Книги

Нэнси Мак-Вильямс. Психоаналитическая диагностика.

-= 3 =-

Парадоксально, но другим бременем для репутации психоанализа оказалась его привлекательность. По мере того, как его концепции получали распространение, они приобретали не только осуждающее, но также и упрощенное значение. Полагаю, что психоаналитически наивному читателю будет трудно относиться не-предвзято к прилагательному “мазохистический”, не реагируя на это таким образом, что человек, опреде-ляемый именно так, любит боль и страдания. Такая реакция понятна, но невежественна; история психоана-литической концепции мазохизма изобилует гуманистичными, проницательными, полезными и нередукцио-нистскими наблюдениями, касающимися того, почему некоторые люди периодически ставят себя в болез-ненные для них ситуации, несмотря на то, что часто сознательно геройски стремятся к обратному. То же самое можно сказать и про другие термины, “захваченные” неаналитическими клиницистами и авторами по-пулярной литературы, бойко или снисходительно спорившими об их значении.

Понятия нередко подвергались размыванию, став общеупотребительными. Термин “травма” в его попу-лярном употреблении потерял свои катастрофические оттенки, он часто обозначает “дискомфорт” или “ос-корбление”. “Депрессия” стала неотличимой от коротких периодов плохого настроения. Термин “паническое расстройство” был призван восстановить для нашего уха смысловые коннотации старых, чрезвычайно по-лезных фраз “тревожные неврозы” и “тревожные атаки”, поскольку слово “тревога” стало применяться прак-тически ко всему для обозначения самых различных состояний: некто испытывает тревогу на деловом зав-траке, а кто-то — на огневом рубеже.

Столкнувшись с этим обстоятельством, я оказалась в затруднении относительно того, в каком виде пред-ставить определенную часть материала данной книги. Как человек, я пытаюсь учитывать существующие предпочтения небольших групп, касающиеся того, как их нужно называть. Я уважаю чувства пациентов, ко-торые проявляют чувствительность к употреблению определенных диагностических категорий (например, тех, кто чувствует, что “биполярный” менее “объективирующий” термин, чем “маниакально-депрессивный”). Но с точки зрения обучения, мне кажется, что переименование вещей, а не использование их сегодняшних названий — это довольно пустое занятие. Замена термина “мазохистический” на “саморазрушительный”, “истерический” на “театральный” может быть понятным образом предпочтительной для неаналитических терапевтов, которые хотят избежать терминов, содержащих психоаналитические положения. Но подобные замены будут иметь мало смысла для тех из нас, кто мыслит аналитически и предполагает в формировании характера действие бессознательных процессов.

Мое несколько амбивалентное решение по поводу языка этой книги сводится к употреблению в основном традиционной психоаналитической терминологии, иногда чередующейся с более современными эквива-лентными терминами, в надежде несколько уменьшить тяжеловесность профессионального жаргона. Так как я стремлюсь повысить у своих читателей осознание причин, по которым определенное название было выбрано для обозначения особенностей того или иного характера, я буду в основном полагаться на знако-мый психоаналитический язык и попытаюсь сделать его легкоупотребимым . У читателя без психоаналити-ческой подготовки это может вызвать ощущение анахроничного или даже скрытого осудительного тона все-го текста, но я могу только просить этого человека постараться временно отложить критику и дать дорогу именно аналитической традиции в размышлении о возможной полезности используемых терминов.

Замечания относительно общего тона книги.

Почти все, что можно сказать об индивидуальных паттернах характера и об индивидуальных значениях, даже в контексте принятия основного психоаналитического подхода, является спорным. Многие концепции, центральные в аналитическом мышлении, не только не могут быть систематически экспериментально изу-чены и оценены, но в силу внутренней своей природы настолько сопротивляются конкретному приложению и использованию, что трудно даже представить, как они могли бы быть эмпирически проверены (см. Fisher & Greenberg, 1985). Многие ученые склонны относить психоанализ скорее к герменевтике, нежели к науке, частично из-за указанного сопротивления данного предмета исследованию научными методами как они оп-ределяются современными философами науки (см., например, Grunbaum, 1979).

В концепции столь же абстрактной и сложной, как сам характер человека, многое из того, что нам сегодня известно, было получено благодаря приращению сравнимого и разделяемого клинического опыта людей, говорящих на одном метапсихологическом языке. Я осознаю, что психоаналитики имеют репутацию людей, самонадеянно настаивающих на своих формулировках в отсутствие “твердых” доказательств и даже при наличии противоречивых данных; поэтому я старалась избегать тона самодовольной или снисходительной уверенности. С другой стороны, существует значительное согласие клиницистов во многом из того, о чем пойдет речь в настоящей книге, и я предпочла бы не перегружать внимание читателя перечислением воз-ражений, разночтений, исключений и предостережений каждый раз, когда я делаю те или иные обобщения.

Поэтому я могла ошибиться, сделав акцент скорее в сторону переупрощения, чем переусложнения, трак-туя некоторые идеи, возможно, более широко, чем это посчитали бы оправданным многие вдумчивые ис-следователи и опытные профессионалы. Надеюсь, что я сделала это, по крайней мере, с подобающим сми-рением. Данный текст адресован начинающим практикам. Мне не хотелось увеличивать тревогу, неизбежно сопровождающую процесс становления терапевта, так как я представляю себе бесконечные сложности это-го явления. Все мы обучаемся достаточно быстро, благодаря непредсказуемым нюансам отдельных тера-певтических взаимоотношений, внутри которых мы и развиваемся, точно так же, как быстро бледнеют наши самые элегантные и удовлетворяющие нас формулировки рядом с тайной, какой является человеческая природа. Поэтому я верю, что мои читатели смогут развить мои построения.

Часть I. Концептуальные положения.

Следующие шесть глав включают в себя обоснование диагноза характера, обзор основных направлений в психоанализе и их соответственный вклад в модели структуры личности, исследование различий в харак-терах, отражающих разные проблемы развития, комментарий о том, как эти проблемы отражаются в тера-пии, и изложение психоаналитической концепции защит и их роли в определении характера. Вместе они об-разуют способ осмысления существования, свойственный каждому индивидууму, под которым мы и пони-маем характер.

Кульминацией этого раздела является наглядное представление диагностических возможностей в про-странстве, определяемом двумя осями. Такая схема является и произвольной, и упрощенной, однако я на-шла ее полезной при подведении терапевтов к центральным динамическим формулировкам и их клиниче-ским приложениям. По моим сведениям, такое графическое представление типов характеров в аналитиче-ской литературе еще не появлялось, хотя я считаю, что оно в ней подразумевается .

Другие аналитики предлагали иные наглядные представления диагностических вариантов (например, Kohut, 1971; G.Blanck & R.Blanck, 1974; Greenspan, 1981; Kernberg, 1984; Horner, 1990). В каких-то планах моя диаграмма включает идеи этих людей, в каких-то — нет. Моя цель состоит не в оспаривании другой ор-ганизации понимания развития, структуры и концепции темперамента, но в том, чтобы предложить вновь пришедшим в эту сложную область синтезированный и целостный образ.

1. Зачем нужен диагноз?

Для многих людей, в том числе для некоторых терапевтов, слово “диагноз” — “плохое” слово. Все мы знаем о неправильном использовании психодиагностических формулировок: сложная личность легкомыс-ленно упрощается интервьюером, который испытывает тревогу из-за неопределенности; страдающий чело-век лингвистически дистанцируется клиницистом, не выносящим болезненных чувств; беспокойного пациен-та наказывают навешиванием патологизирующего ярлыка. Расизм, сексизм, гетеросексуализм, классовость и множество других предрассудков могут (и это уже происходит) с легкостью оправдываться нозологией. Сейчас, когда страховые и медицинские компании диктуют особые условия для многих диагностических ка-тегорий, зачастую пренебрегая мнением терапевтов, процесс оценивания особенно подвержен извращени-ям. Так что примеры злоупотребления психодиагностическими понятиями можно легко продемонстрировать. Впрочем, из того, что нечто может быть извращено, вовсе не следует, что его необходимо отбросить за не-надобностью. Любое зло может быть совершено во имя любви, патриотизма, христианства — не потому, что сами эти понятия порочны, а вследствие их извращения. На самом деле важным является вопрос: может ли осторожное, беспристрастное применение психодиагностических концепций увеличить шансы пациента на получение помощи?

Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки: (1) использование диагноза для планирования лечения, (2) заключенная в нем информация о прогнозе, (3) защита интересов пациентов, (4) то, что диагноз может по-мочь терапевту в эмпатии своему пациенту и, наконец, (5) диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения. Кроме того, существуют и другие выгоды диагности-ческого процесса, которые непрямым образом могут облегчать терапию.

Говоря о диагностическом процессе, я подразумеваю, что, за исключением кризисных ситуаций, первич-ные встречи следует проводить, собирая информацию в традиционном стиле, принятом в аналитически ориентированном психиатрическом обучении (см. приложение) . В особых случаях может применяться пси-хологическое тестирование или структурное интервью. Я не уверена, что, позволяя отношениям развивать-ся, мы создадим атмосферу доверия, когда вся необходимая информация постепенно выступит наружу. Как только пациент начинает чувствовать близость к терапевту, ему становится труднее говорить об опреде-ленных аспектах своей истории или своего поведения. На собраниях Анонимных Алкоголиков можно встре-тить множество людей, которые потратили годы на анализ, консультировались у множества профессиона-лов и которые никогда не рассказывали или даже не были спрошены о вещах, составляющих суть пробле-мы. Для тех, кто связывает диагностический процесс с атмосферой авторитаризма и высокомерной отстра-ненностью, хотелось бы подчеркнуть, что не существует препятствий к тому, чтобы углубленное собеседо-вание проводилось в атмосфере искреннего уважения и равноправия. Пациенты обычно бывают благодар-ны за профессиональную тщательность. Одна женщина, с которой я проводила собеседование и которая побывала уже у нескольких терапевтов, призналась: “Никто раньше так не интересовался мной!”

Планирование лечения.

Планирование лечения — традиционное предназначение диагностики. В этом можно наблюдать сходст-во между психотерапевтическим “лечением” и медицинским лечением, а в медицине (по крайней мере, в идеале) диагностика и лечение неразрывно связаны. Иногда эта параллель проявляется в психотерапии, иногда — нет. Ценность хорошего диагноза очевидна в случаях, когда существует какой-либо специфиче-ский, а значит, и общепризнанный подход к лечению. Примерами могут служить диагностика алкоголизма и наркомании (предписываемый подход: индивидуальная терапия полезна, если на химическую зависимость оказывается прямое воздействие по деинтоксикационной программе); органических повреждений (предпи-сываемый подход: воздействовать по возможности на органику и научить пациента бороться с ее проявле-ниями); биполярных расстройств (предписываемый подход: индивидуальная терапия должна быть поддер-жана медикаментозной); нарушения по типу множественной личности (предписываемый подход: при прове-дении терапии следует уделить внимание всем проявлениям личности и помнить историю травмы). Но для проблем менее специфической и более сложной природы обычно никакого иного “предписания”, кроме дли-тельной терапии предложено быть не может.

Вследствие этого может показаться, что тщательные диагностические заключения являются излишними: если любой, кто стремится изменить свой характер, должен пройти интенсивный, неопределенно долгий курс психотерапии, то любая форма патологии личности повлечет одни и те же “предписания”. Зачем нужен диагноз, если ход лечения известен заранее? Такой точки зрения придерживаются многие, в том числе и психоаналитики. Например, представители сэлф-психологии особенно чувствительны к возможным оши-бочным ярлыкам и к их возможному вреду в плане эмпатии терапевта. Некоторые из них утверждают, что единственный путь к пониманию сущности проблем пациента — установление терапевтических взаимоот-ношений и ожидание их развития.

Я не согласна с такой точкой зрения, поскольку длительная индивидуальная терапия или анализ не есть стандартная, шаблонная процедура, применяемая независимо от типа личности пациента. Даже аналитики, придерживающиеся наиболее классических подходов, будут более тщательны в соблюдении границ с исте-рическим пациентом, более настойчивы с аффектами обсессивного человека, более терпимы к молчанию с шизоидным клиентом и так далее. Стремление терапевта быть эмпатичным не гарантирует, что такие раз-личия будут сделаны автоматически. Достижения в психоаналитическом понимании людей с психотически-ми нарушениями (например, Karon & VandenBos, 1981) и с пограничными состояниями (например, Kernberg, 1975) привели к созданию таких методов, которые, возможно, нельзя назвать классически аналитическими, но которые, несомненно, являются психодинамическими. Чтобы их использовать, нужно прежде всего уметь классифицировать пациента как психотического или пограничного. Психоанализ и аналитиче¬ская психиат-рия — это не застывшие науки, загоняющие в Прокрустово ложе любого беднягу, зашедшего в приемную. Хорошая диагностическая формулировка будет подспорьем в принципиально важном выборе стиля обще-ния, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед.

Прогнозирование.

Тот терапевт, который ожидает от пациента с обсессивным характером такого же прогресса, который достижим с пациентом, у которого внезапно развилась обсессия, обречен на болезненное разочарование. Оценка глубины и серьезности личностных проблем полезна как для терапевта, так и для пациента. Катего-рии “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (DSM) Американской психиатриче-ской ассоциации иногда подразумевают прогноз и информацию о степени тяжести расстройства (организа-ция по осям, например, служит именно этой цели), но иногда они составлены просто с учетом общепринятой классификации и не содержат в себе никакой информации о том, чего можно ожидать от терапии.

Одна из главных тем моей книги — бесплодность вынесения “диагноза”, основанного только на внешнем проявлении проблемы. Фобия у пациента с депрессивным или нарциссическим характером — феномен, сильно отличающийся от фобии человека, у которого она является чертой характера. Одна из причин того, почему психодиагностика пользуется такой дурной репутацией, состоит в том, что она проводится очень плохо: людям просто приклеивают ярлык, основываясь лишь на внешней стороне жалобы пациента. Невоз-можно провести хорошее статистическое исследование, если различные по своей природе явления объеди-няются по одинаковым внешним проявлениям. Любой человек, знакомый с компьютером, знает: если ерун-да на входе, ерунда и на выходе.

Одна из сильных сторон психоаналитической традиции — ее понимание структуры личности (см. напри-мер, Horner, 1990) . Рискуя утомить читателя, все же приведу такой пример: работая с пациенткой, больной булимией, расстройство у которой развилось в колледже и которая сознает неразумность и саморазруши-тельность своего поведения, можно ожидать результатов, весьма отличных от результатов лечения погра-ничной пациентки, подверженной циклам кутеж-аскетизм еще со школы и считающей свое поведение обу-словленным социальным требованием к женщине сохранять стройность. Можно надеяться на оказание кар-динальной помощи первой клиентке в течение нескольких недель, в то время как от терапии второй паци-ентки реально было бы ожидать, что за пару лет она ясно увидит, во что ей обходится ее булимия и устано-вит с терапевтом доверительные отношения — достаточные, чтобы начать искренне пытаться измениться.

Защита потребителя.

Добросовестная диагностика способствует также этике взаимоотношений терапевта или клиники и их по-тенциальных клиентов. Это качество диагностики выражается в правиле “правда лучше лжи”. На основании тщательной оценки можно сказать пациенту, на что он может рассчитывать, таким образом избегая несбы-точных обещаний и не вводя его в заблуждение. Из своей практики я знаю, что лишь немногих пациентов может смутить ваше высказывание, например, что, учитывая историю болезни и текущее положение вещей, от психотерапии можно ожидать необратимого и внутренне ощутимого результата лишь по прошествии дли-тельного промежутка времени. Складывается впечатление, что клиенты, в основном, воодушевляются тем, что терапевт понимает глубину их проблемы и согласен пуститься в нелегкий путь. Маргарет Литтл (Margaret Little, 1990) почувствовала облегчение, когда аналитик, к которому она пришла на консультацию, заметил: “Но ведь Вы очень больны!” Тем же немногочисленным клиентам, которые жаждут чудесного изле-чения и которые не испытывают желания или не имеют возможности прилагать усилия, необходимые для серьезных изменений, диагностика поможет отказаться от услуг терапевта, не тратя ни своего времени, ни времени терапевта на поиск чудодейственного исцеления.

Терапевт, вне зависимости от того, ведет ли он самостоятельный прием или работает в клинике, обязан информировать своих клиентов об имеющемся у них выборе. Вряд ли этично сказать, например: “Я практи-кую психоанализ, и если вы хотите попробовать, приходите в понедельник”. Вместо этого можно было бы предложить:

“Если вы хотите работать над некоторыми семейными проблемами, стоящими перед вами, я бы рекомендовал вам семейную терапию. Мне, впрочем, кажется, что некоторые особенности вашей личности вносят свой вклад в ваши семейные проблемы и, если вы готовы пройти через долгий, требующий ваших усилий курс психотерапии, вы можете надеяться на постепенное изменение своей роли в семейных отношениях. Вы можете начать с семейного подхода и, если затем вы най-дете, что некоторые глубинные особенности вашего характера продолжают мешать, можно вер-нуться и прибегнуть к психоанализу”.

Терапевты, работающие в агентствах и вынужденные по экономическим обстоятельствам довольство-ваться лишь краткосрочными курсами терапии, могут испытывать искушение убеждать самих себя и своих пациентов, что, поскольку краткосрочные курсы — единственное, что данное учреждение может предло-жить, пациент должен к ним прибегнуть. Краткосрочная терапия, действительно, иногда предпочтительнее чисто терапевтически, но следует остерегаться склонности человека превращать недостаток в достоинство. Хорошая оценка даст диагносту информацию о том, какова вероятность, что краткосрочная терапия значи-тельно поможет данному пациенту. Было бы честно, хотя и мучительно для обоих, предложить пациенту:

“Я думаю, что в идеале вам следовало бы работать над проблемой в течение долгого времени. Проблема не допускает быстрого решения. К сожалению, мы не можем дать то, что вам необхо-димо. Можно предложить следующие возможности, некоторые из них могут оказаться для вас по-лезными, но добиться желаемого результата в наших условиях, к сожалению, невозможно”.

Напротив, поверить самому или уверить клиента, что эффективная терапия возможна, несмотря на оче-видные внешние ограничения, значило бы вызвать чувство вины и в самом себе, и в клиенте (“Значит, со мной что-то не в порядке, если значительный прогресс, возможный в результате краткосрочной терапии, не имел места в действительности?”).

Так же легко привести обратные примеры. В эпоху, которую иногда называют золотой эпохой психоана-лиза, многие люди посещали психоаналитиков годами, в то время, как им следовало бы прибегнуть к меди-каментозному лечению, посещать группу поддержки или прибегнуть к терапии параллельно с медикамен-тозным лечением. Тщательная диагностическая оценка уменьшает вероятность того, что человек потратит годы на отношения с профессионалом, от которого он не получает ничего или почти ничего.

Установление эмпатии.

« Предыдущая страница Страница 3 из 52 Следующая страница »
Поделиться:

« Назад