-вами, которые побуждают человека к действию, и теми разумными соображениями, в соответствии с кото-рыми следовало бы действовать. Компульсивная деятельность может приносить вред или пользу: компуль-сивной ее делает не деструктивность, а чрезмерная вовлеченность. Вероятно, такой человек, как Флоренс Найтингейл, мог компульсивно заботиться о людях, Дана Карвей — возможно — компульсивно смешить их. Люди редко приходят лечиться от своей компульсивности, если она работает в их пользу. Они приходят именно тогда, когда она создает им проблемы. Знание компульсивной организации пациента может помочь терапевту в лечении, какой бы вид терапии ни был выбран.
Компульсивные действия часто несут в себе бессознательное значение уничтожения совершенного пре-ступления. Леди Макбет с ее мытьем рук — знаменитый литературный пример подобной динамики, хотя в этом случае преступление было совершено в реальности. В большинстве же случаев преступления сущест-вуют только в фантазиях компульсивных людей. Одна из моих пациенток, замужняя женщина, врач-онколог, прекрасно знавшая, что СПИД не передается при поцелуях, чувствовала непреодолимую потребность снова и снова проверяться на ВИЧ после того, как целовалась с мужчиной, с которым ей хотелось завести любов-ную связь. Даже те компульсивные действия, которые явным образом лишены связи с виной, восходят ко взаимодействиям, рождающим чувство вины. Например, многие люди, компульсивно моющие тарелки, в детстве чувствовали себя виноватыми по той причине, что им случалось выбрасывать еду, в то время как столько людей в мире голодает.
Компульсивное поведение выдает и бессознательные фантазии о всемогущественном контроле. Эта ди-намика связана с попытками па¬циента предупредить преступления путем установления контроля (отсюда, например, вытекает потребность в отмене совершенного действия). Эти преступления берут свое начало в убеждениях, зарождающихся еще до того, как мысли и поступки получают раз¬граничение. Если я считаю свои фантазии и побуждения настолько опасными, что они становятся эквивалентны могущественным дей-ствиям, я буду пытаться сдержать их равным по силе противодействием. Для дорациональных когниций (примитивное про¬цессуальное мышление) собственное “Я” — центр мира: то, что слу¬чается со мной, — ре-зультат моей собственной деятельности, а не случайных поворотов судьбы. Игрок в бейсбол, каждый раз пе¬ред матчем совершающий некий ритуал; беременная женщина, собирающая и снова распаковывающая чемодан, собираясь в клинику, — все эти люди на каком-то уровне думают, что смогут контролировать не-контролируемое, если только сделают все правильно.
Реактивное образование
Фрейд полагал: добросовестность, привередливость, бережливость и усердие обсессивно-компульсивных личностей являются реактивными образованиями, направленными против желания быть безответственными, грязными, беспутными, рас¬точи¬тельными, недисциплинированными. В сверхответст-венности обсессивных и компульсивных пациентов можно усмотреть нечто от той склонности, против кото-рой они борются. Например, упорную рациональность обсессивной личности можно рассматривать как ре-активное образование против суеверного, магического мышления, которое не полностью скрыто обсессив-ными защитами. Человек, упорно сидящий за рулем, усталый и измученный, обнаруживает свое убеждение, что предотвращение катастрофы зависит от того, будет ли он сидеть за рулем, а не от сочетания внима-тельного вождения с благоприятным стечением обстоятельств. Упорно удерживая в своих руках всю полно-ту контроля, он на самом деле вопиющим образом утрачивает контроль.
В главе 6 я уже говорила о реактивных образованиях как о защите от противоположной, попустительской тенденции. В работе с обсессивными и компульсивными людьми мы сталкиваемся с их фиксацией на обеих сторонах конфликтов между сотрудничеством и бунтом, инициативностью и ленью, чистоплотностью и не-ряшливостью, порядком и беспорядком, экономностью и расточительностью и так далее. У каждой компуль-сивно организованной личности есть какая-нибудь черта, связанная с беспорядочностью. Во внутреннем мире людей, которые выглядят образцами добродетели, всегда найдется парадоксальный островок развра-та: известный теолог Пауль Тиллих имел огромную коллекцию порнографии; Мартин Лютер Кинг-младший был большим любителем женского пола.
Люди, которые изо всех сил стремятся быть непоколебимо честными и ответственными, возможно, бо-рются с искушениями более сильными, чем те, с которыми обычно сталкивается большинство из нас. Если это так, нас не должно удивлять, что они лишь отчасти способны противостоять импульсам, которые их так пугают.
Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей.
Как известно, родители и опекуны людей, развивающихся в обсессивном и компульсивном направлениях, задают высокие поведенческие стандарты и требуют, чтобы дети с раннего возраста им подчинялись. Они стремятся проявлять твердость и настойчивость, вознаграждая за хорошее поведение и наказывая за про-ступки. Если их отношение в целом основано на любви, их дети получают эмоциональное преимущество: сформированные у них защиты ведут их в направлении, отвечающем педантичным устремлениям родите-лей. Традиционная американская система воспитания детей закономерно порождает появление обсессив-ных и компульсивных личностей, предъявляющих к себе высокие требования и способных планомерно до-биваться своих целей, что нашло подтверждение в классических исследованиях Мак-Клиланда по мотива-циям достижений (McClel¬land, 1961).
Когда же родители чрезмерно строги или начинают слишком рано требовать от детей послушания, обви-няют их не только за неприемлемое поведение, но и за соответствующие чувства, мысли, фантазии, тогда обсессивные или компульсивные способы адаптации детей могут стать проблемой. Один из моих пациентов воспитывался несколько лет в суровой протестантской семье, отличавшейся глубокими религиозными убе-ждениями, в которой, тем не менее, не было места сильной любви и привязанности. Родители надеялись, что сын станет священником, и с раннего возраста начали вести с ним работу по искоренению искушений и изгнанию греховных мыслей. Такой педагогический метод действительно избавил его от сомнений: он с лег-костью присвоил себе ту нравственно-возвышенную роль, в которой они так жаждали видеть его — до тех пор, пока не достиг пубертата. Тут оказалось, что сексуальные искушения — совсем не та абстрактная опасность, как он представлял себе раньше. Тогда он стал относиться к себе чрезмерно строго, занимался бесконечными рационалистическими рассуждениями на темы сексуальной морали и прилагал героические усилия, борясь с эротическими чувствами, от которых другой человек, испытывая их, мог бы просто полу-чать удовольствие.
С точки зрения объектных отношений обсессивных и компульсивных людей, примечательно, что пробле-ма контроля находится в центре внимания в семьях, из которых они происходят. В то время как Фрейд опи-сывал анальную стадию как стадию, порождающую прототипическую борьбу волеизъявлений, исследовате-ли объектных отношений подчеркивали: родители, чрезмерно контролирующие детей в отношении туалет-ных навыков, возможно, так же строго контролируют и проявления детей на оральной и эдиповой стадиях, да и на всех последующих тоже. Мать, устанавливающая законы в ванной комнате, вероятно, должна и кор-мить ребенка по расписанию и требовать, чтобы он спал в специально отведенное для него время. Она должна и подавлять многие формы его двигательной активности, запрещать мастурбацию, настаивать на соблюдении конвенциональных ролей в сфере сексуального поведения, наказывать за свободу выражений и так далее. Отец, способный своими запретами спровоцировать регрессию с эдиповых на анальные отно-шения, вероятно, был также сдержан в эмоциях по отношению к своему ребенку, строг с ним в то время, ко-гда он начинал ходить, и авторитарен в его школьные годы.
Среди семей, воспитывающих обсессивно-компульсивных детей, есть семьи старого образца, где кон-троль по большей части выражается в морализировании, в вызывающих чувство вины высказываниях типа: “Меня огорчает, что ты недостаточно ответственный человек: не кормишь вовремя собаку”; “Такая большая девочка, как ты, должна быть более послушной”; “Тебе бы понравилось, если бы с тобой кто-нибудь так об-ращался?” Морализирующие высказывания плодятся по этим образцам. Свои собственные действия роди-тели объясняют с точки зрения того, что это правильно (“Мне не доставляет удовольствия наказывать тебя, но это для твоей же пользы”). Продуктивное поведение ассоциируется с добродетелью, как, например, “спа-сение через работу” в теологии кальвинизма. Идеи самоконтроля и ожидающего в будущем вознаграждения в высшей степени приветствуются.
До сих пор существует много семей, устроенных по данному образцу, однако в постфрейдовскую эпоху получили большое распространение идеи, что чрезмерно моралистическое воспитание ведет к подавлению личности (в сочетании с опасностями и катаклизмами ХХ века, наводящими на мысль, что лучше “брать, пока есть возможность”, чем ждать отсроченного вознаграждения). Эти идеи настолько изменили педагоги-ческую практику, что в настоящее время можно встретить меньше обсессивно-компульсивных людей, оза-боченных вопросами морали (тип, весьма распространенный во времена Фрейда). Множество современных семей, сосредоточенных на проблеме контроля, воспитывает обсессивные и компульсивные паттерны ско-рее при помощи чувства стыда, чем вины. Сообщения, посылаемые ребенку, типа: “Что про тебя будут ду-мать люди, если ты будешь такая толстая?”; “Другие дети не захотят с тобой играть, если ты будешь так вести себя”; “Ты никогда не поступишь в институт, если не будешь лучше учиться” — становятся, по много-численным наблюдениям клиницистов и социологов, более распространенными, чем взаимодействия с цен-тром тяжести на проблемах совести и моральных основах поведения.
Это изменение нужно учитывать при работе с современными обсессивными и компульсивными психопа-тологиями — такими, как расстройства, связанные с приемом пищи (нервная анорексия или булимия уже были известны на рубеже веков, но они, несомненно, были гораздо менее распространены). Фрейдовский взгляд на компульсивность, более традиционный, недостаточен для описания аноректической и булимиче-ской компульсивности. Теоретиками нарциссических объектных отношений были разработаны формулиров-ки более основательные, чем у Фрейда, и более полезные в клиническом отношении (Yarock, 1993). Данное замечание справедливо также в отношении многих случаев алкоголизма, злоупотребления наркотиками, пристрастия к азартным играм и других поведенческих нарушений, в основе которых лежит не моралистиче-ски-обсессивно-компульсивная организация личности в фрейдовском понимании, а нарциссически-перфекционистская, получившая известность благодаря недавним исследованиям.
Типы воспитания, развивающие чувство вины и чувство стыда, развивают и разные типы супер-Эго, и разные типы объектных отношений. Традиционно обсессивно-компульсивная личность была более мотиви-рована чувством вины, нежели чувством стыда, хотя последнее и было свойственно ей при “потере контро-ля”. Наиболее ранние психоаналитические исследования обсессивно-компульсивной динамики касались людей, мотивированных чувством вины, и то, что считается обсессивно-компульсивной структурой характе-ра в классическом понимании (по DSM и др.), связано именно с данным психологическим типом. Таким об-разом, клиницисты должны в первую очередь чувствовать различие между традиционными обсессивно-компульсивными типами и более нарциссически структурированными личностями, также использующими обсессивные и компульсивные защиты.
Еще один тип семейных условий, влияющих на формирование обсессивно-компульсивных людей, заме-ченный в психоаналитической практике, диаметрально противоположен сверхконтролирующей, моралисти-ческой разновидности. Некоторые дети получают в семье так мало представлений о чистоте и бывают на-столько заброшены окружающими взрослыми, которые не обращают на них внимания, что, ставя целью са-мовоспитание и развитие собственными силами, они начинают руководствоваться идеализированными кри-териями поведения и чувствования, почерпнутыми из культуры вне дома. Эти стандарты, будучи абстракт-ными и не находящими реального проявления в поведении людей, близко знакомых такому заброшенному ребенку, скорее всего, слишком суровы. Их трудно корректировать с помощью человеческого чувства со-размерности. Например, один из моих пациентов вырос в доме, где никто ничего не мог сделать: отец-алкоголик обычно пребывал в состоянии меланхолии, а обезумевшая мать работала с утра до ночи. При этом крыша протекала, сорняки разрастались, грязная посуда залеживалась в раковине. Мальчик испыты-вал чувство глубокого стыда за беспомощность своих родителей, которая всем бросалась в глаза. Силь-нейшим мотивом, определившим его развитие, стало желание воспитать в себе противоположные качества: мальчик хотел стать организованным, умелым, ответственным. Успешно работая в качестве налогового консультанта, он превратился в заядлого трудоголика и жил в страхе, боясь, как бы люди не обнаружили, что он пускает им пыль в глаза, а на самом деле он такой же неумелый, как его отец и мать.
В ранней психоаналитической литературе феномен развития обсессивно-компульсивного характера у детей, брошенных родителями, пользовался большим интересом, поскольку он поставил под сомнение фрейдовскую модель формирования супер-Эго, где постулируется наличие властного, авторитарного роди-теля, с которым идентифицируется ребенок. Многие аналитики обнаружили, что к их пациентам с самым жестким супер-Эго родители относились небрежно, наплевательски (Beres, 1958). Они сделали вывод, что пациент берет за образец некий выдуманный образ, отличный от родительского, и представляет обсессив-но-компульсивную динамику, особенно в том случае, если обладает сильным, агрессивным темпераментом, проецируемым на этот образ. Впоследствии Кохут и другие сэлф-психологи сделали похожие наблюдения, при том что ставили акцент на идеализации.
Обсессивно-компульсивное собственное “Я”.
В соответствии с традиционным употреблением терминов, я ограничусь в данном разделе описанием проявлений Я-концепции и самоуважения, преобладающих в классической обсессивно-компульсивной лич-ностной структуре, основанной на чувстве вины. Материал, касающийся больше психологических типов, ба-зирующихся на чувстве стыда и включающих обсессивно-компульсивные черты, изложен в главе 8. Обсес-сивные и компульсивные люди озабочены проблемами контроля и твердых нравственных принципов, при-чем для них характерна тенденция определять нравственные принципы в терминах контроля. Так, правиль-ное поведение для них сводится к тому, чтобы удерживать агрессию, похоть и те части самих себя, которые пребывают в самом плачевном состоянии, в строгой узде. Они нередко бывают глубоко религиозны, трудо-любивы, самокритичны и обязательны. Эти люди достигают самоуважения, отвечая требованиям интерна-лизованных родительских фигур, задающих им высокие стандарты поведения, а иногда и образа мыслей. Они склонны испытывать беспокойство, особенно в те моменты, когда от них требуется совершить выбор: ситуация, где акт выбора содержит в себе “роковые” подтексты, может мгновенно парализовать таких лю-дей.
Подобного рода паралич — одно из наиболее тяжелых проявлений отвращения обсессивных людей к со-вершению выбора. Порой это приводит к неприятным последствиям. Ранние аналитики назвали данный феномен “манией сомнения”. Преследуя цель оставить себе открытыми все варианты выбора для контроля (в своей фантазии) всех возможных исходов ситуации, эти люди в конечном итоге не оставляют себе ника-кого выбора. Я знала одну обсессивно-компульсивную женщину, которая, ожидая ребенка, наблюдалась у двух разных акушеров, принадлежавших к двум разным медицинским центрам, с диаметрально противопо-ложными взглядами на роды. В течение всей бере¬менности эта женщина размышляла и прикидывала, како-го специалиста и какие условия лучше выбрать. Когда настало время рожать, вопрос еще не был решен. Она так долго думала, точно ли в ее положении ей пора отправляться в клинику и в какую именно, что вне-запно выяснилось: рожать надо срочно. Женщина попала в ближайшую к дому клинику, где роды принял дежурный врач. Все ее усилия и заботы оказались бесполезными, когда в конце концов сама жизнь продик-товала решение.
Это только один из примеров того, как люди с обсессивной структурой характера стремятся отложить принятие решения до тех пор, пока не будет найдено “идеальное” (не сопровождающееся чувствами вины и неуверенности) решение. Типичный для них случай — когда они приходят в терапию, чтобы она помогла им сделать выбор между двумя сексуальными партнерами, двумя альтернативными учебными программами, двумя возможностями устроиться на работу и тому подобное. Страх, испытываемый такими пациентами при принятии “неверного” решения, в сочетании с тенденцией уложить этот процесс в рамки исключительно ра-циональных терминов (для них типичны списки аргументов “за” и “против”), нередко становится для тера-певта искушением, побуждая его высказать суждение, какое решение предпочтительнее. На это обсессив-ный пациент незамедлительно отвечает контраргументами. Хорошо известное “Да, но...”, характерное для данного типа людей, можно интерпретировать, по крайней мере, отчасти, как попытку избежать вины, неиз-бежно следующей за совершением действия. Одно из неприятных последствий такой психологии — тенден-ция откладывать и отсрочивать исход дела, пока внешние обстоятельства — отказ партнера или истечение крайнего срока — не начнут определять направление действий. Таким образом, изо всех сил стремясь со-хранить свою автономию, они в конечном счете полностью теряют ее, — стандартный невротический способ разрешения ситуации.
Людям компульсивной организации свойственна та же проблема вины и автономии, но решают они ее в противоположном направлении: они начинают в действие еще до рассмотрения альтернатив. Если обсес-сивные люди откладывают и размышляют, то компульсивные несутся вперед. В некоторых ситуациях, как представляется компульсивным личностям, от них требуется определенное поведение. Их действия не все-гда бывают глупыми или саморазрушительными (они могут стучать по дереву, чтобы не сглазить, или пры-гать в постель каждый раз, как только ситуация становится слегка сексуально окрашенной). Некоторым лич-ностям свойственно компульсивно оказывать помощь другим. Дарли и Бетсон (Darley and Batson, 1973) ис-следовали альтруистическое поведение в ходе эксперимента “Добрый самаритянин”. Человек, изображав-ший больного, лежал на пути студентов теологического факультета, идущих на экзамен. Была выделена группа субъектов, которые “не могли оставить этого парня одного: чтобы оказать ему помощь, им пришлось дать крюк в целую милю” (Бетсон, из личной беседы, 1972) .
Некоторые водители рискуют собственной безопасностью и разбивают автомобиль, желая избежать столкновения с животным. Настолько автоматическим бывает их компульсивное побуждение к сохранению жизни.
Компульсивное желание действовать в такой же степени сказывается на автономии человека, как и об-сессивное желание избежать деятельности. Инструментальное мышление и экспрессивное чувствование в равной мере вводят человека в заблуждение, мешая ему сделать настоящий выбор. Выбор подразумевает ответственность за свои действия, а ответственность предполагает, что чувства вины и стыда достигают уровня, который можно выносить. Чувство вины, не носящее невротического характера, представляет собой естественную реакцию на превышение власти, а чувству стыда человек подвержен в тех случаях, когда его застают за совершением некоторых умышленных действий. Но обсессивные и компульсивные люди испы-тывают настолько глубокие и иррациональные чувства вины и стыда, что не могут вытерпеть дополнитель-ной порции этих чувств.
Как уже было отмечено выше, обсессивные люди ищут опору для самоуважения в “думании”, компуль-сивные — в “делании”. Когда обстоятельства затрудняют возможность успешного выполнения этой, базовой для них, деятельности (докапываться до смысла или совершать некие действия), они впадают в депрессию. Потерять работу — несчастье для большинства людей, но это становится просто катастрофой для компуль-сивного человека, поскольку работа для него — главнейший источник чувства собственного достоинства. У обсессивно-компульсивных пациентов, принадлежащих к типу, над которым довлеет чувство вины, наблю-дается гораздо более тяжелая депрессия, чем у клиентов нарциссического типа (см. главу 11). У последних активно отрицательная (неконтролируемая, деструктивная) Я-концепция становится доминирующей.
Обсессивные и компульсивные люди боятся собственных враждебных чувств и бывают чрезмерно само-критичны, мучая себя за агрессивные проявления — как истинные, так и мнимые. В зависимости от содер-жания тех сообщений, которые были получены ими в семьях, они могут так же переживать по поводу своей одержимости похотью, жадностью, тщеславием, ленью, завистью и так далее. Вместо того, чтобы основы-вать самоуважение или самоосуждение исключительно на своих поступках, они, как правило, сами рассмат-ривают эти чувства как предосудительные. Они напоминают моральных мазохистов, с которыми их объеди-няет чрезмерная совестливость и склонность испытывать негодование. Эти люди также нередко развивают у себя нечто вроде тайного тщеславия, гордясь тем, какие суровые требования они сами к себе предъявля-ют. Они ценят самоконтроль превыше большинства других добродетелей, подчеркивая и такие достоинства, как дисциплина, порядок, надежность, преданность, собранность и упорство. То обстоятельство, что такие пациенты с трудом соглашаются даже на время выпустить из рук контроль, умаляет возможность проявле-ния их способностей в таких сферах, как сексуальная жизнь, игра, юмор и вообще в любой спонтанной дея-тельности.
И, наконец, обсессивно-компульсивные люди известны тем, что предпочитают восприятию аффективно нагруженного целого рассмотрение отдельных деталей (Shapiro, 1965). Люди с обсессивной психологией различают в песне каждое слово и не воспринимают музыку. Пытаясь обойти общий смысл какого-то реше-ния или ощущения, понимание которого чревато усилением чувства вины, они фиксируются на специфиче-ских подробностях или подтекстах (“Что, если...”). Выполняя тест Роршаха, обсессивные субъекты избегают ответов, основанных на целостном восприятии, и излагают все возможные интерпретации мельчайших де-талей чернильных пятен. Согласно известной поговорке, они за деревьями не могут (а бессознательно — не хотят) увидеть леса.
Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами.
Обсессивные и компульсивные личности стремятся быть “хорошими пациентами” (за исключением тех, кто находится на нижнем уровне континуума развития: они ставят перед терапией труднопреодолимые пре-пятствия, возникающие вследствие их ригидной изоляции или же компульсивности, побуждающей к немед-ленным действиям). Они серьезны, сознательны, честны, мотивированы и способны к упорной работе. Тем не менее, они известны как трудные пациенты. Эта слава закрепилась за ними. Для обсессивных клиентов типично воспринимать терапевта как заботливого, но требовательного и осуждающего родителя, по отно-шению к которому проявляются сознательная уступчивость и бессознательное противодействие. Несмотря на всю свою обязательность и готовность к сотрудничеству, в их сообщениях содержится оттенок раздражи-тельности и критичности. В ответ на комментарии терапевта относительно этих чувств они обычно отрицают их.
Как было впервые замечено Фрейдом, в денежных вопросах обсессивные пациенты склонны вступать в споры — как явным образом, так и более тонко — а также контролировать, критиковать и обижаться. Они с нетерпением ждут, когда терапевт закончит говорить, и прерывают его, не дождавшись конца фразы. На сознательном уровне они в высшей степени невинны, не подозревая о своей негативной настроенности.
Несколько лет назад у меня был пациент с обсессивно-компульсивной симптоматикой такого типа и такой интенсивности, с какими часто сталкивался Фрейд. Это был студент из Индии, будущий инженер, совершен-но потерянный и в чуждом окружении тоскующий по дому. В Индии почтительное отношение к авторитетам является всячески культивируемой нормой; в инженерном деле компульсивность представляет собой адап-тивное и одобряемое качество. Но даже по стандартам этих, сравнительно обсессивно-компульсивных ре-ферентных групп, его склонность к ритуалам и пережевыванию умственной жвачки была чрезмерна. Он просил меня четко сообщить ему, как прекратить этот процесс. Я изменила формулировку и поставила за-дачу: понять чувства, предшествующие его действиям. Мой пациент пришел в явное смятение. Я сделала предположение: возможно, он расстроен оттого, что предложенная мною формулировка его проблемы не дает быстрого, авторитарного решения? “Нет, что вы!” — упорно отвечал молодой человек. Он был уверен, что я знаю лучше, и был настроен по отношению ко мне исключительно позитивно.
Явившись на следующей неделе, мой пациент стал допытываться у меня, как “научно” определить пси-хотерапию. “Это похоже на физику или на химию, на точные науки?” — спрашивал он. “Нет, — отвечала я, — психотерапия не настолько точная, дисциплина, она во многом напоминает искусство”. “Понимаю”, — и он задумчиво нахмурил брови. Тогда я поинтересовалась, беспокоит ли его то обстоятельство, что моя профессия представляет собой не такую уж точную науку. “Нет, что вы!” — упорствовал он, рассеянно вы-равнивая стопку бумаг, лежащих на краю стола. Я спросила, не мешает ли ему беспорядок у меня в кабине-те? — “Нет, что Вы! Ведь совершенно очевидно, — добавил он, — что у Вас творческий склад ума”. На третьей сессии молодой человек прочел мне лекцию о том, что в Индии все по-другому, отвлеченно выра-жая удивление, как мог бы работать с ним психиатр в его стране. Я продолжала, спросив, появляется ли у него иногда желание, чтобы я больше узнала о культуре его страны или, может быть, ему хотелось бы ви-деть перед собой терапевта-индуса? — “Нет, что Вы!” Он был абсолютно мной доволен.
По страховому полису моему пациенту полагалось получить восемь психотерапевтических сессий. На нашей последней встрече я слегка поддразнивала его, и мне удалось заставить клиента допустить следую-щую мысль: иногда его будут немного раздражать и я, и моя терапия. Но не злить и даже не сердить, а про-сто слегка беспокоить. Я решила, что лечение в целом потерпело провал, хотя и не ожидала большего ре-зультата за восемь встреч. Но два года спустя молодой человек появился снова и рассказал мне, что после нашей встречи много думал о своих чувствах, особенно о раздражении, гневе и печали, испытываемых из-за разлуки с родиной. Когда он разрешил себе эти эмоции, его обсессивно-компульсивная симптоматика пошла на убыль. В типичной для данной клинической группы манере, он нашел доступ к своим чувствам, контролируя инсайты, полученные в ходе терапии; его личная независимость поддерживала в нем самоува-жение.
Читатель может прийти к выводу, что в контрпереносе с обсессивным пациентом мы нередко ощущаем скуку и нетерпение, желание встряхнуть его, заставить открыться элементарным чувствам, поставить ему вербальную “клизму” или потребовать, чтобы он “либо сходил в туалет, либо слезал с горшка”. Сочетание сознательной покорности и мощного бессознательного стремления к саботажу может довести до бешенст-ва. Терапевты, которые лично не имеют склонности рассматривать аффект как очевидную слабость или не-достаток дисциплины, бывают озадачены тем обстоятельством, что обсессивные личности стыдятся аф-фекта и сопротивляются признать его. Иногда некоторые из них даже чувствуют, как сокращается мышца ректального сфинктера в знак идентификации с судорожно сжатым эмоциональным миром пациента (согла-сующийся контрперенос), или же ощущают физическое напряжение, направленное на сдерживание ответно-го желания “выбить почву из-под ног” такого несносного человека (дополнительный контрперенос).
Атмосфера завуалированного критиканства, окружающая обсессивно-компульсивных людей, может обескураживать терапевта и подорвать процесс. Вдобавок терапевт быстро начинает скучать или дистанци-роваться от беспрестанной интеллектуализации клиента. Работая с одним компульсивным мужчиной, я поймала себя на том, что воображаю себе его живущую своей жизнью и говорящую голову, в то время как тело будто бы было вырезано из картона в натуральную величину — подобно тем фигурам в парках с ат-тракционами, в которые люди просовывают голову, чтобы сфотографироваться.
Ощущения бессодержательности, скуки, забвения материала сессий, тем не менее, не обязательно со-провождают терапию обсессивных клиентов (эти ощущения обычны в случаях с нарциссическими пациен-тами, использующими обсессивные защиты). В их бессознательном обесценивании существует нечто, силь-но связанное с объектными отношениями, и нечто трогательное в их попытках быть “хорошими” — настоль-ко по-детски они стремятся к сотрудничеству и полагаются на терапевта. Сомнения относительно того, бу-дет ли терапия иметь какой-то результат, типичны как для терапевта, так и для самого обсессивного или компульсивного пациента, особенно до того момента, как последний отваживается выразить подобные опа-сения терапевту. Но вся глубина упрямства обсессивного человека есть не что иное как способность оце-нить терпеливую, лишенную осуждения позицию терапевта, и в результате поддерживать общую атмосферу сердечности становится не таким уж и трудным делом.
Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности.
Первым требованием в работе с обсессивными и компульсивными пациентами является соблюдение обычной доброжелательности. Они, как правило, раздражают окружающих, не вполне понимая причины своего поведения, и с благодарностью относятся к тому, что их не наказывают за качества, способные сер-дить других людей. Их уязвимость для стыда в первую очередь требует понимания и интерпретации. Отказ терапевта давать советы, поторапливание пациента или критика за последствия его изоляции, уничтожения сделанного или реактивных образований продвигает процесс вперед и оживляет терапию лучше, чем более конфронтационные техники. Борьба за власть между терапевтом и обсессивным клиентом, рождающаяся из контртрансферентных импульсов, представляет собой обычное явление. Отсюда проистекает временная аффективная динамика, однако затягивание этой борьбы ведет только к воспроизведению ранних пагубных объектных отношений.
Старательно избегая того, чтобы терапевт напоминал требовательного, контролирующего родителя, следует учитывать, что пациент нуждается в сохранении теплых, сердечных отношений. Степень активности терапевта зависит от пациента: некоторые из обсессивных пациентов не дают терапевту вставить слова до самого окончания сессии, других охватывает замешательство и испуг, как только он замолкает. Создание эмоционального комфорта для пациента не следует смешивать с утратой контроля над ситуацией. Мы на-носим вред самим себе, сохраняя молчание с человеком, который переживает это как давление или кото-рый чувствует себя покинутым, если к нему никто не обращается. Можно, в числе прочих вопросов, имею-щих целью деликатное выяснение интересующей нас информации, спросить пациента и о том, как много следует говорить терапевту. Это позволит снять техническую проблему и принесет дополнительную пользу, поскольку поддержит в пациенте ощущение его автономии и реалистического контроля.
Исключение из правила — избегать советов и контроля — составляют те пациенты, чьи компульсивные действия явно опасны. Если терапевт имеет дело с саморазрушительными компульсивными действиями пациента, у него есть две возможности: либо он терпеливо и заботливо переносит то, что делает пациент, до тех пор, пока медленная интеграция терапевтической работы не уменьшит компульсивные побуждения, либо поначалу ритм терапии будет зависеть от того, когда пациент сделает перерыв в своих компульсивных действиях. Первый вариант можно проиллюстрировать следующим примером: терапевт выслушивает одну за другой с увлечением излагаемые истории о сексуальных похождениях и параллельно, не осуждая паци-ента, анализирует эту динамику, пока, наконец, не иссякнет способность пациента рационализировать свое защитное использование сексуального поведения. Преимущество данной позиции заключается в том, что она поощряет честность (если же терапевт ставит условия, касающиеся поведения, у пациента появляется искушение скрыть случаи их нарушения). Если саморазрушительные действия пациента не опасны для жиз-ни, данный вариант более предпочтителен.
Примером второго варианта может служить требование, чтобы аддиктивный пациент прошел детоксика-ционную программу до начала терапии, или чтобы пациент с анорексией сначала набрал определенное ко-личество килограммов в условиях стационарного наблюдения, или чтобы алкоголик стал посещать группу Анонимных Алкоголиков. Если уничтожение сделанного происходит автоматически, то уничтожаемые таким образом желания, побуждения, фантазии о преступлениях трудно вытягивать на поверхность . Кроме того, принимая человека с тенденцией к компульсивному самоповреждению в терапию безусловно, терапевт мо-жет тем самым невольно поддержать его фантазии, что терапия способна действовать магическим образом, не требуя даже минимального напряжения воли пациента. Такая позиция (постановка условий) особенно желательна, когда компульсивные действия пациента сопровождаются серьезными злоупотреблениями: проводить терапию с человеком, ментальные процессы которого изменены химическими средствами, — за-ведомо бессмысленное упражнение.
Читателя, возможно, удивит, почему человек стремится к терапии, когда он в состоянии сам контролиро-вать свое компульсивное поведение. На этот вопрос можно ответить, что он чувствует существенную разни-цу между способностью обуздывать свои компульсивные действия (благодаря усилию воли или подчинению авторитету) и возможностью вообще не иметь этого как проблемы первостепенной важности. Терапия с че-ловеком, который сдерживает поведенческие проявления своей компульсивности, позволит ему овладеть источником этой компульсивности и обрести внутреннюю ясность, а не вымученный самоконтроль. Алкого-лик, который больше не чувствует потребности пить, достиг гораздо большего, чем тот, кто вынужден, в по-стоянной борьбе с искушением, возобновлять волевые усилия, чтобы удерживать себя в трезвом состоянии (Levin, 1987).
Другим важным элементом успешной работы с пациентами данной диагностической группы (особенно это актуально для более обсессивных) является избегание интеллектуализации. Интерпретации, апелли-рующие к когнитивному уровню понимания, прежде чем будет снят запрет на аффективные ответы, не при-несут пользы. Хорошо известен тип пациента, который, проходя психоаналитическую терапию, рассуждает о своей динамике тоном автомеханика, способного детально описать, что разладилось в его моторе, и кото-рому ничуть не становится легче от обладания всеми этими знаниями. Опыт говорит, что при работе с об-сессивно-компульсивными пациентами, в дополнение к общей аналитической технике, следует особенно опасаться преждевременных интерпретаций (Strachey, 1934; Glover, 1955; Josephs, 1992) и иметь в виду разницу между интеллектуальными и эмоциональными инсайтами (Richfield, 1954; Kris, 1956).
Коль скоро отношения начинают напоминать борьбу за власть (с обеих сторон), когда на вопрос терапев-та “Так что же вы чувствуете?” пациент в своей привычной манере пытается толковать все об одном и том же, то один из способов перевести работу в более аффективную плоскость связан с использованием вооб-ражения, символики и творческой коммуникации. Хаммер (Ham¬mer, 1990), придя к выводу, что обсессивные личности используют слова, чтобы отделаться от чувств, а не чтобы выразить их, специально подчеркивает, какое важное значение имеют для данной категории людей поэтический стиль речи, богатство аналогий и метафор. Доказано (Yalom, 1975), что для особенно скованных пациентов наиболее эффективно сочетание групповой терапии (где другие пациенты пытаются атаковать их защитную изоляцию) с индивидуальным лечением (где терапевт может помочь человеку работать с подобного рода опытом в частном порядке).
Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов — готовность врача помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии, и к терапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает почву для того, чтобы клиент впоследствии стал способен принять такие чувства. Этим целям служат подготовительные фразы типа: “То, что терапевтический процесс не идет так быстро, как хотелось бы нам обоим, может вызывать раздражение. Не удивляйтесь, если вам в голову будут приходить мысли, полные обиды и возмущения, относящиеся к терапии или ко мне. Если вы почувствуете неудовлетворенность нашей работой, может быть, вам стоит сказать об этом мне?” Как пра-вило, на эти подспудные интервенции пациенты отвечают протестом, которого сами не осознают, будучи при этом активно недовольны и критичны. Когда терапевт обращает внимание пациента на такое странное положение вещей, это инициирует процесс, освобождающий Эго из-под власти автоматической изоляции.
Важно не только идентифицировать аффект, но и дальше поощрять пациента получать от него удоволь-ствие. Психоаналитическая терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознатель-ное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к постыдно-му. За этой уязвимостью для чувства стыда стоит патогенное убеждение в собственной греховности, запус-кающее как обсессивный, так и компульсивный механизмы. Тот факт, что можно получать удовольствие от садистической фантазии, не признаваясь в этом, или извлекать ощущение комфорта из переживания горя, признавая наличие у себя печальных эмоций, становится новостью для клиентов. Чувство юмора, которым делится терапевт, может облегчить тяжкий груз вины и самокритики, довлеющий над пациентом.
“Что хорошего будет, если я позволю себе чувствовать все это?” Люди с обсессивной и компульсивной психологией часто задают этот вопрос. Можно ответить, что в переживании данных чувств нет вреда: испы-тывая эмоции, человек ощущает себя живым, энергичным и полноценным существом, даже если пациент считает, что эти эмоции свидетельствуют о его “не очень хорошем” состоянии. Компульсивным пациентам особенно полезно давать комментарии относительно того, как трудно им терпеть ситуацию, где приходится просто быть, а не делать. Неслучайно в ходе осуществления программ “12 шагов”, имеющих целью остано-вить саморазрушительную компульсивность, была придумана “молитва Безмятежности”. Иногда в борьбе с упорством обсессивно-компульсивных личностей в тех случаях, когда они сопротивляются выражению чувств, можно апеллировать к их практической натуре: например, некоторым научно мыслящим пациентам бывает полезно узнать, что слезы освобождают мозг от определенных химических соединений, связанных с хронически пониженным настроением. Если эти пациенты рациональным путем дойдут до того, что экспрес-сивность — это нечто иное, чем просто жалкое потакание своим слабостям, они скорее осмелятся предпри-нять движение в этом направлении. Но, в конечном счете, та эмоциональная честность, которую исповедует терапевт, и опыт, растущий у пациента, которого не подвергают осуждению или контролю, будут способст-вовать продвижению лечения к благоприятному результату.
Дифференциальный диагноз.
Как правило, обсессивную и компульсивную динамику легко отличить от других видов психологической организации. Диагностика самого процесса изоляции или уничтожения сделанного обычно не составляет труда: компульсивная организация особенно бросается в глаза в тех случаях, когда чрезмерная вовлечен-ность человека в соответствующую деятельность уже не может легко маскироваться. Тем не менее, опре-деленного рода ошибки иногда случаются. Обсессивную структуру иногда трудно отличить от шизоидной психологии, особенно в той части континуума развития, где имеет место малая продуктивность. Нарцисси-ческая организация личности с обсессивными или компульсивными элементами тоже нередко смешивается с обсессивно-компульсивной психологией более “традиционного” типа.
Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
В главе 8, сравнивая нарциссические структуры характера с обсессивными, я подчеркивала опасность, подстерегающую терапевта в том случае, когда личность, в основе своей нарциссическая, ошибочно трак-туется как обсессивно-компульсивная, и терапевт соответственно делает интерпретации скорее в терминах бессознательного гнева, фантазий о всемогуществе и чувства вины, чем личностной пустоты и хрупкости самоуважения. Опасность эта не столь серьезна, когда речь идет об ошибке в обратную сторону. Для любо-го из нас, каким бы характером он ни обладал, может быть полезна терапия, сконцентрированная на прояв-лениях “самости”. Тем не менее, обсессивно-компульсивная личность старого образца (“моралистическая”) попав к терапевту, который будет обращаться с ней как с нарциссической, в конце концов окажется демора-лизована: она будет испытывать страдание и даже оскорбление от того, что ее видят скорее нуждающейся, нежели конфликтующей.
У обсессивных и компульсивных личностей существует выраженный центр тяжести в психологическом смысле: они критичны и самокритичны. Терапевт, который строит коммуникацию на эмпатическом принятии их личного опыта, избегая воскрешать глубочайшие аффекты и убеждения, определившие этот опыт, лиша-ет таких пациентов именно той эмпатии, которой они заслуживают. Порой интервенции, которые терапевт задумывает как отзеркаливающие, обсессивно-компульсивным пациентом принимаются как подкупающие. При этом пациенту видится, что терапевт, по сути, смотрит сквозь пальцы на те аспекты “самости”, которые пациент воспринимает как незащищенные. В подобной ситуации пациент начинает подозревать терапевта в нравственной несостоятельности.
Анализ рационалистических и моралистических защит обсессивно-компульсивных клиентов должен предшествовать усилиям в направлении принятия мучительных чувств, прячущихся под этими защитами.
Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
Рассматривая симбиотико-психотический уровень, надо сказать, что некоторые люди, кажущиеся шизо-идными, на самом деле могут быть обсессивными пациентами в сильной регрессии. Различие заключается в том, что шизоидные личности хотя и уходят от внешнего мира, склонны сознавать интенсивные внутрен-ние чувства и яркие фантазии. Обсессивные же личности, склонные к реакциям ухода, используют настоль-ко полную изоляцию, что могут представлять собой в личностном отношении “чистый лист” — вплоть до то-го, что кажутся внешне тупыми. Знание преморбидного состояния дает терапевту возможность понять, сле-дует ли убеждать пациента в том, что, выражая свой внутренний опыт, он может чувствовать себя в безо-пасности, или же необходимо передать ощущение того, как это должно быть ужасно — иметь внутри такой мертвенный холод.
Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
Проблема психопатологии органического происхождения не может быть исчерпывающе освещена в на-стоящей книге, но я хотела бы заметить, насколько часто неопытные терапевты — независимо от того, есть ли у них медицинское образование или нет, — принимают поведение, связанное с мозговыми поврежде-ниями, за обсессивно-компульсивное. Ригидность мышления и повторение действий, типичное для органи-ческих мозговых синдромов (Goldstein, 1959), могут внешне напоминать обсессивность и компульсивность функциональной природы. Однако специалист, сведущий в вопросах динамики, обнаружит, что в данном случае отсутствуют изоляция аффекта и уничтожение сделанного. Подробное выяснение истории болезни, включая сведения о возможности наличия эмбрионального алкогольного синдрома, родовых осложнениях, заболеваниях с тяжелыми лихорадочными состояниями (менингит, энцефалит), травмах головы и так далее, может навести на мысль об органическом диагнозе, подтверждающем неврологическое обследование.
Не все мозговые повреждения ведут к утрате интеллекта. Практикующий врач не должен думать, что ес-ли пациент отличается живым умом и высокими профессиональными качествами, у него не может быть трудностей, связанных с органическими причинами. Здесь заключается решающее различие, поскольку те-рапия, направленная на обнаружение бессознательной динамики в целях избавления клиента от обсессив-но-компульсивной ригидности, радикально отличается от лечения пациентов с органическими нарушениями, где всячески подчеркивается (в общении с самим пациентом и с его родственниками) важная роль поддер-живающего режима и бережного, предупредительного обращения с такими пациентами. Это помогает им сохранить ощущение эмоциональной безопасности.
Заключение.
В этой главе я рассмотрела категорию людей, которые главным образом думают и действуют, тем самым пытаясь обеспечить себе эмоциональную безопасность, сохранить самоуважение и разрешить внутренние конфликты. Я рассмотрела классические концепции обсессивно-компульсивной структуры характера, осо-бенно отметив фрейдовские формулировки, касающиеся центральной роли анальной стадии в ее развитии. Защитные процессы у обсессивных и компульсивных людей (изоляция и уничтожение сделанного, реактив-ные образования) служат задаче подавления или развеяния большей части аффектов, желаний и драйвов. Однако бессознательное чувство вины (под которым скрывается враждебность) и осознаваемая подвер-женность чувству стыда (вследствие ощущения несоответствия собственным стандартам) легко вычленя-ются. В семейных историях людей данной группы примечательно либо наличие чрезмерного контроля либо его явный недостаток. Имеющиеся в настоящем объектные отношения формальны, исполнены морализа-торского пафоса, им недостает “сока” полнокровной жизни, несмотря на демонстрируемую обсессивно-компульсивными людьми базовую способность к привязанности. Были также рассмотрены перфекционизм, амбивалентность и избегание чувства вины путем отсрочивания или воспроизведения импульсивных дейст-вий.
В сфере трансферентных и контртрансферентных отношений необходимо главным образом сосредото-читься на том, чтобы улавливать и абсорбировать бессознательные враждебные проявления пациента. Те-рапевту следует понимать, как важно не торопиться, избегать борьбы за власть, расхолаживающей интел-лектуализации, привлекать внимание пациента к проявлениям его гнева и критичности, обучать его получе-нию удовольствия от чувств и фантазий, которые были им обесценены. Обсессивные и компульсивные лич-ности были дифференцированы от личностей нарциссической структуры с перфекционистскими и компуль-сивными защитами, от шизоидных пациентов, а также от пациентов с органическими мозговыми синдрома-ми.
Дополнительная литература.
Возможно, самая читаемая книга по навязчивостям — труд Зальцмана (Salzman, 1980). Нагера (Nagera, 1976) — приемлемый, но не очень углубленный вариант. Работа Шапиро (Shapiro, 1965), посвященная ис-следованию обсессивных типов личности, остается классической.
 
14. Истерические, или театральные (histrionic) личности.
Психоанализ начал свою историю с попытки понять истерию и постоянно возвращался к этой проблеме каждое десятилетие, начиная с 1880-го года, когда Фрейд впервые взялся за ее решение. Вдохновленный работой французских психиатров Шарко, Жане и Бернгейма, которые исследовали истерические аффекты при помощи гипноза, Фрейд впервые начал задумываться над вопросами, которые придали психоаналити-ческой теории ее уникальную форму: Как можно знать и не знать одновременно? Чем объясняется забвение важного личного опыта? Действительно ли тело выражает то, что мозг не может воспринять? Что могло бы объяснить такие исключительные симптомы, как полные эпилептиформные припадки у человека, не стра-дающего эпилепсией? Или слепоту у людей без физических нарушений органов зрения? Или параличи, ко-гда с нервами все в порядке?
В те времена женщин, больных истерией, выгоняли из медицинских кабинетов и обзывали их теми сло-вами, которые в XIX веке были эквивалентны теперешней “старой кляче” (“crock”). Каковыми бы ни были ошибки Фрейда относительно женской психологии или сексуальных травм, к его чести можно заметить, что он серьезно относился к этим женщинам и отдавал им дань уважения. Фрейд полагал, что, понимая их спе-цифические страдания, он приблизился бы к постижению процессов, действующих в психике как эмоцио-нально здоровых, так и эмоционально больных людей. Настоящая глава посвящена не тем драматическим нарушениям, которые описываются под рубрикой истерии (конверсии, амнезия, внезапные и необъяснимые приступы тревоги и многие другие угнетающие феномены), но тому типу личностной структуры, который, согласно наблюдениям, сопровождает данные состояния.
Истерический, или, в соответствии с более поздними изданиями DSM, театральный (histrionic), характер встречается у людей без частых или бросающихся в глаза истерических симптомов. Как и в случае с обсес-сивно-компульсивными людьми, не страдающими обсессиями и компульсиями, но функционирующими на основе тех же принципов, которые их вызывают, среди нас находится много и таких, кто никогда не имел истерических срывов, но чей субъективный опыт окрашен динамикой и защитами, их порождающими. Хотя данный тип личности чаще наблюдается у женщин, не являются исключением и истерически организован-ные мужчины. Фактически, Фрейд (1897) считал себя самого — и не без определенных на то оснований — в некоторой степени истерической личностью. Одной из его ранних публикаций (1886) была работа, посвя-щенная истерии у мужчин.
Аналитически ориентированные терапевты склонны рассматривать людей с истерической организацией личности как относящихся к невротическому диапазону, поскольку защиты, определяющие их личный опыт, считаются более зрелыми . Но существуют также истерические люди пограничного и психотического уров-ня. Некоторое время назад Элизабет Зетцель (Elizabeth Zetzel, 1968) отметила огромную дистанцию между относительно здоровыми и более глубоко нарушенными индивидами этой группы. Феномен истерического психоза был известен с древности (Veith, 1965, 1977) и в различных культурах (Linton, 1956). Отсутствие в DSM этого хорошо исследованного диагноза (Hollender & Hirsch, 1964; Langness, 1967; Hisch & Hollender, 1969; Richman & White, 1970) бесспорно обеднило наш подход к оцениванию и способствовало гипердиагно-стике шизофрении в случаях, когда следовало бы констатировать истероидный процесс, связанный с трав-мой .
Люди с истерической структурой личности характеризуются высоким уровнем тревоги, напряженности и реактивности — особенно в межличностном плане. Это сердечные, “энергетичные” и интуитивно “человеч-ные люди” (“people people”), склонные попадать в ситуации, связанные с личными драмами и риском. Иногда они могут настолько пристраститься к волнениям, что переходят от одного кризиса к другому. Из-за высоко-го уровня тревоги и конфликтов, от которых они страдают, их эмоциональность может казаться окружающим поверхностной, искусственной и преувеличенной. Их чувства меняются очень резко (“истерическая неустой-чивость аффектов”). Возможно, Сара Бернар обладала многими истерическими чертами; литературная ге-роиня Скарлетт О’Хара имела ряд качеств, которые современные диагносты расценили бы как театральные. Людям с истерической структурой характера нравятся бросающиеся в глаза профессии — профессии акте-ра, танцора, проповедника, политика или учителя.
Драйвы, аффекты и темперамент при истерии.
Многие исследователи считают, что истерически организованные люди по темпераменту являются на-пряженными, гиперчувствительными и социофилическими личностями. Ребенок, который брыкается и прон-зительно кричит, когда он фрустрирован, но вопит с ликованием, если им занимаются, вполне может иметь конституциональную предрасположенность к истерии. Фрейд (1931) утверждал, что чрезвычайно сильный аппетит может являться чертой человека, который станет истерическим; эти люди жаждут орального удов-летворения, любви, внимания и эротической близости. Они требуют стимуляции, но их подавляет слишком большое ее количество, и в результате они переживают мучительный дистресс.
Иногда высказывались предположения (Allen, 1977), что истерические люди, в силу своей конституции, больше зависят от функционирования правого полушария мозга (Galin, 1974) — в противоположность склонным к обсессиям индивидуумам, которым предположительно свойственно доминирование левого по-лушария. Одним из оснований для подобных размышлений является тщательная и плодотворная работа Шапиро (Shapiro, 1965) об истерическом когнитивном стиле, некоторые черты которого могут быть врожден-ными. Истерически организованные люди разительно отличаются от обсессивных качеством своих мысли-тельных операций. В частности, им свойственна импрессионистичность, глобальность и образность. Неко-торые высокообразованные люди с истерической организацией личности являются необыкновенно креатив-ными. Благодаря объединению данных аффективной и чувственной апперцепции с более линейными, логи-ческими подходами к познанию, они порождают прекрасные образцы интеграции интеллектуального и худо-жественного способа восприятия.
Фрейд (1925,1932) и многие последующие аналитики (например, Marmor, 1953; Halleck, 1967; Hollender, 1971) выдвинули предположение о двойной фиксации при истерии — на оральных и эдипальных проблемах. В упрощенном виде это можно сформулировать следующим образом: очень чувствительная и голодная ма-ленькая девочка нуждается в особенно отзывчивой материнской заботе. Она разочаровывается в своей ма-тери, которой не удается сделать так, чтобы девочка почувствовала себя адекватно защищенной, сытой и ценимой. По мере приближения к эдиповой фазе, она достигает отделения от матери посредством ее обес-ценивания и обращает свою интенсивную любовь на отца как на наиболее привлекательный объект, в осо-бенности потому, что ее неудовлетворенные оральные потребности объединяются с более поздними гени-тальными интересами и заметно усиливают эдипальную динамику. Но как девочка может достичь нормаль-ного разрешения эдипового конфликта, идентифицируясь с матерью и одновременно соревнуясь с ней? Она все еще нуждается в матери и в то же время уже обесценила ее.
Эта дилемма привязывает ее к эдиповому уровню. В результате подобной фиксации она продолжает ви-деть мужчин как сильных и восхитительных, а женщин — как слабых и незначительных. Поскольку девочка считает силу врожденным мужским атрибутом, она смотрит на мужчин снизу вверх, но также — большей частью бессознательно — ненавидит и завидует им. Она пытается усилить свое ощущение адекватности и самоуважения, привязываясь к мужчинам, в то же время исподволь наказывая их за предполагаемое пре-восходство. Она использует свою сексуальность как единственную силу, которую, как она считает, имеет ее пол, вместе с идеализацией и “женской хитростью” — стратегией субъективно слабых — для того, чтобы достичь мужской силы. Поскольку она использует секс скорее как защиту, а не как самовыражение и боится мужчин и их злоупотребления властью, она с трудом достигает наслаждения от интимной близости с ними и может страдать от физических эквивалентов страха и отвержения (боль или бесчувствие при сексе, ваги-низм и отсутствие оргазма).
Склонность Фрейда видеть в зависти к пенису универсальную женскую проблему берет начало из его ра-боты с женщинами с истерической структурой личности. Когда Фрейд обнаружил, что его пациентки в своих снах, фантазиях и симптомах отождествляют власть мужчин с фаллическими образами, он выдвинул пред-положение, что в ранние годы эти женщины отождествляли беспомощность — и свою собственную, и бес-помощность своих матерей — с отсутствием пениса. В патриархальной и все усложняющейся урбанизиро-ванной культуре, где традиционные достоинства женщины имели небольшой престиж, к таким выводам, возможно, с легкостью приходили многие молодые девушки. Фрейд (1932) утверждал:
“Комплекс кастрации у девушек... начинается с наблюдения гениталий другого пола. Они сразу же заме-чают разницу и, как следует допустить, ее значимость. Они считают себя весьма обделенными, часто утверждают, что им также хотелось бы “иметь что-нибудь подобное”, и становятся жертвами “зависти к пе-нису”, оставляющей неизгладимые следы в их развитии и формировании характера” .
Защитные и адаптивные процессы при истерии.
Люди с истерической структурой личности используют подавление (репрессию), сексуализацию и регрес-сию. Им свойственно противофобическое отреагирование вовне (acting out), обычно связанное с озабочен-ностью вымышленной властью и опасностью, исходящими от противоположного пола. Они также использу-ют диссоциативные защиты в широком смысле, о чем я еще скажу в следующей главе.
Фрейд рассматривал репрессию как центральный ментальный процесс при истерии. Феномен амнезии был ему настолько интересен, что это даже привело его к созданию целой теории структуры психики и того, как мы можем “забывать” вещи, которые на каких-то недостижимых уровнях в то же время “знаем”. Первые модели репрессии как активной силы, а не случайных провалов памяти, были созданы Фрейдом под впечат-лением от его работы с людьми, которые под гипнозом вспоминали и вновь переживали детские травмы, зачастую травмы инцеста, и в результате избавлялись от истерических симптомов. В своих самых ранних терапевтических попытках, сначала с применением гипнотического, а затем — негипнотического внушения, Фрейд прикладывал всю свою энергию к преодолению репрессии, приглашая пациентов расслабиться и убеждая их позволить своему сознанию быть открытым для воспоминаний. Он выяснил: когда травматиче-ские воспоминания возвращаются со своей первоначальной эмоциональной силой, истерические наруше-ния исчезают .
Подавленные воспоминания и связанные с ними аффекты стали центральным объектом психоаналити-ческого изучения. Высвобождение репрессированного представлялось основной терапевтической задачей. Даже сейчас большинство динамически ориентированных методов направлено на то, чтобы докопаться до забытых воспоминаний и получить понимание реального прошлого, хотя большинство аналитиков признает, что реконструкция прошлого всегда приблизительна, и эта работа напоминает больше создание (заново) правдоподобной истории, чем восстановление исторических фактов (Spence, 1982). Из-за неопределенного, основанного на впечатлениях характера познания многих истерических людей, создание взаимосвязанной и непротиворечивой истории их индивидуальной жизни имеет особый терапевтический эффект.
В конце концов Фрейд убедился, что некоторые из “воспоминаний” истерических пациентов были факти-чески фантазиями, и его интерес сдвинулся с амнезии травм к репрессиям желаний, страхов, инфантильных теорий и болезненных аффектов . Он видел в Викторианском мифе об асексуальной природе женщин осо-бенную опасность для психологического здоровья и считал, что женщины, воспитанные так, чтобы сдержи-вать свои эротические побуждения, подвергались риску истерии, поскольку такая сильная биологическая сила могла быть только отклонена, но не подавлена. Фрейд начал рассматривать некоторые расстройства как конверсии импульсов в телесные симптомы. Например, женщина, приученная отвергать сексуальную самостимуляцию как заслуживающую порицания, может потерять чувствительность и способность двигать рукой, которой бы она пыталась мастурбировать. Это явление, известное под названием “перчаточный па-ралич” или “перчаточная анестезия”, когда поражается только кисть руки (оно не может иметь неврологиче-ской природы, поскольку в любом случае паралич кисти охватывает всю руку) было нередким во времена Фрейда и требовало своего объяснения.
Именно симптомы, подобные “перчаточному параличу”, вдохновили Фрейда на рассмотрение истериче-ских заболеваний как явлений, обеспечивающих первичную выгоду в разрешении конфликта между жела-нием (например, мастурбировать) и запретом (против мастурбации), а также вторичную выгоду в форме заботы и интереса со стороны окружающих. Вторичная выгода компенсировала больному потерю сексуаль-ного внимания проявлением неэротического внимания к своему телу и его повреждению. С развитием структурной теории данная динамика была переосмыслена как конфликт между Ид и Супер-Эго.
Фрейд также считал, что такое решение было чрезвычайно неустойчивым, поскольку сексуальная энер-гия блокировалась, а не на¬ходила выражения или сублимирования, и он был склонен интерпретировать лю-бые вспышки сексуального интереса как “возвращение подавленного”. Репрессия может оказаться очень полезной за¬щитой, но она хрупка и ненадежна, когда применяется против нор¬мальных импульсов, которые продолжают стимулироваться и ока¬зывают давление, требующее разрядки. Оригинальная трактовка Фрей-дом высокой степени беспокойства, наблюдающейся у ис¬териков, гласила, что невротики обращают (кон-вертируют) запертую сексуальную энергию в диффузную нервозность (см. главу 2).
Я останавливаюсь на данной формулировке истерических симптомов постольку, поскольку подобный процесс может быть интерполирован на характерологический уровень. Люди, которые подавляют эротиче-ские побуждения и конфликты, кажущиеся опасными или неприемлемыми, обычно чувствуют себя сексу-ально неудовлетворенными и несколько беспокойными. Их нормальные желания близости и любви усили-ваются, как если бы они подпитывались неудовлетворенным сексуальным желанием. Они бывают очень сексуально провоцирующими (возвращение подавленного), но при этом не осознают сексуального предло-жения, кроющегося в их поведении. И действительно, они зачастую бывают шокированы, когда их действия воспринимаются как приглашение к сексуальному контакту. Более того, если они уступают такому неожи-данному предложению (как они иногда и поступают как для того, что бы умиротворить пугающий сексуаль-ный объект, так и для того, чтобы смягчить чувство вины за последствия своего поведения), в этом случае они обычно не получают сексуального удовлетворения.
В дополнение к этим взаимодействующим процессам репрессии и сексуализации, люди с истерической организацией прибегают к регрессии. Чувствуя незащищенность, опасность отвержения или сталкиваясь с затруднением, которое стимулирует подсознательное чувство вины и страха, они могут стать беспомощны-ми и ребячливыми в попытке защититься от неприятностей, обезоруживая потенциальных обидчиков и лю-дей, чьего отвержения боятся.
Подобно всем людям, находящимся в состоянии сильного беспокойства (сравн. с “Стокгольмским син-дромом” или “Феноменом Пэтти Хэрса”, терминами, обозначающими ситуации, в которых пленные начинают испытывать доверие к своим преследователям или похитителям), истерические личности с легкостью под-даются внушению. Если они относительно высокофункциональны, то, прибегая к регрессии, бывают чрез-вычайно обаятельными. В пограничном и психотическом диапазонах театральные пациенты могут стано-виться психически больными, привязчиво зависимыми или превращаться в нытиков. Регрессивный компо-нент истерического поведения был настолько распространен до недавнего времени в некоторых женских субкультурах, что наигранное онемение, девичьи смешки и излияния чувств по отношению к большим, силь-ным мужчинам считались нормальным поведе¬нием. В XIX веке его эквивалентом стали обмороки.
Отреагирование вовне (acting out) у истерических людей обычно имеет противофобическую природу: они стремятся к тому, чего бессознательно боятся. Соблазнения при страхе перед сексом — только один при-мер. Они также склонны к эксгибиционистской демонстрации своего тела при том, что сами его стыдятся, стремятся находиться в центре внимания, в то время как субъективно чувствуют, что хуже других; бравиру-ют и совершают героические поступки, бессознательно опасаясь агрессии, провоцируют лиц у власти, буду-чи напуганы их силой. Изображение Театрального расстройства личности в DSM-IY в разделе “Приблизи-тельные критерии” (Американская психиатрическая ассоциация, 1993) подчеркивает актерские аспекты ис-терического характера в ущерб другим не менее важным чертам.
Хотя противофобические отреагирования, очевидно, являются наиболее заметными из чисто поведенче-ских черт, связанных с феноменом истерии,— и именно они естественным образом привлекают внимание людей, — значение такого поведения также является важным для диагноза, а наиболее cущественной внут-ренней характеристикой истерического стиля становится тревога.
Поскольку люди с истерической структурой имеют избыток бессознательной тревоги, вины и стыда, и, возможно, также потому, что по темпераменту они напряжены и подвержены пере¬стимуляции, они оказыва-ются легко подавляемы. Переживания, выносимые для людей другого психологического типа, могут ока-заться травматическими для истериков. Следовательно, они часто прибегают к механизму диссоциации для уменьшения количества аффективно заряженной информации, с которой они должны одновременно иметь дело. Иллюстрацией тому могут послужить явления, которые французские психиатры XIX века назвали “очаровательное безразличие” (la belle indif¬ference) — своего рода странная минимизация тяжести ситуации или симптома; “ложные воспоминания” (fausse recon¬naissance) — уверенность при воспоминании того, чего не было на самом деле; “фантазийная псевдологика” (pseudologia fantastica) — склонность рассказывать вопиющую ложь и при этом, по крайней мере, в процессе рассказа, верить в нее; состояния фуг; телесная память о травмирующих событиях, не вспоминаемых сознательно; диссоциированное поведение — неуем-ность в еде или приступы истериче¬ской ярости и т.д. 
Одна из пациенток, чрезвычайно удачливая, в свои 60 лет очень преуспевающая профессионально жен-щина, которая посвятила большую часть своей карьеры обучению людей безопасному сексу, во время кон-ференции обнаружила, что отправляется в постель с мужчиной, с которым она не была готова иметь сексу-альные отношения (“Он хотел этого, и каким-то образом данное обстоятельство воспринималось как по-следнее слово”). Ей не пришло в голову попросить партнера использовать презерватив. Она диссоциирова-ла свою способность говорить “нет” и свое понимание опасности секса без защищающих средств. Источники ее диссоциации включали в себя нарциссического отца и непрестанные “послания” из детства, приводящие к тому, что нужды других людей всегда оказываются на первом месте.
Объектные отношения при истерии.
В историях людей с истерическими наклонностями почти всегда находятся события или отношения, ко-торые приписывают неодинаковую силу и ценность мужскому и женскому полу. Обычной истерогенной си-туацией является семья, где маленькая девочка мучительно сознает, что один или оба родителя значитель-но больше расположены к ее брату (братьям), или если чувствует, что родители хотели, чтобы она была мальчиком. (Иногда она права; иногда — выстраивает эту ошибочную теорию, исходя из того обстоятельст-ва, что является третьей дочерью в семье.) Или же маленькая девочка может заметить, что ее отец и другие члены семьи мужского пола обладают значительно большей властью, чем мать, она сама и ее сестры.
Когда этому ребенку оказывается позитивное внимание, оно распространяется только на поверхностные, внешние атрибуты, на ее внешний вид и хорошее поведение, на инфантильные черты (ее невинность и со-образительность). Если на братьев обращается отрицательное внимание, их предполагаемые недостатки приравниваются к проявлению женских черт: “Ты бросаешь (что-то), как девчонка!” или: “Ты ведешь себя так, как будто ты не мужчина!”. По мере того, как девочка становится старше и более зрелой физически, она замечает, что отец отстраняется от нее и кажется неудовлетворенным ее развивающейся сексуальностью. Она ощущает себя глубоко отвергаемой по причине своего пола и в то же время чувствует, что женствен-ность обладает странной властью над мужчинами (Celani, 1976; Chodoff, 1978, 1982).
Очень часто отмечалось (Easser & Lesser,1965; Herman,1981), что отцы многих театральных женщин бы-ли одновременно личностями и внушающими страх, и соблазнительными. Мужчины могут с легкостью недо-оценивать то, какими устрашающими они могут казаться маленьким детям женского пола: мужские тела, лица и голоса у них грубее, чем у маленьких девочек и матерей, и требуется некоторое время, чтобы к ним привыкнуть. Раздраженный отец кажется исключительно устрашающим и, возможно, особенно для чувстви-тельных детей женского пола. Если у мужчины бывают приступы гнева, грубого критицизма, беспорядочного поведения или, особенно, инцестное поведение, он может внушать ужас. Любящий и пугающий маленькую девочку отец создает своеобразный конфликт притяжения-отталкивания. Он является возбуждающим, но внушающим страх объектом. Если кажется, что он доминирует над своей женой, например, в патриархаль-ных семьях, этот эффект увеличивается. Его дочь сделает вывод, что люди ее пола ценятся меньше, осо-бенно если дни восхитительного детства уже прошли, и что к людям одного с ее отцом пола следует подхо-дить осторожно. Мюллер и Анишкевич (Mueller & Aniskiewitz, 1986) подчеркивают комбинацию материнской неадекватности и отцовского нарциссизма в этиологии истерической личности:
“Отведена ли матери слабая, подчиненная роль, или же она чувствует угрозу со стороны ре-бенка и реагирует на это соперничеством с ним, основной проблемой остается не достигаемая зрелая взаимность... Подобным образом, выражаются ли конфликты адекватности отца в хрупкой, псевдомаскулинной внешности или же напрямую в теплом, сексуальном или потакающем поведе-нии с дочерью, он... обнаруживает свою незрелость... Несмотря на варианты манифестирующих черт отцов, общие латентные личностные тенденции отражают фаллически-эдипову ориентацию. Отцы центрированы на себе и стремятся к обладанию, а взаимоотношения рассматривают как продолжение самих себя (нарциссическое расширение)”.
Таким образом, в формирование истерической структуры личности вносит свой вклад ощущение про-блематичности чьей-либо сексуальной идентичности. Некоторые маленькие мальчики, выросшие при “мат-риархате”, где их принадлежность к мужскому полу была опорочена (иногда с презрительным противопос-тавлением гипотетическим “настоящим мужчинам”), развиваются в истерическом направлении, несмотря на преимущество, традиционно отдаваемое мужчинам в целом. Например, существует небольшая, но легко идентифицируемая подгруппа гомосексуалистов, которые подходят под критерии театральной личности по DSM-IY, в чьих семьях и выявлена такая описываемая динамика (Friedman, 1988). Наиболее частое распро-странение истерии среди женщин, как мне кажется, объясняется двумя фактами: 1) мужчины в целом обла-дают большей властью в обществе, чем женщины, и ни один ребенок не может не заметить этого; и 2) муж-чины принимают меньшее непосредственное участие в заботе о младенцах, и это делает их более привле-кательными, легко подходящими для идеализации “другими”.
Для женщины результатом воспитания, которое преувеличивает наиболее примитивные стереотипы культуры относительно взаимоотношения полов (мужчины сильны, но нарциссичны и опасны; женщины мяг-ки и радушны, но слабы и беспомощны), является стремление к поиску безопасности и самоуважению по-средством привязанности к мужчинам, которых она считает особенно сильными. Женщина может использо-вать для этого свою сексуальность и затем обнаружить, что не имеет удовлетворительного сексуального ответа на физическую близость с таким человеком. Она может также, поскольку предполагаемая сила ужа-сает ее, попытаться пробудить более нежные стороны мужчины-партнера и затем бессознательно обесце-нить его как недостаточно мужественного (мягкого, женоподобного, слабого). Некоторые истерически орга-низованные люди — как мужчины, так и женщины — таким образом проходят через повторяющиеся круги замешанной на половой принадлежности переоценки и разочарования, где сила сексуализируется, но сек-суальное удовлетворение любопытным образом отсутствует или является эфемерным.
Истерическое собственное “Я”.
Главное ощущение себя при истерии — чувство маленького, пугливого и дефективного ребенка, преодо-левающего трудности так хорошо, как только и можно ожидать в мире, где доминируют сильные и чужие другие. Хотя люди с истерическим складом личности нередко выступают как контролирующие и манипули-рующие, их субъективное психологическое состояние совершенно противоположно. Манипулирование, про-изводимое индивидами с истерической структурой, находится в заметном контрасте с маневрированием психопатических людей и безусловно вторично по отношению к их основному стремлению к безопасности и принятию. Их управление другими включает попытки достичь островка безопасности посреди пугающего мира, сделать устойчивым чувство самоуважения, овладеть вызывающей беспокойство ситуацией, активно инициируя ее, выразить бессознательную враждебность или некоторую комбинацию этих мотивов. Они обычно не ищут удовольствия в том, чтобы “превзойти” кого-либо.
Например, одна из моих пациенток, аспирантка театрального института, молодая женщина, воспитанная в семье с любящим, но переменчивым, вспыльчивым отцом, раз за разом впадала в безрассудные увлече-ния мужчинами, пользующимися уважением, и прилагала все усилия, чтобы стать любимой ученицей каждо-го из них. Она подходила ко всем своим преподавателям-мужчинам с искусной лестью проникнутой благого-вением ученицы и рационализировала эту манеру как соответствующую положению студентки, отданной на милость деспотических мужчин. Некоторым из преподавателей было трудно игнорировать ее соблазнитель-ность. Когда женщина начинала получать сигналы, что они привлечены ей, то реагировала на это радост-ным возбуждением (чувствуя себя сильной и оцененной), оживлением (от чувства своей привлекательности и желанности), страхом (из-за их перехода от увлеченности к сексуальным требованиям) и чувством вины (от навязывания им своей воли и возбуждения их запретного эротического интереса). Ее манипулятивность была ограничена мужчинами, причем именно мужчинами, имеющими авторитет, и, хотя и глубоко вытеснен-ная, она была полна конфликтов.
Самоуважение у театральных людей часто зависит от их периодического достижения ощущения того, что они обладают таким же статусом и силой, как и люди противоположного пола (или же, подобно гомосексуа-листам с истерической структурой, таким же статусом и силой, как мужчины, которых они считают более му-жественными). Привязанность к идеализируемому объекту — особенно возможность быть с ним на виду — создает нечто подобное “производному” самоуважению (Ferenczi, 1913): “Этот могущественный человек яв-ляется частью меня”. Автобиография рок-музыкантки Памелы дес Баррес (Pamela Des Barres, 1987) иллю-стрирует такую психологию. Сексуальные отреагирования могут быть подогреты бессознательными фанта-зиями, что быть пенетрированной сильным мужчиной — значит каким-то образом присвоить его силу.
Другим способом достижения самоуважения для людей с истерической организацией личности является спасение других. Они могут проявлять заботу о своем внутреннем испуганном ребенке посредством обра-щения, оказывая помощь ребенку, которому угрожает опасность. Или овладевают своим страхом перед ав-торитетами противофобически и начинают изменять или лечить тех, кто сегодня заменяет пугающе-восхищающие объекты детства. Феномен доброй, отзывчивой, любящей женщины, влюбляющейся в хищно-го, разрушительного мужчину в надежде “спасти” его, озадачивает, но знаком многим родителям, учителям и друзьям истерических молодых женщин.
В образах сновидений истерических мужчин и женщин нередко можно найти символы, представляющие обладание, соответственно, секретной маткой или пенисом. Истерически организованные женщины склонны рассматривать любую силу, которой они обладают благодаря естественной агрессии, скорее как представ-ляющую их “мужскую” сторону, чем интегрированную часть своей половой идентичности. Неспособность чувствовать силу в женственности создает для истерически организованных женщин неразрешимую само-возобновляющуюся проблему. Как сказала одна из моих клиенток: “Когда я чувствую себя сильной, я чувст-вую себя мужчиной, а не сильной женщиной” .
Представление, что другой пол обладает преимуществом, создает бросающуюся в глаза парадоксаль-ность женщин с истерической структурой личности: несмотря на бессознательное ощущение того остоя-тельства, что сила неотрывна от маскулиности, их сэлф-репрезентация непоколебимо женская. Поскольку они считают, что единственным потенциалом женственности является их сексуальная привлекательность, эти пациентки могут быть чересчур обеспокоены тем, как они выглядят, и сильнее других людей боятся ста-рения. Трагикомические качества состарившейся истерической женщины были схвачены в характере Бланш Дюбуа в пьесе Теннеси Уильямса “Трамвай `Желание’”. Любого клиента с истерическими наклонностями, мужчину или женщину, нужно поощрять к развитию других областей (кроме внешней привлекательности, в которых можно находить и реализовывать самоуважение.
Склонность к тщеславию и соблазнению у истерических людей, хотя и составляет нарциссическую защи-ту в том смысле, что эти отношения служат для получения и поддержания самоуважения, отличается в смысле поведения от подобного процесса у людей с по сути нарциссической структурой личности. Люди с истериче¬ской структурой не являются внутренне индифферентными и пустыми; они очаровывают людей, так как боятся вторжения, эк¬сплуатации и отвержения. Когда у них нет этих причин для беспокойства, они искренне радушны и приветливы. У более здоровых истерических людей любовные аспекты их личности заметным образом конфликтуют с их защитными и иногда разрушительными наклонностями. Вышеупомяну-тая студентка мучилась сознанием вины за свое поведение с мужчинами, которых так старалась привлечь, и, хотя в большинстве случаев она как женщина была способна диссоциировать эти чувства, она ощущала себя виноватой по отношению к их женам.
Поведение истеричных людей, направленное на привлечение внимания, имеет бессознательное значе-ние попытки подтверждения того обстоятельства, что их принимают — особенно, если ценится их пол, в противоположность детскому опыту. Истерически организованные индивидуумы имеют тенденцию в бес-сознательном чувствовать себя кастрированными. Выставляя напоказ свое тело, они могут обращать пас-сивное ощущение телесной неполноценности в активное чувство силы в области телесности. Таким обра-зом, их эксгибиционизм имеет противодепрессивную направленность.
Аналогично можно понять и объяснить ассоциированную с истерией “поверхностность чувств”. Правда, когда театральные люди выражают свои чувства, они нередко выражают драматизированные, неаутентич-ные, преувеличенные качества. Это, однако, не означает, что они “на самом деле” не испытывают эмоций, о которых говорят. Их поверхностность и очевидная наигранность проистекают из чрезвычайной обеспокоен-ности тем, что случится, если они опрометчиво выразят себя перед тем, кого считают сильным. Так как в свое время их обесценивали и инфантилизировали, они не ждут уважительного внимания к своим чувствам. Эти люди преувеличивают эмоции, чтобы избавиться от тревоги и убедить самих себя и других в своем пра-ве на самовыражение.
Одновременно, давая понять, что их не следует в действительности принимать всерьез, они сохраняют для себя возможность отречься от своих слов или минимизировать их значение, если вдруг опять окажется, что это — еще одно небезопасное место для самовыражения. Восклицания наподобие: “Я был т-а-а-а-к взбешен!”, сопровождаемые театральным вращением глазами, приглашают интервьюера рассматривать эмоцию как не имеющую место в действительности или как тривиальную. Она действительно имеет место, но погружена в конфликт. В конечном итоге, в атмосфере абсолютного уважения, театральный индивид бу-дет способен описать свой гнев и другие чувства прямо, в словах, вызывающих доверие, и дополнить реак-тивный, импрессионисткий стиль действенным, аналитическим.
Перенос и контрперенос с истерическими пациентами.
Перенос первоначально был обнаружен с пациентами, чьи жалобы относились к сфере истерии, и не случайно он был столь заметен именно с ними. Вся концепция истерии Фрейда вращается вокруг следую-щего наблюдения: то, что не помнится сознательно, остается активным в области бессознательного, находя выражение в симптомах, отреагированиях вовне и повторных переживаниях ранних сценариев. Настоящее неправильно понимается как содержащее предшествующие опасности и обиды из прошлого, отчасти пото-му, что истерические люди слишком тревожны, чтобы принять противоречивую информацию.
В дополнение к этим факторам театральные люди сильно ориентированы на объекты и эмоционально выразительны. Они с большей охотой, чем другие типы, обсуждают свое поведение с людьми вообще и с терапевтом в частности. Вероятно, читатель сможет увидеть, как, при наличии описанной выше динамики, комбинация истерической пациентки и мужчины-терапевта немедленно пробуждает центральный конфликт клиентки. Фрейд поначалу был совершенно обескуражен, что в то время, как он пытался предстать перед истерическими пациентками как доброжелательный врач, те упорно продолжали видеть в нем провоцирую-щего своим присутствием мужчину, с которым они страдали, боролись и иногда влюблялись (Freud, 1925).
Поскольку истерическая личность — это психологический тип, для которого вопросы, связанные с полом, доминируют в том аспекте, как пациент видит мир, природа первоначального переноса будет меняться в зависимости от пола и пациента, так и терапевта. С мужчиной терапевтом клиенты-женщины обычно чувст-вуют себя возбужденными, испуганными и защитно-соблазняющими. С женщиной-терапевтом они часто слегка враждебны и конкурентны. И с обоими — чем-то напоминают детей. Пациенты-мужчины также пси-хологически зависимы от выработанного ими взгляда на половые различия, но их перенос будет изменяться в зависимости от того, кто в их внутренней космологии обладает большей властью — материнская или же отцовская фигура. Большинство истерических клиентов склонны к сотрудничеству и ценят интерес терапев-та. Истероидных людей пограничного и психотического уровня бывает трудно лечить, так как они отреаги-руют очень разрушительно и чувствуют сильную угрозу со стороны терапевтических отношений (Lazare, 1971).
Однако даже истерические клиенты высокого функционального уровня могут иметь переносы такой ин-тенсивности, что становятся почти не отличимы от психотиков. Сильные переносы изматывают как терапев-та, так и пациента, но с ними можно эффективно работать посредством интерпретации. Терапевты, чувст-вующие себя уверенно в своей роли, найдут в этом (что и сделал Фрейд) не препятствие для лечения, а, скорее, средство исцеления. Если театральные пациенты слишком испуганы, чтобы допустить такие пылкие реакции в присутствии терапевта, они могут отреагировать вовне с объектами, являющимися его очевид-ными замещениями. Мой супервизор по имени Джеймс начал встречаться с истерической молодой женщи-ной, отец которой попеременно был травмирующе навязчивым или отвергающим. В течение нескольких первых месяцев лечения она последовательно имела отношения с мужчинами по имени Джим, Джеми и Джей.
Иногда перенос у человека с истерическим характером может стать болезненно интенсивным, прежде чем он почувствует достаточное доверие к терапевту, чтобы выносить его. Театральные люди могут убе-гать, особенно в первые месяцы лечения, иногда рационализируя свой поступок, иногда сознавая, что именно сила их собственного влечения, страха или ненависти и та тревога, которую она вызывает, отпуги-вает их. Даже при том, что пугающие реакции обычно сосуществуют наряду с теплыми чувствами, они могут причинять слишком сильное беспокойство, чтобы их можно было терпеть. Я работала с несколькими жен-щинами, которые были настолько взволнованы собственной враждебностью и обесцениванием, которые чувствовали в моем присутствии, что не могли продолжать ходить ко мне.
Подобным образом, несколько моих коллег-мужчин были отправлены в отставку их истерическими паци-ентами, которые были настолько поглощены завоеванием любви терапевта, что не могли получать пользу от терапии. В этих случаях, в особенности, если перенос является до некоторой степени эго-дистонным, за-мена терапевта на другого (кто кажется менее похожим на первоначальный перестимулирующий или обес-цененный объект) может дать хорошие результаты.
Контрперенос с истерическими клиентами может включать в себя как защитное дистанцирование, так и инфантилизацию. Терапевтическая пара, в которой эти возможности создают более всего проблем, это те-рапевт-мужчина (особенно если он обладает в целом нарциссической личностью) и пациент-женщина. Как я уже указывала ранее, бывает трудно внимательно выслушивать то, что кажется псевдоаффектами теат-ральных клиентов. Свойство этих хронически тревожных пациентов драматизировать все, что связано с со-бой, располагает к насмешкам. Однако большинство истерически организованных людей чрезмерно чувст-вительны к межличностным намекам, и отношение снисходительной насмешки сильно ранит их, даже если им удастся удержать неуважение терапевта вне осознания.
Прежде чем стало политически некорректным открыто и эго-синтонно говорить о своем пренебрежении к женщинам, нередко можно было услышать, как (мужчины) терапевты в разговорах один на один сочувство-вали друг другу по поводу своих раздражающих истерических пациенток. “Мне досталась эта психованная истеричка: заливается слезами каждый раз, как только я нахмурюсь. А сегодня пришла в юбке, которая едва прикрывает ее бедра!” Женщины-профессионалы в ходе таких разговоров обычно обмениваются мучениче-скими взглядами и молчаливо молятся или благодарят судьбу, что им не приходится лечиться у людей, ко-торые говорят такие вещи о людях, которым надеются помочь.
Связанной с этой более снисходительной и враждебной реакцией на театральных женщин оказывается намерение обращаться с ними, как с маленькими девочками. И снова, поскольку регрессия — главное ору-жие в истерическом арсенале, этого и следовало ожидать. Все же удивительно, как много терапевтов при-нимают приглашение истериков и разыгрывают всемогущество. Привлекательность игры в Большого Папу беззащитной и благодарной малышки, очевидно, очень велика. Я знала многих в целом дисциплинирован-ных практиков, которые, однако, при лечении истерически организованных женщин не могли сдержать сво-его побуждения дать ей совет, похвалить, подбодрить, утешить, несмотря на то, что подтекстом всех этих сообщений является предположение, что она чересчур слаба, чтобы позаботиться о себе самой и развивать свою способность оказывать себе поддержку и обеспечивать собственный комфорт.
Поскольку регрессия у большинства театральных людей носит защитный характер — защищает их от чувства страха и вины, сопутствующих принятию на себя взрослой ответственности, — ее не следует путать с искренней беззащитностью. Быть испуганным и быть некомпетентным — не одно и то же. Проблема слиш-ком сочувственного и потакающего отношения к истеричным людям, даже если в таком отношении не ощу-щается враждебной снисходительности, заключается в том, что самопринижающая концепция клиента бу-дет усилена. Позиция родительской снисходительности является столь же оскорбительной, как и высмеива-ние “манипулятивности” пациента.
Наконец, следует упомянуть об искушении в контрпереносе в ответ на соблазнительность пациента. И снова это в большей степени угрожает терапевтам-мужчинам, чем терапевтам-женщинам, как было отмече-но во всех имеющихся на сегодня исследованиях сексуальных злоупотреблений по отношению к клиентам (Pope, Tabachnick & Keith-Spiegel, 1987).
Женщины, занимающиеся лечением истерических пациентов, даже очень соблазнительных гетеросексу-альных мужчин, защищены интернализированными социальными конвенциями, в силу которых пара зави-симый мужчина — авторитетная женщина с трудом поддается эротизации. Однако принятие культурой фе-номена притяжения более старшего или более сильного мужчины к более молодой или более нуждающейся в поддержке женщине, находящее психодинамические корни в страхе мужчины перед поглощением женщи-ной, который смягчается этой парадигмой, оставляет мужчин более уязвимыми перед сексуальным искуше-ниям в ходе терапии. И мы только начинаем формировать структуру этики и ответственности за сексуаль-ные отреагирования, которые могли бы помочь им в этой ситуации .
Следствия теории и уроки практики наглядно показывают, что сексуальные контакты с пациентами имеют разрушительные последствия (Smith, 1984; Pope, 1987). То, что нужно истерическим клиентам (а это как раз противоположно тому, что они считают необходимым для себя, когда в ходе терапии активизируется их цен-тральный конфликт), так это опыт мощных желаний, не эксплуатируемых объектом, на который они обра-щены. Попытка и провал соблазнения кого-либо ведет к глубокой трансформации театральных людей, по-скольку — зачастую, впервые в жизни — они узнают, что авторитетные лица могут предложить им помощь, не используя их при этом, и прямое проявление собственной автономии более эффективно, чем защитные, сексуализированные ее извращения .
Терапевтические следствия диагноза “истерия”.
Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой лич-ности, и оно все еще остается предпочтительным. Под стандартным лечением я понимаю терапевта, кото-рый относительно спокоен и недирективен, интерпретирует процесс, а не содержание, имеет дело с защи-тами, а не с тем, что защищается, и ограничивает интерпретации большей частью рассмотрением сопро-тивлений, как они проявляются в переносе. Как заметил Дэвид Аллен (1977):
“Истерические пациенты идут на контакт немедленно и ищут именно восстанавливающего кон-такта... Для начинающего терапевта такие пациенты предоставляют наиболее четкое и доступное свидетельство переноса. Решающим моментом в лечении истерической личности является пере-нос. Если мы даем неправильные интерпретации, то можем исправить их в свете последующей информации. Если мы упустим возможность интерпретации, они будут появляться снова и снова. Но если мы будем неправильно обращаться с переносом, то терапия под угрозой. Неправильное обращение с переносом и неудача в установлении терапевтического альянса — вот практиче-ски единственные жизненно важные ошибки, и их чрезвычайно трудно исправить”.
Сначала следует установить сердечный рабочий союз и сформулировать ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта — быстрый и легкий процесс с более здоровыми истерическими пациен-тами благодаря их общей склонности к контактам. Затем через ненавязчивое, но теплое поведение при бес-пристрастном избегании самораскрытия терапевт позволяет переносу расцвести. Как только проблемы па-циента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разоча-рования, желания и страхи — по мере того, как они появляются в консультационном кабинете.
Критическим является то положение, что терапевт дает истерическому клиенту прийти к собственному пониманию. Поспешность в интерпретации только испугает людей с истерической чувствительностью, на-поминая им о большей власти и уме других людей. Комментарии со следом отношения “Я знаю вас лучше, чем вы сами” в образах, доминирующих во внутреннем представлении истерического пациента о мире, рав-носильны кастрации или пенетрации. Задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, когда кажется, что клиент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, — вот в чем состоят основные характеристики эффективной техники.
Работая с истерическими людьми невротического уровня, терапевт может сидеть, откинувшись на спинку кресла, и наблюдать, как пациент сам делает себя здоровее. Важно обуздывать нарциссическое стремле-ние быть оцененным за оказанное содействие. Наилучшее содействие, которое может быть оказано теат-ральному пациенту, — уверенность в собственной способности решать за самого себя и принимать взрос-лые ответственные решения. Требуется внимание не только к выражению чувств, но и к интеграции мышле-ния и чувств. Согасно наблюдениям Аллена (1977):
“Существенной частью искусства терапии является способность к коммуникации в рамках по-знавательного стиля пациента при полном уважении к его чувствам и идеалам. Сам по себе исте-рический стиль мышления не является более низким, но он нуждается в дополнении также и де-тальным, линейным “левополушарным мышлением”. В некотором смысле истерик действительно нуждается в том, чтобы его учили, как думать и что соединять в мышлении, точно так же, как об-сессивно-компульсивные люди нуждаются в обучении тому, что чувствовать и что соединять в чувствах”.
Более нарушенные истерические клиенты требуют более активной образовательной работы. В первом интервью, кроме терпимости и обозначения их чрезмерной тревоги, следует предусмотреть любые искуше-ния, которые могут угрожать лечению. Например: “Я знаю, что сейчас вы решили работать над этими про-блемами в ходе терапии. Но мы видели, что до сих пор, когда ваша тревога становилась слишком сильной, вы искали выхода в волнующей любовной истории [или заболевали, или впадали в ярость и исчезали — в зависимости от того, какова схема поведения]. Это вполне может произойти и здесь. Сможете ли вы пройти долгий путь излечения?” Низкофункциональных истерических пациентов следует предупреждать о сильных негативных реакциях на терапевта и подталкивать к открытому обсуждению. В общем, подходы, которые применимы ко всем пограничным пациентам на всем типологическом спектре, полезны с более нарушенны-ми истерическими людьми при особом внимании к их реакциям переноса.
Дифференциальный диагноз.
Основные состояния, с которыми истерическая организация личности может быть спутана на основе внешних проявлений, — психопатия и нарциссизм. Кроме того, как и во времена Фрейда, существует неко-торая неопределенность между диагнозами истерической и диссоциативной психологии. И наконец, как и во времена Фрейда, некоторые люди с недиагностируемыми психологическими состояниями неправильно рас-цениваются как имеющие истерические нарушения.
Истерическая личность в сравнении с психопатической
Многие авторы в течение многих десятилетий (Kraepelin, 1915; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975; Chodoff, 1982; Lilienfield, Van Val¬ken¬burg, Larntz, & Akiskal, 1986; Меloy, 1988) отмечали связи между психопатией и истерией. Анекдотические истории свидетельствуют, что существует некое сродство между этими двумя психологиями. Так, некоторые театральные женщины, особенно пограничного диапазона, притягиваются к социопатическим мужчинам. Мелои (Meloy, 1988) упоминает известный феномен, когда осужденный убийца завален письмами от сочувствующих женщин, жаждущих прийти к нему на помощь и стать его любовница-ми.
Качества, которые кажутся истерическими в женщинах, зачастую рассматриваются как психопатические в мужчинах. Работа Ричарда Уорнера (Richard Warner, 1978), где вымышленные описания случаев были представлены ментально здоровым профессионалам, показала, что одинаковые описания чувственного, флиртующего, возбужденного поведения, относящиеся к мужчине или к женщине, получали оценку асоци-альной или истерической личности в зависимости от пола изображаемого пациента. Уорнер заключил, что истерия и социопатия — это, в сущности, одно и то же. И все же, любой опытный практик встречал по мень-шей мере нескольких женщин, которые были несомненно психопатическими, а не истерическими, и несколь-ких мужчин, несомненно театральных, а не асоциальных.
Если бы данные категории были лишь половым вариантом одной и той же психологии, это было бы не-возможно. (Кроме того, виньетки Уорнера демонстрировали поведение, которое делает дифференциальный диагноз трудным.) Более разумной интерпретацией его результатов стало следующее предположение: по-скольку социопатия чаще встречается у мужчин, а истерия — у женщин, большинство диагностов, включен-ных в исследование, имели объяснительную “установку”, которая не была достаточно преодолена, чтобы не влиять на их ожидания .
Спутывание истерии с социопатией более вероятно при наблюдении пациентов с серьезными наруше-ниями. Многие люди пограничного и психотического диапазонов обладают чертами обоих психологий. Но определение того, какая динамика доминирует, критически важно для формирования рабочего альянса и конечного успеха терапии. Истерические люди интенсивно объектно направлены, конфликтны и испуганы, и терапевтические взаимоотношения с ними зависят от понимания терапевтом их страха. Психопатические люди приравнивают страх к слабости и презирают терапевтов, которые каким-либо образом проявляют свое волнение. Истерические и асоциальные люди ведут себя одинаково драматично, но защитная театраль-ность глубоко истеричных людей отсутствует у социопатов. Демонстрации терапевтом своей терапевтиче-ской силы положительно привлечет психопатического индивида, но будет устрашать или инфантилизиро-вать истерических пациентов.
Истерическая личность в сравнении с нарциссической
Как я уже упоминала, истерические личности используют нарциссические защиты. Как истерические, так и нарциссические индивиды имеют существенный дефект в самооценке — глубокий стыд, и требуют ком-пенсаторного внимания и одобрения; обе идеализируют и обесценивают. Но источники этих аналогий раз-ные. Во-первых, для истерических личностей проблема самооценки обычно связана с проблемой половой идентификации или с каким-либо частным конфликтом, в то время, как для нарциссических людей он имеет расплывчатые очертания. Во-вторых, люди с истерической организацией, в общем-то, дружелюбны и забот-ливы. Их эксплуататорские свойства проявляются, только если задета их сущностная дилемма и активизи-руется чувство страха. В-третьих, истерики склонны идеализировать и обесценивать особым, часто завися-щим от пола, образом. Их идеализация нередко уходит своими корнями в противофобии (“Этот замечатель-ный мужчина не может меня обидеть”), и их обесценивание имеет реактивное, агрессивное свойство. В про-тивоположность им нарциссические индивиды привычно сортируют всех других в терминах лучших и худ-ших, без давления сильных, объектно ориентированных аффектов. Кернберг (Kernberg,1982) заметил: как нарциссические, так и истерические женщины могут иметь неудовлетворительные интимные отношения. Но последние обычно выбирают плохие объекты, ко¬торые они противофобически идеализируют, в то время как пер¬вые — адекватные объекты, которые они затем обесценивают.
Значение данных различий для лечения существенно, хотя и слишком сложно для того, чтобы охватить его здесь — за исключением того наблюдения, что существенно истерические личности хо¬рошо подходят под стандартное аналитическое лечение, в то вре¬мя как нарциссические индивиды нуждаются в терапевти-ческих под¬ходах, учитывающих первостепенную важность их усилий поддерживать целостность и позитивно оцениваемое представление о себе.
Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
Истерическая и диссоциативная психологии обладают родственными чертами. Поскольку более распро-странен случай, когда диссоциативную личность принимают за истерическую, а не наоборот, я буду обсуж-дать различия между этими двумя состояниями в следующей главе .
Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
Хотя сейчас и не так, как во времена расцвета американского поп-фрейдизма, распространено приписы-вание любых трудно понятных физических симптомов бессознательным конфликтам, в заключение следует сказать несколько слов о том, как важно не просмотреть возможность физического происхождения загадоч-ных заболеваний. Симптомы некоторых соматических заболеваний — например, рассеянного склероза, — зачастую рассматриваются как имеющие истерическое происхождение, так же как и многие “женские недо-могания”, раздражающие врачей. В Англии недавно разразилась эпидемия заболеваний у членов групп са-доводов, посещавших Соединенные Штаты, которые повсеместно диагностировались как “садоводческая истерия”. В конце концов выяснилось, что они собрали образцы американских опавших листьев, в том числе и множество рубиново-красных ядовитых листьев плюща. Приведем пример с более серьезными последст-виями. Джордж Гершвин, возможно, прожил бы далеко за 38, если бы его терапевт не интерпретировал симптомы его мозговой опухоли как психогенные, а не органические.
Поскольку театральные личности регрессируют, если чувствуют беспокойство, и смягчают выражения своих жалоб, существует риск, что физические недомогания могут быть недостаточно тщательно исследо-ваны у индивидов с истерическими тенденциями. Тщательное исследование возможности органических проблем у театральной личности — это не просто дело профессиональной добросовестности и благоразу-мия. Это также терапевтическое послание испуганному живому существу, к глубинному достоинству которо-го не всегда относились с должным уважением.
Заключение.
Истерическая личность была описана в контексте развивающихся аналитических концепций, включаю-щих в себя аспекты драйвов (живой и нежный базовый темперамент с оральной и эдиповой борьбой, омра-ченной разочарованиями, связанными с полом), аспекты Эго (импрессионистский познавательный стиль защиты в виде репрессии, сексуализации, регрессии, половых связей и диссоциации), аспекты объектных отношений (неадекватное воспитание родителями, включая нарциссические и соблазняющие послания, по-вторяющиеся в более поздних взаимоотношениях и закрепленные вынужденными повторениями), аспекты собственного “Я” (представление о себе как о маленьком, недоразвитом существе, которому грозит опас-ность, и самооценки, омраченной конфликтами относительно сексуализируемых проявлений силы). Перено-сы-контрпереносы, как было уже замечено, включают в себя сильно соревновательные и эротизированные реакции, зависящие от сексуальной ориентации и пола клиента и терапевта, а также регрессивные наклон-ности, которые провоцируют презрение или потакание, а не уважение. Было уделено внимание угрозе сек-суализации у терапевта. Рекомендации по лечению включают в себя строгое соблюдение профессиональ-ных границ, теплое и сочувственное отношение и экономную интерпретацию в рамках традиционной психо-аналитической техники. Истерический характер был противопоставлен психопатическому, нарциссическому и диссоциативному. В заключение было сделано предостережение о необходимости исследования возмож-ности физиологического происхождения предполагаемых истерических симптомов.
Дополнительная литература.
Я неравнодушна к антологии Горовица (Horowitz,1977), а также к работе Мюллера и Анишкевича (Mueller & Aniskiewitz, 1986), тон которых не содержит снисходительности, столь частой в трудах мужчин-терапевтов. Эссе Шапиро (Shapiro, 1965), посвященное истерическому стилю познания, превосходно, а исторический обзор Вейза (Veith,1965) — всеобъемлющ и занятен.
15. Диссоциативные личности.
В настоящем разделе я несколько отклонюсь от существующих основных направлений психодинамиче-ской личностной диагностики, так как, насколько мне известно, эта книга будет первым учебником психоана-лиза, куда диссоциативная личность включена как просто еще один возможный тип структуры характера. В нашем столетии, примерно до 1980-х годов, расстройство в виде множественной личности и родственные ему структуры психики, базирующиеся на диссоциации, считались настолько редкими, что исключались из рассмотрения в ряду личностных типов и расстройств. Однако стало совершенно ясно, что многие люди часто диссоциируют и некоторые делают это настолько регулярно, что можно говорить о диссоциации как об их главном механизме функционирования в условиях стресса. Если бы множественная личность не была “патологией утаивания” (Gutheil, in Kluft, 1985), при которой пациент нередко не сознает существования дру-гих личностей и при которой доверие настолько проблематично, что даже части собственного “Я”, знающие о диссоциации, очень неохотно разглашают свой секрет, то мы бы уже давно знали, как идентифицировать и помогать диссоциативным пациентам.
Фактически, некоторые люди знали об этом уже давно. Обратной стороной того, что Фрейд рассматривал скорее проблемы созревания, чем травматизации, и репрессии, чем диссоциации, стало отдаление нас от изучения прекрасных образцов диссоциации, которые были доступны в конце XIX века. П. Жане (P. Janet, 1890), например, объяснял многие истерические симптомы участием диссоциативных процессов, недву-смысленно отвергая фрейдовское предпочтение репрессии в качестве главного объяснительного принципа. В Америке У. Джеймс и А. Бине серьезно интересовались диссоциацией. М. Принс (M. Prince, 1906) опубли-ковал свой детализированный случай диссоциативной “Мисс Бьючампс” (“Miss Beauchamps”) приблизитель-но в то же время, когда стали обращать внимание на “Толкование сновидений” (Freud, 1900), чье влияние просто затмило эффект этой публикации. С. Росс (C. Ross, 1989b) и Ф. Путнам (F. Putnam, 1989) посвятили свои работы захватывающей истории данного феномена и разнообразным этиологическим соображениям по этому поводу.
Терапевты, работавшие с диссоциативными клиентами, рассматривают множественность личности не как причудливую аберрацию, а как вполне понятную особого рода адаптацию индивида к его особенной ис-тории — или синдром хронического посттравматического стресса, происходящего из детства (D. Spiegel, 1984). В этом отношении диссоциативная личность не отличается качественно от других типов структуры характера или патологии. По причине подробно описанных различий между диссоциированными состояния-ми собственного “Я” у индивидов, страдающих множественностью личности, это состояние воспринимается как своего рода сенсация . Такие различия (субъективный возраст, сексуальная ориентация или предпоч-тения, системные заболевания, аллергии, ношение очков, электроэнцефалографическая картина, использо-вание левой или правой руки, — в том числе при письме, — различные зависимости и языковые возможно-сти) настолько впечатляющи, что люди считают нарушение в виде множественной личности наиболее экзо-тической душевной болезнью из всех, о которых раньше слышали. То же происходит и со многими терапев-тами. Ни одно из описанных нарушений не вызывает столько споров по поводу того, существует ли оно са-мо по себе или является ятрогенией, как множественная личность.
В данном контексте термин “множественная личность” не такой уж неподходящий. Исследование диссо-циативных состояний и гипноза (диссоциативные индивиды действительно входят в спонтанные гипнотиче-ские трансы) обнаруживает замечательные способности человеческого организма и ставит захватывающие вопросы о сознании, функционировании мозга, интегративных и дисинтегративных ментальных процессах и скрытых возможностях. Однако клиницисты знают, что любой их диссоциативный пациент в большинстве отношений является обыкновенным человеком — одним человеком со своим субъективным опытом раз-личных “Я” , чьи страдания совершенно реальны.
По моему мнению, недавние философские попытки разрешить проблему множественной личности имеют тенденцию к совершению принципиальной ошибки. Они основываются на мнении, что здесь действитель-но различаются разные личности, а не один человек с субъективным чувством множественности. Заметным исключением является работа Брауде (Braude, 1991).
Первым подробно описанным примером множественной личности в последние десятилетия (Thigpen & Clecley, 1957; Sizemore & Pittillo,1977; Sizemore,1989) стала Ева из “Трех лиц...” — псевдоним Кристины Ко-стнер Сайзмор (Christine Costner Sizemore). Кристина, теперь вполне интегрированная женщина с впечат-ляющей энергетикой и достижениями, являет собой хороший пример высокофункционирующей диссоциа-тивной личности. Примечательно, что первый страдающий от диссоциативного характера пациент, который обратился к терапевту в этот период, характеризовался значительным базальным доверием, силой Эго и постоянством объектов. Более нарушенные диссоциативные люди, даже если они подозревают у себя мно-жественность, слишком боятся плохого обращения, чтобы допустить терапевта в свою удручающую внут-реннюю жизнь — особенно на ранних этапах лечения . Известная пациентка Дж. Брейера “Анна О.” (Берта Паппенгейм), оказавшая большое влияние на историю психоанализа, — другой случай успешно функциони-рующей множественной личности. Брейер и Фрейд (1883—1885) рассматривали ее диссоциацию только как один из аспектов ее истерического страдания, но большинство современных диагностов считало бы ее в первую очередь диссоциативной, а не истерической личностью. Рассмотрим следующее описание. Сущест-вует два совершенно различных осознаваемых состояния, которые очень часто сменяли друг друга без предупреждения, и которые становились все более и более дифференцированными в ходе ее заболевания. Пребывая в одном из этих состояний, она распознавала свое окружение. Была меланхолична и тревожна, но относительно нормальна. В другом состоянии — галлюцинировала и была, так сказать, “непристойной”: оскорбляла людей и бросала в них подушками... Если что-то попадало в комнату или кто-нибудь входил или выходил из нее (во время другого состояния), она жаловалась, что “теряет” время и указывала на пробел в потоке ее сознательных мыслей... В те моменты, когда ее сознание было совершенно чисто, женщина стра-дала... от того, что имела два “Я” — одно настоящее, а другое злое, заставлявшее ее вести себя плохо. Эта замечательная женщина, после ее оборвавшегося лечения у Брейера, оставалась преданным и высоко эф-фективным социальным работником.
Разительный контраст с Кристиной Сайзмор и Бертой Паппенгейм составляют находящиеся на погра-ничном и психотическом уровне спектра безжалостно самодеструктивные и “полифрагментированные” па-циенты, которые диссоциируют так автоматически и хаотически, что переживают сами себя в качестве ин-дивидов, имеющих сотни “личностей”. Причем им кажется, что большинство из них обладает лишь некото-рыми свойствами, непосредственно относящимися к некоторым текущим вопросам. К данной категории от-носится Т. Чейз (T. Cha¬se, 1987), о которой так много писали в популярных изданиях, хотя, возможно, если бы ее терапевт не приложил столько стараний к опубликованию ее описания, может быть, она и не была бы такой расщепленной. Многие диссоциативные люди психотического уровня находятся в тюрьмах, а не в больницах для душевнобольных. Части их личности, которые насильничают и убивают, нередко под влия-нием иллюзорного состояния сознания, рождаются в результате травматического абъюза, который и созда-ет расщепление. Резонно также предположить, что другие люди с диссоциативной структурой психотическо-го уровня примыкают к культам , которые узаконивают диссоциативный опыт — иногда к пользе их диссо-циативных участников, а иногда — к явному вреду всех вовлеченных в них.
Существует интересная взаимная амбивалентность между психоаналитическим сообществом и терапев-тами, которые возглавляют новейшее течение за распространение знаний о диссоциации. С одной стороны, аналитики понимают силу бессознательного лучше, чем терапевты большинства других направлений. Сле-довательно, идея о бессознательных других “личностях”, появившихся в результате травматизации, не тре-бует от них сверхвоображения. Более того, они работают с клиентами по много лет, и за это время могут создаться условия для проявления частей собственного “Я”, амнезированных “личностью-хозяином” . Ины-ми словами, вероятно, аналитики и аналитические терапевты чаще других профессионалов работают с людьми, обнаруживающими свою расщепленность, и более склонны принимать их всерьез.
С другой стороны, аналитики унаследовали объяснительные предпочтения Фрейда, который уделял травме и покушениям меньше внимания, чем фантазиям и их влиянию на развитие. Забавно, что Фрейд очень мало сказал о нарушении в виде множественной личности — о состоянии, которое было распознано в то время несколькими психиатрами, которых он почитал . И это способствовало развитию его последова-телями тенденции расценивать сообщения об инцесте и соблазнении в качестве фантазии. Собственная “теория соблазнения” Фрейда примыкает к проблеме, которая вновь обнаруживается при оценке сообщений жертв сексуального насилия: травма нарушает восприятие и создает почву для того, чтобы позже факты и фантазии смешивались.
Следуя этому предположению Фрейда, в добавление к привычке думать, терапевты, работающие в пси-ходинамической традиции, иногда неправильно применяют понятия теории объектных отношений и, по-видимому, считают, что это переключение осознавания разных личностей происходит при поступлении сиг-нала об опасности. Но они более, чем другие специалисты, склонны интерпретировать подобные переклю-чения не как повреждения осознавания, а как свидетельство примитивной защиты — расщепления. В ре-зультате, они часто обходят вопрос о различиях между расщеплением (сплиттингом) и диссоциацией.
Некоторые терапевты, занимающиеся “множественностью”, с трудом прощают Фрейду и фрейдистам не-дооценку частоты и деструктивности сексуального абъюза у детей. Некоторые также жалуются на влияние мыслителей типа Кернберга, из-за которого они путают диссоциацию со сплиттингом и вследствие этого не-правильно диагносцируют многих пациентов с диссоциативной личностью как пограничных или шизофрени-ческих — ошибка, которая может стоить диссоциативному пациенту нескольких лет неверно направленного лечения. Специалисты по диссоциации (C.A. Ross, 1989) прямо сожалеют о том, что множество отчаявших-ся людей было неправильно понято и даже получило повторную травму через много лет в результате не-нужных медицинских процедур (большие дозы транквилизаторов, электрошок и т.д.). Критики исследовате-лей диссоциации считают, что если специально искать, то можно найти “множественность” у каждого (D. Ross, 1992). Причуды психопатологии известны, особенно при состояниях, родственных истерии, где вну-шаемость играет огромную роль .
Я делаю столько комментариев, так как читатель, изучающий диссоциацию, обнаружит: хотя нарушение по типу множественной личности и другие диссоциативные состояния признаны настолько, что включены в последнее издание DSM, определенный полемизм все равно пронизывает работы как сторонников, так и критиков концепции диссоциации. В любой области следует ожидать сдвига парадигмы (Kuhn, 1970; Loe¬wenstein & Ross, 1992). Я бы рекомендовала читателю, независимо от его теоретической ориентации, попы-таться постигнуть феномен диссоциации, используя “чувственно близкий опыт” — проэмпатировать внут-ренним переживаниям человека, который чувствует и ведет себя так, как будто состоит из многих разли-чающихся собственных “Я”.
Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состо¬яниях.
Люди, которые используют диссоциацию в качестве главного защитного механизма, являются виртуоза-ми самогипноза. Не для каждого при дистрессе оказывается возможным переход из одного осознаваемого состояния в другое — для этого нужно иметь определенный талант. Так же как люди различаются по уровню гипнабельности (Spiegel & Spiegel,1978), они отличаются и по способности к самогипнозу. Чтобы стать мно-жественной личностью, надо обладать конституциональной способностью входить в гипнотическое состоя-ние — с последствиями травмы можно обойтись и по-другому (например, используя репрессию, отреагиро-вание или развитие аддиктивного поведения).
Предположительно, у диссоциирующих индивидов врожденная находчивость и межличностная сензитив-ность оказывается выше среднего уровня. Ребенок со сложной, богатой внутренней жизнью (воображаемые друзья, фантазируемое отождествление, внутренние драмы и склонность к играм, использующим вообра-жение) может быть более способен к отступлению при травме в свой скрытый мир, чем его менее одарен-ные сверстники. Отдельные сообщения свидетельствуют, что люди с диссоциативной личностью составля-ют группу более ярких и творческих индивидов, чем остальные . Подобные наблюдения могут быть оши-бочными; возможно, те диссоциативные люди, которые обращаются за помощью, не представляют всего диссоциативного спектра. Принято считать, что Ева и Сибилла (Srieber, 1973) являлись “множественными”, но их соответствующая истероидности презентация сейчас выглядит типичной на фоне малого количества диссоциативных пациентов вообще (Kluft, 1991).
Насколько я знаю, для объяснения диссоциативного характера не было предложено конструкта в терми-нах драйвов. Возможно потому, что ко времени, когда на диссоциацию обратили внимание, гегемония пси-хоаналитической теории драйвов уже прекратилась. Однако в отношении аффекта картина достаточно яс-на: диссоциативный человек полностью захвачен им и совершенно беспомощен перед необходимостью пе-реработать его. Главнейшими среди эмоций, которые провоцируют диссоциацию в травматической ситуа-ции, являются предсмертный ужас и агрессия. Это же можно сказать и про ярость, возбуждение, стыд и ви-ну. Чем больше многочисленных и конфликтующих эмоциональных состояний активизируется, тем труднее ассимилировать переживание без диссоциации. Телесные состояния, которые могут провоцировать транс, включают в себя непереносимую боль и смущающее сексуальное возбуждение. Можно стать множествен-ной личностью и в отсутствие ранней сексуальной травмы или абъюза со стороны того, кто осуществляет заботу (например, вследствие повторных катастроф в контексте войны или преследования). Эмпирические исследования выявили эти события (абъюз) в 97—98% случаев данного диагноза (Braun & Sacs, 1985; Putnam, 1989).
Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
Диссоциативные защиты, подобно другим защитам, при своем начале являются наилучшей возможной адаптацией незрелого организма к особенной ситуации. Затем, в более поздних обстоятельствах, они ста-новятся автоматическими и, следовательно, неадаптивными. Одни диссоциативные индивиды и во взрос-лом состоянии сохраняют диссоциацию навсегда — с момента начальной травмы, другие, в случае прекра-щения абъюза, достигают на длительное время или тонкого сотрудничества разных личностей, или домини-рования в их субъективном мире одной части собственного “Я” (“личности-хозяина”).
Клинически типичным является прекращение очевидной диссоциации у индивида, когда он покидает се-мью, где воспитывался, и проявление ее вновь, когда их сын или дочь достигают возраста, в котором роди-тель впервые подвергся абъюзу. (Эта идентификационная связь обычно совершенно не осознается.) Другой частый триггер диссоциации у взрослых, чьи аутогипнотические тенденции временно бездействуют, — встреча с какими-либо обстоятельствами, которые бессознательно оживляют детскую травму. Одна женщи-на в моей практике пострадала от побоев домочадцев, которые травмировали ее в тех же местах, где она была изувечена во время ритуального абъюза в детстве, и впервые за многие годы вдруг стала кем-то еще другим. Тщательно собирая анамнез, можно найти много мелких примеров диссоциации на протяжении всей взрослой жизни пациента. Но в терапию его обычно приводят какие-либо драматические и неадаптивные диссоциативные реакции — потеря значительных промежутков времени, рассказы окружающих о вещах, о которых сам пациент ничего не помнит, и так далее. Феномены, подобные этим, позволили Клафту (Kluft, 1987) говорить об “окнах, способствующих диагностике” при диссоциативных состояниях.
Диссоциация — это странная “невидимая” защита. Когда одно другое “Я” или система других “Я” высту-пают в смягченной форме, никто из окружающих пациента не замечает диссоциативного процесса. Многие терапевты считают, что им никогда не попадались “множественные” личности, так как они ожидают, что та-кой клиент сам объявит о своей множественности или проявит драматически чуждую другую часть. Иногда это случается (фактически, случается все чаще и чаще по мере демистификации диссоциации), но обычно указания на множественность гораздо тоньше. Часто на терапию является только одна часть личности . Даже когда в терапии появляется довольно идентифицируемая другая часть личности (например, испуган-ный ребенок), неосведомленный терапевт будет иметь тенденцию прочитывать изменения в пациенте не в терминах диссоциации (а, например, как преходящий регрессивный феномен).
Мой первый опыт с диссоциативным клиентом (сознательный) состоялся, когда я как практик делала первые шаги. В начале 1970-х мой друг и коллега обсуждал со мной лечение студентки, которая проявила свою “множественность” на втором году терапии. Описание поведения девушки, данное терапевтом, прико-вало мое внимание. “Сибилла” тогда уже была опубликована, и я подумала, что, должно быть, эта клиентка — одна из дюжины сохранившихся людей со “множественностью”. Мой друг заметил: пациентка в курсе того обстоятельства, что я тоже учусь, и, с ее разрешения, назвал мне ее имя. Я была поражена. Я никогда не предполагала, что у этой молодой женщины может быть диссоциация; со стороны эти “переключения” вы-глядели как небольшие изменения настроения. С тех пор, как я узнала от своего друга, как болезненно она переносила амнезию, это стало незабываемым уроком, насколько “непрозрачным” для наблюдателя, даже очень доверчивого, может оказаться это состояние. Мне стало интересно, сколько же на самом деле суще-ствует скрытых диссоциативных людей?
Точной оценке распространения диссоциации мешает ее незаметность. Мне приходилось консультиро-вать супругов людей с диссоциативной психологией, которые, несмотря на полную осведомленность о диаг-нозе своего партнера, делали комментарии, подобные: “А вчера она говорила прямо противоположное!”. Знание того факта, что вчера человек говорил как бы из другого “Я”, совершенно бледнеет на фоне собст-венного восприятия: и вчера, и сегодня я говорил с одним и тем же физическим лицом. Если даже интимный партнер и то не замечает признаков диссоциации у людей с распознанным, диагностированным расстрой-ством в виде множественной личности, нетрудно понять, насколько слепы могут быть неосведомленные профессионалы. Диссоциирующие люди умеют “прикрывать” свое отклонение. Еще в детстве они развивают технику уверток и подделок, и оказываются постоянно обвиняемыми во “лжи”— есть вещи, которых они со-вершенно не помнят. Они страдают от ужасного абъюза от рук тех людей, которые должны были бы их за-щищать, и поэтому не доверяют авторитетам и не приходят на терапию, ожидая, что полное раскрытие про-изойдет только в их интересах.
Оценка того обстоятельства, насколько многие из нас являются сущностно диссоциативными индивида-ми, зависит от способа определения диссоциации. В добавление к “классической” множественной личности, существует состояние, называемое в настоящее время “DDNOS” (диссоциативные расстройства, нигде бо-лее не дифференцируемые, DSM), при которых другие личности существуют, но не захватывают контроля над телом. Есть также другие диссоциативные феномены — деперсонализация, третий по частоте психиат-рический симптом после депрессии и тревоги (Cattell & Cattell, 1974; Steinberg, 1991). Деперсонализация, предположительно, может быть достаточно частой и длительной, чтобы считаться характерологической.
Б. Браун (B. Broun, 1988) предложил полезную концептуализацию — BASK (аббревиатура от английских слов: Behavior, Affect, Sensation, Knowledge — поведение, аффект, ощущение, знание). С ее помощью Браун придал понятию диссоциации статус скорее суперординарной категории, чем периферийной защиты, как ее мыслил Фрейд. Его модель охватывает многие процессы, которые нередко проявляются вместе, но не все-гда рассматриваются как родственные. Согласно Брауну, диссоциация происходит на уровне поведения — как при параличе или самоповреждениях, нанесенных в состоянии транса; на уровне аффекта — как при действиях “с очаровательной индифферентностью” или при сохранении памяти о травме без всяких чувств; на уровне ощущения — как при конверсионной анестезии и “телесной памяти” об абъюзе; или на уровне знания — как при состояниях “фуг” или амнезии.
Модель BASK считает репрессию вспомогательной по отношению к диссоциации и помещает ряд фено-менов, считавшихся прежде истерическими, в диссоциативный домен (разряд). Она также привязывает к историческим травмам многие проблемы, считавшиеся исключительно выражением интрапсихического конфликта. Терапевты, работающие с характерологически диссоциативными пациентами, находят эти фор-мулировки очень полезными клинически; те, кто работает с другими людьми, считают, что они повышает их чувствительность к диссоциативным процессам, происходящим у каждого.
Объектные отношения при диссоциативных состояниях.
Определяющей чертой взаимоотношений в детстве у тех, кто становится характерологически диссоциа-тивным, является абъюз — обычно сексуальный, но не только. Родители детей с нарушением по типу мно-жественной личности нередко и сами диссоциативные. Или прямо — в результате их собственной травма-тической истории, или непрямо — в виде алкоголизма или лекарственной зависимости. Поскольку родители часто имеют амнезию того, что сами делают — психогенную амнезию или связанные с абъюзом провалы — они травмируют своих детей и не могут помочь им понять, что же с ними случилось. Иногда они бывают во-влечены в культы, связанные с пытками, наблюдением пыток и кровавыми жертвоприношениями.
Многие интересуются: действительно ли множественная личность сейчас наблюдается чаще, чем не-сколько поколений назад, или же учащение постановки этого диагноза связано исключительно с нашим воз-росшим умением идентифицировать ее. Вполне возможно, что в последние десятилетия увеличилось коли-чество жестоких детских абъюзов, и в результате большая часть всей человеческой популяции испытывает диссоциативные проблемы. Социологическими факторами, учащающими детский абъюз, являются совре-менные военные действия (в ходе которых травмируются уже не только небольшие группы сражающихся, а, скорее, целые цивилизации, и очень многие люди могут впоследствии воспроизводить и проигрывать свой ужасающий опыт с детьми); дестабилизация семей; возрастание аддиктивного поведения, включая сюда и распространение приема лекарств среди прежде воздержанных групп среднего класса (как показала L. Steinberg, интоксицирующиеся родители делают такие вещи, до которых они бы никогда не додумались в трезвом виде); увеличение образов насилия в средствах массовой информации (которые наиболее часто стимулируют у предрасположенных людей именно диссоциативные защиты); а также стремительность, ано-нимность и индивидуализация современной жизни (я не представляю себе, как мои ближайшие соседи об-ращаются со своими детьми и не имею никакого влияния на их поведение).
С другой стороны, дети подвергались травматизации еще со времен античности, и при лечении пациен-тов с диссоциативными проблемами часто обнаруживается, что их родители тоже имели сексуальный абъ-юз, также как и их родители и так далее. С. Кунц (S. Coontz, 1992) указала на своего рода ностальгию в со-циологических теориях, и это должно было бы несколько сдерживать тех, кто склонен утверждать, что предшествующие поколения детей жили в более легкие времена. Так или иначе, все мы (аналитики) можем сказать, что в настоящее время больше людей рассказывают о своих детских абъюзах и ищут помощи в связи со своим диссоциативным наследством.
Клафт (Kluft, 1984) на основании обширных клинических данных и систематических исследований разра-ботал четырехфакторную теорию этиологии множественной личности и глубоких диссоциаций. Во-первых, индивид одарен особым талантом и способен к гипнозу. Во-вторых, он подвергался глубокой травматиза-ции. В-третьих, диссоциативные ответы пациента сформированы особыми влияниями в детстве, а именно: диссоциация некоторым образом адаптивна и вознаграждается в данной семье. В-четвертых, на протяже-нии самого травматического эпизода и после него не присутствовало ни малейших элементов комфорта. Я уже кое-что сказала о первых трех условиях, выделенных Клафтом. Четвертое является настолько же кри-тическим и всегда очень трогает терапевтов. Создается впечатление, что никто и никогда не поддерживал диссоциативного ребенка, не вытирал ему слез и не объяснял расстраивающих переживаний. Типичным эмоциональным ответом на травму было наказание еще большим абъюзом (“А вот теперь тебе действи-тельно будет от чего плакать!”). Часто это оказывается своего рода систематическим семейным сговором — отвергать чувства, забывать боль, вести себя так, будто ужасы предшествующей ночи были только пло-дом воображения .
Очаровывающий аспект нарушения в виде множественной личности состоит в том, насколько привлека-тельными бывают большинство диссоциативных людей — по крайней мере те, что попадают на лечение. Несмотря на все их дефекты базальной эмоциональной безопасности и все извращения родительской забо-ты о них (которые, как можно ожидать, нарушают их способность к привязанности), практически каждый из нас может сообщить, что диссоциативные пациенты вызывают глубокие чувства участия и нежности. Хотя они нередко бывают вовлечены в отношения с абъюзорами (компульсивно повторяющиеся, как при мазо-хизме), они также привлекают некоторых щедрых, понимающих друзей. В историях диссоциативных людей такие люди появляются один за другим — друг детства, с которым сохраняется близость на долгие годы; няня, которая чувствовала, что пациент отличается от “других шизофреников” в этой палате; любимый учи-тель; снисходительный полисмен — те, кто видит нечто особенное в “диссоциаторе” и пытается действовать с позиции добра.
Возможно, читатель припоминает, что я расположила главы о типах личностей в соответствии с уровнем объектных отношений. Диссоциативные пациенты даже больше, чем истерические, ищут объектов, стра-дающих от голода отношений и способные оценить заботу . В литературе о диссоциации мне не встре¬чалось никаких объяснений этому хорошо известному феномену. Но возможно, если кто-то систематически подвергается абъюзу со стороны родителей, он перверсивно ощущает свою значительность для преследо-вателя, которую затем подтверждает в базальной ценности для других. Независимо от причин, люди с на-рушением по типу множественной личности сильно привлекают и вселяют надежду.
Диссоциативное собственное “Я”.
Наиболее яркой характеристикой собственного “Я” индивида с нарушением по типу множественной лич-ности является следующее обстоятельство: оно фрагментировано на несколько отщепленных частичных собственных “Я”, каждое из которых представляет некоторые функции . В типичных случаях к ним относят-ся: личность-хозяин (она наиболее очевидна, чаще обращается за лечением и имеет тенденцию быть тре-вожной, дистимической и подавленной), инфантильные и детские компоненты, внутренние преследователи, жертвы, защитники и помощники, а также части собственного “Я”, предназначенные для осуществления специальных целей (более подробно в Putnam, 1989). “Хозяин” может знать всех, некоторых или никого из них. Это относится и к каждой из частей собственного “Я”, в свою очередь, тоже (T. Tudor, личная беседа, 19 июля 1993).
Неопытным или скептичным людям бывает трудно понять, как дискретные и “реальные” части могут быть кажущимися как для самого диссоциирующего индивида, так и для осведомленных окружающих. Однажды вечером я подняла телефонную трубку в тот момент, когда автоответчик начал записывать, и поняла, что разговариваю с “раздражительным ребенком”, частью личности одной из моих пациенток. Она позвонила мне, чтобы рассказать о ранней травме, о существовании которой я подозревала, и спросить, почему для личности-хозяина важно знать о ней. На следующий день я рассказала клиентке о записи, и та попросила прослушать ее. Мы вместе внимательно прослушали мой разговор с этим диссоциированным аспектом ее собственного “Я”. Ей самой было забавно заметить, что она совсем не чувствовала идентификации с дет-ским голосом, рассказывавшим ее собственную историю, но вместо этого симпатизировала мне, голосу ро-дительского разума (она сама была матерью), пытавшемуся убедить капризную маленькую девочку в том, что я знаю: так для нее будет лучше.
Перебирая все идентичности диссоциативного индивида в качестве темы сложной музыкальной компо-зиции, можно обнаружить определенные “ядерные верования”, порожденные детским абъюзом. С. Росс, обсуждая “когнитивную карту” при нарушении по типу множественной личности, суммировал эти глубинные верования следующим образом:
1. Различные части собственного “Я” являются разделенными и разобщенными.
2. Жертва несет ответственность за абъюз.
3. Нельзя показывать гнев (фрустрацию, неповиновение, критическое отношение и т.д.)
4. Прошлое — это настоящее.
5. Главная личность не может содержать воспоминания.
6. Я люблю своих родителей, но “она” их ненавидит.
7. Главная личность может быть наказана.
8. Я не могу доверять себе или другим. (Ross, 1989)
Затем Росс расчленяет каждое из этих верований, показывая со¬с¬тавляющие их убеждения и неизбежные экстраполяции. На¬пример:
2. Жертва несет ответственность за абъюз.
а) Конечно, я очень плохая, иначе бы этого не случилось.
б) Если бы я была совершенной, этого бы не случилось.
в) Я заслуживаю наказания за свою злость.
г) Если бы я была совершенной, то я бы не злилась.
д) Я никогда не чувствую злости — это “она” злая.
е) Она заслуживает наказания за то, что позволила произойти абъюзу.
ж) Она заслуживает наказания за то, что показывает свою злость.
Литература последнего времени по нарушению в виде множественной личности содержит обширную ин-формацию о том, как создать доступ к частям личности и как ликвидировать амнестические барьеры таким образом, чтобы эти части могли в конце концов интегрироваться в одну личность со всеми воспоминаниями, чувствами и ценными качествами, которые прежде были секвестрированы (изолированы) и недоступны. Главный факт, о котором терапевту следует помнить постоянно — “каждый” из них и есть пациент . Даже самая неприятная преследующая часть личности является ценной, потенциально адаптивной для пациен-та . Даже если части неочевидны, следует предположить, что они слышат в данный момент, и необходимо обращаться к их интересам, разговаривая “посредством” достижимой личности (Putnam, 1989).
Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами.
Наиболее выразительную черту переноса у диссоциативных клиентов составляет то, что его всегда бы-вает очень много. Человек, знавший жестокое обращение, живет в постоянной готовности видеть абъюзора в каждом, к кому он попадает в зависимость. Ког¬да активизируется “детская” часть, настоящее может ощу-щаться на¬столько похожим на прошлое, что галлюцинаторные убеждения (на¬пример, что терапевт готов изнасиловать, мучить, бросить ме¬ня), становятся непреодолимыми. Этот психотический перенос не являет-ся показателем характерологического психоза, хотя неискушенные в диссоциативных феноменах диагносты часто приходят к по¬добному заключению. Скорее, он представляет собой посттравматические восприятия, ощущения и аффекты, отделенные от осо¬знавания во время самого абъюза и потому оставшиеся неинтег-рированными в личную историю пациента. Возможно, его лучше всего следует понимать как обусловленный эмоциональный ответ на определенный класс стимулов, ассоциированных с абъюзом.
Типичным ходом событий с пациентами, имеющими недиагностированное диссоциативное расстройство, является ощущение терапевтом смутного доброжелательного позитивного переноса со стороны личности-хозяина, которая находится в терапии (как и весь пациент) в течение нескольких недель, месяцев или лет. После этого следует неожиданный кризис в терапии, вызванный внезапным воспоминанием пациента о травме и активацией под его влиянием других частей, соматической памяти или проигрывания абъюза. Та-кое развитие может быть глубоко разрушительным и вызывает контрфобический ответ у наивного терапев-та, который предполагает шизофренический срыв. В историях диссоциативных пациентов часто упоминают-ся: электрошок, неоправданное медикаментозное лечение (включая большие транквилизаторы, усугубляю-щие диссоциацию), инвазивные медицинские процедуры и инфантилизирующий “управляющий” подход. Но терапевту, который понимает, что происходит на самом деле, данный кризис сигнализирует о начале дейст-вительно восстановительного сотрудничества.
Поскольку перенос затопляет диссоциативного пациента, полезно, если терапевт будет несколько более “реальным”, чем он бывает обычно. Многие клиницисты обнаруживают, что они это делают естественным образом — борясь с чувством вины, если их обучение предписывает им безвариантную, “ортодоксальную” технику. Недиссоциативные люди со структурой характера невротического уровня так укоренены в реально-сти, что для того, чтобы выявить их глубинные проекции, терапевт должен оставаться нейтральным. Пере-нос становится анализируемым, так как клиент проявляет тенденцию “приписывать” что-либо терапевту в отсутствие доказательств и обнаруживает, что подобное понимание имеет исторические истоки.
В противоположность этому диссоциативные индивиды (даже невротического уровня) имеют тенденцию полагать: текущая реальность — это только передышка от более зловещей “настоящей” реальности — экс-плуатации, покинутости, мучений. Чтобы исследовать перенос диссоциативного индивида, терапевту следу-ет прежде всего установить, что он отличается от ожидаемого абъюзора, что он ответственный, преданный, скромный и добросовестный профессионал. Мир диссоциативного индивида настолько пропитан неосвиде-тельствованными переносами, что только активные противоречия между ними в конце концов позволяют их анализировать.
Как уже отмечалось ранее, диссоциативные пациенты индуцируют интенсивную ответную любовь, заботу и желание спасать их. Их страдания настолько глубоки и незаслуженны, отзывчивость на простое внимание так трогательна, что ужасно хочется посадить их на колени (особенно “детскую” часть) или забрать их до-мой. Однако, столь же эффективно, как диссоциативные индивиды вызывают эти реакции, они приводят в оцепенение нарушением нормальных границ между терапевтом и клиентом. Это имеет некоторый привкус инцеста.
Переоткрыватели множественной личности во второй половине ХХ века чрезмерно опекали подобных пациентов: С. Уилбр вела себя очень по-матерински с Сибиллой, Д. Каул не смог избежать некоторой сверхвовлеченности с Билли Миллиган (Keyes, 1982). В автобиографической книге “Паства” (Casey (1991) “The Flock”) выздоровевшая пациентка описывает, что терапевт и ее муж обращались с ней как с “суррогат-ным” ребенком. Терапевт, чьи заметки сопровождали отчет клиентки, позднее комментировала: “Я никогда не пожалею, что “усыновила” Жоан... но мне приятно обнаружить: теперь я могу дать таким пациентам то, что им нужно, не покидая офиса”.
Подобно своим бесстрашным предшественникам, многие клиницисты отмечали у своих первых диссо-циативных пациентов тенденцию “выходить за собственные пределы”. Клиентов с нарушением в виде мно-жественной личности действительно трудно контейнировать. В конце каждой сессии они могут задерживать-ся и беседовать, очевидно, в поисках дополнительного “куска” моральной поддержки перед лицом тех стра-хов, до которых докопались в ходе терапии . Даже опытные практики сообщают, что их сессии с диссоциа-тивными клиентами нередко выползают за временные рамки. С приобретением опыта становится легче быть более теплым и реальным, чем обычно, и в то же время тщательно соблюдать границы. И если один неизбежно ошибается — кто-то другой будет рад поправить его.
Еще одна забавная контрпереносная реакция на диссоциативных людей — диссоциация. Как и любая другая психология, диссоциация может быть заразительной. Работая с аутогипнотизером, не только очень просто войти в трансовое состояние — можно стать странно забывчивым. Когда я начала работать со своим первым диссоциативным (или “индексным пациентом”, как любят говорить те, кто их изучает), я дважды вступила в Интернациональное общество по изучению множественной личности и диссоциации, забыв о том, что я уже сделала это.
Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния.
Многие начинающие терапевты пугаются перспективы работы с пациентами со множественной лично-стью, и во многих обучающих психотерапевтических программах такие пациенты все еще считаются слиш-ком сложными для начинающих. Это огорчает. Существует большое разнообразие диссоциативной патоло-гии. Лечение должно соответственно варьировать. Диссоциативных пациентов невротического уровня обычно легко лечить; множественная личность пограничного и психотического уровней представляет боль-ше сложностей, но она не более трудна, чем личность с другой структурой характера данного уровня .
Путнам (Putnam, 1989) правильно подчеркивал, что не требуется ничего фантастического, никакого вол-шебства, чтобы проводить хорошую терапию с диссоциативным клиентом. При условии эмпатической чув-ствительности и обычного тренинга можно ожидать успешной работы. Росс (Ross, 1989) описывает эту ра-боту как “растянутую кратковременную терапию”, имея в виду, что методом выбора должна служить фоку-сировка на диссоциативных реакциях здесь-и-теперь в течение длительного времени. Чтобы делать такую работу, может быть, и не нужно заканчивать аналитический институт. При диссоциативных состояниях больше проблем возникает на этапе диагноза. Когда индивид со множественной личностью неправильно понимается как пограничный, шизофреник, биполярный или психопат, прогноз на самом деле сомнителен. Часто эти пациенты остаются невосприимчивыми к лечению не только потому, что чувствуют себя непра-вильно понятыми (часто они не могут выразить, в чем именно) и, следовательно, не доверяют, но и потому, что большая часть их собственного “Я” не принимает участия в лечении. Как только диагноз проявляется, и начинает пациент понимать подход терапевта, терапия обычно прогрессирует.
Я уже отметила некоторые специальные аспекты техники с диссоциативными пациентами. Я не смогу лучше высветить суть эффективной терапии с данной популяцией, чем это сделал Клафт (Kluft, 1991), Он вывел следующие принципы:
1. MPD (multiple personality disorder — множественное расстройство личности) — состояние, ко-торое создается нарушением границ. Следовательно, успешная терапия должна иметь надежные рамки и жесткие, последовательные границы.
2. MPD — состояние нарушенного субъективного контроля, при котором пассивно переносятся насилие и измены. Следовательно, фокус терапии должен быть направлен на овладение и актив-ное участие пациента.
3. MPD — состояние непроизвольности (безволия). Пациент, страдающий от него, оказывается травмированным и считает свои симптомы лежащими вне пределов его контроля. Следовательно, терапия в этом случае должна основываться на сильном терапевтическом альянсе, и в течение всего процесса следует прикладывать усилия для его установления.
4. MPD — состояние глубоко скрытой травмы и секвестрированного (изолированного) аффекта. Следовательно, скрытое должно быть вскрыто, и глубоко похороненные чувства должны быть от-реагированы.
5. MPD — состояние, при котором ощущается отделенность и конфликт между частями собст-венного “Я”. Следовательно, в терапии следует делать упор на их сотрудничество, объединение, эмпатию и идентификацию.
6. MPD — состояние гипнотической другой реальности. Следовательно, коммуникации терапев-та должны быть ясными и прямыми.
7. MPD — состояние, связанное с непостоянством значимых других. Следовательно, терапевту следует быть беспристрастным по отношению ко всем частям собственного “Я”, избегая выбора “фаворитов” или драматического изменения своего поведения с разными частями личности. По-стоянство терапевта со всеми частями — наиболее мощная атака на диссоциативные защиты па¬циента.
8. MPD — состояние разрушенной безопасности, самоуважения и ориентации на будущее. Следовательно, терапевту надо делать попытки восстановить моральное состояние и вселить реалистичные надежды.
9. MPD — состояние, происходящее из подавляющих, затопляющих переживаний. Следова-тельно, важен темп терапии. Большинство неудач происходит, когда продвижение в терапии опе-режает способность пациента выдерживать материал. Если в трудный материал, к которому пла-нировалось обращение, невозможно войти в первой трети сессии, продолжить работу во второй, переработать его и рестабилизировать пациента в третьей, тогда не следует приближаться к ма-териалу, иначе пациент уйдет с сессии в затопленном состоянии.
10. MPD — состояние, которое возникает в результате безответственности других. Следова-тельно, терапевт должен быть очень ответственным, и, когда пациент всеми своими частями соб-ственного “Я” поймет, что означает разумная ответственность, это поможет ему подойти к высоко-му уровню ответственности.
11. MPD — состояние, которое часто развивается в результате того, что люди, которые могли бы защитить ребенка, ничего не делают. Терапевт может предчувствовать, что техническая ней-тральность будет воспринята как безразличие и отвержение и лучше всего — обеспечить теплую обстановку, которая позволит свободное выражение аффектов.
12. MPD — состояние, в котором у пациента развилось много когнитивных заблуждений. В те-рапии на имеющемся уже базисе к ним следует обращаться и исправлять их.
Полезно хотя бы немного владеть гипнозом. Поскольку диссоциативные люди постоянно спонтанно вхо-дят в трансовые состояния, с ними невозможно работать без гипноза — или они делают это сами, или вы с ними делаете это совместно. Терапевт, который может помочь пациенту научиться брать гипнотический процесс под контроль и использовать его самостоятельно, терапевтическим, а не травматическим и защит-ным образом, окажет значительную помощь. С этой группой гипнотически одаренных людей очень просто использовать трансиндуцирующие техники. Данные техники особенно эффективны в построении чувства безопасности, контейнировании избытка тревоги и в управлении в чрезвычайных ситуациях.
Я говорю это, подходя к гипнозу с сопротивлением и напряжением. Мой коллега Дж. Рутатейн (J. Rutatein) называет эту реакцию так: “Если-это-было-недостаточно-хорошо-для-Фрейда-это-недостаточно-хорошо-и-для-меня!” Мое сопротивление изучению гипнотических техник проистекает из моего опасения любых интервенций, которые я оцениваю как авторитарные. Я не могу приказать кому-то заснуть, если это действительно моя директива, а не естественное переживание клиента. Такое предубеждение отступило, когда я научилась гипнозу в сотруднической, предполагающей равенство манере (когда пациент направляет меня, как индуцировать образы и др.), и когда я убедилась, насколько спокойнее становятся мои диссоциа-тивные пациенты, управляя вихрем эмоций, возникающих при вхождении в травматические переживания и выходе из них. Для терапевта, не имеющего навыков в гипнозе, может быть достаточно одного семинара (в выходные), чтобы приобрести адекватный опыт для работы с большинством диссоциативных клиентов. Та-кой тренинг помогает понять весь спектр диссоциативных феноменов.
Кстати, можно назвать и другие отклонения от стандартного лечения. Тьюдор (Tudor, 1989) рекомендовал “визит на поле битвы”, когда терапевт и пациент отправляются в прошлое к ранней травме, чтобы устано-вить реальность того, что произошло. Тот, кто читал “Сибиллу”, может помнить, насколько важным для ее выздоровления оказалось обнаружение физических свидетельств раннего абъюза. Спорно утверждение, насколько чаще с диссоциативными пациентами, чем с другими, следует применять особые техники. Я ино-гда присутствовала на свадьбах недиссоциативных клиентов, принимала подарки или гуляла вокруг дома с теми, чья тревога была слишком высока, чтобы оставаться в этот день на кушетке — даже при более клас-сическом лечении могут появляться неотразимые терапевтические причины (обычно включающие разубеж-дение в специфических патогенных верованиях) для того, чтобы отклониться от обычного сеттинга. Как и при работе с другими “параметрами” (Eissler,1953), терапевту следует вести себя необычно только с ясными терапевтическими намерениями и вместе с клиентом исследовать его реакции на атипичную активность. Поскольку диссоциативные люди даже более других чувствительны к нарушению границ, особенно важно обращать внимание на их ответ на отступления от стандартной процедуры.
Наконец, я хочу подчеркнуть комментарии Клафта по поводу темпа терапии. Работая с диссоциативными пациентами даже больше, чем с другими, терапевт склонен забывать старую психоаналитическую шутку — “тише едешь — дальше будешь” (предполагается, что вы имеете правильный диагноз, иначе много времени потеряете на лечение той части собственного “Я”, которая приходит на терапию в качестве пациента). Сей-час, после переоткрытия “множественности”, некоторые госпитали и клиники экспериментируют, каким обра-зом сократить время лечения. Но, как и при решении любой проблемы, укорененной в характере, укороче-ние времени противопоказано. С диссоциативными людьми оно не только бесполезно (для формирования доверия требуется длительное время, и преждевременное давление на пациента только усиливает недове-рие), но может привести и к прямо противоположному эффекту. Не следует делать ничего такого, (особенно в деле оказания помощи ментальному здоровью), что привело бы к повторной травматизации человека, уже и так израненному больше, чем остальные.
Дифференциальный диагноз.
В настоящей главе раздел дифференциального диагноза будет более основательным, чем обычно, по-тому что неправильное понимание и лечение диссоциативных пациентов проистепкает из ошибок в диагно-зе. Меня никогда не учили “исключать” диссоциацию, и, по моему впечатлению, программы психотерапевти-ческого обучения только начинают обучать людей, как отличать диссоциативную патологию от проблем ино-го рода. Когда я училась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит голоса, он предположи-тельно является психотиком, органическим или функциональным пациентом одной из разновидностей ши-зофрении. Меня не инструктировали, следует ли спрашивать, слышатся ли голоса внутри или снаружи голо-вы. В 1970-х еще не был известен этот элементарный способ различения посттравматиче¬ского галлюцина-торного состояния и психотической декомпенсации, и, несмотря на впечатляющие исследования, которые с тех пор подтвердили его ценность (Ross,1989, Kluft, 1991), ему учат редко.
К счастью, в королевстве диссоциации все изменяется очень быстро. Недавние исследования (Coons, Dowman & Milstein, 1988) ментального фона пациентов со множественной личностью обнаружили, что про-ходит примерно 7 лет с момента первого обращения пациента на терапию до постановки правильного диаг-ноза. Но, кажется, это опаздывание уже сокращается. Все еще верно, что одним из факторов, затрудняю-щих диагностику возможного существования проблем диссоциативной идентичности, является наличие не-скольких предшествующих серьезных или взаимоисключающих диагностических ярлыков в истории терапии этих пациентов.
Не могу не подчеркнуть, что немногие диссоциативные люди заявляют, придя в терапию, что их пробле-ма заключается в диссоциации. Это состояние нужно предполагать. Данными, позволяющими предполагать диссоциативный процесс, является знание об истории травмы; семейная предрасположенность к тяжелому алкоголизму и лекарственной зависимости; амнезия о ранних школьных годах; паттерны самодеструктивно-го поведения, для которого пациент не может предложить рационального объяснения; жалобы на “потерю времени”, белые пятна или искажения во времени; головные боли (чаще всего, при “переключениях” состоя-ний); упоминания о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица; закатывание глаз или трансоподобное поведение; голоса или шумы в голове; а также неуспешное предшествующее лечение.
Диссоциативные проблемы варьируют от легкой деперсонализации до нарушения в виде полифрагмен-тированной множественной личности. Хотя эта глава и посвящена характерологической диссоциации, мно-гие из нас имеют случайные диссоциативные симптомы. Но ни они, ни достаточно очерченные паттерны диссоциативных личностей не доходят до терапевта, который не открыт тому, чтобы их видеть. Сейчас су-ществуют два прекрасных изобретения для первичного выявления диссоциации: Шкала диссоциативного опыта (Bernstein & Putnam, 1986) и Структурированное клиническое интервью для диссоциативных наруше-ний по DSM-IV (SCID-D, Steinberg, 1993), которые хорошо подходят как для диагноза, так и для будущих ис-следований.
Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
Поскольку диссоциативные пациенты, пребывая в состоянии кризиса или стресса демонстрируют боль-шинство из шизофренических симптомов “1-го уровня” по Шнейдеру (Hoenig,1983), их легко толковать как шизофреников . Если наблюдатель рассматривает диссоциативные переключения как лабильность на-строения, клиент может быть принят за шизоаффективного или биполярного на психотическом уровне. Главное, что отличает диссоциативных пациентов и тех, кто имеет функциональный психоз, это их премор-бидные личности и объектные отношения: подлинно шизофренические люди обладают лишенными живости уплощенными качествами и не включают терапевта в интенсивную связь. Их отход от реальности и отноше-ний обычно начинается в подростковом возрасте и незаметно прогрессирует ко все более полной изоляции во взрослом возрасте. Маниакально-депрессивные и шизоаффективные индивиды имеют сдвиги настрое-ния, но не нарушения памяти, и в маниакальном состоянии они более грандиозны, чем взволнованные дис-социативные личности.
Диагностический выбор осложняет тот факт, что диссоциативные симптомы могут сосуществовать с ши-зофренией и с аффективным психозом. Чтобы оценить, является ли диссоциация главной частью психоти-ческой картины, когда сообщается о голосах, надо по¬просить пациента побеседовать с той “частью собст-венной лично¬сти, которая говорит такие вещи”. Если диссоциация преобладает, данная часто будет отве-чать. Делать это в первый раз как будто бы нелепо, но впоследствии оказывается довольно прозаической ин¬тервенцией. Начинающему исследователю диссоциации следует помнить: самое худшее, что может слу-читься с пациентом, — он вытаращит пустые глаза и припишет это требование какому-либо странному про-фессиональному ритуалу приема.
Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
Диагнозы пограничного и диссоциативного состояния не являются взаимоисключающими. В соответствии с психоаналитической концепцией организации характера, мы должны предположить, что диссоциативный индивид может иметь организацию психотического, пограничного или невротического уровней, и, к счастью для той точки зрения, которая представлена в настоящей книге, современные исследования диссоциации подтверждают данное предположение. Ссылаясь на определения в DSM-III-R нарушения в виде множест-венной личности и пограничного личностного расстройства, Клафт (Kluft, 1991) пишет: “Из подвергающихся лечению пациентов, которые имеют и MPD и BPD (boderline personality disorder — пограничное личностное расстройство), одна треть вскоре прекращает проявлять черты BPD, как только включается в лечение. Одна треть теряет свои проявления BPD по мере того, как облегчается их MPD, и одна треть сохраняет черты BPD даже после интеграции”.
Предположительно, после того, как пациенты последней группы прекращают диссоциировать, над их по-граничным статусом можно работать в дальнейшей экспрессивной терапии.
Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают про-блемы сепарации-индивидуации. Но случается, что людей невротического уровня со множественной лично-стью или хроническими диссоциативными ответами неправильно принимают за пограничных. Диссоциация напоминает сплиттинг, и переключения на другую часть личности легко ошибочно принять за изменения в состояниях Эго. Важный вопрос, на который надо обратить внимание, состоит в наличии или отсутствии ам-незии. Критически важна формулировка данного вопроса, так как травмированные люди не доверяют бла-гожелательности авторитетов и представляют некоторую информацию, только если их к этому настоятель-но приглашают. Фраза “В прошлый понедельник вы были очень злы на меня и думали, что я ничего не стою, а сегодня говорите, что я прекрасен” усилит дефензивность и у диссоциативного, и у пограничного индиви-да. Но вопрос “Вы случайно не помните, что испытывали совершенно другие чувства по отношению ко мне в прошлый понедельник?” может помочь отличить пограничное нарушение от диссоциативного. Выражение вопроса позволит диссоциативному пациенту допустить, что он забыл все о сессии, состоявшейся в про-шлый понедельник, тогда как пациент с пограничной динамикой с легкостью скажет “Да, ну и что?”
Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
Как уже отмечалось ранее, существует определенное перекрытие между истерической и диссоциативной психологиями. Многие из нас имеют и то, и другое. Конверсионные симптомы нередко встречаются у людей с нарушением в виде множественной личности; истерические люди диссоциируют несколько меньше. Ба-зальный темперамент людей, более диссоциативных, и тех, кто более истеричен, возможно, аналогичен, но у первых дурное обращение в детстве носит более серьезный характер. Некоторые индивиды с истериче-ской личностью, особенно невротического уровня, не страдают от абъюзa, о котором говорят, тогда как ни один из тех, кто обладает диссоциативной идентичностью, даже на невротическом уровне, не избежал серьезной травмы. Каждого пациента с истерическими симптомами следует оценить на предмет диссоциа-ции.
Терапевтические применения данных отличий подразумевают для истерических пациентов значитель-ность интерпретирования их периодических импульсов, фантазий и бессознательных стремлений — в про-тивоположность упору при терапии с диссоциативными пациентами на воспоминание и отреагирование травматической истории. Если с диссоциативным клиентом работать первым способом, можно усилить от-рицание, вину и не достигнуть той боли, которая создана ужасной историей. Если к истерическому клиенту применить второй подход, можно воспрепятствовать развитию чувства действия, происходящего из знания внутренней динамики и перенаправлению энергии в истинно удовлетворяющем направлении.
Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
Как было отмечено в главе 7, некоторые антисоциальные лю¬ди имеют диссоциативные защиты. Разли-чение социопатов с диссоциативными чертами и диссоциативных людей с социо¬патиче¬ской частью лично-сти — умопомрачительно трудная задача. В основном потому, что ко времени, когда возникает данный во-прос, от него зависит много правовых последствий. Индивид, обвиняемый в серьезном преступлении, дела-ет большую ставку на то, чтобы убедить судью или присяжных во “множественности”. Реже персекуторная часть собственного “Я” пытается наказать личность-хозяина, оценивая собственное “Я” антисоциально. Бу-дет благоразум¬но подозревать психопатию, когда кто-то имеет серьезные причи¬ны симулировать. Некото-рые недавние книги в жанре “настоя¬щих преступлений” (Weissberg, 1992) исследуют сложности, связан¬ные с психологическими хитросплетениями, которые возникают в тех случаях, когда подозреваемый выдает себя за множественную личность.
Если мы действительно выступаем за достоверную дифференцировку сущностно диссоциативных и сущностно психопатических людей (даже если существует значительная вторичная выгода для пациента в представлении тем или иным образом), последствия для системы правосудия могут быть очень важны. По-скольку диссоциативные личности (за исключением наиболее полифрагментированных) имеют хороший прогноз, должна быть заметная польза в плане предотвращения дальнейших преступлений от проведения интенсивной психотерапии с теми преступниками, у которых обнаружено нарушение в виде множественной личности. Клиницисты могут излечивать диссоциацию более быстро, чем они модифицируют антисоциаль-ные паттерны. В условиях ограниченных средств люди, работающие в тюрьмах или в исправительной сис-теме, могли бы сконцентрировать свои усилия на этих более чувствительных к их помощи клиентах.
Заключение.
В настоящей главе я обсудила историю понятия диссоциации и ее интигующего характерологического варианта, нарушения в виде множественной личности. В объяснении индивидуального развития диссоциа-ции как ядерного процесса я отметила конституциональный талант к самогипнозу, часто сосуществующий с высоким интеллектом, креативностью и социофилией. Эти факторы могут предрасполагать индивида к от-вету на травму диссоциативными защитами, невидимыми для окружающих. Обсуждалась BASK-модель диссоциации Брауна в качестве альтернативы концепции защит Фрейда. Объектные отношения диссоциа-тивных людей объяснялись как укорененные в травматическом абъюзе в детстве, не облегченном помощью в эмоциональной переработке такой раны. Собственное “Я” индивида с диссоциативной идентичностью об-рисовано не только как фрагментированное, но также как пропитанное парализующими страхами и самооб-винительными когнитивными структурами.
Подчеркнута сила трансферных и контртрансферных реакций с диссоциативными пациентами. Особенно то обстоятельство, что они провоцируют фантазии о спасении, а также сверхвовлеченность терапевта. Ле-чебные рекомендации при данном диагонозе делают упор на интернализации чувства базальной безопас-ности и кооперации в терапевтических взаимоотношениях. Они включают обеспечение воспоминаний и эмоционального постижения диссоциированного опыта; последовательную поддержку всех частей лично-сти; установку на то, чтобы быть “реальным” и теплым, строго придерживаясь профессиональных границ; анализирование патогенных верований; использование гипноза в качестве дополнения; уважение потребно-сти клиента в достаточном количестве времени для допущения отреагирования и интеграции. Диссоциатив-ная динамика отдифференцирована от шизофренических и биполярных психозов, пограничных состояний, истерической и психопатической дичностной организаций.
Дополнительная литература.
Путнам (Putnam, 1989) и Росс (Ross, 1989) написали прекрасные фундаментальные тексты по диагности-ке и лечению диссоциативных состояний. Психоаналитически ориентированному читателю не надо отказы-ваться от Росса из-за его несколько странного отношения к анализу. Его экспертное исследование огромно. Наиболее краткой статьей по множественной личности и диссоциации из всех, что я знаю, является обзор Клафта (Kluft’a, 1991). Глава о множественной личности в антологии Клафта и Файна (Kluft & Fine, 1993) очень хороша и постоянно читается.
Литература.
Abraham, K. (1924). A short study of the development of the libido, viewed in light of mental disorders. In Selected papers on psycho-analysis (pp. 418—501). London: Hogarth Press, 1927.
Abraham, K. (1935). The history of a swindler. Psychoanalytic Quarterly, 4, 570—587.
Abrahamsen, D. (1985). Confessions of Son of Sam. New York: Columbia University Press.
Adler, A. (1927). Understanding human nature. Garden City, NY: Garden City Publishing.
Adler, G. (1972). Hospital management of borderline patients and its relationship to psychotherapy. In P. Hartcollis (Ed.), Borderline personality disorders: The concept, the syndrome, the patient (pp. 307—323). New York: International Universities Press.
Adler, G. (1973). Hospital treatment of borderline patients. American Journal of Psychiatry, 130, 32—36.
Adler, G, (1985). Borderline psychopathology and its treatment. New York: Jason Aronson.
Adler, G., & Buie, D. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In J. LeBoit & A. Capponi (Eds.), Advances in psychotherapy of the borderline patient (pp. 433—448). New York: Jason Aronson.
Adomo, T.W., Frenkl-Brunswick, E., Levinson, D.J., & Sanford, R.N. (1950). The authoritarian personality. New York: Harper. Aichhom, A. (1936). Wayward youth. London: Putnam.
Akhtar, S. (1992). Broken structures: Severe personality disorders and their treatment. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Akiskal, H.S. (1984). Characterologic manifestations of affective disorders: Toward a new conceptualization. Integrative Psychiatry, 2, 83—88.
Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In M.J. Horowitz (Ed.), Hysterical personality (pp. 283—328). New York: Jason Aronson.
Altschul, S. (Ed.). (1988). Childhood bereavement and its aftermath. Madison, CT: International Universities Press.
American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1993, March 1). DSM—1V draft criteria. Washington, DC: Author.
Arieti, S. (1955). Interpretation of schisophrenia. New York: Brunner/Mazel.
Arieti, S. (1961). Introductory notes on the psychoanalytic therapy of schizophrenics. In A. Burton (Ed.), Psychotherapy of the psychoses (pp. 68—89). New York: Basic Books.
Arieti, S. (1974). Interpretation of schizophrenia (2nd ed.). New York: Basic Books.
Arlow, J.A., & Brenner, C. (1964). Psychoanalytic concepts and the structural theory. New York: International Universities Press.
Aronson, M.L. (1964). A study of the Freudian theory of paranoia by means of the Rorschach Test. In C.F. Reed, I.E. Alexander, & S.S. Tomkins (Eds.), Psychopathology: A source book (pp. 370—387). New York: Wiley.
Ashe, S.S. (1985). The masochistic personality. In R. Michels & J. Cavenar (Eds.), Psychiatry 1 (pp. 1—9). Philadelphia: Lippincott.
Bach, S. (1985). Narcissistic states and the therapeutic process. New York: Jason Aronson.
Bak, R.C. (1946). Masochism in paranoia. Psychoanalytic Quarterly, 15, 285—301.
Balint, M. (1945). Friendly expanses — Horrid empty spaces. International Journal of Psycho-Analysis, 36, 225—241.
Balint, M. (1960). Primary narcissism and primary love. Psychoanalytic Quarterly, 29, 6—43.
Balint, M. (1968). The basic fault: Therapeutic aspects of regression. London: Tavistock.
Bateson, G., Jackson, D.D., Haley, J., & Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251—264.
Baumeister, R.F. (1989). Masochism and the self. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Bellak, L., & Small, L. (1978). Emergency psychotherapy and brief psychotherapy. New York: Grune & Stratton.
Beres, D. (1958). Vicissitudes of superego formation and superego precursors in childhood. Psychoanalytic Study of the Child, 13, 324—335.
Bergler, E. (1949). The basic neurosis. New York: Grune & Stratton.
Bergman, P., & Escalona, S.K. (1949). Unusual sensitivities in very young children. Psychoanalytic Study of the Child, 3/4, 333—352.
Bergmann, M.S. (1985). Reflections on the psychological and social functions of remembering the Holocaust. Psychoanalytic Inquiry, 5, 9—20.
Bergmann, M.S. (1987). The anatomy of loving: The story of man’s quest to know what love is. New York: Columbia University Press.
Berliner, B. (1958). The role of object relations in moral masochism. Psychoanalytic Quarterly, 27, 38—56.
Bernstein, D. (1993). Female identity conflict in clinical practice. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Bernstein, E.M., & Putnam, F.W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Mental and Nervous Disease, 179, 727—735.
Bernstein, I. (1983). Masochistic psychology and feminine development. Journal of the American Psychoanalyric Association, 31, 467—486.
Bertin, C. (1982). Marie Bonaparte: A life. New York: Quarter Books.
Bettelheim, B. (1960). The informed heart: Autonomy in a mass age. Glencoe, IL: The Free Press.
Bettelheim, B. (1983). Freud and man’s soul. New York: Knopf.
Bibring, E. (1953). The mechanism of depression. In P. Greenacre (Ed.),
Affective disorders (pp. 13—48). New York: International Universities Press.
Bion, W.R. (1959). Experiences in groups. New York: Basic Books.
Bion, W.R. (1967). Second thoughts. New York: Jason Aronson.
Biondi, R., & Hecox, W. (1992). The Dracula killer: The true story of California’s vampire killer. New York: Pocket Books.
Blanck, G., R Blanck, R. (1974). Ego psychology: Theory and practice. New York: Columbia University Press.
Blanck, G., & Blanck, R. (1979). Ego psychology II: Psychoanalytic developmental psychology. New York: Columbia University Press.
Blanck, G., & Blanck, R. (1986). Beyond ego psychology: Developmental object relations theory. New York: Columbia University Press.
Blanck, R., & Blanck, G. (1968). Marriage and personal development. New York: Columbia University Press.
Blatt, S.J. (1974). Levels of object representation in anaclitic and introjective depression. Psychoanalytic Study of the Child, 24, 107—157.
Blatt, S.J., & Bers, S. (1993). The sense of self in depression: A psychoanalytic perspective. In Z.V. Segal & S.J. Blatt (Eds.), The self in emotional distress: Cognitive and psychodynamic perspectives (pp. 171—210). New York: Guilford Press.
Bleuler, E. (1911). Dementia praecox or the group of schizophrenias (J. Zinkin, Trans.). New York: International Universities Press, 1950.
Bleuler, M. (1977), The schizophrenic disorders (S.M. Clemens, Trans.). New Haven: Yale University Press.
Bollas, C. (1987). Loving hate. In The shadow of the object (pp. 117—134). New York: Columbia University Press.
Bomstein, B. (1949). The analysis of a phobic child: Some problems of the¬o¬ry and technique in child analysis. Psychoanalytic Study of the Child, 3/4, 181—226.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. I. Attachment. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 11. Separation: Anxiety and anger. New York: Basic Books.
Braude, S.E. (1991). First person plural: Multiple personality and the philosophy of mind. New York: Routledge, Chapman & Hall.
Braun, B. G, (1984). Hypnosis creates multiple personality: Myth or reality? International Journal of Clinical Hypnosis, 32, 191—197.
Braun, B.G. (1988). The BASK (behavior, affect, sensation, knowledge) model of dissociation. Dissociation, 1, 4—23.
Braun, B.G., & Sacks, R.G. (1985). The development of multiple personality disorder: Predisposing, precipitating, and perpetuating factors. In R.P. Kluft (Ed.), Childhood antecedents of mulriple personality (pp. 37—64). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Brazelton, T.B. (1962). Observations of the neonate. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1, 38—58.
Brazelton, T.B. (1980, May). New knowledge about the infant from current research: Implications for psychoanalysis. Paper presented at the meeting of the American Psychoanalytic Association, San Francisco.
Brazelton, T.B. (1982). Joint regulation of neonate-parent behavior. In E. Tronick (Ed.), Social interchange in infancy. Baltimore: University Park Press.
Brenman, M. (1952). On teasing and being teased and the problems of “moral masochism.” Psychoanalytic Study of the Child, 7, 264—285.
Brenner, C. (1955). An elementary textbook of psychoanalysis. New York: International Universities Press.
Brenner, C. (1959). The masochistic character. Journal of the American Psychoanalytic Association, 7, 197—226.
Brenner, C. (1982). The calamities of childhood. In The mind in conflict (pp. 93—106). New York: International Universities Press.
Breuer, J., & Freud, S. (1893—1895). Studies in hysteria. Standard Edition, 2, 21A7.
Brody, S., & Siegel, M. (1992). The evolution of character: Birth to eighteen years. A longitudinal study. New York: International Universities Press.
Brown, R. (1965). Social psychology. New York: The Free Press.
Buckley, P. (Ed.). (1988). Essential papers on psychosis. New York: New York University Press.
Bursten, B. (1973a). The manipulator: A psychoanalytic view. New Haven: Yale University Press.
Bursten, B. (1973b). Some narcissistic personality types. international Journal of Psycho-Analysis, 54, 287—300.
Cameron, N. (1959). Paranoid conditions and paranoia. In S. Arieti (Ed.), American handbook of psychiatry (Vol. 1, pp. 508—539). New York: Basic Books.
Capote, T. (1965). In cold blood. New York: Random House.
Casey, J.F. (1991). The flock: The autobiography of a multiple personality (with L. Wilson). New York: Knopf.
Cath, S.H. (1986). Fathering from infancy to old age: A selective overview of recent psychoanalytic contributions. Psychoanalytic Review, 74, 469—479.
Cattell, J.P., & Cattell, J. S, (1974). Depersonalization: Psychological and social perspectives. In S. Arieti (Ed.), American handbook of psychiatry (pp. 767—799). New York: Basic Books.
Celani, D. (1976). An interpersonal approach to hysteria. American Journal of Psychiatry, 133, 1414—1418.
Chase, T. (1987). When Rabbit howls. New York: Jove.
Chasseguet-Smirgel, J. (1971). Female sexuality: New psychoanalytic views. Ann Arbor: University of Michigan Press.
Chasseguet-Smirgel, J. (1984). Creativity and perversion. London: Free Association.
Chasseguet-Smirgel, J. (1985). The ego ideal: A psychoanalytic essay on the malady of the idea. New York: Norton.
Chess, S., Rutter, M., Thomas, A., & Birch, H.G. (1963). Interaction of temperament and the environment in the production of behavioral disturbances in children. American Journal of Psychiatry, 120, 142—147.
Chess, S., Thomas, A., & Birch, H.G. (1967). Behavior problems revisited: Findings of an anteretrospective study. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 6, 321—331.
Chessick, R.D. (1969). How psychotherapy heals: The process of intensive psychotherapy. New York: Jason Aronson.
Chessick, R.D. (1985). Psychology of the self and the treatment of narcissism. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Chodoff, P. (1978). Psychotherapy of the hysterical personality disorder. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 6, 496—510.
Chodoff, P. (1982). The hysterical personality disorder: A psychotherapeutic approach. In A. Roy (Ed.), Hysteria (pp. 277—285). New York: Wiley.
Chodorow, N.J. (1978). The reproduction of mothering: Psychoanalysis and the sociology of gender. Berkeley: University of California Press.
Chodorow, N.J. (1989). Feminism and psychoanalytic theory. New Haven: Yale University Press.
Cleckley, H. (1941). The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the so-called psychopathic personality. St. Louis: Mosby.
Cohen, M.B., Baker, G., Cohen, R.A., Fromm-Reichmann, F., & Weigert, E. (1954). An intensive study of twelve cases of manic — depressive psychosis. Psychiatry, 17, 103—137.
Colby, K. (1951). A primer for psychotherapists. New York: Ronald.
Coleman, M., & Nelson, B. (1957). Paradigmatic psychotherapy in borderline treatment. Psychoanalysis, 5, 28—44.
Coons, P.M., Bowman, E.S., & Milstein, V. (1988). Multiple personality disorder: A clinical investigation of 50 cases. Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 519—527.
Coons, P.M., &. Milstein, V. (1986). Psychosexual disturbances in multiple personlity. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 106—110.
Coontz, S. (1992). The quay we never were: American families and the nostalgia gap. New York: Basic Books.
Cooper, A.M. (1988). The narcissistic — masochistic character. In R.A. Glick &. D.I. Meyers (Eds.), Masochism: Current psychoanalytic perspecrives (pp. 189—204). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Darley, J., R Batson, C.D. (1973). From Jerusalem to Jericho: A study of situational and dispositional variables in helping behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 27, 100—108.
Davanloo, H. (1978). Basic principles and techniques in short-term dynamic psychotherapy. New York: Spectrum.
Davanloo, H, (1980). Short-term dynamic psychotherapy. New York: Jason Aronson. de Monchy, R. (1950). Masochism as a pathological and as a normal phenomenon in the human mind. International Journal of Psycho-Analysis, 31, 95—97.
Deri, S. (1968). Interpretation and language. In E. Hammer (Ed.), The use of interpretation in treatment. New York: Grune & Stratton.
Des Barres, P. (1987). I’m with the band: Confessions of a groupie. New York: Morrow.
Deutsch, H. (1942). Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia. Psychoanalytic Quarterly, 11, 301—321.
Deutsch, H. (1944). The psychology of women: A psychoanalytic interpretation: Vol. 1. Girlhood. New York: Grune R Stratton.
Deutsch, H. (1955). The impostor: Contribution to ego psychology of a type of psychopath. Psychoanalytic Quarterly, 24, 483—503.
Diamond, M.J. (1993, April). Fathers and sons: Psychoanalytic perspectives on “good-enough” fathering throughout the life cycle. Paper presented ar. the Spring Meeting of the Division of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Association, New York.
Dinnerstein, D. (1976). The mermaid and the minotaur. New York: Harper & Row.
Dorpat, T. (1982). An object-relations perspective on masochism. In P.L. Giovacchini & L.B. Boyer (Eds.), Technical factors in the treatment of severely disturbed patients (pp. 490—513). New York: Jason Aronson.
Easser, B.R., & Lesser, S. (1965). The hysterical personality: A reevaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34, 390—405.
Edelstein, M.G. (1981). Trauma, tmnce, and transformation: A clinical guide to hypnotherapy. New York: Brunner/Mazel.
Ehrenberg, D.B. (1992). The intimate edge: Extending the reach of ps