Книги

Кернберг О.Ф. "ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАРЦИССИЗМ И НАРЦИССИЧЕСКОЕ НАРУШЕНИЕ ЛИЧНОСТИ. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ"

-= 1 =-

Разъяснение понятия нарциссизма затруднено двумя параллельными и дополняющими способами формирования этого термина. Первый способ - психоаналитическая теория психологии (т.е. структурных, динамических, экономических, адаптивных и генетических принципов умственного функционирования) определяет нарциссизм как либидное выражение себя. В Эго-психологии самость является одной из структур системы Эго, отражающей взаимодействие всех составляющих компонентов представлений о себе, которые развиваются посредством опыта и взаимодействий с другими людьми (объектами на метафизическом языке).

Проникновение либидо в подобные объекты и их психические проявления (объектные репрезентации) составляет объектное либидо. Объектное либидо - это динамичные отношения с нарциссическим либидо, помещенным в самость. 

Ко второму способу определения нарциссизма относится клинический, имеющий дело с клиническим синдромом, характеризующим пациентов с искажением регуляции самооценки. Самооценка и отношение к себе обычно колеблются в зависимости от того, удовлетворяют или расстраивают нас отношения с окружающими, а также в зависимости от наших целей, ожиданий и достижений. Помимо этих общих наблюдений, клинические опыты указывают, что существуют сложные отношения между самооценкой с одной стороны, и доминирующими аффектами настроения, в диапазоне которых существуют различные представления о себе, воплощенные или разобщенные, а также пластичность внутренних объектных отношений (взаимные отношения между представлениями о себе и об объекте).

Как соотносятся психологическое и клиническое формирование понятия нарциссизма? Почему речь идет о двух способах? Первое, наиболее сложное, определение обеспечивает нас моделью бессознательного функционирования психики, объясняющей клинический феномен, который мы наблюдаем.

Теоретико-психологический анализ полагает, что регуляция самооценки зависит, помимо других факторов, от давления, которое Супер-Эго оказывает на самость: чем более требовательно Супер-Эго (чем избыточнее инфантильные принципы поведения бессознательного, требующего совершенства и запреты), тем ниже самооценка. На самом низком уровне такое занижение самооценки отражает преобладание агрессии, направленной на себя (сопротивление Супер-Эго), над концентрацией энергии либидо на себе.

Снижение самооценки может быть связано с нехваткой удовлетворения инстинктивных потребностей как либидинозного, так и агрессивного происхождения (выражаемой в сексуальных, агрессивных или зависимых стремлениях). Другими словами, защиты бессознательной самости, подавляющие осознание и выражение инстинктивных потребностей, лишают самость (личность) доставляющего радость опыта и, таким образом, истощают либидинальные проявления Эго и уменьшают самооценку.

Вдобавок, поглощение любовно наделенного объекта формой любовно наделенного представления усиливает любовное наделение себя - присутствием в нашем рассудке образов тех, кого мы любим и тех, кто нас любит, усиливает нашу любовь к себе. Как поется во французской песенке Жоржа Брассена: «Друзья мои в лесу моего сердца». И наоборот, когда чрезмерные агрессивные конфликты ослабляют наши любовные проекции других, а следовательно, их соотносимые образные представления, страдает также либидное проявление себя и любви к себе.

История

Термин нарциссизм в психиатрическом значении впервые использованный Х.Эллисом [10] и для описания сексуального извращения П.Некке [42], вошел в психоаналитический лексикон посредством работы И.Садгера [56]. Кратко упомянув нарциссизм в различных работах, З.Фрейд опубликовал в 1914 один из своих крупнейших вкладов в психоаналитическую теорию. В своей работе «О нарциссизме» З.Фрейд [11] описал нарциссизм как 1) форму сексуального извращения, так же, как характеристику всех извращений; 2) стадию развития либидо; 3) одну из характеристик шизофрении (благодаря удалению либидо от внешнего мира); 4) ссылаясь на вид объектного выбора, где объект отбирается на основании того, чем субъект являлся, является или хотел бы являться. Такое разнообразное применение слова облегчило значительные психоаналитические открытия, но также стало причиной существенной путаницы с определением нарциссизма. Однако постепенно нарциссизм как понятие психоаналитической теории выделился из клинического использования термина. Как упоминалось ранее, последний стал употребляться для обозначения нормального и патологического регулирования самооценки. Описания нарциссического расстройства личности (НРЛ) постепенно выделились из второго контекста, диагностическая категория появилась из наблюдения совокупности сопротивлений в психоаналитическом лечении некоторых пациентов - совокупности сопротивлений, соотносимых с определенным типом патологии характера, проявляемых в реальной жизни пациентов.

Э.Джонс [22] написал первое определение черт патологического нарциссического характера. К.Абрахам [1] первым описал переносное сопротивление пациентов с подобными чертами характера; он указал на необходимость постоянной интерпретации склонности этих пациентов снисходить к аналитику и использовать его в качестве аудитории для их «независимой» аналитической работы, а также он привлек внимание к связи между нарциссизмом и завистью. Дж.Ривьер [50] заметил, что нарциссические сопротивления были важным источником негативных терапевтических реакций; такие пациенты не выносили саму идею улучшения, потому что улучшение означало бы признание получения посторонней помощи. Дж.Ривьер предположил, что подобные пациенты не могут принять ничего хорошего от аналитика из-за непереносимой вины перед своей глубинной агрессией.

Развивая идеи книги М.Кляйн [32] «О зависти и благодарности», Г.Розенфельд [52; 53; 54; 55] представил первое детальное описание психоструктурных характеристик нарциссических личностей и их переносного развития в ходе психоанализа.

Значительный вклад в понимание классификации явления и психопатологии нарциссической личности внесли А.Райх [47], Э.Якобсон [18; 19; 20; 21], Г. ван дер Валь [61] и Г.Тартакофф [60]. На основе формулировок Якобсона, а также в попытке объединить британский и американский вклад в диагностику и лечение нарциссической личности в рамках Эго-психологического формата, О.Ф.Кернберг [24; 25; 26; 27; 28] предложил альтернативную теоретическую и клиническую систему классификации. В то же время Х.Кохут [33; 34; 35; 36; 37] предложил совершенно иные теоретические рамки, клинические объяснения и терапевтические процедуры НРЛ.

Увеличение количества работ по теории нарциссизма в Великобритании и Соединенных Штатах нашло отклик в работах Б.Грюнберже [14]. Б.Грюнберже, чьи работы были впервые опубликованы во Франции в 1950-х - 60-х, сосредоточился на более широких аспектах нарциссизма, наблюдаемого в ходе психоаналитического лечения широкого ряда психопатологий.

С.Э.Пулвер [46] внес ясность в это пугающее разнообразие концепций нарциссизма. Наиболее свежие работы по изучению нарциссической личности и психоаналитическому лечению подобных пациентов были написаны А.Моделлом [41], В.Волханом [62; 63] и С.Бахом [5; 6]. С.Ахтар и А.Томсон [3] провели более полный анализ НРЛ и связи этого нарушения с ББМ -III. Труд по НРЛ, выпущенный О.Ф.Кернбергом [30], включает обновленные описания НРЛ С.Ахтара [3], А.М.Купера [9], М.Горовица [17], Е.Роннингстама и Дж.Гундерстона [51], а также исследование о взаимоотношениях между НРЛ и антиобщественным нарушением личности П.Ф.Кернберга [30] М.Стоуна [58], Т.Макглашана и Р.Хайнсена, [40] и В.Берстена [7]. В той же работе Е.Плакун [45], М.Стоун [58; 59] и Д.Ринзли [49] опубликовали клинические наблюдения и практическое исследование по этиологии и дифференцированной диагностике с последующим изучением пациентов с НРЛ. Разнообразные психоаналитические подходы к лечению таких пациентов были собраны Ж.Шассге-Смиржель [8] и О.Ф.Кернбергом [23], А.Голдбергом [13] и Р.Стейнером [57]. 

Дальнейшие разработки по психопатологии и лечению патологического нарциссизма представлены в книге Е.Плакуна [45].

Одной существенной темой является то, что З.Фрейд, при всех его практических целях, не затрагивает нарциссизм как патологию характера. Он ссылается лишь на один тип патологии характера, связанной с нарциссизмом, а именно, нарциссический выбор объекта среди своих мужчин пациентов. Эти пациенты выбирают других мужчин, обозначающих их самих, идентифицируясь с собственной матерью, и любят этого мужчину так, как хотели бы быть любимы ею.

О.Ф.Кернберг предложил классифицировать нарциссизм, в зависимости от серьезности изменения, от нормы до патологии. Он выделил четыре основные категории [29, с. 192-196].

Нормальный взрослый нарциссизм характеризуется нормальной регуляцией самооценки. Он зависит от нормальной структуры самости, связанной с частично или полностью поглощенным представлением об объекте, интегрированным, сильно индивидуализированным и абстрагированным Супер-Эго, а также от вознаграждения инстинктивных потребностей в контексте стабильных контекстных отношений и систем ценностей.

Нормальный детский нарциссизм является важным, потому что фиксация или регрессия к детским нарциссическим целям (детские механизмы регуляции самооценки) является важной характеристикой всех патологий характера. Нормальный детский нарциссизм состоит из регуляции системы самооценки теми типами удовлетворения, которые соответствуют возрасту, включающими нормальную детскую систему ценностей, требования или запреты.

Патологический нарциссизм описывается трех типов: 1)регрессия к детской системе регуляции самооценки, отражающая самый мягкий тип нарциссической патологии характера. Она включает в себя именно фиксацию или регрессию к этому уровню нормального детского нарциссизма. Этот тип представлен частыми случаями нарушений личности и характера, в которых регуляция самооценки сильно зависит от выражения или защиты от детских типов удовлетворения, обычно не нужных во взрослом состоянии. В этом случае проблема заключается в том, что Эго-идеал контролируется детскими ожиданиями, ценностями и запретами. Можно сказать, что З.Фрейд [12], описывая невротическое снижение самооценки, связанное с чрезмерным подавлением сексуального стремления, косвенно описывал то, что позже будет обозначено как структурная характеристика психо-невроза или невротическая патология характера. Это частое и - в свете современных знаний о более серьезных патологиях нарциссизма - относительно мягкое нарушение обычно разрешается в ходе обычного психоаналитического решения.

2)Второй, более серьезный, но относительно редкий тип патологического нарциссизма - тот, который З.Фрейд описал как иллюстрацию нарциссического выбора объекта. В этом случае, самость пациента идентифицируется с объектом, в то время как репрезентация детской самости пациента проецируется на объект, создавая любовную связь, в которой функции самости и объекта меняются местами. Это состояние действительно встречается среди людей, которые любят так, как хотели бы быть любимы сами.

3)Третьим, наиболее серьезным типом патологического нарциссизма является нарциссическое нарушение личности, один из наиболее сложных синдромов в современной психиатрии. Благодаря интенсивному изучению этой психопатологии и применению психоаналитических техник, оптимально направленных на ее исцеление, она стала одной из стандартных показаний к психоаналитическому лечению. Эта патология также является частым показанием, в своей серьезной форме, к психоаналитической психотерапии.

Клинические характеристики нарциссического нарушения личности

Существенными патологическими чертами НРЛ считаются: 

1) патологическая любовь к себе, 

2) патологическая любовь к объекту и 

3) патологическое Супер-Эго.

Патологическая любовь к себе выражается в чрезмерном упоминании себя и защищенности на себе. Такие пациенты также проявляют раздутость самости, отраженную в эксгибиционистских тенденциях, чувство превосходства, дерзость, несоответствие между амбициями и тем, что они реально могут достичь. Раздутость самости может выражаться в инфантильных ценностях - физической привлекательности, силе, богатстве, одежде, манерах и т.п. Интеллектуально развитые личности могут использовать свой ум как основу интеллектуальной претенциозности.

Дальнейшие проявления любви к себе включают глубокую зависимость от восхищения, не сопровождаемую чувством удовлетворения. Восхищение воспринимается как должное, а не как заслуженное. Такие пациенты эмоционально неглубоки, особенно в отношениях с другими людьми. Чувство величия чередуется с неуверенностью и незащищенностью, создавая впечатление, что эти пациенты чувствуют себя либо великими, либо ничтожными. Больше всего они боятся стать «средними» или «посредственными». Из всех показателей, раздутость самости лучше всего характеризует любовь к себе.

Патологическая объектная любовь проявляется в чрезмерной — подчас подавляющей - зависти, как осознанной, так и неосознанной (последняя отражается в сознательных попытках избегать или отрицать ее существование). Такие пациенты используют обесценивание, сознательно или бессознательно, в попытке защитить себя от мощного чувства зависти. Сознательно оно проявляется в отсутствии интереса к другим, их работе и деятельности, или в различной степени презрении. Бессознательно оно проявляется как манера «порчи», состоящий из присваивания того, что идет от других и одновременного обесценивания того, что было привнесено. Еще один способ, которым пациенты защищаются от зависти - это эксплуататорство. Чрезмерная жадность выражается в желании «украсть» или присвоить то, что есть у других. При этом присутствует чувство обоснованности своих действий.

Еще одним проявлением патологической объектной любви является неспособность получать помощь от других. Временная идеализация других быстро сменяется обесцениванием, пациенты бессознательно относятся к окружающим как к идолам, а затем как к врагам и глупцам. Как можно ожидать, такие пациенты неспособны на эмпатию или существенную привязанность к другим.

Патологическое Супер-Эго менее существенно при постановке диагноза, но чрезвычайно важно для прогноза психотерапевтического лечения. Подобные модели характера и аффективные нарушения включают неспособность испытывать различные формы угнетенности (такие как грусть, угрызения совести, исследования себя) или присутствие серьезных колебаний настроения, часто вызванных неспособностью преуспеть в грандиозности своих попыток или получить восхищение от других, или последующая критика, оттеняющая грандиозность. Самооценка регулируется стыдом, а не виной. Пациенты проявляют мало интереса к этическим, эстетическим или интеллектуальным ценностям, у них детские ценности, направленные на защиту самооценки и гордости. Их неуемная зависимость от внешнего восхищения косвенно отражает функционирование их незрелого Супер-Эго. Некоторые пациенты нарциссического типа с особенно серьезной патологией Супер-Эго проявляют синдром, который автор называет «злокачественным нарциссизмом», описываемым ниже в разделе «Определение нарциссического нарушения личности и антисоциальное нарушение личности».

Основным личностным состоянием НРЛ обычно является ощущение опустошенности или одиночества. Такие пациенты обычно неспособны учиться у других, испытывают напряженный стимулирующий голод и чувствуют, что жизнь бессмысленна. Им свойственна скука, когда их потребность в восхищении и успехе не удовлетворяется.

Личности нарциссического типа функционируют в диапазоне колебаний своей патологии, варьирующейся от почти «нормальной» личности до пограничной патологии характера (четко пограничное функционирование). Для этих пограничных пациентов следует принимать во внимание развернутый диагноз психотических заболеваний.

Пациенты, функционирующие на самом высоком уровне диапазона (т.е. с наименьшей степенью патологии), не обладают невротическими симптомами и очевидно приспосабливаются к реальности социума. Они мало сознают эмоциональную недостачу, за исключением хронического чувства пустоты или скуки и неуемной потребности в одобрении и успехе. Они также отличаются удивительной неспособностью к эмпатии и эмоциональному вложению в других людей. Мало кто из них обращается за помощью, но в дальнейшем у них обычно нарастают осложнения их нарциссической патологии, что приводит к лечению.

Средний уровень тяжести НРЛ представляет типичные, уже описанные симптомы.

На крайнем уровне диапазона (т.е. в наиболее тяжелой патологии) находятся пациенты, которые несмотря на защитные функции, обеспечиваемые патологической раздутостью самости в социальном взаимодействии, проявляют четко пограничные характеристики. А именно: недостачу контроля импульса, плохую переносимость тревоги, серьезное нарушение сублимативных способностей и склонность к взрывным реакциям и хронической ярости или серьезные параноидальные искажения.

Этиология нарциссического нарушения личности

Клиническое описание НРЛ в основном происходит из наблюдения пациентов в ходе психоаналитического или психоаналитически-ориентированного психотерапевтического лечения. Теории, предложенные Г.Розенфельдом [52; 53; 54; 55], Х.Кохутом [33; 35; 36; 37] и О.Ф.Кернбергом [24; 27; 28; 29] сходятся в упоминании существенной психодинамической этиологии этих нарушений и фокусируются на патологии регуляции самооценки как ключевого патогенного фактора.

Все три подхода также сходятся в предположении присутствия аномальной структуры самости, и, вследствие своих различных формулировок психодинамики, они предлагают существенно различающиеся психотерапевтические техники на основе психоаналитической терминологии.

Г.Розенфельд [55], психоаналитик-кляйнианец, предположил, что пациенты нарциссического типа идентифицируют себя со всемогущеинтроецированным, всеблагим, примитивным «частичным объектом», таким образом отрицая любое различие между собой и объектом. Подобная идентификация позволяет пациенту отрицание любой потребности в подчинении изначально хорошему внешнему объекту. Подчинение подразумевает потребность в объекте настолько любимом, насколько он ненавидим. При этом ненависть исходит из крайней зависти. Вслед за М.Кляйн, Г.Розенфельд полагает, что зависть является примитивным внутрипсихическим выражением инстинкта смерти, самым ранним проявлением агрессии в отношении объекта связи. Нарциссический объект связи позволяет субъекту избежать агрессивных чувств, вызванных фрустрацией, также любого осознания зависти. Г.Розенфельд [52] также описывал осложнение, возникающее в таких структурах личности, когда их самоидеализация подвергается воздействию идеализации агрессивной части себя. Проникновение патологически окрашенной «больной» части самости с примитивной агрессией приводит к жестокой самодеструктивности. В крайне тяжелых случаях подобные пациенты чувствуют себя уверенно и триумфально, если они уничтожили кого-то и особенно если расстроили усилия кого-то, кто любит их.

Г.Розенфельд [53] полагает, что эта потребность отвечает за самые сложные формы негативной терапевтической реакции.

Страница 1 из 3 Следующая страница »
Поделиться:

« Назад