Книги

Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия


Автор: Лазарус
Arnold Lazarus
BRIEF BUT COMPREHENSIVE
PSYCHOTHERAPY: THE MULTIMODAL WAY
Springer Publishing Ccanpany, 1997
Арнольд Лазарус
КРАТКОСРОЧНАЯ
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Санкт-Петербург
Издательство «Речь»
2001
ZLK 88.2 Л 17
Перевод с английского языка: Гузель
Л 17   Лазарус А.
Краткосрочная мультимодальная психотерапия. -СПб.: Речь, 2001. -
256 с.
В книге всемирно известного психотерапевта излагаются принципы и методические приемы разрабатываемой им терапевтической модели, приводятся примеры терапевтических сессий.
Книга предназначена для психологов, психотерапевтов, студентов, специализирующихся в этих областях.
ISBN 5-9268-0072-2
ББК 88.2
© Издательство «Речь», 2001. О Springer Publishing Co., 1997. © Самигулина Г. М., перевод, 2001. © Борозенец П. В., оформление, 2001.
ISBN 5-9268-0072-2

Члтать не затем, чтобы противоречить и опровергать, не затем, чтобы принимать на веру, и не затем, чтобы найти предмет для беседы, но чтобы мыслить и рассуждать. Фрэнсис Бэкон
Язык формирует наши мысли, он дает цвет и форму нашим желаниям; он строит или разрушает наши взаимоотношения; он дает непрерывность нашей личности в том или другом отношении. Это все есть, несмотря на то, осознаем мы это или нет.
Жак Бпрзун
Арнольд А. Лаза рус, доктор философии -член Академии клинической психологии, заслуженный профессор психологии Рутгерского университета, где он преподает в Высшей школе прикладной и профессиональной психологии. До этого работал в Стэнфордском университете, Темплской высшей медицинской школе и Йельском университете. Был президентом нескольких профессиональных ассоциаций и объединений и получил много наград за свой вклад в клиническую теорию и терапию, включая премию выдающемуся психологу отделения психотерапии Американской психологической ассоциации и почетную премию Американской коллегии профессиональной психологии. В 1996 году доктор Лазарус первым получил престижную ежегодную премию dimming Psyche за новаторство и обширный вклад в эффективную психотерапию. Почетный член Национальной академии практики. Помимо академической и научной деятельности с 1959 года ведет активную психотерапевтическую практику. Автор 16 книг и свыше 200 профессиональных и научных статей. Состоит в редакционной коллегии двенадцати научных журналов; ведет активную лекционную и преподавательскую деятельность в США и за рубежом.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие (С. Франке)...............................................................11
Вступление ................................................................................17
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ....................................19
BASIC I. D.................................................................................19
Рассмотрение BASIC I. D. в перспективе...............................22
Формула.....................................................................................24
Что такое краткосрочная терапия............................................26
Критерии отбора.......................................................................29
Восемь препятствий.................................................................31
Первичное интервью в краткосрочной терапии....................33
Пять мифов о психотерапии....................................................34
Широта или глубина?.........................................................34
Взаимоотношения «терапевт-клиент».............................35
Обобщение..........................................................................36
Пересечение границ...........................................................37
Неподатливость и «сопротивление».................................38
Стиль взаимоотношений..........................................................39
ГЛАВА 2. ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕОРИИ.........42
Два примера...............................................................................43
От одной модальности к мультимодальным горизонтам......46
Подробнее о границах..............................................................48
ГЛАВА 3. ЧТО ТАКОЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД? .. 56
Рассмотрение BASIC I. D. в перспективе...............................59
Факторы времени......................................................................64
Модальный профиль.................................................................67
ГЛАВА 4. ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ................................................70
Наблюдения и конструкты .......................................................72
Семь конструктов......................................................................74
Ассоциации и связи между событиями............................75
Моделирование и имитация..............................................76
Бессознательные процессы...............................................76
Защитные реакции.............................................................76
Личностные аспекты..........................................................77
Метакоммуникации............................................................78
Пороги.................................................................................80
Методологический эклектизм и экспериментально подтвержденные процедуры..........................................................81
ГЛАВА 5. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ 1 ... 87
Построение моста.....................................................................91
Отслеживание............................................................................97
ГЛАВА 6. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ 2... 105
Вторичная оценка BASIC I. D...............................................105
Структурный профиль............................................................108
ГЛАВА 7. ОТДЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЭФФЕКТИВНОЙ
КРАТКОСРОЧНОЙ РАБОТЫ...............................112
Факсы, электронная почта, телефонные звонки, письма .... 113
Минимизация временных затрат...........................................114
Обучение..................................................................................115
Элегантные решения..............................................................120
К состоянию существования без обобщенного Я................123
ГЛАВА 8. АКТИВНОСТЬ И ИНТУИЦИЯ.............................125
Случай 1. Кошка и одиночество............................................128
Случай 2. Внешность..............................................................130
ГЛАВА 9. ДВА ПРИМЕРА РАБОТЫ: НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ И ДИСТИМИЯ........134
Нарушения сексуального влечения.......................................135
Оценка нарушения сексуального влечения....................135
Описание клинического случая: нарушение сексуального влечения..............................................................138
Мультимодальное лечение дистимии....................................150
Дистимические нарушения.............................................150
Принципы лечения...........................................................152
Пример из практики.........................................................157
Дистимия: когнитивные факторы...................................159
Путешествие во времени........................................................165
ГЛАВА 10. СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.................................169
Эффективные техники............................................................170
Оценка супружеской пары.....................................................173
Первый этап работы...............................................................174
Опросник супружеской удовлетворенности.........................176
Временные ограничения........................................................179
Другие терапевтические техники..........................................181
Существенные моменты терапии..........................................184
Магическое соотношение................................................184
Как сказать «нет!»............................................................184
Аналогии и метафоры......................................................186
ГЛАВА 11. ПРИМЕРЫ ПУСТОЙ ТРАТЫ ВРЕМЕНИ.........190
Эпилог......................................................................................201
ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................................................206
Приложение 1. Мультимодальный опросник жизненной
истории................................................................206
Приложение 2. Опросник структурного профиля......................222
Приложение 3. Расширенный опросник структурного
профиля...............................................................224
Приложение 4. Опросник супружеской удовлетворенности.....229
Приложение 5. «Некоторые типы эклектизма и интеграции:
давайте осознавать опасность» (ст. 1995 г.).....231
Список источников........................................................................245
Список литературы........................................................................247
Именной указатель........................................................................254
Предметный указатель..................................................................255

ПРЕДИСЛОВИЕ
Для лечения психической болезни, которую мы получили, пройдя сквозь несчастия и ошибки, понимание почти бесполезно, поиск причин дает мало, требуется много времени и всегда нужны решительные действия.
Гете
i
Арнольд Лазарус и я дружим уже три десятка лет. Мы пользуемся одним офисным холодильником; вместе гуляем и разговариваем; наблюдаем, как наши дети растут, женятся, разводятся; вступаем в бесчисленные жаркие интеллектуальные дебаты. Те, кто знает нас главным образом по нашим публикациям, уверены, что наши частые письменные пикировки должны означать, что мы злейшие враги. Вовсе нет. Лазарус - коллега, товарищескими отношениями с которым я очень дорожу. Но все это не является причиной, по которой я рад написать это вступление. Поводом послужило мое уважение к его достижениям.
По словам Марио Пезо, чья сага о сицилийской мафии снова в моде, «человек с животом» - это тот, с кем считаются: внушительный, важный и значительный; состоятельный человек, который добился известности в мире, которого все знают и все признают. Поведенческая терапия тоже отрастила живот и стала влиятельной и значительной. И теперь нам нужно ответить на вопрос, достигли ли Арнольд Лазарус и мультимодальная терапия такого же статуса, и уместно ли во вступлении обращаться к этому? Фактически все специалисты по психическому здоровью ответили бы громким «да» на первую часть вопроса, но многие настаивали бы, что вступление - не место для объективной и, возможно, критической оценки и мультимодаль-ной те.рапии, и профессиональных достижений Лазаруса. Вступление, как считают многие, должно выражать безоговорочное одобрение.
Моя позиция ясна и однозначна. Уважение к Лазарусу и его достижениям позволяет мне позитивно, но вместе с тем глубоко рассмотреть и его как профессионала, и его работы. Одобрительное, однако, неискреннее вступление должно состоять из неприкрытой лести. Если, как я твердо полагаю, мультимодальная терапия - не Лазарус - на самом деле отрастила живот, во вступлении следует рассмотреть этот вопрос в перспективе и оптимистично закончить его на позитивной ноте.
По крайней мере, в обозримом будущем, что бы ни случилось, останется служба социальной поддержки, и мультимодальная терапия должна быть оценена по этому критерию среди прочих. Естественно, службе социальной поддержки требуются доказуемо эффективные вмешательства, которые обоснованы, краткосрочны, требуют минимальных затрат и удобны для потребителей. Большинство процедур, относящихся к широкой области поведенческой терапии вроде бы соответствуют этим критериям. Можно ли сказать то же самое о мультимодальной терапии? И насколько, если это вообще так, мультимодальная терапия соответствует общей структуре поведенческой терапии?
Введение этой книги начинается с вопроса о том, есть ли необходимость и ниша для еще одной книги по краткосрочной психотерапии. Ответ Лазаруса положителен, при условии, что описанные процедуры краткосрочны, комплексны, наделены и нигде не публиковались раньше. Далее он предлагает детальное описание мультимодальной терапии и рассматривает ее соответствие этим критериям. Мультимодальная терапия Лазаруса убедительно доказывает эффективность копинг-реакций
12
Предисловие
в противовес неопределенному «лечению» предполагаемых глубинных эмоциональных проблем сомнительной достоверности. Что касается очевидного противоречия между понятиями «краткосрочная» и «комплексная», то надо подчеркнуть, что она может быть краткой и комплексной одновременно - при условии, что спектр BASIC I.D., который составляет основу мультимодальной терапии, полно и тщательно освещен клиницистом, имеющим широкий опыт его применения на практике. Знакомясь с этой книгой, читателю следует обратить внимание на четыре основных момента. Сформулированные в виде вопросов, они звучат так.
1. Является ли мультимодальная терапия логически последовательной теоретической моделью, которая представляет радикально новые понятия?
2. Есть ли в мультимодальной терапии существенное методологическое новаторство? Если да, то в чем оно заключается?
3.  Является ли мультимодальная терапия на самом деле мультимодальной поведенческой терапией и, как таковой, частью основного направления поведенческой терапии? Или это что-то «выходящее за рамки» поведенческой терапии, как заявляет Лазарус здесь и в более ранних трудах?
4.  В какой степени краткосрочная мультимодальная тера-' пия удовлетворяет требованиям социальных служб? Насколько она привлекательна для практики и для сотрудников социальных служб?
Теперь ответим на эти вопросы. Что касается первого вопроса, то по моему впечатлению, основанному на довольно глубоком и продолжительном знакомстве и с поведенческой терапией, и с мультимодальной терапией, мультимодальная терапия не предлагает никаких новых теорий или постулатов. Она существует и всегда существовала на основе теории социального научения и других понятий поведенческой терапии. Сама по себе она восприимчива к росту и расширению горизонтов поведенческой терапии, которая в таком случае начинает соеди-няться с ядром мультимодальной терапии, BASIC I.D. Интересно, что-Арнольд Лазарус сам заострял внимание на многих примерах и не предъявлял никаких требований к совершенно новой теории.
Второй вопрос, несомненно, имеет значение в основном для врачей. BASIC I.D. и его производные предлагают пересекающуюся систему оценки и вмешательства, которая, насколько мне известно, не имеет себе равных. Это необычный набор процедур и терапевтических стратегий. При добросовестном и систематическом применении BASIC I.D. охватывает семь ключевых модальностей, которые по отдельности и вместе определяют, как мы двигаемся, чувствуем, ощущаем, представляем, думаем и общаемся с другими людьми. Оставляя место для творчества и инициативы со стороны клинициста, методология наиболее эффективна, если применять ее систематически, в точной последовательности и в форме, соответствующей требованиям ситуации. Признавая, что в своей основе мы все биохимические и нейропсихологические существа, седьмая модальность Лазаруса «D» означает больше чем просто «лекарственную зависимость». Она охватывает всю матрицу медицинских и биологических детерминант самой жизни, включая питание, физические упражнения, прописанные лекарства, незаконные наркотики, табак и легальные стимулирующие препараты и депрессанты, такие как кофеин и алкоголь. Важнее всего, что Лазарус предложил рентабельную систему, которая доступна и свободна от мистики и излишнего профессионального жаргона.
Третий вопрос менее однозначен, и именно здесь мы с Ла-зарусом, по-видимому, расходимся во мнениях. Представленная как «поведенческая терапия и не только», система Лазаруса развертывается в мультимодальную поведенческую терапию. Потом она становится мультимодальной терапией. Но, по моему мнению - и я подозреваю, что многие поведенческие терапевты согласились бы со мной, - по уже указанным причинам
14
Предисловие
мультимодальную терапию лучше рассматривать как поведенческую терапию в одной ее методологически наиболее разработанной форме.
Арнольд Лазарус занимается хорошо известной поведенческой терапией, но называет ее по-другому. Ему следует обдумать возвращение мультимодальной терапии в лагерь поведенческой терапии, к которой она принадлежит, таким образом признавая и ее наследие, и свой значительный вклад в поведенческую терапию. Я указываю на это, прежде всего, чтобы подтвердить мое убеждение, что Лазарусу следует вернуть прилагательное «поведенческая» в название мультимодальной терапии.
Но в принципе все это несущественно. Реальное значение имеет вклад Лазаруса в практику психотерапии и бесподобное соответствие краткосрочной мультимодальной терапии целям и потребностям социальных служб. Краткосрочная мультимо-дальная терапия - это поведенческая терапия в ее наиболее продвинутой форме. Она эффективна, действенна, доступна, доказуемо надежна и комплексна, и при этом пластична. Невзирая на название, данное своей системе, Лазарус на самом деле сделал больший вклад в удовлетворение клинических потребностей индивидуальных практикующих врачей и сотрудников социальных служб, чем кто-либо еще. Арнольд Лазарус -это опытный специалист, заслуживший свое признанное положение лидера в саге о психотерапии. Было приятно писать это предисловие.
Сирил Франке,
почетный профессор в отставке. Рутгерский университет

ВСТУПЛЕНИЕ
Существует ли потребность и место для еще одной книги по краткосрочной психотерапии? Да, но только если она предлагает стратегии и концепции, которые не появлялись в других томах, монографиях, сообщениях, текстах, изданных справочниках, учебниках, диссертациях и лекциях по этой теме. Повсеместная забота о здоровье породила огромное количество книг по краткосрочным, ограниченным по времени, рентабельным и кратким формам психотерапии. Выше упомянутые термины не являются синонимами, но они, по-видимому, имеют две общие особенности. Они делают акцент на эффективность и действенность и обычно подчеркивают достоинства эффективных копинг-реакций, а не «лечения» скрытых эмоций. Их основная составляющая - «не требует много времени».
Как можно быть одновременно и краткой, и комплексной? Нет ли противоречия в терминах? Нет, если терапия включает то, что названо «спектр BASIC I.D.» - понятие, которое разложено по буквам в главах I и 3 и подробно описано в других частях книги.
Главные факторы, которые делают возможным существование краткосрочной терапии, это, основанные на научении, проблемно-ориентированные подходы и развитие усовершенствованных и эффективных техник биологической оценки и
вмешательства. Тогда как многие клиницисты высмеивают поведенческую терапию за ее акцент на поддержание активности клиента, домашних заданиях и сохранении особого фокуса, процедуры этого типа теперь становятся стандартными составляющими в обширной области краткосрочной терапии. В данной книге описаны и обычные методы диагноза и лечения, и разработанные на их основе новые, предложены несколько отличающиеся процедуры оценки, а также ряд особых терапевтических рекомендаций. По моему мнению, несколько неординарных идей, изложенных здесь, могут улучшить многие навыки и расширить клинический инструментарий читателей.
Я решил никого не утруждать из моих родственников, друзей или коллег просьбой о совете или просмотре первого экземпляра, но доктор Джеффри А. Рудольф, бывший мой студент, а теперь близкий друг и уважаемый коллега, настоял на прочтении законченной рукописи. Его проницательные комментарии дали мне возможность прояснить и расширить многие спорные моменты, которые иначе могли остаться неоцененными, и я искренне благодарен ему. Я могу также упомянуть, что это привилегия и радость - работать с доктором Урсулой Спрингер и ее квалифицированной и отзывчивой командой.
Арнольд Лаз ару с
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Любой может предложить краткосрочную терапию, но возможно ли предоставить курс краткосрочной и в то же время комплексной психотерапии? Мой ответ таков: «Зачастую да». На следующих страницах я подробно опишу, как этого можно достичь.
BASIC I.D.
По своей сути все мы - биологические организмы (нейро-психологические и биохимические существа), которые (1) ведут себя определенным образом (действуют и реагируют),
(2) проявляют эмоции (испытывают эмоциональные состояния),
(3) ощущают (реагируют на тактильные, обонятельные, вкусовые, визуальные и слуховые стимулы), (4) представляют (вызывают в воображении картинки, звуки и другие ощущения), (5) думают (вырабатывают убеждения, мнения, ценности и установки), (6) взаимодействуют с другими людьми (получают удовольствие или страдают от общения с другими людьми). Если взять эти шесть отдельных, но взаимосвязанных измерений или модальностей, такие как поведение (Behavior), эмоции (Affect), ощущения (Sensation), представления (Imagery), когниции   (Cognition)   и   межличностные   отношения (Interpersonal) и добавить седьмую - (7) лекарственная и другие зависимости (Drugs/Biology) - из начальных букв получается подходящий акроним BASIC I.D. (основной Ид).
Многие психотерапевтические методы используют три модальности: эмоции (Affect), поведение (Behavior), познание (Cognition) - ABC. Мультимодальный подход предоставляет врачам комплексный шаблон, который дает им возможность акцентировать внимание на основных проблемах, требующих решения. Отделяя ощущения от эмоций, различая представления и когниции, исследуя и индивидуальное, и межличностное поведение и отмечая биологический субстрат, мультимодальная ориентация является наиболее перспективной. Оценивая BASIC I.D. клиента, она пытается «испробовать все средства».
Элементы быстрой и одновременно полной оценки предполагают ответ на следующий ряд вопросов.
В: Поведение (Behavior). Что мешает человеку почувствовать себя счастливым и реализовать свой потенциал (саморазрушающие действия, неадаптивное поведение)? Что необходимо клиенту увеличить или уменьшить? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?
А: Эмоции (Affect). Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, депрессией или с их комбинацией, и в какой степени они выражены (например, раздражение в сравнении с яростью; печаль в сравнении с глубокой меланхолией)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции - определенные когниции, представления, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведет себя), когда испытывает определенные эмоции? Важно найти взаимосвязь между процессами -как влияет поведение на эмоции человека и наоборот? Как это влияет на другие модальности?
S: Ощущения (Sensation). Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (например, визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных, вкусовых удоволь-ствиях) сообщает человек? Здесь же следует анализировать индивида как чувственное и сексуальное существо. Поскольку на это существует спрос, то увеличение или развитие эротического удовлетворения является распространенной терапевтической целью (Rosen and Leiblum, 1995).
I: Представления (Imagery). Какие фантазии и образы доминируют? Какой «Я-образ» сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные или навязчивые образы (например, воспоминания о печальных травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями образа мышления, поведения, эмоционального реагирования и т. д.?
С: Когниции (Cognition). Можем ли мы определить главные установки, ценности, убелодения, мысли индивида? Какие «должен», «обязан», «следует» доминируют у человека? Есть ли определенные дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают нормальному функционированию?
I: Межличностные отношения (Interpersonal). Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он или она хочет, желает и получает от них; и что он или она, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ей или ему особое удовольствие или причиняют боль?
D: Лекарственная и другие зависимости (Drugs/Biology). Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Какие особенности имеются в отношении диеты, веса, сна, тренировок и употребления алкоголя и наркотиков?
Чтобы составить более полную картину имеющихся проблем, большинству клиентов предлагают заполнить Мультимо-дальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991). Этот 15-страничный опросник (см. Приложение 1) облегчает терапию, потому что он

1) поощряет клиентов фокусировать свое внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;
2) отмечает главные жизненные события в прошлом, показывает проблемы и указывает соответствующие даты;
3) дает представление относительно стиля клиента и его ожиданий от лечения.
Этот опросник дается клиенту в качестве домашнего задания, обычно после первого сеанса. Маловероятно, что клиенты с серьезными проблемами (например, хронические вруны, лица в глубокой депрессии, сильно возбужденные индивиды) заполнят его, но большинство психиатрических амбулаторных больных, которые достаточно образованны, найдут это задание полезным для ускорения рутинного пересказа жизненной истории, быстрого предоставления терапевту анализа BASIC I.D. и выработки жизнеспособного плана лечения.
РАССМОТРЕНИЕ BASIC I.D. В ПЕРСПЕКТИВЕ
При получении мультимодальной оценки BASIC I.D. напоминает, чтобы мы рассмотрели каждую из семи модальностей и их взаимную зависимость. Он подразумевает, что мы - социальные существа, которые двигаются, существуют, представляют, думают и что в своей основе мы биохимические и нейро-психологические создания. Студенты и коллеги часто спрашивают, являются ли какие-либо отдельные области более значимыми, более весомыми, чем другие. Для полноты оценки пристального внимания требуют все семь областей, но биологическая и межличностная модальности, возможно, являются особенно значимыми.
Биологическая модальность оказывает сильное влияние на все другие модальности. Неприятные сенсорные ощущения могут быть признаком многих соматических болезней; крайние эмоциональные реакции (беспокойство, депрессия, ярость) могут целиком иметь в своей основе биологические факторы; ошибочные мысли, мрачные представления, мысли о смерти, страхи могут быть вызваны исключительно химическим дисбалансом; неудачное личностное и межличностное поведение может быть вызвано многими соматическими состояниями, от токсикации (например, наркотиками или алкоголем) до внутричерепных повреждений. Следовательно, когда возникают любые сомнения по поводу возможного влияния биологических факторов, необходимо их детально исследовать. Человек, у которого нет медицинских или физических проблем и который удовлетворен теплыми, значимыми и надежными отношениями, склонен считать, что жизнь удалась и в личном, и в межличностном плане. Следовательно, биологическая модальность служит основой, а межличностная модальность, по-видимому, является вершиной. Семь модальностей никоим образом не являются статичными или линейными, они существуют в состоянии взаимной зависимости.
Пациент, обратившийся к терапевту, может указать любую из семи модальностей как начальную точку. Это могут быть эмоции («Я страдаю от беспокойства и депрессии»), поведение («У меня навязчивая привычка»), межличностные отношения («Я ругаюсь со своей женой»), ощущения («У меня сильные головные боли и боль в челюсти»), представления («Я не могу выкинуть из головы картину похорон моей бабушки, и мне часто снятся плохие сны»), когниции («Я знаю, что поставил перед собой нереальные цели и слишком много ожидаю от других, но я не могу понять, как изменить это»), биологическая модальность («Я чувствую себя хорошо с тех пор, как принимаю литий, но мне нужно, чтобы кто-нибудь следил за уровнем содержания его в крови»).
Наиболее часто, однако, люди приходят к терапевту с проблемами по двум или больше модальностям: «У меня различные боли, которые, как говорит мой доктор, вызваны напряжением. Еще я слишком много тревожусь и давно чувствую себя подавленным. Еще я очень злюсь на своего отца». Прежде всего, целесообразно вовлечь пациента в терапию, обращая внимание на те темы, модальности и области проблем, о которых он или она сообщают. Если слишком быстро перенести внимание на другие моменты, которые могут показаться более важными, то это, вероятно, только заставит клиента почувствовать, что его не принимают во внимание. Когда взаимопонимание установлено, тогда к более значительным проблемам перейти гораздо легче.
ФОРМУЛА
Я постарался представить формулу моей работы максимально кратко и сжато. Предлагаемый вашему вниманию подход к терапии создавался главным образом на основе конкретных результатов и дополнительных открытий, полученных в ходе моей работы на протяжении более 40 лет.
Первое: определить наличие существенных проблем в каждой из следующих модальностей:
(1) поведение,
(2) эмоции,
(3) ощущения,
(4) представления,
(5) познание,
(6) межличностные отношения,
(7) медикаментозная и другие зависимости.
Второе: совместно с клиентом выбрать три или четыре основные проблемы, которые требуют особого внимания.
Третье: при необходимости убедиться, что пациент прошел медицинское обследование и - если требуется - получает лекарства и психотропные средства.
Четвертое: всякий раз, когда возможно, применять эмпирически валидные методы работы с особыми проблемами.
Часто на практике необходимость обращаться к полному BASIC I.D. не возникает. Когда успешно решена существенная проблема в одной модальности, то эффект кругов на воде может ослабить определенные трудности в других модальностях. (Помните, что первые буквы каждой модальности составляют акроним BASIC I.D. (основной Ид): В=поведение (Behavior), А=эмоции (Affect), 8=ощущения (Sensation), 1=представления (Imagery), С=когниции (Cognition) и 1=межличностные отношения (Interpersonal) и О=медикаментозная и другие зависимости (Drugs/Biology))
Если одно конструктивное изменение - в любом измерении BASIC I.D.- достигнуто, это неминуемо повлияет и на все остальные составляющие. Зачастую бывает так, что когда основная проблема в одной из модальностей успешно решена, эффект кругов на воде может уменьшить трудности в других модальностях.
Опять-таки я должен подчеркнуть, что, хотя клинически это удобно - разделить взаимодействующие потоки, типичные для реальных жизненных событий, на отдельные направления BASIC I.D., на самом деле мы всегда сталкиваемся с непрерывными рекурсивными многоуровневыми жизненными процессами. BASIC I.D. не является прямой, статичной и линейной репрезентацией человеческого опыта. Вначале я назвал оценку и систематическую работу с BASIC I.D. мультимодаль-ной поведенческой терапией (Lazarus, 1973,1976), но позднее изменил название на мультимодальную терапию (ММТ) (Lazarus, 1981,1989).
Принцип мультимодальной терапии содержит следующие четыре положения.
1. Люди действуют и реагируют в рамках семи модальностей BASIC I.D.
2. Эти модальности связаны сложными цепочками поведенческих и психофизиологических явлений, и они существуют в состоянии взаимного проникновения.
3. Точную оценку состояния человека дают систематические исследования каждой модальности и их взаимодействия друг с другом.
4. Комплексная терапия предусматривает специальную коррекцию существенных проблем в области BASIC I.D.
По существу, мультимодальный подход предполагает ответ на ряд вопросов. (1) Каковы особые и взаимосвязанные проблемы в области BASIC I.D.? (2) Кто или что вызывает и подкрепляет эти проблемы? (3) Какой способ представляется наилучшим для решения этих проблем в каждом индивидуальном случае? (4) Определены ли эмпирически надежные методы изменений или специальные подходы для работы с этими проблемами? Ответы на вышеупомянутые вопросы позволяют увидеть всю полноту картины и определить методы для выявления характерных реакций.
Читатели, которые решат продолжить чтение, найдут точные стратегии и логическое обоснование использования этих мультимодальных процессов.
ЧТО ТАКОЕ КРАТКОСРОЧНАЯ ТЕРАПИЯ?
Относится ли «краткосрочная» главным образом к временным характеристикам? Существует ли специальная методология, которую определяют как «краткосрочную терапию»? Насколько интенсивны эти техники? Определяется ли краткость размахом и фокусом решаемых проблем? Лучше ли кратко-срочная терапия, чем длительная, или она просто более практична? Я задаю эти вопросы просто для того, чтобы показать, что понятие краткосрочной терапии определено недостаточно четко и позволяет предполагать различные трактовки. Возможно, большинство психотерапевтов согласится с тем, что эффективная терапия в меньшей степени зависит от часов, ей посвященных, чем от того, что вы даете в эти часы. Купер (Cooper, 1995) отмечал, что краткосрочные терапевты не пытаются сделать меньше; они пытаются «сделать больше с меньшими затратами», что предъявляет высокие требования к врачу, к его умению «быстро принимать глубокие и трудные решения, не прерывая терапию».
Существует несколько вопросов, касающихся временных характеристик. Нужно определить, сколько сеансов должен получить клиент и как долго должна длиться каждая встреча? В 1960-е годы обсуждалась «краткосрочная контактная терапия» с сеансом длительностью от 10 до 20 минут (Dreiblatt and Weatherly, 1965; Koegler and Cannon, 1966). Хойт (Hoyt, 1989) спрашивал, чем является один десятичасовой сеанс-марафон Беренбаума(ВегепЬашп, 1969): формой длительной краткосрочной терапии или краткой долгосрочной терапией.
Интервал между сеансами - это еще один важный вопрос относительно времени. Будмен (Budman, 1994) рассуждает о том, являются ли 10 сеансов, растянутые более чем на два года, частью краткосрочной терапии. Бывает ли так, что шесть отдельных 10-минутных сеанса за один день являются более полезными, чем один 60-минутный сеанс? С кем следует встречаться дважды в день, с кем - три раза в неделю, с кем - с интервалом в семь месяцев?
Будмен (Budman, 1994) подчеркивает, что «результативная терапия» не должна исходить из заранее установленного количества сеансов. Он также указывает, что нет ничего магического в еженедельной психотерапии и что сеансы могут проводиться в соответствии с индивидуальными потребностями. Тем неменее, многие терапевты краткосрочного направления придерживаются длительности лечения, составляющей от б до 12 сеансов. Некоторые действуют в более напряженном темпе: они отводят на краткосрочную терапию от 1 до 10 сеансов. Драй-ден (Dryden, 1995) говорит об 11 сеансах. В одной из первых прочитанных мною книг по краткосрочной терапии (Small, 1971) утверждалось, что «количество сеансов в сфере, определяемой как краткосрочная терапия, составляет от 1 до 217» (с. 21). Смолл (Small, 1971) цитирует группу авторов, которые считают, что краткосрочная терапия предполагает от 1 до 6 сеансов, другую, представители которой говорят о 10-24 сеансах, и третью группу, сообщающую, что краткосрочное лечение в среднем длится примерно от 3 до 36 часов. Итак, диапазон временных переменных настолько велик, что некоторые краткосрочные терапевты встречаются со своими клиентами во время ежедневных 50-60-минутных сеансов, тогда как другие используют краткую контактную терапию, работая с клиентами от 15 до 30 минут несколько раз в неделю или даже несколько раз за один день. Лично я считаю, что краткосрочная терапия укладывается в рамки от 1 до 15 сеансов часовой длительности, которые можно проводить часто или которые могут быть растянуты на несколько месяцев.
Запутаться в обширной сфере разнородных идей, которые обсуждаются под названием «краткосрочной терапии», несложно. В изданной в 1981 году и переизданной в 1995 году Будме-ном книге «Формы краткосрочной терапии» (Budman, Forms of Brief Therapy) имеется 17 глав, посвященных широко распространенным идеологическим и методологическим различиям. Уэллс и Жане издали «Руководство по краткосрочной терапии» (Wells and Gianett, Handbook on the Brief Psychotherapies, 1990), Цайг и Джиллиан выпустили 490-страничную книгу «Краткосрочная терапия: мифы, методы и метафоры» (Zeig and Gillian, Brief Therapy: Myths, Method, and Metaphors, 1990). Тем не менее, как утверждает Будмен в книге «Формы краткосрочной те-

рапии»: «Когда терапевта оценивают для участия в сети социальных служб, один из вопросов обязательно будет сводиться к тому, «обучались и практиковались ли Вы в качестве краткосрочного терапевта?» (стр. 464). В связи с этим книгу Хойта «Краткосрочная терапия и социальные службы» (Hoyt, Brief Therapy and Managed Care, 1995) можно рассматривать как стандартный справочник и карманное пособие.
КРИТЕРИИ ОТБОРА
Прежде чем перейти к дальнейшему обсуждению, необходимо остановиться на том, каковы показания и противопоказания краткосрочной терапии. Очевидно, что YAVIS (молодые (Young), привлекательные (Attractive), разговорчивые (Verbal), интеллигентные (Intelligent) и успешные (Successful)) клиенты -это лучшие кандидаты для любой формы терапии. Некоторые теоретики (например, Davanloo, 1978; Sifheos, 1992) устанавливают четыре строгих критерия включения в работу, тогда как другие не столь требовательны (например, Budman and Gurman, 1988). Два детальных исследования (Howard, Kopta, Krause, and Orlinsky, 1986; Kopta, Howard, Lowry, and Beutler, 1994) показали, что от 48 до 58 процентов тревожных и депрессивных клиентов почувствовали заметное улучшение после восьми сеансов, 75-80 процентов значительно изменились к концу шестого месяца (26 сеансов). Больные с пограничными состояниями, однако, продвигались не так хорошо - лишь 38 процентов почувствовали улучшение после 26 сеансов. Люди, проявляющие «особые симптомы» (например, непреодолимое желание причинять вред другим, сильное недоверие, убежденность в наличии у себя душевных отклонений) часто практически не менялись даже после 100 сеансов. В рамках мультимодального
подхода мы обнаружили, что тем клиентам, чей Модальный Профиль (смотри главу 3) имеет более двух дюжин взаимосвязанных проблем, вероятно, требуется более 15 сеансов для получения заметной пользы от лечения. Люди, которых можно назвать «созерцателями» (смотри Prochaska, Norcross, and DiCJemente, 1994), неподходящие кандидаты для краткосрочной терапии - и, возможно, для любой формы терапии вообще. Они, как правило, сопротивляются изменениям и отказываются признать, что им нужна помощь. Таким людям обычно требуется осторожное поощрение и долгое привыкание, прежде чем они начнут открыто и сознательно содействовать. Также крайне трудно работать краткосрочно с людьми, которые формулируют свои проблемы так, что цель терапии остается туманной и неясной. Хотя некоторые могут не согласиться, я считаю, что для краткосрочной терапии не подходят хронические наркоманы и алкоголики, а также клиенты, у которых общая оценка повседневной деятельности по оси V в DSM-IV составляет 50 и ниже. Такие пациенты обычно имеют суицидальные наклонности, а также нарушения в социальной и профессиональной сферах, и они могут быть время от времени непоследовательными и буйными.
Далеко не все клиенты могут получить пользу от краткосрочной терапии. Так, едва ли будет успешным краткосрочное лечение тех пациентов, которые демонстрируют ярко выраженную тревогу и беспокойство. Малоэффективным оно окажется и для лиц с пограничным состоянием, для тех, кто склонен к нанесению себе увечий, а также для тех, кто отличается использованием неуместных манипулятивных техник, повторяющимися угрозами и беспрерывным изматыванием своих терапевтов. Однако есть немало пациентов с диагностированным пограничным личностным расстройством, которые могут достаточно успешно сдерживать свое беспокойство, чтобы извлечь пользу из 10-15 сеансов краткосрочной мультимодаль-ной терапии. Однако надо иметь в виду, что определяющим мо-
ментом для решения о том, будет ли эффективной краткосрочная терапия, являются не столько диагностические ярлыки, сколько качество нарушений няи степень эмоциональных расстройств. Иными словами, одни клиенты с посттравматическими стрессовыми расстройствами, обсессивно-ком-пульсивными нарушениями или паническими атаками являются хорошими кандидатами для краткосрочной терапии, другие (с аналогичными расстройствами) - нет. Если читателя интересует проблематика посттравматических стрессовых нарушений, я настойчиво рекомендую прочитать весьма информативный учебник Мейхенбаума (Meichenbaum, 1994), где подробно описаны методы диагностики и лечения ПТСР. В этом учебнике дана детальная и разносторонняя информация для врачей, которые хотят глубже понять проблемы, связанные с травматическими событиями в жизни людей.
ВОСЕМЬ ПРЕПЯТСТВИЙ
Я утверждаю, что, если терапевт хочет быть эффективным, сохранять конструктивность, принимать креативные решения, работать одновременно и быстро, и комплексно, ему следует устранить (или адекватно проработать, если необходимо) следующие восемь препятствий успешной терапии.
1. Противоречивые или амбивалентные чувства или реакции.
2. Неадаптивное поведение.
3. Дезинформация (особенно дисфункциональные убеждения).
4. Недостаток информации (например, недостаток умений, невежество или наивность).
5. Межличностное давление или требования со стороны других людей.
6. Биологическая дисфункция.
7. Внешние стрессоры за пределами непосредственной межличностной среды (например, плохие жилищные условия, нависшая угроза жизни).
8.  Травматический опыт (например, сексуальное насилие или значительная депривация в детстве).
Мне редко попадались клиенты, у которых не проявлялись бы первые пять проблем. У каждого есть, по крайней мере, одна или две плохие привычки. Что-то нарушено, что-то отсутствует, что-то вызывает амбивалентные чувства. Точно так же все мы плохо информированы об определенных предметах или факторах, и в большей или меньшей степени каждый испытывает недостаток в определенных умениях и значительном объеме информации (иными словами, какие-то знания нам в настоящий момент недоступны). Что касается межличностного давления и требований со стороны окружающих, то только отшельник имеет шанс избежать их, но полная и абсолютная социальная изоляция, совершенно очевидно, не является правильным решением; к тому же опыт взаимоотношений с другими людьми совершенно необходим для личности. Если налицо какие-то биологические нарушения или же возникают подозрения в их существовании, необходимо провести медицинское обследование.
По моему опыту, когда частью проблемы являются внешние стрессоры или серьезные травматические события, необходимо принимать во внимание внешние причины и факторы, и в этом случае эффективность краткосрочного вмешательства значительно снижается. Так, впавшие в нищету индивиды получат больше пользы от социальных агентств, которые могут помочь им с жильем и питанием. Жертвы острых травматических событий обычно нуждаются в социальной и общественной поддержке в дополнение к специфическому психотерапевтическому вмешательству.
ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ В КРАТКОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ
Чтобы первичное интервью было достаточно сфокусированным и отвечало целям терапевта, в нем должны быть получены ответы на следующие вопросы.
1.  Каковы жалобы и в чем заключаются их основные последствия?
2. Что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?
3. Кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?
4. Достаточно ли ясно, что именно клиент ожидает от терапии?
5. Каковы сильные стороны и положительные качества клиента?
6. Почему клиент обратился к терапевту именно в данный момент?
7. Как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?
8. Проявляются ли какие-нибудь симптомы «психозов» (например, нарушения мышления, иллюзии, неадекватные эмоции, причуды или странное поведение)?
9.  Наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?
10. Возможно ли установить взаимно удовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом, или же клиента следует направить к другому специалисту?
11. Предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жестко определенного стиля общения (например, холодного либо теплого, формального либо неформального, поддерживающего либо конфронтационного)?
12. Существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?
2    А. Лазарус
Очевидно, что первичное интервью с пациентом, у которого имеются серьезные проблемы, с тем, кто неразговорчив или чрезвычайно закрыт, не прольет свет на все вышеупомянутые вопросы. Смысл этих двенадцати вопросов состоит в том, что первичное интервью не только определяет важные направления, проблемы, функциональные связи, но и дает основу для оценки необходимого времени и ритма взаимодействия.
ПЯТЬ МИФОВ О ПСИХОТЕРАПИИ
Сфера психотерапии напичкана мифами и ложными представлениями. Здесь приведены пять повсеместно бытующих мифов, которые препятствуют эффективной краткосрочной терапии.
Миф 1. Глубина терапии более важна, чем ее широта.
Миф 2. Суть терапии - взаимоотношения.
Миф 3. Изменения генерируются автоматически.
Миф 4. Терапевт не должен переступать личностные границы.
Миф 5. Неуступчивость или невыполнение лечебных рекомендаций - признак «сопротивления».
Мне представляется, что имеет смысл вкратце рассмотреть каждый из этих мифов.
Широта или глубина?
Полученные мной данные наводят на мысль о том, что если терапевт полностью фокусируется только на одном измерении, то эффект лечения скорее всего будет относительно невелик. Едва ли можно переоценить важность широты терапии. Те, кто
придает особое значение глубине, склонны исследовать особые элементы бессознательных процессов своих пациентов. Так, некоторые краткосрочные психодинамические терапевты фокусируются исключительно на доэдиповых и эдиповых конфликтах, другие обращаются к отдельным страхам или подробно останавливаются только на межличностных ролевых конфликтах. Некоторые когнитивные терапевты обращают внимание только на когнитивные искажения или иррациональные убеждения. При такой тактике, с моей точки зрения, весьма важные аспекты, которые требуют коррекции, будут выпадать из сферы терапии. Я встречал немало клиентов, которые утверждали, что после многолетнего курса глубинно-ориентированной терапии они наконец достигли глубокого понимания самих себя и окружающего мира, но которые все еще руководствовались дисфункциональной жизненной философией (вероятно, потому, что никто специально не обсуждал их иррациональные идеи), которые все еще ощущали излишнее напряжение (частично из-за того, что их никогда не учили, как на практике применять глубокую мышечную релаксацию) и которые до сих пор страдали в результате неспособности (иногда практически абсолютной) устанавливать межличностные отношения (потому что их никогда не обучали необходимым социальным навыкам).
Взаимоотношения «терапевт-клиент»
Вот типичное (и вводящее в заблуждение) мнение: «То, кем являетсятерапещ важнее, чем то, что он делает» (Goodkin, 1981, с. 6). Конечно, личность терапевта, степень заботливости, способность к общению и умение ставить акценты - как и другие его личностные характеристики - важны, но сам по себе даже самый любящий, заботливый, хорошо и доступно объясняющий
врач не сможет помочь большинству клиентов с обсессивно-ком-пульсивным синдромом, фобиями, биполярными депрессиями, с ярко выраженным паническим расстройством или специфическими сексуальными нарушениями, пока он не будет знать, как проводить лечение, необходимое в каждом из случаев. «Терапевтические отношения - это почва, которая дает возможность техникам укорениться» (Lazarus and Fay, 1984). Иногда (хотя и довольно редко) отношения могут обеспечить адекватную степень продвижения, являясь одновременно и необходимым, и достаточным условием (идея, которую Роджерс выдвинул в 1957 и которую все еще поддерживают его последователи), но в большинстве случаев хороший рабочий союз обычно является необходимым, но часто недостаточным условием (Fay and Lazarus, 1993). По существу, эффективная терапия требует адекватных и соответствующим образом используемых техник, разворачивающихся в атмосфере доверительных и внимательных отношений. Отношения помогают обучать, мотивировать, генерировать, формулировать и отсеивать проблемы и решения.
Обобщение
Удивительно, но многие все еще верят, что изменения в кабинете консультанта автоматически проявятся в повседневной жизни клиента; недавно один терапевт сказал мне: «Когда Чарли впервые пришел в мою группу, он был настолько сдержан, что из него нельзя было вытянуть ни единого слова. За три или четыре сеанса он стал настоящим помощником терапевта - активным и деятельным». Я спросил: «Как Вы считаете, эти достижения проявляются и за пределами группы?» Терапевт ответил: «Конечно». Однако считать это само собой разумеющимся нельзя. Я знаю многих людей, которые начинают очень успешно действовать в групповой терапии, но при этом остаются молчаливыми и необщительными в других ситуациях. Чтоб
убедиться в том, что изменения, наблюдаемые в терапевтической группе, распространяются и на рабочие отношения клиента, его дом и социальное окружение, зачастую необходимо оценивать поведение клиента в естественных условиях. Только внимательное наблюдение за выполнением заданий между сеансами может дать гарантию того, что понимание и знания действительно приводят к ожидаемым изменениям.
Пересечение границ
В специальной литературе почти повсеместно распространено мнение, что настоящий терапевт-профессионал должен осознавать и уважать границы личности пациента. Нередко можно прочесть рекомендации, где терапевту настоятельно советуют сохранять нейтральность, защищать конфиденциальность клиента, избегать каких-либо личностных отношений с пациентами и физического контакта с ними, получать осознанное согласие перед проведением специальных процедур, воздерживаться от амбивалентного взаимодействия и минимизировать самораскрытие терапевта. Цель этой заботы о границах -гарантировать благоденствие клиента и избежать приносящего вред беспокойства. Тем самым мы как бы получаем гарантию того, что с клиентом будут обходиться с предельным уважением и прямотой. Тем не менее, как я уже подчеркивал ранее (Lazarus, 1994), при чрезмерном увлечении этими - весьма достойными - руководящими принципами терапевт рискует дойти до абсурда. Так, многие терапевты никогда не будут обсуждать проблемы с клиентом в ресторане, потому что их могут обвинить в двойственных отношениях, они откажутся принять самый простой подарок, потому что считают, что терапевт не должен получать от клиента ничего, кроме гонорара за работу, они откажутся от приглашения посетить свадьбу клиента на том основании, что нежелательно выходить
за рамки конфиденциальной и профессиональной обстановки (Borys, 1994). Но я хотел бы заметить, что практика краткосрочной комплексной терапии требует от терапевта желания использовать как можно больше действенных методов, а не просто беседовать, а также требует определенной склонности к оправданному риску. Различия между грубым нарушением границ и пересечением границ будут подробно разбираться в конце главы 2.
Неподатливость и «сопротивление»
Вместо того чтобы приписывать неудачу терапевтического процесса «сопротивлению» пациента, предпочтительно относить большинство неудач лечения к недостатку наших знаний и ограничениям нашей личности. Тупиковое состояние лечения, скорее всего, спровоцировано такими факторами, как несовместимость терапевта и клиента, отсутствие взаимопонимания, использование терапевтом неправильных техник или ошибочное использование адекватных в принципе процедур, неверная идентификация ситуаций, которые порождают и усиливают проблемы клиента (Lazarus and Fay, 1982). Терапевты, которые пытаются найти причины неудач во внутренних факторах - в «сопротивлении» - с меньшей вероятностью будут искать внешние источники, мешающие процессу лечения.
Наиболее очевидное проявление неподатливости - это неспособность клиента выполнять обговоренное домашнее задание. Вместо того чтобы предполагать, что за большинством случаев плохого контакта стоит обычное «сопротивление», целесообразнее рассмотреть ряд конкретных возможных причин.
1. Достаточно ли подробно и понятно было сформулировано задание?
2. Не было ли задание не относящимся к делу или не особо подходящим для клиента?
3. Не слишком ли оно болезненно?
4. Достаточно ли ясно терапевт объяснил пациенту рациональность и ценность домашнего задания?
5. Не сопротивляется ли пациент оказанию помощи себе?
6. Не были ли терапевтические отношения натянутыми или неудачными?
7. Не саботирует ли терапию кто-нибудь из окружения пациента?
8.  Получил ли пациент достаточно стимулов, чтобы отказаться от своего неадаптивного поведения?
СТИЛЬ ВЗАИМООТНОШЕНИИ
Это последний момент, который необходимо рассмотрэть в нашем кратком обзоре. На самом деле, краткосрочная комплексная терапия будет зависеть от двух основных факторов: (1) применения правильных техник соответствующим образом и (2) способности терапевта к подлинному хамелеонству. Очень важно определить, на какой стиль клиент будет реагировать успешнее всего - на директивный, поддерживающий, задумчивый, холодный, теплый, прохладный, формальный, и .-формальный и т. д. Стиль терапевта столь же важен, сколь и его или ее метод (Lazarus, 1993). Таким образом, существование эффективной краткосрочной терапии еще больше утверждает нас во мнении, что лечение должно «соответствовать» клиенту. Потребности клиента нужно ставить выше теоретических рамок терапевта. Вместо того, чтобы загонять клиента в прокрустово ложе и обращаться с ним по уже существующему стандарту, мультимодальный терапевт ищет широкую, но хорошо скомпонованную батарею эффективных техник для решения проблем. Нужно использовать терапевтические тех-
ники в рамках соответствующего контекста и в том стиле и манере, которые с наибольшей вероятностью дадут положительный результат.
Каким образом терапевт определяет предпочтительный стиль взаимоотношений? Ответ прост: внимательно наблюдая за реакцией клиентов на различные утверждения, тактики, стратегии. Начиная с нейтрального обращения, предлагая облегченные условия, терапевт внимательно слушает, выражает заботу и заинтересованность, проявляет змпатию, замечая при этом реакцию клиента. Если есть явные признаки прогресса, он продолжает работу в этом же направлении, если нет, то может занять более активную или директивную позицию и проанализировать, приведет ли такая смена условий к улучшению.
Итак, для имеющего широкую основу фокусированного целенаправленного клинического воздействия необходимо сделать следующее.
1. Обсудить BASIC I.D.
2. Исключить или адекватным образом проработать 8 проблем.
3.  Попытаться обратиться ко всем 12 пунктам первичного интервью.
4. Постараться избежать пяти мифов.
5. Определить стиль «предпочтительных взаимоотношений». Наверняка многие читали небольшую классическую книгу
Э. Б. Уайта «Элементы стиля» (Е. В. White. The Elements of Style), в которой автор рассказывает, как Вильям Странк-млад-ший (William Strunk Jr.) красноречиво рассуждает о красоте краткого использования английского языка:
Сильное письмо кратко. Предложения не должны содержать лишних слов, параграфы - лишних предложений по той же причине, что в рисунке не должно быть лишних линий, а в машине - лишних деталей. Это не значит, что писатель должен делать все свои
предложения короткими и что он должен избегать всех без исключения деталей и описывать свой предмет только в общих чертах, это значит, что каждое слово должно звучать (Strunk and White, 1979, с. 23).
Проводя аналогию между элементами литературного стиля и основами краткосрочной комплексной психотерапии, я утверждаю следующее:
Хорошая теория точна. Сеансы не должны содержать никаких лишних психологических тестов, длительных или излишних методик, бесполезных техник, затянувшегося молчания, должно быть как можно меньше длинных речей. Это требование не означает, что терапевт пропускает важные детали и что он или она отказываются от доскональности ради краткости, но это значит, что каждое вмешательство должно быть действенно.
Далее мы рассмотрим каждый из вышеупомянутых моментов и детально проанализируем множество других факторов и процессов, которые улучшают качество практики краткосрочной комплексной психотерапии.
ГЛАВА 2.
ЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ ТЕОРИИ
Когда клиент обращается к вам за помощью, как вы обычно проводите терапию? Я задал этот вопрос хорошо известному психиатру. «Я семейный терапевт, - ответил тот, - поэтому, когда пациенты просят назначить встречу, я пытаюсь убедить их привести как можно больше членов их семьи на наш первый и последующие сеансы».
Другой терапевт ответил на тот же вопрос так: «Я не лечу людей. Лечение предполагает использование медицинских моделей, которые, как мне кажется, только вводят в заблуждение... Я пытаюсь помочь людям понять себя самих».
Третий врач сказал: «Я устанавливаю теплые, безоценочные и эмпатийные отношения, которые помогают клиенту раскрыться и стимулируют его развитие».
Если бы этот вопрос задали мне, я бы сказал, что мой метод лечения будет зависеть, по меньшей мере, от контекста ситуации, от потребностей и ожиданий клиента, от особенностей его личности и проблем, с которыми он обратился. В отдельных случаях целесообразней и быстрее работать со всей семьей. В других случаях наиболее эффективной является индивидуальная терапия. Некоторые люди извлекают пользу из терапии, которая дает им возможность достичь понимания и осознания; другим требуется программа, тренирующая навыки межличностного общения и предполагающая большую активность. Некоторые люди расцветают в атмосфере тепла и сочувствия со стороны терапевта; другие предпочитают более формальные деловые отношения. По моему мнению, необходима терапия по спецзаказу - методы, которые тщательно отобраны и видо-
изменены в соответствии с требованиями ситуации. Однако в любом случае, что бы мы ни делали, мы не можем позволить себе тратить время зря!
ДВА ПРИМЕРА
Рассмотрим пример 10-летней Марин (латиноамериканки по происхождению), которую в школе и дома характеризовали как девочку довольно упрямую. Она немного отставала в развитии, имела низкие языковые способности; у нее был синдром дефицита внимания и гиперактивности; ей был назначен риталин (10 мг), но часто она отказывалась принимать лекарство. В тех случаях, когда она регулярно принимала риталин, как отмечали ее родители и учителя, она была значительно менее гиперактивной, меньше дралась с братьями и сестрами и лучше концентрировалась на выполнении уроков. Предварительные данные наводили на мысль о том, что проблемы в поведении Марии будут не столь серьезными, если ее неграмотная мать - говорящая только по-испански - сможет приобрести навыки, необходимые для осуществления позитивной подкрепляющей программы.
Какой тип терапии и терапевта был бы более успешным при работе с Марией? Насколько эффективен был бы так называемый клиенто-центрированный терапевт, который создал бы теплые, понимающие, искренние и тому подобные условия? А что насчет ориентированного на понимание терапевта? Получила бы Мария больше пользы в результате более глубокого самоосознания - несмотря на ее низкий IQ? По моему мнению, ни один из этих терапевтов не смог бы установить хорошие отношения или не смог бы создать необходимые условия для решения проблем Марии.
Лечение ребенка было поручено доктору Анне Абенис-Син-трон, которая в это время работала интерном в клинике развития в Южном Бронксе. Когда специалисты столкнулись с этим случаем, стало ясно, что здесь совершенно необходимы ее свободное владение испанским языком, знакомство с испаноязыч-ной культурой и хорошие практические знания принципов поведения в ней.
Как отмечала доктор Синтрон: «Латиноамериканцы обычно очень формально и уважительно относятся к авторитетам. Профессионал должен быть чувствительным к латиноамериканской незащищенности перед авторитетом. Это вынуждало меня оставаться бдительной в тех ситуациях, когда дело касалось сверхуступчивости. Вполне возможно, что мать с готовностью приняла бы все, в чем я пыталась ее убедить, но это принятие было бы основано лишь на ее убеждении в том, что я "главнее" ее и у нее нет никаких прав возражать мне. Мне пришлось осознать, что я ограничиваю выбор и управляю окружением добровольного клиента, который из-за своей культурной принадлежности будет менее ассертивкым. Я должна была создать благоприятные условия, чтобы дать матери право на собственное мнение и ограничить ее зависимость».
Хотя отец девочки присутствовал на одном из сеансов и его личностные особенности учитывались при планировании и проведении терапии, очевидно, что необходимости в семейной терапии не было; не менее очевидным был и тот факт, что активное привлечение братьев и сестер нарушило бы терапевтический процесс.
Опять-таки, давайте спросим, многого ли добился бы терапевт, который делал бы акцент только на понимании себя или познании, или же на выстраивании эмпатийных терапевтических взаимоотношений без специальной тренировки навыков. Лично я в этом сильно сомневаюсь. Трудно преувеличить необходимость как совместимости терапевта и клиента, так и использования подходящих техник. Я придерживаюсь того мне-
ния (и неоднократно обращаюсь к этому вопросу в книге), что терапевты, которые используют в работе с клиентами жестко определенный заранее набор методик, смогут оказать помощь далеко не всем, кто обратился к ним за консультацией. Множество клиентов, которым можно было бы помочь, часто получают минимум пользы от лечения просто потому, что терапевты выбрали неверную стратегию терапии.
Так, у 40-летнего Дона, который во многом совершенно противоположен 10-летней Марии, были довольно жесткие требования, в соответствии с которыми он решал, кто достоин быть его терапевтом. Очень яркий, талантливый, оригинально мыслящий и опытный ученый, Дон использовал академические знания в своем собственном, весьма успешном бизнесе. Он обратился за терапевтической помощью вследствие неудач в общении с женщинами. Создалось впечатление, что неудачи Дона были всего лишь следствием не вполне адекватного стиля общения, сформированного под влиянием модели родительских отношений; казалось очевидным, что ему будет полезно краткосрочное, сфокусированное, интенсивное обучение социальным навыкам. Но здесь крылась ловушка. Поскольку его имя упоминалось в книге «Кто есть кто в Америке», он настаивал, чтобы и его потенциальный терапевт был достоин его статуса (то есть тоже был упомянут в «Кто есть кто»). Это говорило о снобизме Дона, который в принципе тоже требовал определенной коррекции, но только не в самом начале терапии. Совместимость терапевта и клиента часто необходима для эффективного результата, по крайней мере, она будет усиливать плацебо-эффект.
Как уже упоминалось в главе 1, эффективные врачи должны быть «подлинными хамелеонами» (Lazarus, 1993), которые могут изменяться в зависимости от особенностей клиентов и ситуаций. Но существуют ограничения; очевидно, есть определенный предел индивидуальной компетентности. Специальный указатель содержания, входящий в классификацию психичес-
ких нарушений DSM-IV, занимает 12 печатных листов; в нем упоминается свыше 400 различных нарушений. Очевидно, нет терапевта, способного работать со всеми этими психиатрическими проблемами. Возможно, первая аксиома эффективной и действенной терапии такова: «Знай свои пределы; старайся поддерживать связь с практикующими терапевтами, которые обладают знаниями и умениями, которых нету тебя; не испытывай сомнений, когда отсылаешь клиента к соответствующему специалисту».
ОТ ОДНОЙ МОДАЛЬНОСТИ К МУЛЬТИМОДАЛЬНЫМ ГОРИЗОНТАМ
В 1950-1960-е годы доминировали «одномодальные» решения психических и эмоциональных нарушений. «Сделать бессознательное сознательным!» «Изменить неадаптивное поведение!» «Изменить ошибочные когниции!» Приблизительно в середине пятидесятых годов, когда я окончил университет и работал в центре лечения от алкогольной зависимости в Йоханнесбурге, Южная Африка, психиатры имели про запас только два метода: Antabuse (химический препарат, который вызывал неприятный и потенциально опасный эффект при употреблении алкоголя в период приема данного лекарства) и то, что называли «условно-рефлекторной терапией» (когда пациентам давали рвотное лекарство, а затем предлагали им алкоголь, предполагая, что они навсегда запомнят сильную тошноту и рвоту, которая последовала за употреблением алкоголя). Мое недовольство бимодальным подходом послужило поводом для моей первой профессиональной публикации (Lazarus, 1956), где я сообщал об исследованиях, в результате которых пришел к следующему выводу:
Акцент в реабилитации алкоголиков следует ставить на синтезе, который включает в себя активные меры в сочетании с образовательными, психотерапевтическими и социально-экономическими процедурами, а также многочисленные дополнительные мероприятия, такие, как лекарственная терапия, витаминная терапия и т. п. (с. 710).
Этот период был для меня отправной точкой в плане практики терапии «широкого спектра» при лечении людей с алкогольной зависимостью (Lazarus, 1965) и с любыми другими нарушениями (Lazarus, 1969; 1971). Важность широты не в ущерб глубине стала первым из ключевых моментов моей муль-тимодальной ориентации (Lazarus, 1976; 1989).
С начала своего существования мультимодальная терапия (ММТ) чрезвычайно усовершенствовалась. Так, были разработаны и улучшены методы, обсуждаемые в главах 5 и 6, появились уникальные процедуры оценки. В этой книге читатель найдет многочисленные примеры тактик и методов, которые были добавлены к основному репертуару за последующие годы. И меня весьма удивляет, что Ботлер, Консоли и Вильяме (Beutler, Consoli, and Williams, 1995) упоминали относительно неизменную сущность ММТ «с момента ее возникновения в 1976 году» (с. 275). Как обнаружит читатель этой книги, терапия мульти-модальной ориентации предлагает огромное множество методов для обеспечения быстрой и точной оценки большинства проблем, выявления их взаимосвязанных элементов и определения предпочтительных стратегий их лечения. ММТ в целом и эта книга в частности попадают в рамки жанра, который Пе-терсон (Peterson, 1995) называет обучением для практики, говоря, что «это не наука и не искусство, это сфера деятельности сама по себе» (с. 975).
ПОДРОБНЕЕ О ГРАНИЦАХ
Хотя тема границ в психотерапии не специфична для краткой или краткосрочной терапии, тем не менее, она очень важна; проблема границ может даже мешать процессу эффективного лечения, поскольку иногда препятствует принятию своевременного решения. Специальные границы, как принято считать, защищают пациентов от эксплуатации и других форм использования и дискриминации, и предполагают уважение к пациенту, честность во взаимоотношениях с ним, обеспечение конфиденциальности и осведомленного согласия (см. American Psychologist, 1992, Vol. 47, No. 12). Во многих областях эти ключевые принципы, вполне достойные по сути, доводят тех, кто ими руководствуется, до абсурда, трансформируясь в ригидные, строгие правила, заставляющие врачей быть дистанцированными и холодными.
Возможно, самые серьезные нарушения границ имеют место в тех случаях, когда терапевт пренебрегает своей ответственностью, вступая в сексуальные отношения с пациентом. Однако некоторые авторитетные специалисты, по-видимому, зациклены на сексе и считают любое пересечение границ «скользкой дорожкой», которая вероятней всего завершится сексуальной связью (см., например, Gabbard and Nadelson, 1995а; Gutheil, 1989, 1994). Может быть, что не имеющие этических принципов, хищные терапевты с сексуальными намерениями в уме могут начать подготавливать почву, назначая встречи с клиентом на время, когда никого больше нет, затягивая терапевтические сеансы, пускаясь в неуместные личностные откровения, используя вызывающий неподобающий язык, назначая встречи за пределами офиса, предлагая услуги, выходящие за рамки служебных обязанностей, делая подарки, чрезмерно занижая или отказываясь от гонорара и делая кажущиеся невинными физические увертюры. Тем не менее, в руках
порядочного и профессионального терапевта многие из вышеперечисленных действий могут значительно повысить эффект от лечения. Таким образом, избирательное самораскрытие, желание встретиться с клиентом лишний раз, выход за рамки временного интервала сеанса, использование случайных встреч за пределами комнаты консультанта, гибкий график оплаты могут исключительно улучшить взаимоотношения и усилить позитивный терапевтический эффект.
Тем не менее, Габбард и Наделсон (Gabbard and Nadelson, 1995b) предостерегают нас, утверждая, что даже доброжелательные, честные, порядочные, исполненные лучшими намерениями терапевты «увлекаются ощущением любви к пациенту или своими нуждами во время личных стрессов» (с. 1346). Они подразумевают, что только осознание и категорический отказ от пересечения границ может компенсировать склонность терапевта пасть жертвой личных пристрастий. Ревностное принятие идеи скользкой дорожки может только способствовать таким подозрениям, которые препятствуют проницательности клиницистов и разрушают способность помогать. Фей (Fay, 1995) указывал на существенную логическую ошибку аргумента «скользкой дорожки». «Сексуальному использованию пациентов врачами обычно предшествует другое поведение (например, самораскрытие); следовательно, врачи, которые занимаются такими несексуальными «нарушениями границ», вероятно, используют своих пациентов и сексуально» (с. 1345).
Поймите меня правильно. Все практикующие терапевты должны понимгть Важность существования границ, чтобы улавливать, что именно является нарушением границы, и осознавать потенциальные последствия этого. Мы всегда должны уважать достоинство клиента, защищая его или ее от любой вредной (и в особенности непреднамеренной) опрометчивости. Таким образом, следует усердно избегать сексуального контакта, использования любого вида злоупотреблзния различием
в положении. Часто из внимания упускается тот момент что существует громадная разница между нарушением границ и пересечением их при определенных обстоятельствах.
Например, терапевт лечит подростка и хочет назначить встречу матери мальчика, которая очень занята на работе. График матери таков, что наиболее удобное время - это время обеда, и она предлагает встретиться для разговора в местном ресторане. Обед с клиентом в ресторане многим может показаться типичным примером двойственных отношений и как следствие - нарушения границ. На самом деле, в том случае, если терапевт, скажем, подозревает, что у матери есть некие романтические намерения, я бы порекомендовал перенести встречу в профессиональную обстановку. Однако если нет никаких причин заранее подозревать ее в наличии скрытых мотивов, почему бы не пойти на встречу, обсуждая мальчика в удобном для обоих месте, будь то рабочее место матери, вестибюль отеля, парк, ресторан или еще что-нибудь? Если возникнут непредвиденные трудности, то их можно разрешить соответствующим образом. Кстати, я обычно не предлагаю варианты, связанные с пересечением границ. Некоторым клиентам неприятна сама возможность появиться на публике с терапевтом. Но если клиент сам делает предложение такого рода, можно быстро рассмотреть доводы за и против и действовать.
Что такое на самом деле двойственные отношения? Все ли двойственные отношения обязательно вредны для успешной терапии? Клиенты или терапевты, которые включены в какой-то совместный бизнес, разворачивающийся параллельно ходу терапии, очевидно, вступают в двойственные отношения. По моему мнению, это может иметь положительный, нейтральный или негативный результат, в зависимости от индивидуальных обстоятельств, но обычно я решительно предостерегаю против такого хода событий, потому что на этом пути, как мне кажется, их подстерегает слишком много темных моментов.
В разных ситуациях у меня была возможность читать книги по деловому менеджменту, предназначенные для президентов компаний и менеджеров среднего звена, которые интересуются успешными организационными изменениями. Авторы этих книг высказывают свое мнение о моделях успешного ведения бизнеса, взаимодействия со служащими и достижения целей. Практически все они так или иначе подчеркивают важность смелости усомниться в существующих нормах и принципах власти. Рекомендации этих организационных консультантов и советы, предлагаемые большинством краткосрочных и ориентированных на действие психотерапевтов, необыкновенно схожи. Меня особенно поразил Катценбах, который в своей книге «Реально изменившиеся руководители» (Katzenbach, Real Change Leaders, 1995), обсуждал личностную инициативу в терминах выхода за определенные рамки, проле-зания в бутылочное горлышко, нарушения статус-кво и поиска выхода из любого положения. Действительно эффективные терапевты, как и реально изменившиеся руководители Катценба-ха, это не испуганные конформисты, а отважные и инициативные специалисты, готовые пойти на оправданный риск.
Несколько лет назад, когда я читал книгу по психодраме (Kellermann, 1992), на меня произвела особое впечатление оценка клиента, которого лечила Зерка Морено (Zerka Moreno), одна из основательниц психодрамы. Когда клиентку спросили, что, как она считает, больше всего помогло ей, она сказала:
Самым важным для меня было то, что у меня установились близкие отношения с Зеркой, своего рода дружба, которая выходила за рамки обычных отношений между пациентом и клиентом. Она приглашала меня в рестораны и на прогулки и обращалась со мной так, как никогда не делала моя собственная мать. Эта дружба оказала такое большее влияние на меня, что я могу ощущать ее результаты до сих пор! (с. 133)
Какой вывод можно сделать из этого откровения? Что всех наших клиентов следует приглашать в ресторан и на прогулки? Едва ли. Суть в том, готов ли и способен ли терапевт пересекать определенные границы в тех редких случаях, когда это, вероятно, будет приводить к полезным результатам, или же не готов и не способен. Как я подчеркивал в другой работе (Lazarus, 1995), обычно нецелесообразно пренебрегать строгими ограничениями при наличии серьезной психопатологии. Это касается не только случаев явного психоза, но и тех пациентов, у кого налицо инертная агрессивность, антисоциальные, истерические, параноидальные, нарцистические, шизоидные нарушения или пограничные состояния личности. При таких обстоятельствах настойчиво рекомендуется строгое соблюдение определенных границ. Но практикующие врачи (к сожалению, их немало), которые устанавливают строгие правила пересечения границ, не смогут оказать помощь тем, кто в противном случае мог бы извлечь пользу из их услуг.
Например, один мой клиент, финансово обеспеченный биржевой маклер, обратившийся за лечением по поводу чрезмерной склонности к самокритике и недостаточной уверенности в себе, работал со мной почти 3 месяца, и мы значительно продвинулись в работе. К концу лечения он сказал: «Не придете ли Вы с Вашей женой ко мне на обед?» В подобных ситуациях у врача есть лишь тысячные доли секунды, чтобы решить, как лучше отреагировать на такого рода заявления клиента. Я сразу же почувствовал, что это была проверка. Если бы я стал колебаться, он бы почувствовал, что его не принимают во внимание и не поддерживают. В этом случае мне показалось, что скрытое сообщение в его предложении сводилось к следующему: «Давайте посмотрим, насколько подлинны те основания, на которых мы построили все наши терапевтические отношения. Вы подчеркивали равенство как философию жизни и утверждали, что я вам ровня. Следовательно, у вас нет серьезных оснований отклонять мое приглашение. Ваш отказ обесценит
все, что вы утверждали». Если бы я сказал: «Давайте вернемся к этому, когда терапия будет закончена», он вероятно услышал бы в этом больше чем личностное неприятие и пришел бы к выводу, по всей видимости бесповоротному, что я врал ему. Поэтому я просто сказал: «Я не знаю, свободна ли в этот день моя жена, но я буду рад принять Ваше предложение». Мы пообедали в их доме в тот раз, встретились с их хорошими друзьями, которые знали ситуацию, и приятно провели вечер. Пару месяцев спустя, как принято в обществе, клиент со своей женой обедали у нас в гостях. Эти временно «двойственные отношения» дали клиенту то подтверждение, которого он желал. Это оказало на меня сильное впечатление: если бы я руководствовался книжными рекомендациями и отказался вступить в такого рода социальные отношения, то терапевтические цели, возможно, были бы низвергнуты.
Как часто я принимал приглашения на обед от клиентов? За 40 лет практики, мне кажется, их было не более полдюжины. Честно говоря, было немало клиентов, с которыми любые формы социальных контактов, даже если они и не имели противопоказаний с медицинской точки зрения, были бы утомительной работой. Обычно можно вполне конструктивно справиться с этими ощущениями неприятия, если по-доброму отклонить такого рода приглашения. Однако вышеупомянутый случай был исключением.
По-видимому, слишком многим терапевтам необходимо считать себя чрезвычайно могущественными лекарями. В результате они обычно воспринимают своих пациентов как инфантильных и обладающих явной патологией, но в то же время чрезвычайно хрупких, существ. Книга Андерсона (Anderson, 1992) является ярким примером такого подхода. Он описывает всех клиентов, обращающихся за психотерапевтической помощью, как совершенно инфантильных, неспособных принять независимое или зрелое решение, и совершенно не умеющих устанавливать согласованные отношения людей. Не все врачи
впадают в подобную крайность, но формулируемые ими ограничения, тем не менее, бесчисленны. Например, они усердно избегают раскрытия любой личностной информации; они отказываются принять даже символические подарки от клиентов; они воздерживаются от любой реакции, которая могла бы показаться неформальной или случайной, а не строго профессиональной; и они придерживаются множества других абсолютистских предписаний, основанных на замечании, что никогда нельзя принимать от клиента что-либо кроме оговоренного заранее гонорара за работу. Я делаю эти выводы главным образом на основе того, что мои практиканты рассказывали мне о своих супервизорах. Показательно, что Милтон Эриксон (Milton Н. Erickson), бесспорно один из наиболее творческих и эффективных терапевтов нашего времени, постоянно не считался с предписаниями других людей - «он, бывало, делал домашние визиты... приглашал в ресторан так же, как и на сессию в свой офис» (Haley, 1993, с. 88). Многие терапевты ужаснулись бы, узнав, что комнатой ожидания Эриксону служила его собственная гостиная, где его дети играли рядом с ожидающими пациентами. «И подумайте, его дети играли с пациентами, кое-кто из которых, как он описывал, был действительно весьма и весьма странным... за домом лаяла собака, и его жена кричала на детей» (Haley, 1993, с. 82-83).
Как мне кажется, на вопрос о допустимости пересечения границ следует отвечать в каждом индивидуальном случае. Всякий раз, когда терапевт близок к пересечению границ, необходимо исследовать свои собственные мотивы и подсчитать все за и против, и, вероятно, лучше воздерживаться от намеренного риска. Например, я собирался попросить клиента, если ему не сложно, забрать мою отремонтированную теннисную ракетку из магазина, который находится рядом с его работой. Я начал сомневаться и обдумал это все более тщательно. Он, вероятно, расценил бы эту просьбу как использование с моей стороны, хотя было абсолютно не так. У него могло возникнуть
ощущение, что я использую его как мальчика на побегушках. Поэтому я отбросил эту идею и проехал 14 миль туда и обратно, чтобы забрать свою ракетку. Кому-нибудь другому я бы, не сомневаясь, сказал: «Эй, Чарли, будь другом, ты не захватишь мою теннисную ракетку из магазина?» Зная наверняка, что он будет рад сделать для меня это небольшое одолжение.
Доказано, что компетентные терапевты при работе со своими клиентами склонны в большей степени опираться на клинические оценки, нежели на готовые рецепты. Тем не менее, наилучший совет менее опытным практикующим врачам или тем, относительно здравого смысла кого возникают некоторые сомнения, избегать общепризнанных видов нарушений границ. Но если клиент имеет любезность приготовить для вас горячий напиток в холодный зимний день, любезно примите его - если только вы не подозреваете, что в нем есть яд!
ГЛАВА 3.
ЧТО ТАКОЕ
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД?
Некоторые вопросы, которые горячо обсуждались, когда я был студентом лет сорок назад, давно потеряли свою актуальность. Другие все еще представляют интерес для нас, некоторые подверглись пересмотру или изменениям. Например, будучи студентом, я учил, что психология - это «наука о поведении» и все, что мы знаем о человеке или на что мы можем влиять, связано исключительно с его действиями или поведением. В этом, конечно, немало крупиц истины. Как мы можем узнать, что чувствует другой человек? По тому, как он или она действует. «Смотрите, как встревожена Шарлин - ее руки трясутся, она дрожит всем телом и, кажется, вся мокрая от пота!» «Бобби выглядит таким подавленным - его глаза опущены, он не может ничем заняться, никогда не улыбается и часто близок к тому, чтобы расплакаться». Или люди могут рассказать (сообщить информацию) о своих чувствах - это другая форма поведения. «Я очень беспокоюсь по поводу своего будущего - все, что я могу представить, сулит одни неприятности». Измерительные приборы иногда могут оценить непроизвольное поведение, которое выдает эмоции человека (например, использование осциллографов).
В 50-70-е годы часто можно было слышать следующее утверждение: «Если вы не можете пронаблюдать или измерить что-либо, то оно, вероятно, попросту не существует!» В этот период многие мои коллеги, поведенческие терапевты, ничего не говорили о чувствах, установках, мнениях, ценностях, представлениях и убеждениях, рассматривая их просто как подмножество различных форм скрытого поведения. На самом деле, в некоторых кругах считалось, что использование термина «по-
ведение» в любом описании делает результаты в большей степени подвластными измерению и, таким образом, более научными. Мы больше не ели, а вовлекались в «пищевое поведение»; мы не думали, а демонстрировали «мыслительное поведение», и мы говорили о детском «спящем поведении», «плачущем поведении», «гневном поведении».
В свою книгу «Поведенческая терапия и то, что находится за ее пределами» (Behavior Therapy and Beyond, 1971) я включил отдельную главу «Когнитивное переструктурирование», что позволило многим поведенческим терапевтам того времени обвинить меня в увлечении «ментализмом», использовании «картезианского дуализма» и нарушении таким трудом достигнутой чистоты бихевиоризма. Сегодня подобные мнения разделяют только сторонники крайних мер. Недавно, в полном переиздании своей книги 1976 года «Клиническая поведенческая терапия» Голдфрид и Дэвисон (Goldfried and Davison, Clinical Behavior Therapy, 1994) констатировали: «Более нет необходимости приводить аргументы в пользу применения когнитивных переменных в клинической практике поведенческой терапии. Большинство терапевтов, которые осуществляют поведенческое вмешательство, регулярно используют когнитивный аспект в диагностике и терапии» (с. 282). С этой целью они цитируют Крэгхеда (Craighead, 1990), указывавшего, что более чем две трети членов Ассоциации развития поведенческой терапии теперь считают себя когнитивно-поведенческими терапевтами.
Переход от узкой позиции к широкой ориентации очевиден во многих кругах. Лучший пример тому - Альберт Элл и с (Albert Ellis), основатель рационально-змотивной терапии. Первоначально он называл свой психотерапевтический подход «рациональной терапией» (РТ), вскоре она была преобразована в «ра-ционально-эмотивную терапию» (РЭТ) и совсем недавно она была расширена до «рационально-эмотивной поведенческой терапии» (РЭПТ). Но акцент в большинстве работ по «когни-
тивно-поведенческой терапии» или «рационально-эмотивной поведенческой терапии» прежде всего тримодальный - они относятся к формату А-В-С: эмоции (Affect), поведение (Behavior), когниции (Cognition). Хотя в рамках этого подхода используются некоторые сенсорные (например, метод релаксации) и има-жинативные техники (например, представление реакций, подавляющих страх) (Ellis, 1994, 1996), практикующие РЭПТ терапевты не уделяют должного внимания множеству доступных специфических и часто очень эффективных имажинагив-ных и сенсорных методик (например, Lazarus, 1984; Zilbergeld and Lazarus, 1987). Это, по моему мнению, приводит к серьезным упущениям.
Описывать нас как индивидов, которые только чувствуют, действуют и думают (эмоции - поведение - познание) значит упускать из виду тот факт, что у нас также есть пять органов чувств, которые сильно влияют на наше состояние (то, что я отношу к сенсорной модальности). И вдобавок к мышлению, планированию, вербализации, знанию и пониманию (то есть когнициям) мы также формируем образы (модальность представлений) прошлых, настоящих и будущих событий, что значительно влияет на то, что мы делаем, как мы себя чувствуем, что мы ощущаем и как мы думаем. Итак, для начала нам нужно трансформировать А-В-С в B-A-S-I-C (поведение, эмоции, ощущения, представления, когниции).
Но общая парадигма все еще не полна. Наше поведение, аффективные реакции, ощущения, представления и познание осуществляются не в вакууме. Мы, по сути своей, социальные создания. Наши межличностные отношения определяют так много наших радостей и огорчений и столь непосредственно влияют на ощущение удовлетворения жизнью (или его отсутствие), что вполне оправдывают особое место, занимаемое ими в нашей схеме. Таким образом, мы добавили межличностную модальность, получив шесть отдельных, но взаимодействующих измерений (BASIC I.). Кроме того, поскольку мы - и это очевидно -
биохимические и нейропсихологические создания, надо включить в наш акроним биологическую модальность - BASIC I.B. Однако изменяя «В» на «D» для обозначения лекарственной зависимости - так как с клинической точки зрения наиболее частые биологические вмешательства предполагают использование психотропных средств - мы получаем более осмысленный акроним BASIC I.D. (основной Ид). Но следует помнить, что модальность «D» соответствует полному охвату медицинских и биологических элементов - питанию, тренировкам, соматическим жалобам, назначенным лекарствам, наркотикам и так далее.
РАССМОТРЕНИЕ BASIC I.D. В ПЕРСПЕКТИВЕ
В мультимодальной оценке BASIC I.D. служит шаблоном, напоминающим нам о необходимости исследования каждой из семи модальностей и результата их взаимодействия. Он означает, что мы социальные существа, которые двигаются, чувствуют, ощущают, представляют и думают, и что по своей основе мы биохимические и нейропсихологические создания. Мультимо-дальная схема может быть изображена следующим образом.

Рисунок 3.1. Мультимодальная иерархия.
В основе «биологическая» модальность, на вершине «межличностные отношения». Почему? Потому что (как вкратце объяснялось в главе 1) человек, у которого нет медицинских или физических проблем и у которого теплые, значимые и нежные отношения с людьми, склонен считать жизнь вполне хорошей. Хотя эти семь модальностей никоим образом не являются статичными или линейными и они существуют в состоянии взаимодействия, биологическая модальность, вероятно, обладает наиболее сильным влиянием на все другие модальности. Позвольте повториться: неприятные сенсорные реакции могут быть сигналом многих соматических болезней; крайние эмоциональные реакции (беспокойство, депрессия, гнев) могут полностью определяться биологическими переменными; ошибочное мышление, унылые представления, картины смерти, страхи могут быть результатом исключительно химического дисбаланса; неудачи в межличностных отношениях могут быть следствием многих соматических реакций, от химической токсикации до внутричерепных повреждений. Следовательно, когда возникают какие-либо сомнения относительно возможного влияния биологических факторов, надо их полностью проверить.
Скажем, пациент жалуется на боли, огорчения, напряжение, беспокойство, фрустрацию и проблемы в общении со своим отцом. Терапевт с системной ориентацией, который выдвигает гипотезу, что эти жалобы, вероятно, являются производными от семейного напряжения, немедленно начнет составлять генограмму - и в процессе этой работы может потерять своего пациента. Точно так же пациенту может не понравиться терапевт, который рассматривает жалобы о напряжении как центральный момент и который делает акцент на курс обучения релаксации. Почему некоторые терапевты ведут себя столь ригидно? Вероятно, потому что у них не слишком много опыта: новички часто совершают такого рода ошибки.
Поэтому любой хороший врач вначале рассмотрит и исследует все существующие проблемы. «Пожалуйста, расскажите мне более подробно о болях и недомоганиях, которые Вы испытываете». «Вы ощущаете напряжение в какой-нибудь определенной части тела?» «Вы упомянули беспокойство и ощущение фрустрации. Не могли бы Вы подробней рассказать о них?» «Какие темы вызывают особые конфликты между Вами и Вашим отцом?» Компетентный терапевт будет исследовать все детали. Однако мультимодальный терапевт идет дальше. Он внимательно отмечает модальности BASIC I.D., которые упоминаются пациентом, и те, которые были пропущены или замалчиваются. Области, которые пропущены или отрицаются, часто содержат важные данные. При изучении отдельной проблемы необходимо подробно анализировать весь BASIC I.D. Вот пример такой работы:
Терапевт: Итак, Вы часто беспокоитесь из-за того, что можете потерять работу?
Пациент: Я буквально перестал спать из-за этого.
Терапевт: Когда Вы так поглощены мыслями о своей работе, что Вы обычно делаете*!
Пациент: Просто беспокоюсь. Вот, что я делаю.
Терапевт: Я имею в виду, беспокоитесь ли Вы больше или меньше, когда бываете с друзьями, смотрите телевизор, обедаете?
Пациент: Нет, я не думаю об этом, когда я активен. Это бывает, главным образом, когда я ложусь спать и пытаюсь уснуть.
Терапевт: А как Вы себя чувствуете, когда думаете об этом? Что вы ощущаете - депрессию, страх, уныние?
Пациент: Все это.
Терапевт: Есть напряжение в теле?
Пациент: Терапевт
Пациент: Терапевт
Пациент: Терапевт;
Пациент:
Терапевт;
Пациент: Терапевт:
62
Я знаю, что я скрежещу зубами. Мой дантист называет это бруксизмом или чем-то таким.
Какие образы или картинки приходят к Вам в голову, когда Вы думаете о возможности потерять свою работу?
Я вижу себя никчемным, плохим человеком. И я слышу и вижу, как мой отец говорит: «Я всегда говорил тебе, что ты неудачник!»
Неудачник, который попадет прямо в богадельню! Итак, на самом деле, Вы говорите себе, что если Вас уволят, то Вы, вероятно, окончите свои дни в ужасной нищете, тем самым оправдав пророчества вашего отца!
Нет, когда я думаю об этом рационально.
Это хорошо. Теперь нам нужно понять, как сохранить Ваши рациональные мысли от разрушения их иррациональными. Расскажите мне, кто те люди, которые хотят уволить Вас и почему?
Это сын моего начальника. Он на самом деле недостаточно компетентный специалист, но его отец - владелец компании, а он - любимчик отца. И поэтому я обязан отчитываться перед ним, и он сердится, когда я иду прямо к его отцу.
Итак, возможно, нам с Вами требуется придумать сейчас несколько стратегий. Скажите мне, что Вы делаете, если не можете уснуть и все время беспокоитесь?
Я не знаю, что делать.
Я имею в виду, прибегали ли Вы когда-нибудь к алкоголю или снотворному?
Глава 3. Что такое мультимодальный подход?
Пациент: Если действительно плохо, то я принимаю полмиллиграмма ксанакса, мне его прописал доктор.
Обсуждение BASIC I D. обычно преследует «одну цель». Проведенное краткое исследование связанных с работой тревог клиента быстро показало основные составляющие последующего лечения.
Поведение. Тот факт, что он, по-видимому, концентрируется на своих тревогах только в постели, когда пытается уснуть, предполагает некоторые поведенческие вмешательства. (1) Его можно убедить использовать «определенные периоды времени для беспокойства», тогда бы он имел заранее установленные интервалы времени, в которые можно волноваться и размышлять о возможных проблемах (можно также посоветовать думать о своих тревогах в определенных местах). (2) Его можно научить представлять усыпляющие образы, лежа в постели, и подниматься с постели на 10-15 минут при появлении негативных мыслей. (3) Ему можно посоветовать использовать приемы, вызывающие неприятные ощущения (например, повязывать резиновую ленту на свое запястье) всякий раз, когда он начинает думать о своих тревогах в другое время.
Эмоции. В сочетании с использованием других тактик его негативные эмоциональные реакции можно подавить посредством повторения различных утверждений, предназначенных для повышения уверенности в себе (например: «Я смогу справиться с ситуацией и пережить потерю работы!»)
Ощущения. Может оказаться полезным использование техник общей и дифференцированной релаксации (например, научить его, как расслабляться всем телом, а потом лишь мышцами лица).
Представления. Можно предписать ему представлять, что он справился с ситуацией, пережил потерю своей работы и не скатился до позиции «коммивояжера».
Когниции. Следует обратиться к его вызывающим панику мыслям; присущая ему склонность к катастрофическим идеям в результате работы может уступить место самоуспокаивающим утверждениям и более рациональным и реалистичным идеям.
Межличностные отношения. Можно исследовать его трудности, связанные с выполнением роли сына и обучить его соответствующим социальным навыкам.
Лекарственная и другие зависимости. Вместо употребления ксанакса можно поощрить его применять метод релаксации и процедуры позитивного представления.
Также важно определить сильные стороны клиентов и указать, что они уже решали серьезные проблемы в различных сферах своей жизни (смотри de Shazer, 1988). Нет необходимости избегать упоминания очевидных позитивных качеств («У Вас очень приятная манера разговора», «Мне нравится Ваше сочетание тактичности с честностью», «Вы умно поступили, когда отвлеклись, чтобы не впасть в депрессию»).
ФАКТОРЫ ВРЕМЕНИ
Мы обсуждали беспокойного клиента, которого часто преследуют мысли о потере своей работы. Чтобы компенсировать его беспокойство, было рекомендовано проведение, по крайней мере, восьми различных процедур. Не будет ли это занимать слишком много времени? Ответ краток и однозначен: «нет». Большинство специальных рекомендаций требуют лишь нескольких минут для разъяснения. То время, которое необходимо для практики и повторения, не стоит включать в реальное время, проведенное с клиентом. Таким образом, после 10-15 минут в комнате консультанта начинается самостоятельная работа клиента по развитию необходимых релаксационных на-
выков с помощью специальной тренирующей релаксационной кассеты. Когнитивное переструктурирование часто проводится с помощью предоставления, продажи или проката специальных статей, глав или книг клиенту. После занятия с этим материалом клиент и терапевт проводят короткое, но сильно сфокусированное, ориентированное на решение обсуждение самого материала и его соответствия этому человеку. (Особые детали и рекомендации будут даны в главах, посвященных работе с различными модальностями.)
Зачем нужно стремиться работать мультимодально - зачем включать весь BASIC I.D.? Дополнительные исследования, которые я проводил с небольшими перерывами с 1973 года, постоянно наводили на мысль о том, что долговременность эффекта находится в прямой зависимости от числа специально обсужденных модальностей. Хотя существует очевидная закономерность снижения эффективности, мультимодальный принцип сводится к следующему: чем больше кто-то участвует в терапии, тем меньше вероятность рецидива. В связи с этим, приблизительно в 1970 году, я начал остро осознавать пробелы и недочеты в копинг-реакциях людей, которые были очевидны даже после их длительного участия в различного рода терапии.
Поразительным примером был случай, когда молодой психиатр, который прошел 4-годичный курс обучающего анализа в дополнение к другим формам психотерапии, консультировался у меня по поводу постоянного беспокойства, нисколько не уменьшающегося несмотря на его личностное и профессиональное обучение. За несколько минут стало очевидным, что он страдает от того, что Карен Хорни (1950) называла «тиранией долга». Удивительно, что кто-то поступает в колледж, получает медицинскую степень, заканчивает обучение в области психиатрии, получает годы личностной терапии и, как выясняется, совершенно не знает фундаментального принципа рациональ-но-эмотивной поведенческой терапии: чем больше категорических императивов у человека (следует, должен, обязан), тем бо-
лее беспокойным, враждебным, страдающим от чувства вины и депрессии он скорее всего будет (Ellis, 1984, 1986). Таким образом, молодой психиатр достиг мнимого понимания так называемых психодинамических аспектов своих проблем, но никто не показал ему, что чрезмерно требовательные установки разрушают его личностные чувства и межличностные отношения. Более того, никто никогда не обращал внимания на отсутствие у него социальных навыков и на то, что его стиль общения оставляет желать много лучшего. Он был склонен давать приказы (а не просить), и он быстро формулировал деструктивные, а не конструктивные критические замечания. Все было еще хуже: для него было обычным делом выдвигать ультиматумы. Но он мог красноречиво рассуждать о тайне бессознательного, об эго-психологии или о превратностях объектных отношений или структурной теории.
В процессе проведения мультимодальной терапии (ММТ) стало столь же ясно, что у него имелись лишь самые элементарные знания о релаксации, медитации и технике позитивного представления. Вначале он был совершенно не способен применять их к себе, но очень быстро научился подавлять свои тревоги и овладел некоторыми из этих методов. На самом деле, если бы он изучил эти простые когнитивные, межличностные, сенсорные и имажинативные методы во время обучения, то, вероятно, можно было предотвратить годы ненужных страданий.
То же самое бывает со многими людьми, которые прошли курс терапии: все просто прекрасно, пока проводится терапия, но после ее окончания все остается по-прежнему. К сожалению, еще слишком многие терапевты полагают, что их основная, если не единственная, задача - обеспечить теплое, искреннее, сопереживающее отношение. Другие полагают, что все будет хорошо, если их пациенты овладеют динамическим пониманием. Между тем, их пациенты не получают точных поведенческих инструкций, им не даются специальные сенсорные упражнения, способы формирования когнитивных навыков совладания, не объясняются имажинативные техники ощущения своей силы или методики, улучшающие межличностные отношения.
Важно подчеркнуть, что для оценки и разрешения большинства характерных проблем в рамках полного BASIC I.D. требуется совсем немного времени. Дополнительные исследования показали, что это в большей степени гарантирует необратимость и долговременность результатов.
МОДАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ
После проведения первичного интервью и просмотра заполненного Мультимодального опросника жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991) часто имеет смысл выстроить Модальный профиль, в котором перечислены основные жалобы в каждой области и предлагаемое лечение. Например, профиль 33-летней женщины, которая обратилась за терапией по поводу «беспокойства и депрессии», показал 22 специфические (но взаимосвязанные) проблемы и предложил 19 стратегий лечения (см. таблицу 3.1).
Многие мультимодальные терапевты предпочитают пропускать записи относительно предложенного лечения, а фокусируются только на списке идентифицированных проблем. Так, другая клиентка, страдающая ипохондрией и жалующаяся на соматические симптомы, которые не могло объяснить медицинское исследование - головные боли, боли в грудной клетке, желудочно-кишечное расстройство и предменструальное напряжение - назвала 17 отдельных, но взаимосвязанных проблем.
Поведение. Чрезмерное курение; мало физической нагрузки.
Эмоции. Гнев, чувство обиды, враждебность (редко выражаемая прямо); страх забеременеть; страх сердечного приступа.
Простои Модальный профиль
Таблица 3.1
Модальность Проблема Предлагаемое лечение
В Неорганизованность, неряшливость Фобии Откладывание дел на последний момент Учет непредвиденных обстоятельств
Систематическая десенсибилизация Управление временем
А Чувство вины
Беспокойство, связанное с критичностью и неприятием Уныние, подавленность Исследование предшествующих событий и иррациональных идей Представление ситуации совладания и рациональный диспут Исследование не>дачны\ мыслей и поощрение поиска положительных событий
S Утомление, боли в пояснице, головные боли Релаксационные методики и физиотерапевтические упражнения
I Картины одиночества, негативный образ «я», представление неудач Представление ситуаций совладания
С Дихотомические рассуждения, сверхпоглошающее чувство долга Когнитивное переструктурирование
I Недоверие Чрезмерная компетентность Отсутствие настойчивости Уклонение от социальных контактов Принятие риска Обучение сотрудничеству Тренинг ассертивности Тренинг социальных навыков
D Использование олпро-золама Лишний вес
Недостаток физической нагрузки Проверка с целью избежания зависимости Контролирующие вес методы (например, учет непредвиденных обстоятельств, самопроверка, группа поддержки) Программа физических упражнений
Было проведено медицинское обследование пациентки, которое не выявило органической патологии.
Ощущения. Головные боли; сердцебиение; желудочные боли; тремор; боли в грудной клетке; менструальные боли.
Представления. Картины смерти; ощущение бессилия; слабость.
Мысли. Стремление добиваться совершенства во всем; ошибочные романтические идеи; чрезмерная потребность в родительском одобрении.
Межличностные отношения. Обращение к пассивно-агрессивным тактикам (недоброжелательным), особенно в отношениях с мужем.
Лекарственная и другие зависимости. Возможно, требуется медицинское лечение для менструальной дисфункции.
Модальный профиль может изменяться каждый раз, на каждом этапе работы с клиентом. Он служит планом действий терапевта и указателем, который напоминает ему не пропускать особые проблемы.
Мультимодальный (BASIC I.D.) формат позволяет использовать несколько отдельных методов, которые улучшают оценку и терапию. Это (1) построение моста; (2) отслеживание; (3) вторичная оценка BASIC I.D. и (4) структурные профили. Эти процедуры будут объяснены в главах 5 и 6. Однако до того - в главе 4 - мы рассмотрим соответствие теории практике, уделяя особое внимание различиям между эклектичным мышлением и психотерапевтической интеграцией.
ГЛАВА 4. ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ
Многие люди ошибочно полагают, что мультимодальная терапия (ММТ) является атеоретической или, даже больше, антитеоретической. Едва уловимые техники, применяемые довольно хаотично, вряд ли могут быть основой для прогрессивных терапевтических знаний. Клиницисты, по крайней мере, имеют скрытое логическое обоснование того, что они делают. Выбор терапевтических методов будет определяться главным образом взглядом специалиста на причины и истоки проблем. Если будет постулирована демоническая одержимость, то предпочтительным лечением будет изгнание нечистой силы. Если предположить, что за большинством поведенческих проблем лежат конфликты бессознательного, то основным терапевтическим приемом будет анализ конфликтов. Тем не менее, связь между теорией и практикой чрезвычайно сложна. Многие, как мне представляется, недооценивают или игнорируют тот очевидный и важный факт, что техники могут быть эффективными по причинам, весьма отличным от тех, по которым их изначально использовали. Позвольте мне повториться: техники, на самом деле, могут быть эффективными по причинам, которые абсолютно не связаны с теоретическими идеями, в рамках которых они появились.
Научные теории - это в лучшем случае продуманный и сложный набор допущений и предположений. Кажется банальным подчеркивать, что теории и факты - явления совершенно разные. Тем не менее, психотерапевты склонны недооценивать сам процесс открытия по сравнению с процессом распростра
нения убеждений. Многие яркие специалисты в нашей области отклоняются от непредубежденной и непредвзятой линии науки в интенсивно инвестированную сферу личностных замыслов. Философы и историки, такие как Томас Кун и Пауль Фай-ерабенд, показали, что даже академические физики и химики склонны непоследовательно посвящать себя своим любимым теориям, несмотря даже на то, что уже получены абсолютно противоположные данные. В области психотерапии специалисты склонны к этому еще больше. Интенсивно рекламируются заранее составленные программы, и, к сожалению, в большинстве случаев верность школе связана не с исходными данными или доказанно более действенным методом лечения, а с личными предпочтениями.
Теории разрабатывают, чтобы помочь объяснить различные феномены. Возможно, истинная функция теории состоит в том, чтобы попытаться объективно воспринимать ставящие в тупик наблюдения и суждения. В психотерапии теория пытается ответить на вопрос о том, почему и как определенные процессы возникают, сохраняются, могут быть изменены или затухают, и сделать на основании этого прогноз. С научной точки зрения приемлемы идеи, которые можно проверить эмпирически. Конечно, существуют иные способы получения фактов, не основанные на строго объективном, научном исследовании. Нельзя не принимать в расчет интуитивную, личностную, относительную и эстетическую «истину». Как утверждал Крюс (Crews, 1986), «Научная строгость вполне вписывается в картину только в том случае, когда мы пытаемся установить, являются ли существующие законы природы производными от наших убеждений» (с. 107). Мы должны усердно избегать кругового процесса, в котором теория обусловливает клинический подход, тот, в свою очередь, позволяет собирать данные, которые обычно подтверждают теорию и стимулируют последующую клиническую работу, еще больше подтверждающую теорию.
НАБЛЮДЕНИЯ И КОНСТРУКТЫ
Наиболее важный момент - это различие между теорией и наблюдениями. «Наблюдение» относится к категориям, которые требуют минимального размышления. Вот пример наблюдения: «он идет медленно; сутулится; его глаза опущены». Сделанные из этого наблюдения выводы - «Он, по всей видимости, очень подавлен»; «Он, вероятно, пытается справиться с приступом беспокойства»; «Я думаю, он очень недоволен чем-то» - относятся к сфере убеждений и догадок. Сравните две фразы: (1) «Люди слышали, что он спорил со своей женой, и потом видели, что он пинал садовые инструменты в своем дворике»; (2) «Он сделал это вследствие косвенной агрессии, возникшей из-за страха кастрации». Первая фраза (наблюдение) содержит некоторые заключения низшего уровня и нестопроцентные, нейтральные предположения, тогда как охват предположений, выраженных во второй фразе, делает ее качественно и количественно отличной от первой. Слишком многие терапевты склонны обращаться к «умственным изысканиям». Без должного уважения к объективным методам оценки, при проявлении чрезмерного внимания к гипотезам и предположениям и соответственно безразличия к обоснованности аргументов и слухов, будут преобладать хаос и неразбериха.
Если наблюдения проводятся не в вакууме, а находятся под влиянием нашей собственной точки зрения (мы применяем наши теоретические идеи к тому, что наблюдаем), возможно ли вообще отделить наблюдения от теории? Согласно крайним взглядам в рамках социального конструктивизма (например, Gergen, 1982), мы создаем то, что наблюдаем в такой степени, что не можем распознать изначально присущее и привнесенное; более того, мы создаем свои теории и категории и рассматриваем мир сквозь их призму. С этой точки зрения невозможно
отделить наблюдения от теории. Мой коллега Стенли Мессер и я довольно энергично обсуждали эту тему; он отстаивал постпозитивистскую и постмодернистскую концепцию и предлагал герменевтическую перспективу вместо усеченного освещения объективной эволюции. Нюансы этой дискуссии выходят за рамки этой книги, и я отсылаю заинтересованного читателя к нашему опубликованному диалогу (Lazarus and Messer, 1991). Наиболее остро критиковал постмодернистскую теорию в психотерапии Хелд (Held, 1995), также можно обратиться к работе Вулфолка (Woolfolk, 1992).
Хотя в психологии, вероятно, нет «чистых» наблюдений, тем не менее, различие между наблюдениями и теориями не стоит отбрасывать в сторону. Суть в том, что различие не сводится исключительно к тому, что наблюдение содержит в себе лишь «чистые» факты, это может быть не совсем так. Если исходить из предположения о том, что эти два понятия разделить совершенно невозможно, то как мы можем проверить наши теории? Я должен упомянуть, что с моей точки зрения, психодинамическое наследие, когда оно лишено своего избыточного теоретического багажа, позволяет правильно оценивать наблюдения относительно того, что люди способны отвергать, не признавать, проецировать, вытеснять, разрушать и подавлять свои эмоции, и что бессознательные процессы часто важны для полного понимания поведения. Эти замечания не следует истолковывать превратно, я вовсе не стремлюсь подчеркнуть значимость концепций «защитных механизмов» или «бессознательной психической деятельности».
Мои заявления естественно приводят нас к рассмотрению ряда вопросов. Какие модели необходимы для объяснения особенностей человеческого поведения? Какие термины и понятия требуются для выстраивания адекватной психотерапевтической структуры? Должны ли мы постулировать существование души, психической энергии, архети-
пов, инстинктов, реализованных наклонностей, эдиповых желаний, бессознательного, структуры Эго или внутреннего ребенка? Ситуация в нашей профессиональной сфере была бы совершенно иной, если бы мы уделяли больше внимания принципу экономии (положению о том, что из двух равноценных гипотез предпочтение будет отдано самой простой) и учитывали принцип бритвы Оккама (который полагает, что не должно быть излишне предпочтительных моделей объяснения).
В широком смысле мы являемся продуктами взаимодействия генетического наследия, или физической среды, и социальной обучающей среды. Но все это не дает нам информации о том, как, когда, где и почему приобретаются определенное поведение, взгляды, понимание, фантазии, паттерны межличностных отношений. На самом деле, я считаю, что результаты, имеющие отношение к этиологии и причинной обусловленности, истолковываются неправильно. Более того, чтобы решить проблему, нам не нужно точно, скрупулезно объяснять, что именно послужило причиной ее появления. В духе принципа бритвы Оккама я утверждаю, что нам не надо выходить за рамки семи конструктов при объяснении причин психологического нарушения и механизмов их изменения.
СЕМЬ КОНСТРУКТОВ
Семь факторов, которые формируют и влияют на человеческую личность, таковы: (1) ассоциации и связи между событиями; (2) моделирование и имитация; (3) бессознательные процессы; (4) защитные реакции; (5) личностные аспекты; (6) метакоммуникации и (7) пороги.
Ассоциации и связи между событиями
Рескорла (Rescorla, 1988) резко критиковал классический условный рефлекс Павлова, возражая против необходимости двойного стимула и значимости временной близости для обеспечения научения. Тем не менее, в реальной жизни между событиями существуют связи или ассоциации. Можно сказать, что ассоциация имеет место, когда реакции, вызываемые одним стимулом, предсказуемо и достоверно подобны тем, которые вызваны другим стимулом. Этот способ первоначально был назван В. М. Бехтеревым «ассоциативным рефлексом»; термин «условный рефлекс» был введен позже и в свою очередь был трансформирован в «условную реакцию». Многие феномены классического и инструментального условных рефлексов могут быть полезны при объяснении предполагаемых источников и основных факторов широкого диапазона видов деятельности человека. Например, «классическое формирование условного рефлекса», по-видимому, является наиболее точным объяснением чьего-либо отвращения к апельсиновому соку, когда выясняется, что мать этого человека пыталась замаскировать горький вкус определенных лекарств добавлением апельсинового сока в микстуру. Схожим образом «формирование инструментальных условных рефлексов» кажется адекватным «объяснением» ситуации, когда у мальчика, жалующегося на частые головные боли, для которых врачи не могут найти органических причин, есть родитель, который опекает и обнимает его, когда он нездоров.
Не углубляясь в споры, которые ведутся вокруг этого феномена, представляется целесообразным использовать такие понятия как «генерализация стимулов», «положительное подкрепление», «негативное подкрепление», «стимулы, вызывающие отрицательную реакцию», «регуляция поведения стимулами», «подкрепление через нефиксированные интервалы», «самоподкрепление», «успешное приближение», «метод проб и ошибок» и др.
Моделирование и имитация
Выживанию человечества в большей степени способствует наша способность приобретать новые реакции: мы наблюдаем за действиями других людей и потом делаем это сами. При овладении многими сложными профессиональными и социальными навыками успех часто зависит от способности к имитации, умения обучаться через наблюдение и способности к идентификации (см. Bandura, 1986).
Бессознательные процессы
То, что я называю «бессознательными процессами», сильно отличается от психоаналитического понятия «подсознания» с его предполагаемой сложностью, топографическими границами, интрапсихическими функциями и с детально разработанными, но не поддающимися проверке выводами о развитии личности. Термин «бессознательные процессы» просто предполагает, что (1) людям характерны разные степени и разные уровни самоосознания, и (2) несмотря на отсутствие осознания или сознательного осмысления, неосознанные (подпоро-говые) стимулы могут, тем не менее, влиять на сознательные мысли, чувства и поведение человека. Для полного понимания того, как человек познает, учится или ведет себя, необходим учет и сознательного жизненного опыта, и бессознательных психических процессов (Shevrin and Dickman, 1980).
Защитные реакции
Кто будет спорить с тем, что люди способны ограничивать свое собственное сознание, обманывать себя, неправильно определять свои эмоциональные реакции и терять контакт с со-
бой (и другими) самыми различными способами? Они склонны рационализировать и сверхинтеллектуализировать. Они могут отрицать очевидное или ошибочно приписывать свои собственные чувства другим (проекция). Они могут переносить свою агрессию на других людей, животных и вещи. Я использую термин «защитные реакции» для того, чтобы придерживаться прямой эмпирической реальности без охвата дополнительных значений, навязанных концепции защитных механизмов с их тщательно разработанным принудительным ассортиментом сложных аттитюдных, перцептивных и аттен-ционных изменений, которые предположительно защищают от импульсов Ид.
Защитные реакции - это «реакции ухода», которые смягчают боль, ощущение дискомфорта, чувство вины и стыда. Таким образом, «сублимация» рассматривается не как «перемещение и модификация импульсов/желаний в занятия, сознательно приемлемые для Эго и Супер-Эго» (Reid, 1980, с. 84), а как отвлечение внимания, как перенос усилий и концентрации с одного направления на другое. Например, когда молодой человек спрашивает, как ему лучше всего контролировать свои сексуальные побуждения во время последней стадии беременности своей жены, ему советуют мастурбировать, сублимировать или и то и другое вместе. В этой ситуации «сублимация» относится к тому обстоятельству, что если бы он занимался спортом или нашел себе какое-то хобби, то, вероятно, ему было бы легче преодолеть свои сексуальные побуждения.
Личностные аспекты
Во времена расцвета необихевиоризма предполагалось, что классическое формирование условных рефлексов, операн-тное (инструментальное) формирование условных рефлексов
и моделирующие и замещающие процессы могут объяснить большинство человеческих поступков и действий. Однако вскоре стало ясно, что люди способны вовсе не обращать внимания на столь подробно разработанные учеными схемы смежности, подкреплений и упражнения. Как утверждал Бандура (Bandura, 1986), «убеждения о том, как вероятные результаты связаны с действиями, могут ослабить, исказить или даже аннулировать результаты реакций» (с. 129). Таким образом, к совокупности основных понятий следует добавить личностные аспекты(такие как убеждения, ценности, установки, представления, рефлексия, самоконтроль). К этому же пласту относятся специфика использования языка, семантика, способность решать проблемы, оценки, атрибуции, самоэффективность, ожидания, цели, избирательное внимание. Эти понятия свидетельствуют о существовании сильного фильтра - люди не реагируют на внешние стимулы автоматически. Их мысли об этих стимулах будут определять то, какие именно стимулы будут замечены, как они будут восприняты, сколь большую ценность они будут представлять и как долго храниться в памяти.
Метакоммуникации
Людям свойственно не только «общение», но и «метаобщение» (то есть обсуждение своего общения). Люди могут абстрагироваться и исследовать содержание и процесс своих взаимоотношений, а также оценить свои модели общения. Метаобщение выходит за рамки обычных отношений один на один. Наиболее типичное вмешательство, включающее в себя метакоммуникации, это супружеская терапия, где вопросы, касающиеся обоих супругов, прорабатываются каждым из партнеров. Например, когда обсуждается Структурный профиль (см.
главу 6), можно не только попросить клиентов оценить самих себя, но и задать им вопрос типа «сколько баллов, как Вы думаете, Ваш партнер даст Вам, и можете ли Вы предположить, сколько баллов он или она даст себе?» Обсуждение совпадений и расхождений в этих оценках обычно улучшает процесс взаимного понимания.
Многие книги и статьи о парадоксах и рамках коммуникации посвящены именно метакоммуникациям, имеющим место во всех отношениях, и способу их использования в ходе разрешения проблемы. Неклинические примеры, описанные Вацла-виком, Викландом и Фишем (Watzlawick, Weakland and Fisch, 1974) блестяще фиксируют существование того, что они назвали «изменениями второго порядка». Они рассказывают случаи, который имел место в XIX веке в Париже. Командующий армией и его подразделение получило приказ очистить площадь города от мятежников, расстреляв толпу {чернь). Его солдаты заняли огневую позицию, направив свои ружья в толпу. Не было сомнения, что солдаты одержат победу, так как они были вооружены, а толпа нет. Многие люди будут убиты, и это только еще больше спровоцирует рукопашную схватку. Как только командующий вынул из своих ножен саблю, чтобы дать солдатам сигнал о начале стрельбы, воцарилась жуткая тишина. Во всю силу своих легких он прокричал: «Медам и мсье, я получил приказ расстрелять чернь. Но так как я вижу перед собой множество честных, уважаемых граждан, я предлагаю им уйти, чтобы я мог безошибочно расстрелять чернь». Через несколько минут площадь опустела. Как отмечали Вацлавик и его коллеги, командующий предпочел использовать вторичное, парадоксальное вмешательство, перестроив ситуацию способом, который был приемлем для всех участников. Как будет показано дальше, метакоммуникации во многих случаях могут повысить эффективность терапии.
Пороги
Разным людям свойственны разные пороги устойчивости к фрустрации, пороги устойчивости к стрессу, пороги болевой чувствительности, пороги помехоустойчивости, пороги устойчивости к холоду и пороги устойчивости к загрязнению (и это лишь несколько примеров). В основном пороги являются врожденными. Другими словами, люди реагируют на большое количество стимулов посредством особых моделей возбуждения автономной нервной системы. «Личность» тех, у кого стабильная нервная система (что обычно идет рука об руку с высокими порогами), отличается от «личности» тех, у кого лабильная нервная система (которая обычно коррелирует с низкими порогами в отношении многих условий и ситуаций). Последние склонны к тревожности и нередко испытывают патологическое беспокойство в стрессовых условиях (Тугег, 1982)
Я утверждаю, что комплексное использование вышеупомянутых конструктов достаточно адекватно объясняет область человеческого опыта - наши надежды, желания, фантазии, чувства, мечты, стремления, мотивы, амбиции, страхи, опасения, привязанности и объекты ненависти. На симпозиумах, семинарах и во время различных лекций меня часто спрашивают, следует ли включить сюда еще и «духовные» аспекты. Если следовать принципу экономии, я думаю, было бы ошибкой рассматривать «духовность» как отдельную модальность или область. Я предполагаю, что то, что относят к «духовному», обычно состоит из комбинации глубоких и очень сильных убеждений, часто включая яркие имажинативные и убедительные сенсорные компоненты. Это всегда целесообразно - избегать излишних добавлений или расширения объяснительных принципов.
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКЛЕКТИЗМ
И  ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО ПОДТВЕРЖДЕННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
В произвольный характер теоретических убеждений я поверил приблизительно в 1964 году, после того, как в течение нескольких месяцев лечил в больнице двух пациентов, а за односторонним зеркалом за моими действиями наблюдали профессионалы с побережья Сан-Франциско. В то время я был убежденным поведенческим терапевтом, не придающим особого значения когнитивным процессам. Неделя за неделей мои коллеги наблюдали, как я осуществлял релаксационные процедуры, систематическую десенсибилизацию, проводил тренинг ассертивности, использовал различные имажинативные методы и предлагал домашние задания. После каждого сеанса проводилось открытое обсуждение рациональности применения определенных процедур или же отказа от них. После 8 или 10 сеансов стало ясно, что у пациентов наблюдается значительный прогресс. Это вызвало горячее обсуждение причин конструктивных изменений. Аудитория включала представителей совершенно разных теоретических школ, и каждый шумно доказывал преимущество своей позиции. Поскольку в ходе дискуссии высказывались прямо противоположные убеждения, мне пришло на ум, что какими бы в действительности ни были лежащие в основе изменений процессы, большинство выступающих (включая и меня) по всей видимости заблуждалось. Все соглашались в том, что прогресс налицо, но никто точно не понял, почему эти цели были достигнуты.
Это послужило для меня основным стимулом для формирования эклектического в методическом плане мировоззрения (Lazarus, 1967,1989а). Как подчеркивал Лондон (London, 1964), к нашим пациентам мы применяем методы, а не теории - хотя
теоретическое обоснование личности будет в значительной степени определять, какие методы приемлемы, а какие нет (см. Davison and Lazarus, 1994, 1995). По-видимому, имеет смысл выбирать эффективные техники из любых систем, не стремясь непременно привязывать их к теории, в рамках которой они появились. Следовательно, вовсе не обязательно придерживаться принципов экзистенциальной терапии Франкла (FrankI, 1967), чтобы использовать его метод «парадоксальной интенции», и каждый может свободно использовать «технику пустого кресла», не являясь горячим сторонником гештальт-терапии или психодрамы (см. Lazarus, 1995). Читателю, который интересуется ролью теории в психотерапевтической интеграции, имеет смысл ознакомиться со статьей Арковица (Arkowitz, 1989).
В мультимодальной терапии особое внимание к выбору и использованию специальных техник - совсем не прихоть. Моя1 основная позиция вкратце может быть сформулирована следующим образом: эклектизм оправдан в том случае, когда нет хорошо описанного предпочтительного метода лечения определенных нарушений или когда хорошо обоснованные методы не дают желаемого результата. Рассмотрим к примеру лечение агорафобии, с приступами паники или без них. Существует несколько детально описанных, эмпирически обоснованных и настойчиво рекомендуемых процедур лечения (Barlow, 1988; Carter, Turovsky and Barlow, 1994). Например, Барлоу (Barlow, 1988) утверждает: «Исследователи во всем мире наглядно демонстрируют, что использование естественных условий является центральным ингредиентом поведенческого лечения агорафобии, и что этот процесс по существу более эффективен, чем ряд надежных альтернативных психотерапевтических процедур» (с. 407).
Однако когда эти процедуры, несмотря на правильное выполнение, не дают желаемых результатов, можно поискать менее распространенные процедуры или попытаться создать новые стратегии (см. Davison and Lazarus, 1995). Вероятно,
клиническая эффективность находится в прямой зависимости от ассортимента эффективных тактик, стратегий и методов, которые практикующий специалист имеет в своем распоряжении. Тем не менее, неразборчивое импортирование техник откуда угодно без серьезного логического обоснования может привести лишь к синкретической неразберихе (см. Lazarus, 1989a, 1995). Систематическая, обоснованная, методически эклектичная ориентация противоположна такому пониманию эклектизма как хаоса и отсутствия системы (Lazarus and Beutler, 1993; Lazarus, Beutler and Norcross, 1992).
В последнее время в многочисленной литературе по лечебному режиму, в журнальных статьях и отдельных книгах акцент делается на многонаправленные, многофакторные и полиметодические подходы. Терапевтические руководства обычно рекомендуют использование комплекса техник. Например, для лечения панических состояний Барлоу и его коллеги (Barlow, 1988; Barlow and Cemy, 1988; Barlow and Craske, 1989) советуют использовать комбинацию из нескольких компонентов: обучение релаксации, дыхательная переподготовка, когнитивное переструктурирование и раскрытие внутренних сигналов, которые инициируют панику. Схожим образом предпочтительное лечение обсессивно-компульсивных нарушений включает воздействие на пугающие стимулы и ответное предупреждение, часто в сочетании с фармакологическим лечением (например, использование серотонина). Лечение шизофрении требует не только применения антипсихотических препаратов, но и тренировки социальных навыков, профессиональной реабилитации, поддерживающей занятости; все это выступает как составной элемент полного контроля над обстоятельствами (Mueser and Glynn, 1995). Даже метод десенсибилизации и переработки движений глаз Шапиро (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR; Shapiro, 1995) -это многоаспектный (можно сказать, почти мультимодальный) метод, в котором исполь-
зуется точная и систематическая комбинация поведенческих, эмоциональных, сенсорных, имажинативных, когнитивных и межличностных компонентов.
Вышеупомянутые лечебные комбинации можно использовать и без обращения к эклектике, а просто полностью копируя их из строго определенной области когнитивно-поведенческой терапии. Существует крайне мало данных, подтверждающих мнение о том, что клинические результаты улучшаются при использовании психодинамических, гешталь-тских или любых других неповеденческих техник или процедур в дополнение к стандартным когнитивно-поведенческим методам. Тем не менее, потенциал для клинического обогащения есть. Опять-таки, необходимо подчеркнуть, что произвольное сочетание различных техник недопустимо. Ламберт (Lambert, 1992) предупреждал, что определенные эклектические практики «могут породить такие виды терапии, которые, даже менее эффективны по сравнению с подходом той школы, от которой они произошли» (с. 122). Каждин (Kazdin, 1984) пришел к схожему выводу и подчеркнул, что «необдуманная интеграция специальных принципов, которые не имеют должного подтверждения, может в большей степени препятствовать прогрессу» (с. 142). Каждин (Kazdin, 1996) представил чрезвычайно убедительное, всестороннее и демонстрирующее его высокую эрудицию рассуждение о том, каковы аргументы за и против различных лечебных комбинаций. Вилсон (Wilson, 1995) также остро критиковал психотерапевтическую интеграцию. Он подчеркивал, что до тех пор, пока не будет установлен соответствующий руководящий принцип, выбор техник может основываться на довольно непостоянном, случайном и субъективном критерии.
Те, кто пытается смешивать различные теории в надежде создать более эффективные техники, обычно заходят в тупик просто потому, что при окончательном анализе основные противоречия между особыми теориями делают невозможным их
осмысленное использование (см. Приложение 5). Таким образом, широко распространенная тенденция объединять поведенческие и психодинамические теории приводит лишь к сочетанию поверхностных или фенотипических характеристик в результате (как великолепно доказал Франке (Franks, 1984)) фундаментальной несовместимости. Существуют отдельные исключения - например, большие надежды подает слияние общих системных теорий с принципами когнитивно-поведенческой терапии (см. Kwee and Lazarus, 1986), с чем согласен Франке (Franks, 1982). Те, кто ищет глобальную теорию личности, ссылаются на работу Стаатса (Staats, 1996), который создал унифицированную теорию психологического бихевиоризма.
Литература когнитивно-поведенческого направления обосновывает предпочтительные способы лечения широкого спектра нарушений, включая дезадаптивные привычки, страхи, фобии, связанные со стрессами трудности, половые дисфункции, депрессию, нарушения питания и посттравматические стрессовые нарушения (Seligman, 1994). Учебник обоснованных методов лечения для взрослых (Hersen and Ammerman, The Handbook of Prescriptive Treatments for Adults, 1994) описывает ранее упоминавшиеся нарушения, а также деменции, злоупотребление психоактивными средствами, соматические нарушения, сложные личностные нарушения, различные другие личностные нарушения, психофизиологические нарушения, контроль боли, различные формы жестокости. Существует относительно немного эмпирически валидных приемов лечения, выходящих за рамки когнитивно-поведенческой терапии (см. Chambless, 1995). Два заслуживающих внимания исключения это межличностная психотерапия депрессивных состояний (Klerman, Weissman, Rounsaville and Chevron, 1984) и лечение булимийного невроза (Fairburn, 1993). Когда пациенты обращаются с проблемами из любых вышеупомянутых областей, хорошо осведомленный и порядочный терапевт будет использо-
вать тот подход, который признан предпочтительным (или отошлет пациента к тому, кто более опытен в проведении необходимых процедур, кто, вероятно, ускорит и обеспечит наиболее быстрые и долговременные результаты лечения).
А теперь мы вернемся к специальным методам, которые составляют сущность краткосрочной комплексной терапии, то есть к мультимодальному подходу.
ГЛАВА 5.
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ
ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ:
ПОСТРОЕНИЕ МОСТА
И ОТСЛЕЖИВАНИЕ
Все методы, которые применяются в рамках мультимодаль-ного подхода, преследуют одну основную цель - ускорить и улучшить процесс лечения. Я начал свою книгу «Мультимо-дальная поведенческая терапия» (1976) следующими пятью словами: «Большинство терапевтов тратят время зря». Двадцатью годами позже, увидев гораздо больше начинающих и опытных терапевтов в действии, я повторил бы то же самое. Прослушивая записи моих практикантов или наблюдая открытые сеансы признанных авторитетов в этой области, я часто обнаруживал, что нетерпеливо барабаню пальцами и желаю, чтобы они занялись действительно полезным делом. Возможно, то, что я считаю «делом» или полагаю особенно «полезным», другие клиницисты могут воспринимать как не относящееся к делу, так что давайте обсудим конкретные примеры, а не будем делать утверждения общего характера.
Я смотрел видеозапись, где хорошо известный терапевт с гордостью демонстрировал свои методы. Запись часовой длительности включала в себя центральные моменты пяти последовательных сеансов. Его 24-летний клиент, чья основная проблема заключалась в плохой профессиональной репутации, был уволен за недисциплинированность четыре раза за шесть месяцев. Его блестящие навыки работы на компьютере делали его ценным работником даже на скудном рынке труда, но его воин-
ственное отношение к начальству приводило к увольнениям. Видеозапись демонстрировала детальное исследование отношений клиента с властным отцом - предполагаемое ядро неадаптивного реагирования на авторитеты. В последние 20 минут видеосъемки (вероятно, после четырех часов реального диалога) все еще снова и снова обсуждались те же причины. (Это напомнило мне плотника, снова и снова безрезультатно ударяющего по гвоздю вместо того, чтобы поместить его в правильное место или использовать более мощные инструменты.) Несколько раз клиент сказал: «Я думаю, я понял, почему я так реагирую, но мне, наверное, необходимо усвоить другой стиль, лучший способ выражения себя». На мой взгляд требовались репетиция поведения или ролевое проигрывание. На сегодняшнем рынке мы едва ли можем позволить себе роскошь пересматривать один и тот же материал в течение пяти часов - некоторые здравоохранительные фирмы дают пациенту возможность пройти курс лечения длительностью не более пяти-шести сеансов.
Слушая аудиозапись терапевтических попыток моих практикантов, я часто терял терпение. Недавно одна из моих подопечных заинтересовалась исследованием отношения своей пациентки к оскорбительному замечанию. Если бы она узнала, что ее клиентка чувствует, она смогла бы оценить эмоции клиентки и помочь ей справиться с ними. Вместо обсуждения своих чувств клиентка продолжала выражать свои мысли и мнения и рассказывать не относящиеся к делу подробности. Практикантка пыталась прерывать ее, хотя и спокойно, стремясь прекратить анализ ситуации и раскрыть и исследовать ее чувства. Они ходили кругами и просто тратили время. Вот (немного сокращенный) пример их взаимодействия.
Практикантка: Когда Ваша мать назвала Вас лгуньей в присутствии Вашего дяди, это задело Вас? Какие чувства это у Вас вызвало?
88
Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1
Клиент:
Практикантка:
Клиент:
Практикантка : Клиент:
Практикантка
Клиент:
Практикантка:
Клиент: Практикантка:
Я думаю, моя мать рисовалась. Она хотела этим произвести впечатление на своего старшего брата.
За Ваш счет? Как Вы почувствовали себя из-за этого?
Я знаю, что мой дядя считал мою мать снисходительной и что-то говорил об этом раньше. Она преклоняется перед ним, действительно уважает его. Поэтому я думаю, она пыталась доказать ему, как она тверда.
Итак, она повернулась и назвала Вас лгуньей. Это обеспокоило Вас?
Вы должны понять отношения между моей матерью и моим дядей. Его мнение имеет большое значение для нее.
Я понимаю это, но Вы не ответили на мой вопрос.
У нее есть еще брат и с ним она совершенно другая.
Не отклоняйтесь от темы. Я пытаюсь понять Ваши чувства и эмоции. Итак, скажите мне, оценка Вашей матери совсем не задела Вас?
Суть в том, что я не лгала. Я на самом деле говорила правду.
Я верю в это - в этом все и дело. Итак, Вас ошибочно обвинили во лжи, и это было сказано в присутствии другого человека. Расстроились ли Вы из-за этого?
Клиент:               Моя мать на самом деле очень неуве-
ренный человек. Возможно, Вам следует встретиться с ней.
Практикантка: Вы снова уходите от предмета разговора. Смотрите, Вас назвали лгуньей, когда Вы не лгали. Более того, Ваша мать сказала это в присутствии другого человека. Это был не единичный пример. Ваша мать часто оскорбляет и ошибочно обвиняет Вас. Поэтому я спрашиваю, задевает ли это Вас на самом деле. Злитесь ли Вы или беспокоитесь, или испытываете депрессию, или смущаетесь, или что-нибудь другое?
Клиент:               Ну, я пыталась объяснить Вам дина-
мику ситуации.
В этом месте я выключил кассету и сказал своей практикантке, что, возможно, ее клиентка предлагала полезное средство (встретиться с матерью и понаблюдать за взаимодействием матери и дочери на нескольких сеансах), и спросил, почему, как она думает, молодая женщина, по-видимому, не расположена обсуждать свои чувства. Они вроде бы понимали друг друга и обсуждаемое событие не казалось таким уж значительным или эмоционально нагруженным, чтобы быть особенно болезненным (два очевидных фактора, которые могут являться причиной нежелания или отказа клиента раскрыть свои чувства). Моя практикантка сказала, что у ее клиентки очень пытливый ум и она склонна концентрироваться не столько на эмоциях, сколько на причинах. Тогда я перешел к обучению практикантки методу, названному «построение моста», который часто помогает в тех ситуациях, когда клиенты не расположены обсуждать и раскрывать серьезные чувства.
90
Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1 ПОСТРОЕНИЕ МОСТА
Когда клиенты не готовы говорить о своих чувствах, а предлагают рационализацию или интеллектуализацию, один из наименее продуктивных методов - сцепиться рогами и докучать им просьбой выражать свои эмоции. Техника построения моста (bridging) состоит в том, чтобы войти в предпочитаемую клиентом модель (когнитивную) и через несколько минут спросить о другой (предположительно более нейтральной) модальности (например, представлениях или ощущениях). Таким образом, возможно, после пятой или шестой пробы, вместо постоянных попыток выжать материал об эмоциях, практикантка могла бы присоединиться к клиентке в ее когнитивной модели. Вместо того чтобы говорить, что «это уход от предмета обсуждения», диалог можно было продолжить примерно следующим образом.
Практикантка: Итак, она настолько заинтересована в том, чтобы выглядеть сильной, что она говорит то, что задевает Ваши чувства, и ее цель - произвести впечатление на своего брата.
Клиент:               Да, она хочет, чтобы он считал ее тем,
кто знает, как обращаться со своими детьми и кто не позволяет им сесть ей на шею.
Практикантка: Не лучше держаться подальше, когда она в компании таких людей, как ее брат? Зто не время и не место обсуждать с ней какой-то серьезный вопрос.
Клиент:               Вы правы!
Практикантка: Помимо Вашего дяди, есть ли другие люди, перед которыми Ваша мать раболепствует?
[Диалог можно продолжить на этом уровне несколько минут. В этом случае клиентка, вероятно, почувствует, что ее слышат, с ней считаются, и у нее не будет ощущения, что ее подавляют. Потом терапевт может переключиться на модальность, которая, возможно, менее болезненна, например, на сенсорные реакции.]
Практикантка: Кстати, когда мы обсуждали эти моменты, Вы не заметили какие-нибудь ощущения в своем теле, такие как напряжение, ощущение теплоты, прилив крови, жажда, дрожь - что-нибудь такое? Моя шея напряжена.
Вы заметили какие-нибудь другие ощущения?
Мои челюстные мускулы также напряжены, и мое правое плечо немного болит.
Давайте просто окунемся в эти ощущения на время - напряжение в шее и в челюсти и боль в плече. Вы можете описать их мне?
Клиент: Практикантка
Клиент: Практикантка
[Теперь они вышли из когнитивной модальности и сфокусировались на сенсорных реакциях. Другими словами, они перекинули мост от когниций к ощущениям. После обсуждения различных сенсорных реакций в течение всего лишь 30 или 60 секунд можно попытаться перекинуть мост к эмоциям.]
92
Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1
Клиент:
Практикантка:
Клиент: Практикантка:
Клиент: Практикантка :
...ощущение напряжения в моей шее, кажется, распространяется вниз на мои плечи, и я ощущаю напряженность в спине.
Я пытаюсь найти общую причину, мы говорим о возникновении напряжения. Преобразуется ли напряжение в какие-нибудь ощущения или эмоции? Что Вы чувствуете? Что Вы испытываете в эмоциональном плане?
У меня два чувства. Я чувствую злость и грусть.
Когда Ваша мать назвала Вас лгуньей, можете ли Вы сказать, что Вы почувствовали: злость или ярость, грусть или депрессию?
Я почувствовала, что мать унизила меня.
Это важно. Давайте обсудим этот момент.
Комментарий. Во многих случаях пятиминутные отступления от линии, предложенной предшествующей гипотезой, дают возможность обойти различные барьеры и быстро прийти к продуктивному развитию событий вместо пустой траты времени на обращения к клиенту и попытки убедить его. Последовательность может быть следующей.
Если клиент, по-видимому, не готов войти в отдельную область (чаще всего это эмоциональная модальность), присоединитесь к нему в том, что, очевидно, является предпочтительной сферой обсуждения.
Через несколько минут попытайтесь перейти в другую модальность (например, от ощущений к представлениям, спра-
шивая «Вы заметили какие-нибудь ощущения?» или «Вы представляете себе какие-нибудь образы или картинки?»).
В большинстве случаев перемещение в другую модальность осуществляется легко.* Задержитесь в этой зоне ненадолго (не больше нескольких минут) и потом попытайтесь построить мост в эмоциональную модальность.
Вот запись маневра построения моста, в котором представление было использовано в качестве замены перед кратким обращением к ощущениям и последующим выявлением эмоциональных реакций:
Клиент: Я не знаю. Я имею в виду, как Вы считаете, у нее было право на, ммм, отчасти прямо, Вы понимаете, избавиться от меня как от мешка картошки?
Терапевт: Да, я понимаю, что Вы имеете в виду. Это обижает.
Клиент:     Как будто... Вы понимаете, словно я заслуживаю этого или чего-нибудь еще. Терапевт: Совсем нет. Вы были выбиты из колеи.
Клиент: Да, действительно. Это как будто я не знаю, как объяснить это, ммм, отчасти как получить удар в спину.
Терапевт: Это достаточно больно. С какими чувствами Вы вышли? Был ли это гнев или грусть или что-нибудь другое?
* Если клиент не переходит в другую модальность, а остается в первой области, попытайтесь перейти или построить мост через несколько минут. Если это не помогает, остановите задание и предложите другую тактику. «Давайте вернемся к этому вопросу в другой раз. Не хотите ли попробовать сейчас различные релаксационные упражнения?» После этого, если время позволяет, можно попытаться опять построить мост.
94
Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1
Клиент: Ну, в некотором отношении это не было совершенно неожиданным. Я хочу сказать, что она поступала так и прежде, и она отчасти непостоянна, если Вы понимаете, что я имею в виду.
[Так как клиент, по-видимому, не желает обсуждать свои чувства, в этот момент начинается построение моста.]
Терапевт: [Присоединясь к клиенту в когнитивной модальности] Когда она поступала так прежде?
Клиент: Когда? Все, что я знаю, это то, что, как говорят, она бросала других. Я спрашивал ее, почему она не могла решить это с ними или обсудить, вместо того, чтобы просто ссориться, но я никогда не получал ответа. Да, я отчасти ожидал этого, в некотором смысле.
Терапевт: Но все равно это было своего рода шоком. Что насчет ее? Я имею в виду, почему она делает такие вещи, по Вашему мнению?
Клиент: Я не знаю. Я думаю, что ей все надоедает через какое-то время или после чего-нибудь. [Пауза] Непохоже, чтобы мы ссорились или что-нибудь такое. Вы помните тот раз, я думаю, я рассказывал Вам о том, как мы ехали к Кении на обед?
Терапевт: Это когда вы поссорились в машине?
Клиент: Да. Давайте я расскажу Вам, что произошло потом. Я не думаю, что я описал Вам подробности.
[Диалог продолжался примерно 3 минуты, и это время клиент рассказывал о том, что он в отношениях со многими людь-
ми проявляет терпение и что эти отношения с самого начала были обречены. Когда клиент сказал: «У меня перед глазами стоит картина того, как все это случилось», по-видимому, наступил подходящий момент для того, чтобы перекинуть мост в модальность представлений.]
Терапевт: Итак, Вы можете представить сцену и описать ее мне? Почему бы Вам не закрыть глаза? Сосредоточьтесь и расскажите мне, что Вы видите?
Клиент: [С закрытыми глазами] Я вижу ее позу и платье, которое на ней надето. Я могу видеть выражение ее лица, отчасти ухмыляющееся. Она пристально смотрит на меня. [Пауза приблизительно 20 секунд].
Терапевт: Вы можете использовать объектив, чтобы заглянуть ей в глаза. Что они говорят?
Клиент: [Открыв глаза] Это смешно. Как Вы сказали, я как бы вижу ее насквозь. Есть какое-то слово... Женоненавистник?
Терапевт: Да, женоненавистник.
Клиент: О'кей, она вот как это слово, «мужененавистница».
Терапевт: Вы трете свою шею. Она болит? Клиент:    Да, она напряжена.
Терапевт: Ощущаете ли Вы еще какие-нибудь ощущения помимо напряжения в шее?
Клиент: Да. Голова болит вот здесь [показывает на правый висок] и мое дыхание затруднено. Я думаю, разговор об этом все еще расстраивает меня.
Терапевт: Да, это огорчает. Клиент:    Я думаю, это так.
[Очевидно, это хороший момент проверить, можно ли теперь перейти к его эмоциональной модальности.]
Терапевт: Ладно, с какими чувствами Вы ушли?
Клиент: Я чувствовал себя как дурак. Я такой доверчивый... ну вроде настолько легковерный, что я попадаю в ситуацию с открытыми глазами, но они могут быть с таким же успехом закрытыми. Я знал с самого начала, с кем имею дело. Это злит меня, Вы понимаете!
Терапевт: На кого Вы так злитесь?
Клиент:     На себя!
Терапевт: Ладно, давайте посмотрим, можем ли мы избежать склонности сваливать все на себя. Наверное, это можно учесть как полезный опыт на будущее.
Обсудив построение моста, давайте обратимся к другому методу оценки, который также ускоряет терапию и не дает ей отклониться от цели - это отслеживание.
ОТСЛЕЖИВАНИЕ
У большинства людей, по-видимому, «порядок зажигания» довольно стабилен во всех ситуациях и во все жизненные периоды. Например, когда женщина 40 лет, страдающая агорафобией, смогла понять, что ее беспокойство возникает обычно в
предсказуемой последовательности, в лечении был достигнут определенный прогресс. Внимательный опрос, проведенный терапевтом, показал, что она сначала сосредотачивается на неприятных образах (например, что она падает в обморок на улице - хотя этого никогда не было - и страдает от недержания мочи в общественном месте, хотя это также никогда не случалось с ней.) Эти негативные представления возникают всякий раз, когда она бывает одна в общественном месте, особенно когда делает покупки в супермаркете или когда рискует пойти погулять. Расстраивающие образы, в свою очередь, немедленно вызывают неприятные ощущения (например, тахикардию, дрожь, затруднение дыхания и звон в ушах), после чего она начинает думать, что она потенциальный психотик (когняции). Эта последовательность или «порядок зажигания» (представления - ощущения - когниции) обычно достигает наивысшей точки в ощущении сильного беспокойства и иногда приводит к приступу паники.
Прежний терапевт использовал релаксационные техники (например, сенсорный метод) и десенсибилизацию в реальных условиях (поведенческий метод), но пользы было мало. Тот факт, что инициирующие точки находились в модальности представлений, показывал, что в качестве первого направления вмешательства было бы наиболее эффективно задействовать правое полушарие головного мозга. Другие методы, вероятно, оказали бы менее сильное влияние. Клиентка подтвердила это мнение. Говоря о результатах использования релаксации и десенсибилизации в реальных условиях, она сказала: «Я начала больше расслабляться, когда прогуливаюсь вниз по улице недалеко от моего дома. Мы живем в очень тихом месте. Но когда я думаю пойти в какое-нибудь более людное место, я начинаю бояться. Сейчас я понимаю, почему так происходит. Всплывают картинки обморока и недержания, которые отчасти находятся в подсознании. Я никогда не понимала этого, пока Вы не попросили меня поискать образы, существующие у меня в уме».
Учитывая ее «порядок зажигания», в этом случае в начале лечения был задействован ряд представлений ситуаций совла-дания. На сеансе и дома она практиковалась в прогрессивной серии представлений, в которых она мысленно видела, как она остается спокойной все в более и более людном месте. Ее также научили антиобморочным процедурам - «Если Вы чувствуете слабость или головокружение, немедленно напрягите свое тело и удерживайте напряжение». Что интересно, вскоре она преодолела свой страх упасть в обморок, но ее беспокойство по поводу недержания в публичных местах сохранялось, вследствие чего было сделано предложение, что когда она осмеливается выходить, то можно подумать о надевании специальной одежды, предназначенной для людей, страдающих недержанием мочи. Согласие клиентки использовать эту «терапевтическую поддержку» содействовало рискованному действию и дальнейшему ускорению процесса десенсибилизации. Она выполнила просьбу, и на этой фазе тренировки в естественных условиях в сочетании с релаксационными упражнениями оказались высокоэффективными.
Процедура отслеживания (tracking) обычно применяется в тех случаях, когда клиенты озадачены необъяснимыми эмоциональными реакциями. Обычная тема такова: «Эти чувства, кажется, посланы с неба», «Я не знаю, почему я испытываю такие чувства», «Я не знаю, откуда все это берется». Клиентов просят рассказать самый последний случай. Например, клиентка, которая сообщала о повторном приступе паники «без видимых причин», смогла, после достаточно простого интервью, вспомнить следующую последовательность событий.
Ее самый последний приступ паники произошел, когда она смотрела телевизор. Она начала осознавать, что ее сердце вроде бы бьется быстрее, чем обычно (сенсорное осознание). В результате этого ей на память пришел эпизод, который недавно случился с ней на вечеринке. (Тогда она выпила слишком много алкоголя, почувствовала головокружение и потеряла созна-
ние.) Воспоминание (представление) об этом событии все еще вызывало сильный стыд. Таким образом, повышение сердцебиения вместе с постыдной картиной, ассоциирующейся с отношением друзей на вечеринке, обострило неприятные ощущения. Вскоре она начала опасаться, что может снова потерять сознание, и это вызвало у нее приступ паники (модель ощущения - представления - когниции - эмоции). Благодаря этому было установлено два инициирующих события - ощущение и представления. Вначале ее обучили серии техник успокоения, от мускульной релаксации до обнадеживающих самозадач. Затем была уменьшена чувствительность к эмоциональным последствиям, связанным с воспоминанием, когда она перепила на вечеринке. Эта бимодальная интервенция, по-видимому, уничтожила симптомы ее паники.
Иногда процедура отслеживания требуется лишь для идентификации инициирующей модальности, которая стимулирует ряд других ассоциаций и реакций. Вот пример такого случая. (Ниже показана последовательность процедуры отслеживания с клиентом, который был поставлен в тупик чувством смущения в интимной ситуации.)
Клиент: Я думаю, это сумасшествие, реальное сумасшествие. Я имею в виду, я знаю это здесь [показывает на голову], что в интимной ситуации женщина, вероятно, чувствует себя польщенной, когда у мужчины есть эрекция. Но если я вижу, как она наблюдает за моей эрекцией, я чувствую, как это выразить, как будто стесняюсь, как-то глупо и неловко. Как я сказал, это психоз. Поэтому я могу заниматься любовью в темноте. Все прекрасно, если она ощущает, но не видит. Это психоз или что?
Терапевт: Это не психоз, потому что Вы не сумасшедший. Обычно существует простое объяснение этим чувствам.
Клиент: Ну, конечно, это не имеет для меня смысла. Вы знаете, когда мне было лет двадцать, я поехал кататься с этой женщиной, и мы обнимались в машине. Я был возбужден, и она заметила выпуклость на моих брюках. Она немного похихикала и сказала, что-то типа: «О-о-о! Что я вижу!» Я чувствовал себя ужасно, как будто меня поймали с поличным на преступлении. Моя эрекция тотчас же пропала. Я рассказал об этом другу, когда учился в колледже, и он сказал, что, возможно, моя мать наткнулась на меня, когда я ребенком мастурбировал, и я получил нагоняй от нее. Но я не помню ничего подобного. Я думаю, если это было бы, то я мог бы вспомнить это?
Терапевт: Вероятно. Давайте попытаемся использовать метод, который я называю «отслеживание». Давайте начнем с противоположного тому, что Вы предвидите. Представьте себе, что три женщины наблюдают за Вашей эрекцией и говорят, что Вы великолепны и что Вы произвели на них неизгладимое впечатление.
Клиент:     [Давится от смеха] Но я не могу сделать это. Терапевт: Почему? Что случится? Клиент:     [Все еще смеясь] Это так забавно. Терапевт: Что здесь так рассмешило Вас? Клиент:     [Задыхаясь от смеха] Это трудно объяснить словами.
Терапевт: Что бы случилось? Они убежали бы из комнаты? Рассердились бы? Стали бы они приставать к Вам?
Клиент: [Ухмыляясь] Они, вероятно, подумали бы, что я сексуальный маньяк. Просто смешно.
Терапевт: Ладно, как насчет этого? Любой парень с эрекцией - это сексуальный маньяк?
Клиент: [Прекращая хихикать, задумываясь] Иисус! Я только что вспомнил! [Долгая пауза]
Терапевт: Вспомнили?
Клиент:     Да. Забавно, что это только сейчас всплыло
у меня в голове. [Пауза] Терапевт: Не держите меня в неопределенности.
Клиент: Господи. Надо вернуться к тому времени, когда мне было лет четырнадцать. Один мой друг попал в больницу с аппендицитом. Ему было лет шестнадцать в это время. Ну, он мне рассказал историю о медсестре, которая брила его перед операцией, ну знаете, брила его в интимных местах. Когда она держала его пенис и намазывала кремом его пах, у него появилась эрекция. У нее под рукой был резиновый молоток, и каждый раз, когда он возбуждался, она ударяла ствол его полового члена этим маленьким молотком, что снижало эрекцию. [Он начал смеяться] Я не знаю, может, он просто разыгрывал меня, ну Вы понимаете, подшучивал надо мной, но я помню мысли о том, как это должно быть невероятно стыдно. Я непроизвольно сжимаюсь, когда думаю об этом, даже сейчас. Я думаю, что должна была подумать эта
медсестра? И эта идея наличия резинового молотка под рукой... Я не знаю. [Пауза]
Терапевт: Итак, а если бы у него не было эрекции, что бы это означало? Я имею в виду, можете ли Вы посмотреть на это с другой стороны?
Клиент: Ладно, тогда бы он не поставил себя в глупое положение. Посмотрим с этой стороны. Вот сестра, просто выполняющая свою работу. Она не заинтересована заниматься сексом с парнишкой, и его надоедливая эрекция просто мешает и от нее следует избавиться. Она поступает с ним, как с плохим ребенком. Я имею в виду, он получает удар - щелчок прямо по члену.
Терапевт: То есть Вы имеете в виду, что в результате роковых ассоциаций эта история оставила неизгладимое впечатление в Вашем сознании, и оно трансформирует каждую женщину в медсестру, а Вас в пациента.
Клиент: Очевидно это глубже, но это хорошее начало. Я раньше никогда не связывал эти события.
Терапевт: Итак, если Вы представляете образ сестры, волосы в интимном месте, крем для бритья, резиновый молоток [пауза], что происходит? Что Вы чувствуете, ощущаете или видите?
Клиент:    Мне надо подумать об этом.
Комментарии. В этом случае основной целью были не столько особые поведенческие изменения, сколько более глубокое понимание клиентом самого себя. Фокусирование на разных образах помогло извлечь воспоминания (так называемые
забытые воспоминания). Следует отметить, что вся процедура заняла не более трех минут. Использование методов построение моста и отслеживание сэкономило время, так как терапия оставалась нацеленной, сфокусированной и не отклонялась от обсуждаемых вопросов. Эти процедуры часто дают возможность четко определить характерные инициирующие события в матрице проблем. В качестве домашнего задания использование отслеживания позволяет клиентам открыть значимую последовательность проблем между сеансами. Они учатся, как самим помогать себе и как оценивать попытки самопомощи.
В главе 6 мы обратимся к дополнительным методам оценки, которые также служат этим целям.
ГЛАВА 6.
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ
ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ:
ВТОРИЧНАЯ ОЦЕНКА BASIC I.D.
И СТРУКТУРНЫЙ ПРОФИЛЬ
Процесс терапии легко может зайти в тупик. Иногда прогресс останавливается по причинам, которые упускают из виду даже очень проницательные и опытные терапевты. Когда это случается, из тупика часто может вывести повторное применение оценки BASIC I.D.
ВТОРИЧНАЯ ОЦЕНКА BASIC I.D.
Крайне застенчивый 32-летний мужчина проходил тренинг социальных навыков, цель которого заключалась в том, чтобы научиться высказывать свои мысли и развить способность к конфронтации, когда это требуется. Обычные ролевые игры, тренировка, наставления, моделирование - все было бесполезно. Он оставался таким же пассивным, как и всегда, и позволял жене командовать собой, родственникам пользоваться собой и своему начальнику угрожать себе. Когда его спросили, почему, как он думает, так трудно ему развить ассертивные реакции, клиент сказал: «У меня нет никаких предположений. Я полагаю, мой случай просто безнадежен».
Было проведено повторное оценивание BASIC I.D. Когда сосредотачиваешься на не поддающейся решению проблеме и исследуешь ее во всех семи модальностях, зачастую можно извлечь важную информацию. Так, клиенту было предложено
представить, что волшебная пилюля превратила его в поистине напористого человека, и его попросили объяснить, как бы он вел себяъ таком случае. Он сказал, что он бы высказал упреки многим людям за то, что они несправедливо или невнимательно обращались с ним. «А как бы Вы себя чувствовал;/?» Он заявил, что доминирующим было бы чувство обиды и злости. В сенсорной модальности он бы переживал «прилив энергии» во всем теле. Его воображение представило ряд раскаивающихся и почтительных родственников и друзей, его когниции включали такие убеждения, как «Я сильный, уверенный и самодостаточный».
Первые пять модальностей дали мало полезной информации. Но когда была тщательно исследована область межличностных отношений, были выделены паттерны, которых он до сих пор не ожидал и не признавал. Когда мы только вошли в эту сферу, клиент не смог или не захотел продолжить упражнение. «Вы просто проглотили еще одну волшебную пилюлю, - сказали ему, - и у Вас нет выбора, кроме как оставаться настойчивым с каждым человеком, с которым Вы сталкиваетесь». Клиент погрузился в задумчивое молчание. Он нарушил тишину, заявив: «Она просто не сработала бы!» Он объяснил, что он просто подыгрывал упражнению, пока обсуждал первые пять модальностей, но, тем не менее, внутри него усиливалось ощущение дискомфорта. Все-таки удалось выяснить его убеждение, сводившееся к тому, что проявление ассертивности будет иметь два ужасных последствия. Во-первых, оно усилит агрессивность и вероятно приведет к жестоким действиям. Во-вторых, проявление ассертивности неизбежно нарушит расположение значимых для него людей. Он утверждал, что его успех, такой, какой он есть, базируется на любви, которую другие люди испытывают к нему за его уступчивость и его доброжелательность (его склонность соглашаться, а не настаивать).
Прежде чем приступить к обычному тренингу ассертивности, мы подробно проанализировали различия между ассертив-
ностыо и агрессивностью. Тем не менее, вторичная оценка показала, что большего внимания требуют следующие два фактора: (1) его склонность к агрессии и жестокости и (2) то, что ему надо понять, что уместная ассертивная установка никоим образом не разрушает любовь, внимательное отношение и привязанность, которые он обычно получает от других.
И опять нам - благодаря использованию процедур, которые занимают лишь несколько минут - удалось вернуть терапию в нужное русло, сохранив ее краткость, устремленность на цель и сфокусированность.
Вот пример вторичного профиля BASIC I.D. Клиент имел устойчивую алкогольную зависимость, и одним из пунктов его модального профиля было «побуждение употреблять алкоголь и страстное желание напиться». Когда его спросили о влиянии этих стимулов или желаний на BASIC I.D., была получена следующая информация.
Поведение. Сжимает челюсти. Начинает расхаживать и мять руки.
Эмоции. Беспокойство. Гнев.
Ощущения. Напряжение. Сухость во рту. Неопределенная тяжесть в области живота.
Представления. Отчетливое представление, как он выпивает. Представление вкуса и запаха алкогольных напитков. Картины ощущения опьянения.
Когниции. Мысли о несправедливости. Убеждение, что сильное желание никогда не ослабнет. Идея, что потребление алкоголя можно контролировать. Различные другие рационализации.
Межличностные отношения. Уход от социальных отношений и проявление раздражительности.
Лекарственная и другие зависимости. Курение сигарет и употребление кофе.
Таким образом, обращение к ключевым проблемам делает более вероятным достижение значительных изменений. После
изучения этого профиля стали очевидны некоторые точки вмешательства. Наиболее очевидные стратегии могут включать (1) большее внимание к глубокой мускульной релаксации, (2) формирование образов успешного избавления от алкогольной зависимости, (3) когнитивное обсуждение. Типичный сценарий в области немультимодального лечения сводился бы к отдельным интерпретирующим комментариям относительно того, когда именно клиент выражает страстное желание, или предлагал бы некоторые импровизированные техники совладания. Вторичная оценка BASIC I.D. точно выделяет важные идиосинкратические переменные и оставляет мало возможности для случайности. Это добавляет клиническому вмешательству и точности, и краткости.
СТРУКТУРНЫЙ ПРОФИЛЬ
Люди обычно предпочитают одни модальности BASIC I.D. другим. Таким образом, мы можем говорить о «имажинатив-ном типе реагирования», «когнитивном типе реагирования» или «сенсорном типе реагирования». Это не означает, что тот или иной человек всегда реагирует в данной модальности, скорее, существует тенденция выделять определенные паттерны реакции. Если кто-то наиболее высоко оценивает визуальную систему восприятия, то он склонен организовывать и реагировать на события в мысленных образах. С другой стороны, тот, у кого сильно выражен аналитический (когнитивный) тип реагирования, может быть не способным сформировать больше, чем мимолетные визуальные образы. Этот тип информации позволяет (а) выбрать адекватные техники и (б) определить модальности, которые наиболее подходят для генерирования улучшенного функционирования.
108
Глава 6. Мультимодальные процедуры оценки 2
Структурный профиль отличается от модального профиля (описанного в главе 3). Модальный профиль перечисляет проблемы в области BASIC I.D., тогда как структурный профиль дает количественную оценку, которую можно легко получить посредством простой оценочной шкалы.
Дается следующая инструкция: «Здесь семь оценочных шкал, относящихся к различным склонностям людей. Используйте оценку от 0 до 6 (6 - высокая степень проявления - то, что характерно для Вас; 0 означает, что это Вам абсолютно не свойственно). Пожалуйста, оцените себя в каждой из семи областей».
Поведение. Насколько Вы активны? Как много Вы делаете? Вам нравится постоянно чем-то заниматься?
Оценка: 6 5 4 3 2 10
Эмоции. Насколько Вы эмоциональны? Насколько Вы впечатлительны? Склонны ли Вы легко возбуждаться или волноваться?
Оценка: 6 5 4 3 2 10
Ощущения. Насколько Вы сосредоточены на удовольствиях и страданиях, которые Вы ощущаете? Насколько Вы настроены на Ваши телесные ощущения - на питание, секс, музыку, искусство?
Оценка: 6 5 4 3 2 10
Представления. У вас живое воображение? Вы уходите в фантазии или мечты? Вы думаете образами?
Оценка: 6 5 4 3 2 10
Когниции. Насколько Вы являетесь мыслителем? Нравится ли Вам анализировать, планировать, искать причины?
Оценка: 6 5 4 3 2 10
Межличностные отношения. Насколько Вы общительны? Насколько другие люди важны для Вас? Насколько Вы стремитесь к людям? Желаете ли Вы близких отношений с другими?
Оценка: 6 5 4 3 2 10
Лекарственная и другие зависимости. Вы здоровы физически и душевно? Хорошо ли Вы заботитесь о своем телесном и физическом здоровье? Избегаете ли Вы переедания, употребления ненужных лекарств, чрезмерного употребления алкоголя и других веществ, которые могут быть опасными?
Оценка: 6 5 4 3 2 10
Несмотря на произвольность и субъективность этих оценок, из них можно извлечь полезную клиническую информацию. Если спросить о значении и важности каждой оценки, то часто можно достичь серьезного понимания индивидуального стиля, образа мышления, эмоциональных потребностей клиента. Баллы по структурному профилю также обычно дают ключ для выбора техник - например, клиенты с высокими оценками по «Представлению», но низкими баллами по «Когнициям», вероятно, лучше реагируют на визуальные методы, чем на обычные методики когнитивного переструктурирования. Характерный «порядок зажигания» различных модальностей (см. главу 4) обычно соответствуют их оценкам по структурному профилю. При терапии супружеских пар его можно предложить партнерам, чтобы сравнить их соответствующие оценки и предсказать, какое количество баллов поставит им супруг. Таким образом, мы имеем еще один быстрый метод достижения понимания и улучшения терапевтического прогресса. Рудольф (Rudolph, 1985) ясно показал, как использование структурного профиля помогает клиницисту понять, когда надо сосредоточиться в основном на отдельном клиенте, а когда - на супружеской паре или на семье. Например, при значительных расхождениях в оценках пары обычно требуется работать с обоими супругами вместе.
Был создан 35-пунктный Опросник структурного профиля (Structural Profile Inventory, SPI) (см. Приложение 2). SPI создавался с помощью формулирования вопросов, которые на основе внешней валидности, по всей вероятности, отражают основ-
ные компоненты BASIC I.D. В результате факторного анализа из нескольких версий опросника был получен один, наиболее адекватный. Дополнительное исследование показало надежность и валидность этой методики (Herman, 1993; Lander, 1988, 1991). Заполнение SPI супругами обычно экономит время. Обсуждение полученных баллов часто провоцирует имеющие смысл дискуссии и способствует лучшему мультимодальному пониманию, поскольку выделяет особые трудности и области недоразумений.
Доказано, что крайне полезно использовать расширенный структурный профиль, созданный К. Лазарусом (см. Приложение 3). Клиенты, которые не расположены заполнять большой Мультимодальный опросник жизненной истории (Приложение 1), обычно готовы заполнить Расширенный структурный профиль. Супружеские пары, по-видимому, находят это упражнение весьма полезным, потому что оно проясняет схожести и различия, ведущие к конфликтам. Более того, его можно использовать для повышения совместимости супругов.
Использование мероприятий, методов и процедур, описанных в этой главе и в главе 4, вероятно, позволяет терапии оставаться направленной на цель, и сфокусированной, что способствует реализации задач краткосрочной, но в то же время комплексной и эффективной психотерапии.
ГЛАВА 7. ОТДЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
ЭФФЕКТИВНОЙ КРАТКОСРОЧНОЙ РАБОТЫ
Если терапия должна быть краткой и в то же время эффективной, нельзя позволить себе находиться в продолжительном тупике. Клиницисту нужен набор приемов для возвращения терапии в нужное русло всякий раз, когда возникают отступления и отклонения. Омер (Omer, 1994) предложил много замечательных стратегий для преодоления тупиковых положений и для работы со сложными случаями. Необходимо знать, как возобновлять работу, когда процесс терапии застопорился. Во многих отношениях методы, описанные в главах 5 и б - построение моста, отслеживание и вторичная оценка BASIC I.D. - попадают в эту категорию. Использование данных процедур при необходимости позволяет терапии оставаться центрированной на решении. Однако наиболее важной является необходимость быстро ставить четко сформулированные цели и использовать специальные тактики, с помощью которых можно максимально быстро решить проблемы. Буд-мен (Budman, 1994) советует терапевтам сделать свой самый лучший выстрел во время первого сеанса, потому что он может быть тем самым, который нужен пациенту. Заинтересованного читателя отсылаю к работе Николаса Каммингса (Nicholas Cummings), который, несомненно, занимает важнейшее место в здравоохранительных структурах и краткосрочной терапии (например, Cummings, 1985, 1988, 1991; Cummings and Sayana, 1995).
112
Глава 7. Отдельные элементы эффективной ... работы
ФАКСЫ, ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА, ТЕЛЕФОННЫЕ ЗВОНКИ, ПИСЬМА
Если терапия должна быть краткосрочной и при этом эффективной, как мне кажется, терапевтам нужно думать о своих клиентах и между сеансами. Необходимо пересматривать «план игры» клиента, чтобы определить, существуют ли признаки прогресса, есть ли какие-нибудь упущения или не требуется ли «коррекция курса» (если использовать другую метафору). Так, когда моя коллега заявила, что она принимает 50 индивидуальных пациентов в неделю, я довольно неделикатно заметил: «Это говорит мне о том, что Ваши клиенты недополучают». Я всегда удерживаю число моих клиентов в поддающейся управлению пропорции, оставляя время для рефлексии, самопроверки и анализа. Читая записи или размышляя о взаимодействиях во время сеанса, который был день или два дня назад, я часто вступаю в контакт с клиентом, если я наконец нашел шаг, который надо было сделать, если я открываю возможные причины неправильного понимания, если я передумал по поводу определенного домашнего задания или хочу добавить другое, или если клиент находится в критической ситуации, что оправдывает доброжелательное осведомление. В зависимости от обстоятельств я широко использую в этих целях телефон, факс, письма и электронную почту. Конечно, если случай очень болезненный и отчасти деликатный, я всегда убеждаюсь, что клиент сам получит факс или, поскольку я полагаю, что в Интернет легко проникнуть, я посылаю письма, таким образом, поступая осмотрительно. В отличие от адвокатов, я не взимаю плату за эти услуги, а рассматриваю их как неотъемлемую часть исходной платы за службу. Такая склонность «делать дополнительные мили» обычно окупается большими дивидендами в ускорении терапевтического процесса. Это демонстрирует добросовестность, внушает надежду и подчеркивает ориентированный на действия философский подход к решению проблем.
Как правило, существует обратная сторона большинства усилий. Некоторые клиенты могут использовать эту щедрость клинициста, пытаясь стать другом по переписке или общаясь на расстоянии по Интернету вместо посещения сеансов. Это приносит свою пользу и это можно легко контролировать. По моему опыту, плюсы определенно перевешивают минусы и дают пример обращения, который ускоряет весь процесс лечения.
МИНИМИЗАЦИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗАТРАТ
Некоторые предостережения, которые давались мне во времена моего студенчества, не имели смысла уже тогда, и еще меньше смысла они имеют сейчас. Например, нас предупреждали: «Лечению должен предшествовать диагноз, поэтому не проводите вмешательство преждевременно»; «Перед применением любой терапевтической техники должна быть рассмотрена полная история жизни». Напротив! Это только пустая трата времени. Например, в первые две минуты первичного интервью я могу сказать: «Вы кажетесь очень напряженным. Я прав?» Тогда подтверждение клиента позволит мне сказать: «Прежде чем мы поговорим о Ваших проблемах, можно я покажу Вам простой, но эффективный метод дыхания и релаксации?» Если клиент откликнется и заинтересуется, то я потрачу несколько минут и покажу ему, как использовать диафрагменное дыхание в сочетании с глубокой мышечной релаксацией. Это, вероятно, успокоит клиента, так что потом он станет более восприимчивым в оставшееся время сеанса, и это подготавливает основу для краткосрочной терапии, поскольку (а) обучает клиента полезной технике, (б) формирует наставническое и фокусированное на решении отношение и (в) информирует клиента, что терапевт владеет специфическими инструментами, которые легко можно перенять.
114
Глава 7. Отдельные элементы эффективной ... работы
Когда клиент заявляет во время проведения интервью: «Я не знаю, есть ли у меня право быть счастливым», прежде чем перейти к выявлению причин столь негативной оценки, я не трачу время, указывая на то, что если я не смогу убедить его в стопроцентном неотъемлемом праве на счастье любого человека, и его в том числе, конечный результат, вероятно, будет менее успешным. Распространенными помехами краткосрочной терапии являются увлечение фрейдизмом и голливудское кино, которые заставляют клиентов ожидать детального психокопания в их прошлом, тогда как они занимаются всего лишь высказыванием свободных ассоциаций. Во времена почти неограниченных экономических ресурсов я бы направлял тех клиентов, которые желают длительной интроспекции, к практикующему психоаналитику. Сегодня рядовой человек редко может позволить себе подобные излишества. Представление «давайте вначале поговорим год или два и узнаем друг друга получше, прежде чем перейдем к делу» в большей степени принадлежит прошлой эре. (Эта точка зрения более детально обсуждается в главе 11.) Следовательно, часто главным приоритетом является обучение клиента, чтобы он мог извлечь пользу из краткосрочной терапии. И еще нельзя не подчеркнуть, что на результаты терапии может оказать большое влияние то, на что клиенту позволяют надеяться.
ОБУЧЕНИЕ
Библиотерапия также может быть крайне полезной. Если картина стоит тысячи слов, определенные книги не стоят и тысячи сеансов - но они могут чрезвычайно ускорить терапию. У меня есть копия книги «Я могу, если захочу», которую я написал с Алленом Феем (Allen Fay) в 1970-х годах и которая все еще переиздается (Lazarus and Fay, 1992). В ней говорится, что
Человек, в отличие от других видов на земле, обладает уникальной способностью к немедленным изменениям. Люди способны принимать безотлагательные и долговременные решения, которые могут оказывать огромное влияние на их эмоциональное состояние. Другими словами, даже если кто-нибудь реагирует неправильно или «невротично» на данную ситуацию непрерывно в течение многих лет, систематические кор-рекционные упражнения нередко могут решить проблему здесь и сейчас (с. 16).
Кроме того, эта небольшая книга обращается к мифам об изменениях, подчеркивая, что терапия - это обучение, показывает, как много несчастий создают сами люди, и анализирует, почему многие люди не меняются (см. также Lazarus, Lazarus and Fay, 1993).
Принятие дидактической установки на выполнение клиентами своих домашних заданий часто требует инструктирования со стороны терапевта. Утверждения следующего типа подготавливают клиентов к участию в лечебном процессе: «Если Вы хотите достигнуть физической формы, Вы не получите ее, просто читая книги по этой теме, разговаривая об этом и думая как стать физически здоровым - Вы будете вынуждены делать определенные вещи, например, выполнять физические упражнения и следовать здравой диете. Если Вы хотите научиться печатать на машинке или играть на музыкальном инструменте, опять-таки наставления без активной практики в течение многих недель ничего не дадут. То же самое и с психотерапией, которая на самом деле является формой прикладной психологии и формой эмоциональной зарядки. То, что Вы делаете, и те действия, которые Вы предпринимаете и выполняете между сеансами, будут определять, получите ли Вы пользу или будете просто топтаться на месте».
На мой взгляд, клиентов необходимо вывести из широко распространенного заблуждения по поводу чрезмерно высокой
оценки инсайта. Представление о том, что для обеспечения эффективности терапии надо исследовать прошлое и установить его связи с настоящим, глубоко укоренилось в нашей культуре, и оно все еще разделяется краткосрочными психодинамическими терапевтами. Данные же говорят об обратном -методы, которые опираются в основном на руководство, тренировку навыков и решение проблем, эмпирически более эффективны, чем разговорная терапия (Chambless, 1995).
Многие терапевты придерживаются ошибочного убеждения в том, что им необходимо узнать огромное количество подробностей о клиенте прежде, чем они смогут целенаправленно и эффективно проводить вмешательство. Они решительно отбрасывают тот факт, что необязательно знать почти все о клиенте, чтобы действительно помочь ему. Это может особенно помешать, когда клиентом является душевно здоровый профессионал. Я недавно лечил женщину, которая является практикующим психологом. Ее здравоохранительная компания позволила ей пройти девять сеансов. После первой встречи я понял, что нам потребуется только три или четыре. Моя оценка явно показывала, что ей требуется выработать отдельные ассертивные реакции в отношениях со своим мужем и детьми, которые обычно использовали ее. Однако она сама, пройдя недавно психологический тренинг, настаивала на долгом разговоре со мной с обсуждением излишних деталей, внутренних факторов ее семейной истории, которые повлияли на ее склонность вести себя неуверенно. Мои тактичные попытки перейти к другому и сфокусироваться на моменте «здесь и сейчас» встречали сопротивление с ее стороны. Пятый сеанс я начал с фокусированной лекции. Вначале я высказал мнение, что изменения требуют того, чтобы человек знал причины своего поведения. Потом я поставил под сомнение убеждение в том, что изменения требуют много времени, и подверг резкой критике миф, в соответствии с которым быстрые изменения поверхностны и кратко-временны. В конце я подчеркнул, что психологические и
поведенческие изменения требуют решения проблем и приобретения новой реакции здесь и сейчас, а не озабоченности прежним. «Если Вы принимаете эти исходные условия, - добавил я, - то мы можем двигаться дальше и достичь нашей цели. Если Вы не согласны с тем, что я сказал, то и девяти сеансов будет совершенно не достаточно». Она вроде бы восприняла сообщение, и мы сфокусировались на ее нынешней семейной пассивности. (Она была адекватно ассертивна вне своей нуклеар-ной семьи.) Когда она пришла на девятый, последний сеанс, она сказала: «Здорово! Вы попали в точку!» и сказала, что она благодарна мне за свои изменения и что ее муж и дети также извлекли пользу из ее терапии.
Терапия, очевидно, не будет краткосрочной и эффективной, пока не будут реализованы постановка четко сформулированных целей, быстрое определение ключевых проблем и формулирование эффективного плана лечения. Если рассматривать терапию как обучение, потребность в хорошем планировании уроков становится в клинической и консультативной деятельности не менее насущной, чем в формально дидактической или педагогической.
Многие терапевты подчеркивают исключительную важность отношений между клиентом и терапевтом и в связи с этим считают необходимым построить взаимоотношения прежде, чем клиент начнет достаточно доверять терапевту, чтобы принимать наблюдения терапевта, не говоря уже о выполнении заданий. По моему опыту, контакт можно установить очень быстро. Часто полное использование эффекта ореола и плацебо-эффекта позволяет с легкостью создать непосредственные отношения. Так, когда я отсылаю кого-нибудь к коллеге, я обычно даю ему или ей большую фору. Я не обманываю и не искажаю, но я выделяю самые позитивные черты того, к кому направляю. «Доктор Франк является и школьным, и клиническим психологом, так что он сможет дать Вам лучший совет по поводу синдрома дефицита внимания и гиперактивности у Ва-
шего сына. Он еще и великолепный супружеский терапевт, так что он будет наиболее полезен при рассмотрении проблем брака. Кроме того, у него большой опыт работы с людьми и он часто достигал успеха в помощи тем, кому не смогли помочь прежние доктора». «Я советую вам обратиться к доктору Принс, которая недавно получила докторскую степень Рутгерского университета. Она была одной из моих лучших студенток, она подает большие надежды и очень хорошо подготовлена. Пожалуйста, имейте в виду, что каждый год на программу клинического обучения мы принимаем только 8 студентов из более чем 400 претендентов. Эти восемь человек - настоящие сливки терапевтического сообщества. Так что сказать Вам, что доктор Принс, на мой взгляд, специалист номер один в своем классе, это на самом деле ничего не сказать». По существу, если направление проводится таким образом, длительное построение взаимоотношений зачастую излишне.
Тем не менее, вопреки импрессивной наработке, умелой рекламе эффекта ореола и чьих-то самых горячих усилий установить позитивный рабочий союз, может возникнуть неприятие с первого взгляда. Я отсылал людей к коллегам, которых я высоко оценивал и давал хорошие рекомендации, а клиент говорил мне: «Я только бросил взгляд на доктора Э. и понял, что не хочу провести с ним ни дня, не говоря уже о том, чтобы рассказывать ему о моей личной жизни». Я уверен, что мы все имели опыт подобного рода. Принято считать, что так называемый «отрицательный перенос» - вполне стоящее объяснение. Я всегда питал сомнения на сей счет на том основании, что некоторые люди просто не могут установить продуктивные связи и успешно работать с другими. Это мнение было явно подтверждено результатами Хер-мана (Herman, 1991, 1992), в соответствие с которыми схожесть терапевта и клиента по Опроснику мультимодаль-ного структурного профиля является хорошим предсказателем результатов психотерапии. В краткой или краткосроч-
ной терапии, если клиент и терапевт не «наладили хороших отношений» в первые два сеанса, то благоразумнее направить клиента к другому врачу.
Налаживание отношений, установление понимания, развитие доверия, формирование тесного рабочего союза - это необходимое, но часто не достаточное условие для достижения значительных терапевтических целей. В контексте хороших отношений между терапевтом и пациентом обычно необходимы компенсирующие действия. Глава 8 содержит простые, но действенные модели, которые могут изменить жизнь людей, не тратя время зря. Пассивные и рефлексивные терапевты - это проклятие для эффективного процесса краткосрочной психотерапии.
ЭЛЕГАНТНЫЕ РЕШЕНИЯ
В бесчисленных публикациях Альберт Эллис подчеркивает различия между чувствовать лучше (что часто является полумерой) и делать лучше и оставаться лучше. По крайней мере, последнее влечет за собой отказ от категорических императивов -должен, следует. Это также требует развития безусловного са-мопринятш\\ смягчения низкой устойчивости к фрустрации. Развитие Эллисом того, что теперь он относит к рационально-эмо-тивной поведенческой терапии, это кульминация более чем полувековых исследований и практики, и это является одним из главных его вкладов в сферу психотерапии. Его книга по краткосрочной терапии (Ellis, 1996) это tour de force, она блестяще излагает его основную философию жизни и терапии. Эллис оказал существенное влияние на мои собственные размышления и опыты. В результате, любой, кто проходит курс мультимодаль-ной терапии, будет сталкиваться со многими идеями Эллиса-'1 особенно когда будет работать в когнитивной модальности.        '
120
I
Глава 7. Отдельные элементы эффективной ... работы
Например, когда одна из моих клиенток утверждала, насколько отчаянно она нуждается в отпуске и как много других факторов ей просто необходимо для счастья, я указал на то, что она путает свои потребности с желаниями, и высказал следующее.
Хорошо, давайте поговорим о том, что Вам нужно. Возможно, самая большая потребность каждого человека - это кислород. Если кто-нибудь перекроет Вам доступ воздуха, Вы вскоре начнете задыхаться, и если поступление воздуха не будет быстро восстановлено, то Вы умрете. Это действительно необходимо! И Вам, конечно, нужна вода или жидкость. Без нее Вы также умрете. Аналогично с едой и со средствами существования. Но Вы не нуждаетесь в любви и уважении своих детей - Вы желаете этого, хотите этого, жаждете этого, но Вы можете жить с этим или без этого. И Вы не нуждаетесь в том, чтобы Ваш муж помогал вам по дому. Вы хотели бы этого, так было бы лучше, Вы желаете этого, и Вы, вероятно, цените это. Но я повторяю, это не базисная потребность. И Вам не нужен отпуск. Вы очень много хотите. Пока Вы будете определять свои желания как потребности, Вы будете чувствовать безысходность, если они не будут выполняться. Если у Вас отнимут роскошь отпуска, и Вы уравняете это с тем, что Вас лишили воздуха, пищи или воды, Вы будете ощущать грусть, печаль, злость, тревогу и подавленность. Но Вы можете сказать: «Я не нуждаюсь в этом, я могу иметь это или нет, я могу жить с этим и без этого, но если возможно, я бы хотела иметь это», так Вы избежите отчаяния и сможете подойти к вопросу спокойно и рационально, и таким образом более вероятно получите то, что желаете (Lazarus, 1995а, с. 85).
Упомянутое выше вмешательство позволило значительно изменить жизнь клиентки. В большинстве случаев я находил этот тип дидактической тренировки лучшим по сравнению с подходом Сократа, который, по-видимому, предпочитали Эл-лис и его последователи. Конечный результат успешного курса РЭПТ и ММТ имеет много общего. Тем не менее, я подчеркиваю, что клиент, проходящий ММТ, будет иметь более широкий ассортимент копинг-реакций в своем распоряжении, просто потому, что его, вероятно, обучат большему количеству сенсорных и имажинативных техник и больше внимания будет уделено скрытым и очевидным нюансам межличностных отношений. В сенсорной модальности, например, в дополнение к обычным методам релаксации, биологической обратной связи, упражнениям по сосредоточению ощущений, ММТ-клиницисты обычно дают домашнее задание, которое заключается в стимуляции получения удовольствия от других тактильных, обонятельных, слуховых, пищевых и визуальных стимулов. Насколько это возможно, ММТ-формат представляет собой многосторонний и гибкий образ действия для эффективных далеко идущих изменений, дает и неопытным, и опытным клиницистам действенный «план» для выбора методик и стиля, которые больше всего соответствуют потребностям отдельных клиентов. Понаблюдайте за Эллисом и его последователями в действии, и вы увидите основные схожие черты сеансов, ситуаций и индивидуальных клиентов; понаблюдайте за мультимодальным терапевтом в действии и вы уви-" дите многообразие стилей, соответствующее идиосинкратическим потребностям различных и различающихся клиентов^ и требованиям разнообразных ситуаций.

Глава 7. Отдельные элементы эффективной ... работы
К СОСТОЯНИЮ СУЩЕСТВОВАНИЯ БЕЗ ОБОБЩЕННОГО Я
Альберт Эллис побудил меня разработать стратегию для уменьшения сверхобобщенных самооценок у клиентов, которые имеют склонность к самообвинениям и самоосуждению (Lazarus, 1977). Проблема в том, что многие клиенты переносят свое «Эго» на образ действий, таким образом, у них развивается сверхгенерализация, которая имеет результатом высокую тревожность, депрессию и реакции, связанные с чувством вины, от которых страдают многие. Вместо того, чтобы рассматривать себя как обладающего единым обобщенным «Я», которое означает целостное существо, лучше звучать множеством «себя» в различных ситуациях. Таким образом, «Я бесполезный!» - это самоутверждение, которое подразумевает нулевую ценность во всех областях жизни - бесполезный как брат или сестра, сын или дочь, супруг, родитель, друг, знакомый, коллега, зритель кино, теннисный игрок, телезритель и меломан плюс бесчисленные другие роли, которые составляют «Я».
Широко распространенной склонности оценивать свое целостное существо может быть противопоставлена простая техника. Так, к клиенту, который крайне беспокоился по поводу речи, с которой он должен был выступить, я обратился следующим образом.
Терапевт: Вместо того чтобы сказать «Я сочиняю речь», подумайте о Вашем «Я» не как о большом Я, а как о целом комплексе маленьких я. Каждое из маленьких я является отдельной гранью Вашего существования. Не надо говорить: «Я сочиняю речь», не считайте, что Вы на испытании. Это не весь Вы. Думайте иначе: «одно из моих я делает речь».
Клиент: Итак, если все пойдет плохо, вместо того чтобы говорить: «Я произнес плохую речь», надо сказать «я произнес плохую речь». Это не Я, а просто маленькая часть меня.
Терапевт: Правильно! Но если Вы хотите сделать лучше, попытайтесь совершенно отбросить большое «Я» и маленькое «я». Вы можете сказать: «Это была плохая речь». Или: «Речь не удалась». Сделайте это целенаправленно. Совсем не вмешивайте Ваше «Я». Ваша цель - иметь сколь возможно много позитивных усиливающих маленьких я.
Как только этот клиент увидел, что он ставит все на то, насколько хорошо он произнесет публичную речь - его самопринятие, уважение его друзей и знакомых, его работу, все свое будущее - мы смогли достичь прогресса.
Маленький «трюк компромисса» может иметь большое значение для продвижения терапии.
ГЛАВА 8. АКТИВНОСТЬ И ИНТУИЦИЯ
В этой главе обсуждается мнение, в соответствии с которым краткосрочная терапия обычно требует активной, директивной терапевтической позиции. Один из самых больших мифов, встречающийся в литературе по психологическому лечению, сводится к тому, что терапевты не должны давать советов. Карасу (Karasu, 1992) в своей широкомасштабной книге, где высказано немало здравых (хотя и преимущественно пси-ходинамически ориентированных) суждений, утверждал, что
Терапевт, в отличие от врача или хирурга, намеренно не вмешивается в решение проблем пациента и даже не советует пациенту выполнять определенные указания. Он избегает давать рекомендации о том, какие действия произвести, как бы соблазнительно ни было, например, убедить пациента расторгнуть неудачный брак, поощрить его уволиться с работы или побудить его действовать более уверенно или сексуально (с. 211).
В противовес позиции Карасу Лондон (London, 1964), настоящий провидец, отмечал, что «активная терапия» часто требует аргументов, убеждений и советов от терапевта, который готов взять на себя ответственность за результаты лечения. Он говорил так.
Могут ли терапевты успешно влиять на поведение или не могут, у них небольшой выбор того, что требовать. Если они хотят сказать, что они не могут сделать
«так» или могут сделать «не так» как раз в тех областях, которые наиболее значимы для человека, и, следовательно, они не несут никакой ответственности за поведение своих клиентов, стоит спросить, какое у них есть право заниматься этим делом (с. 14-15).
Карасу, как многие теоретики, упустил тот факт, что большинство эмоциональных страданий не проистекают исключительно из конфликтов; они могут быть результатом дефицита и неправильной информации (см. главу 1). Когда пробелы и пропуски выливаются в низкоадаптивные модели поведения, никакое количество инсайта не исправит ситуацию - это требует системы тренировок, где терапевт служит тренером, образцом и учителем.
Основным предметом разногласий является решение о том, когда те или иные методы вероятно полезны, а когда вредны. С кем и в каких обстоятельствах целесообразно быть активным и директивным, а кому нежелательно давать советы или указывать? Никогда не проводить активного вмешательства, потому что «в тот момент, когда терапевт оказывает давление, он или она нарушает интрапсихический баланс конфликтов пациента» (Karasu, 1992, с. 212) - вот явная причина, по которой снижается прием в институтах аналитической подготовки и которая ведет к продвижению краткосрочной психодинамической терапии. Как утверждают Мессер и Уоррен (Messer and Warren, 1995) в их академичном описании предмета,
большинство форм краткосрочной терапии требует более активной позиции от терапевта, чем долгосрочная психоаналитическая терапия, для того, чтобы направить терапию в сферу динамического фокуса. [Это может включать] прямое противостояние защитным механизмам пациентов, требующее неприкрытого проявления терапевтического влияния и напористости (с. 46).
126
Глава 8. Активность и интуиция
Меня раздражает, когда терапевты используют философию «всегда-никогда» вместо того, чтобы определять, когда вести себя определенным образом с отдельными индивидами, а когда нет. Как я уже рассказывал в моей работе о том, как «быть истинным хамелеоном» (Lazarus, 1993), я консультировал 42-летнего биржевого маклера касательно выбора работы, конфликтов с женой и ощущения ненадежности своего положения. Любое активное вмешательство - например, попытки когнитивного переструктурирования, предложение ролевых игр или варианты домашнего задания - натыкалось на выражение замешательства на лице и на отсутствие энтузиазма. Даже экспрессивная рефлексия, кажется, вызывала у клиента ощущение нетерпеливого ожидания. Это навело меня на мысль о том, что он просто хочет, чтобы его выслушали. Поэтому я слушал его рассказы о неприятностях, периодически кивал головой, заставлял себя воздерживаться от любых наблюдений, размышлений, советов и предложений. Я был заинтригован, когда он сказал, насколько был полезен предыдущий сеанс, на котором я в сущности ничего не сказал. «Вы действительно помогли мне разложить все по полочкам. Я решил, что самое лучшее, что можно сделать, когда моя жена критикует меня, это не давать отпор, а извиниться, если я считаю, что она права или просто попросить привести подтверждения ее словам, когда я думаю, что она не права». Он также принял свои собственные решения по другим проблемам. Должны ли мы прийти к выводу, что со всеми клиентами нужно обращаться таким образом и что следует воздерживаться от активного вмешательства и пересечения границ? Едва ли! Почему, несмотря на то, что первое, что мы учим в базовом курсе психологии, это положение об уникальности каждого человека, когда дело доходит до практики определенных психотерапевтов, то создается впечатление, что мы все одинаковые?
Хорошие терапевты будут идти на определенный просчитанный риск. Вот два примера такой работы.
СЛУЧАЙ 1: КОШКА И ОДИНОЧЕСТВО
Позвольте мне еще раз сказать, что терапевты, которые избегают давать советы и воздерживаются от предположений, вероятно, упускают множество возможностей быть действительно полезными. Отдельные крайне простые решения могут принести ощутимую пользу.
49-летняя женщина сказала, что она и ее муж недавно переехали в Нью-Джерси и что отсутствие друзей и как результат одиночество «очень угнетают». Она работала 4-5 часов в день в детском саду, а ее муж был крайне занятым, и из-за его работы они большую часть времени проводили по отдельности. Она поздно вышла замуж, и у них не было детей, несмотря на множество медицинских вмешательств на протяжении десятка лет. «Я слишком стара, чтобы думать о детях теперь, - сказала она, -и никто из нас не хочет усыновления». Я представляю, что многие терапевты смогли бы предложить этой женщине только сочувствие, и после демонстрирования хороших навыков слушания считали бы, что их терапевтические обязательства выполнены. Я взял другой курс. «Почему бы Вам не завести домашнее ж'ивотное?» - спросил я. «Мы думали о том, чтобы завести собаку, - ответила она, - но с ней слишком много хлопот. Откровенно говоря, меня не прельщает мысль гулять с собакой все дни и ночи». «Почему бы не завести кошку?» - спросил я.
На следующий день она пошла в местный приют для животных. «Когда я вошла туда, - рассказывала она, - я клянусь, что эта пузатая кошка улыбнулась мне. Я знаю, кошки не улыбаются, но Мими и я определенно встретились глазами. Я погладила ее, и она лизнула мою руку и замурлыкала. Это было настоящее единение. Я забрала ее домой, и эту ночь она свернулась калачиком между мужем и мной, и это стало еженощным ритуалом. Мой муж также обожает эту маленькую лич-
ность в кошачьем теле. Я не могу дождаться, когда приду домой с работы, чтобы поиграть с ней и обнять ее. Мими любит сидеть на моих коленях и тереться об мой бок. Когда я готовлю обед, она составляет мне компанию - она любит сидеть на кухонном столе и, кажется, присматривает за мной». Я намеренно избегал ставить под сомнение любые ее человекоподобные сравнения.
Удачный прорыв произошел случайно, когда она повезла кошку на ветеринарный осмотр. В приемном покое ветеринарной лечебницы она встретила двух женщин, которые также любят кошек. У них завязался разговор, моя клиентка, помня некоторые комментарии, которые я делал относительно принятия риска, предложила встретиться за чашечкой кофе. Они обменялись телефонными номерами, и в течение месяца обе эти женщины стали ее хорошими подругами. К счастью, когда они рискнули встретиться за обедом вместе со своими мужьями, все хорошо провели время, и у них установились дружеские отношения.
В то время мы провели три сеанса. «Я не думаю, что нам нужно еще встречаться с Вами», - сказала она. На самом деле, она больше не была одинока и подавлена. Я попросил позвонить ее через месяц. Она позвонила с ярким отчетом. Мими стала неотъемлемым членом семьи и постоянным источником радости. Ее муж представил их другой «восхитительной супружеской паре», с которой он встречался по работе. «У нас теперь три супружеские пары, которые являются нашими хорошими друзьями, так что у нас всегда есть к кому пойти или с кем выехать на выходные, поэтому я бы сказала, что мы уже чувствуем себя здесь как дома». Через год я встретил ее в супермаркете, и мы немного поговорили. «Вы сотворили чудо», -закончила она.
После этой встречи у меня возникли определенные опасения. Что произойдет, если Мими умрет? Не были ли наши три сеанса терапии просто полумерами? Научилась ли она чему-
нибудь, имеющему непреходящую ценность? Не пренебрегая осторожностью, я позвонил ей и задал эти вопросы. Одно предложение запомнилось мне. «Я могу Вам сказать следующее, -сказала она, - есть Мими или нет Мими, я больше никогда не буду жить без животного, и я нашла верный способ заводить новых друзей».
СЛУЧАЙ 2: ВНЕШНОСТЬ
ж
Совершенно другая ситуация возникла, когда примерно в 1970 году я консультировал женщину двадцати лет, которая уже лечилась - безрезультатно - у нескольких терапевтов. Ее настоящей проблемой было то, что она называла «глубокой депрессией». Она по собственной инициативе принимала 150 мг тофра^нила в течение прошедшего месяца, но не заметила никаких улучшений. Когда ее спросили, может ли она вспомнить время, когда у нее не было депрессии, она сказала, что, возможно, это было в возрасте 4 или 5 лет. Она была одинока, чувствовала, что не соответствует требованиям, у нее была социальная фобия и замкнутость, и она нередко испытывала неприятие со стороны сверстников. Я спросил: «Есть ли что-нибудь, что Вас радует?» Она ответила: «Я бегаю марафон и чувствую умиротворение только когда бегу, и я занимаюсь этим почти каждый д§нь». Она сама согласилась, что она, вероятно, пытается убежать от мира и от себя самой.
Когда я слушал рассказ о ее несчастьях, я был поражен тем фактом, что у этой молодой женщины зубы выступают вперед, огромный нос луковкой и фактически нет подбородка. Я тактично поинтересовался, дразнили ли ее когда-нибудь, и она облегчила мою задачу, сказав, что ее всегда считали уродливой. Многие люди мало что могут сделать со своей внешнос-
тью (даже с применением обширной реконструктивной челюс-тно-лицевой хирургии), но большой нос, неправильный прикус, скошенный подбородок - это все вполне поддается исправлению. Можно ли обращаться к таким проблемам при первичном интервью?
Я продолжил обсуждать с ней ее депрессию, ее семейные отношения, отсутствие у нее самопринятия и ее уединенный образ жизни. Мы поговорили и о ее отношении к младшему брату, социально адекватному. Я продолжал размышлять, как она будет себя чувствовать, если я обращу внимание на ее нос, зубы и подбородок. Не покажусь ли я поверхностным или женофобом, не воспримет ли она это как оскорбление? (Кстати, это не тендерная особенность - я обращаю внимание и на многих клиентов-мужчин с дефектами в их одежде или физической внешности, поддающимися исправлению.)
Я спросил ее о предыдущих терапевтах. На чем они фокусировались? На соперничестве с братом, на ее несколько нар-цистической матери, на ее отсутствующем отце, на ее мечтах и фантазиях. Очевидно, ни один из ее терапевтов не обращался к вопросу о ее внешности. Я решил сделать решительный шаг. Я совершил его, обратившись к обсуждению социальной несправедливости, указывая на то, что женщины гораздо больше, чем мужчины, являются жертвами несоответствующего выделения обществом хорошего вида и физической привлекательности. Я сказал: «Мы все знаем, что красота - это поверхностное свойство, но, тем не менее, привлекательные женщины имеют бесспорные преимущества в жизни». Если бы она выдала резкую обличительную речь по поводу этого малокультурного и поверхностного убеждения или возразила бы по поводу того, что «красота дает преимущество», я мог бы закрыть эту тему. Когда она сказала, довольно печально: «Да, я согласна. Хорошенькие девушки получают все призы, даже если их головы наполнены ватой», я занялся этим.
«Если позволите мне сказать, у вас есть три свойства, которые перевернут Вашу жизнь, если их исправить. Пластическая хирургия Вашего носа и подбородка плюс некоторое косметическое лечение зубов могли бы произвести значительные изменения». Я был очень напряжен, когда высказывал это и очень успокоился и приободрился, когда все, что она сказала, было: «Кто может позволить себе такое?» Я осмелился высказать мнение, что, возможно, письмо в ее страховую компанию от психиатра и меня, с указанием на то, что это будет не просто косметическая хирургия, выполненная по причинам тщеславия, а необходимость с психиатрической точки зрения, может побудить компанию оплатить счет. И еще раз интуиция сыграла свою роль. Я рассказал об этом случае на одной из лекций, и студентка упомянула, что ее дядя работает в сфере пластической хирургии, и что он, вероятно, будет не против сделать операцию за сильно сниженную цену. Через несколько недель мне сообщили, что все приготовления завершены. Потом я примерно на месяц уехал за границу. Вскоре после моего возвращения я позвонил клиентке, которая сказала, что ей сделали пластическую операцию и что было очень больно выпрямлять зубы. «Я с Вами свяжусь», - сказала она.
Примерно через месяц мне сказали, что в приемной комнате меня ждет молодая женщина, которая хочет переговорить со мной несколько минут. Опрятно одетая и привлекательная молодая женщина улыбнулась мне, когда я вышел в приемную. Я представился и сказал что-то типа: «Вы хотели видеть меня?» Она, казалось, развеселилась и спросила, неужели я забыл, кто она. У меня не было слов! Это было удивительно. Изумительно, что несколько сантиметров могут произвести такие разительные перемены в человеческом лице. Я выразил свое восхищение. Мы немного побеседовали: «Мне может потребоваться некоторая терапия в ближайшем будущем, чтобы научиться повседневной игре, - сказала она. - Это все для меня в новинку».
Я рискнул ее спросить, что она думает о том факте, что она та же самая, за исключением того, что у нее привлекательное лицо. Я точно помню ее слова. «Давайте скажем так: я больше не испытываю депрессии или одиночества. Каждый должен воспринимать жизнь таким способом».
Этот случай позволяет мне подчеркнуть, что многие проблемы, обсуждаемые в терапии, запутываются нежеланием терапевтов, имеющих хорошие намерения, обсуждать то, что клиенты уже приняли как факт. Таким образом, прогресс замедляется из-за предположения, что открытое и прямое раскрытие навредит и так слабому пациенту. Моя позиция сводится к тому, что упрямство, модели избегания, самосознание, недоверие к другим, заниженная самооценка часто коренятся в моделях отношений, для которых характерны нечестность и поверхностность, что препятствует самопринятию. Чтобы изменить эти паттерны, терапевтам нужно сотрудничать со своими клиентами соответствующим образом.
Итак, в этой главе я подчеркнул, что экзистенциальные экскурсы, роджерсовская рефлексия, фрейдистские интерпретации и тому подобное, крайне мало способствуют быстрым изменениям в людях, которые подвергаются такому лечению. Много лет назад Карл Меннингер (1958) во вступлении к своей книге «Теория психоаналитической техники» (Menninger, Theory of Psychoanalytic Technique, 1958) утверждал: «Несомненно, продолжающееся развитие наших знаний будет помогать нам находить более быстрые и менее дорогие способы ослабления симптомов и изменять неправильное направление путешественников». Можно сказать, не боясь быть опровергнутым, что сейчас мы достигли этого.
ГЛАВА 9.
ДВА ПРИМЕРА РАБОТЫ:
НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО
ВЛЕЧЕНИЯ И ДИСТИМИЯ
Вероятно, имеет смысл показать, как можно применять краткосрочную мультимодальную терапию для лечения конкретных нарушений. Я выбрал две проблемные области, с которыми сталкиваются многие терапевты - нарушение сексуального влечения и дистимию.
Как отмечали Розен и Лейблум (Rosen and Leiblum, 1995), специфика проблем, с которыми обращаются к терапевтам-сексологам, значительно изменилась со времени опубликования книги Мастера и Джонсона «Сексуальная неадекватность» (Master and Johnson, Human Sexual Inadequacy, 1970), когда отсутствие оргазма у женщины и преждевременная эякуляция у мужчины были доминирующими сексуальными нарушениями в терапевтических клиниках у нас и за границей. Возможно, из-за обилия учебников по сексологии и доступности информации сегодня мы встречаем гораздо меньше сексуально неискушенных и неопытных клиентов, однако в последние годы повысилась частота и значимость нарушений полового влечения. Розен и Лейблум (Rosen and Leiblum, 1995) говорят, что «сниженное сексуальное влечение - это центральный момент ... сферы сексуальной терапии в целом» (с. 4). С этой проблемой я сталкиваюсь и в моей собственной частной практике; поэтому для того, чтобы проиллюстрировать мой подход, я выбрал для обсуждения то, что Лиф (Lief, 1977) назвал «подавленным сексуальным влечением».
Схожим образом терапевты различных направлений также часто сталкиваются с тем, что некогда было названо «невротической депрессией», а теперь в соответствии с DSM-IV отно-
сится к категории дистимических нарушений. Я объясню, как, по моему мнению, можно справиться с этим нарушением быстро и окончательно.
НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ
Клиницисты часто сталкиваются с клиентами, которые сообщают о потере сексуального интереса после сдерживания сильного желания и активности. То, что было названо «подавленным сексуальным влечением», может быть продуктом множества причин. Например, это может быть результатом сниженного интереса к сексу. Другие факторы- такие как гормональные нарушения; прием медикаментов (например, некоторые снижающие кровяное давление вещества); злоупотребление алкоголем, успокоительными средствами или наркотиками; побочный эффект некоторых психотропных лекарств -также могут являться причиной расстройства. Депрессия также обычно нарушает сексуальное влечение. Сексуальному желанию серьезно препятствует и ряд психологических факторов. Среди наиболее частых - гнев и враждебность, чувство вины, конфликты, религиозные запреты, страх близких отношений и споры относительно ответственности, отрицания, наслаждения и удовольствия. Серьезный стресс и ситуационная тревога также влияют на снижение влечения.
Оценка нарушения сексуального влечения
Обычно мультимодальная оценка любой проблемы позволяет быстро собрать множество данных, причем сделать это с чрезвычайной доскональностью и диагностической точностью.
Когда для оценки нарушений сексуального влечения применяется BASIC I.D., то исследуются следующие моменты.
1.  Поведение. Можно ли определить специфические крайности в реагировании? Связаны ли эти затруднения с сексуальными навыками и умениями (например, с поцелуями, ласками, поглаживаниями и другими формами стимуляции)? Каковы особенности мастурбации, орально-генитальных контактов, влияния ситуационных переменных?
2. Эмоции. Существуют ли признаки беспокойства, чувства вины, депрессии, гнева? Есть ли отвращение к каким-либо частям или функциям тела? Существует ли любовь, привязанность, проявляется ли забота? Есть ли признаки переноса эмоций с родителя на своего партнера или супруга? Существуют ли какие-либо особые страхи близких отношений?
3.  Ощущения. Присутствует ли боль (например, дискомфорт после сексуальной близости) или отсутствие удовольствия (например, отсутствие оргазма или эякуляция без ощущения удовлетворения)? Является ли самостимуляция неприятной, нейтральной, приятной или она отсутствует? Бывает ли сексуальное возбуждение или оно не доставляет удовольствия?
4.  Представления. Какие образы - позитивные, негативные или навязчивые - вызывают мысли о сексуальных связях? Возникают ли спонтанные соблазнительные или эротические образы? Какова роль фантазий: они усиливают сексуальное влечение или снижают его? Какова частота и содержание эротических фантазий (если они есть)? Стимулируют ли какое-либо возбуждение и влечение книги, картинки или эротические фильмы?
5.  Когниции. Какие связи существуют между этическими, моральными и религиозными убеждениями клиента и его или ее сексуальностью? Каковы основные взгляды клиента на вопросы секса? Существуют ли отчетливые установки или сексуально-ролевые предпочтения? Какие «должен», «обязан», «сл
дует» возложены на себя, а какие на партнера? Есть ли предубеждения или недостаток информации о сексуальных отношениях?
6.  Межличностные отношения. Насколько настойчив и общителен клиент? Имеются ли особые проблемы в отношениях (например, отсутствие тяготения к партнеру) и/или есть ли признаки трудностей в межличностных отношениях в целом? Используется ли насилие в отношениях? Кто служит сексуальной ролевой моделью? Каковы особенности инициативы и неприятия сексуальной активности? Имеются ли в опыте случаи сексуальных травм - насилие, принуждение к инцесту, родительское осуждение?
7.  Лекарственная и другие зависимости. Принимает ли клиент какие-нибудь прописанные лекарства? Употребляет ли он или она алкоголь или наркотики? Есть ли какие-либо урологические или гинекологические нарушения? Не требуется ли эндокринная проверка? Не мешают ли другие органические факторы?
Перечисленные вопросы дают основу для более детального исследования специфической сферы, которая, возможно, требует уточнения и прояснения.
При изучении человеческой сексуальности представляется полезным с клинической точки зрения размышлять в терминах желания, возбуждения, стимуляции, оргазма, разрядки и удовлетворения, потому что каждая из этих фаз может представлять отдельные проблемы.
1. Желание. Здесь наиболее частая составляющая -это «подавленное сексуальное влечение», которое характеризуется низким интересом или его отсутствием к любой форме сексуальной активности.
2.  Возбуждение. Нарушение возбуждения относился к абсолютному или относительному отсутствию набухания члена (эрекции) или вагинальной смазки и набухания половых органов, необходимых для коитуса.
3.  Стимуляция. Типичная проблема, которая может возникнуть во время фазы стимуляции, включает отсутствие эрекции, снижение эрекции, преждевременную эякуляцию, недостаточную вагинальную смазку, потерю интереса или желания до оргазма.
4.  Оргазм. Трудности во время оргазма включают отсутствие оргазма, боль, сниженную чувствительность и эякуляцию без ощущения удовлетворения.
5.  Разрядка. Трудности на фазе разрядки включают такие моменты, как крайняя усталость или утомление после оргазма, депрессия, головная боль, боль или дискомфорт в области гениталий.
6.  Удовлетворение. Проблемы, связанные с удовлетворением, включают негативную субъективную оценку сексуального опыта или неудовлетворенность такого рода опытом.
Описание клинического случая: нарушение сексуального влечения
Следующий случай покажет и проиллюстрирует процессы и методы быстрой, и в то же время комплексной терапии, используемые при оценке и лечении сниженного сексуального влечения.
Лиза и Ал. Лиза, 35 лет, и Ал, 37 лет, к моменту приема женаты 8 лет. Лиза сказала (и Ал согласился), что во время добрачного периода (приблизительно 8 месяцев) занятия сексом были частыми и страстными. Вскоре после женитьбы Лиза заметила снижение интереса Ала, но частота и качество их сексуальных отношений, тем не менее, оставались нормальными приблизительно 2 года. Затем у Ала появились трудности с эрекцией, он консультировался с психиатром, который приписал проблему крайнему напряжению на работе. (У Ала очень ответственная работа, и он часто испытывает утомление.) Вскоре 138
Глава 9. Два примера работы...
после того, как он получил новую должность, которая исключила многие прежние рабочие проблемы, его потенция восстановилась - но, тем не менее, не достигла прежнего уровня. Следующие 4 года в результате периодических проблем (трудностей с эрекцией, преждевременной эякуляции, неспецифическим простатитом) постепенно снижались половое влечение и интерес Ала. За прошедший год по его сообщению, у него не было спонтанных сексуальных желаний, и Лиза говорила, что в это время в сексуальный контакт они вступали «раза три или четыре».
Ал имел степень магистра по электронной инженерии и занимал управленческую должность в большой технической компании. У Лизы была степень магистра в библиотечном деле, но работала она рекламным представителем. У них не было детей, хотя последние 2 года Лиза считала, что надо принять окончательное решение, так как ее «биологическое время» уходит. Ал, кажется, имел очень противоречивое мнение по этому поводу.
Биография Ала. У Ала была сестра, младше его на три года, с которой он дрался «как кошка с собакой» и с которой он чувствовал «разобщенность». Он описывал своего отца как «пассивного» и называл свою мать «бой-бабой». Он сказал: «Она часто вставала на тропу войны, и уже в раннем возрасте я научился не попадаться ей под руку». Когда его спросили, ощущал ли он в детстве любовь и проявляли ли к нему внимание и заботу, он сказал, что, несмотря на пассивность его отца и агрессивность матери, он получал адекватную любовь и внимание от обоих родителей. Он считал их сексуально сдержанными - эта тема никогда не обсуждалась дома. Он все узнал от своих ровесников, когда ему было 11 лет, в это же время он начал мастурбировать. В возрасте 16 лет он начал ходить на свидания, и, несмотря на то, что на свиданиях имели место интимные ласки, его первое половое сношение произошло в возрасте 20 лет с проституткой. За следующие 8 лет у него было несколько «серьезных связей», но только когда он встретил Лизу,
почти в 29 лет, он задумался о женитьбе первый раз. «По-моему, я никогда и ни с кем не сходился во взглядах так близко... Мы смеялись по разным поводам и соглашались во всем - от агностицтизма до наших вкусов на искусство».
Биография Лизы. У Лизы была сестра, старше ее на 9 лет, с которой всегда были очень хорошие отношения. Лиза отлично успевала в учебе и была любимицей своего отца. Ее родители терпели друг друга, и домашняя атмосфера была «спокойной, но далеко не радостной». Ее мать часто выражала мнение, что жена должна предугадывать желания своего мужа и заботиться, чтобы все оставалось под ее контролем. Когда Лизе было 14 лет, мать получила небольшое наследство, которое «с помощью некоторой сообразительности и удачи, она сумела превратить в большую сумму денег». Финансовая независимость матери, по-видимому, вбила клин в отношения между родителями. Когда Лизе было 19 лет, мать доверилась ей, что у отца есть тайная любовная связь - факт, который, как казалось, мать находила в большей степени смешным, чем неприятным или досадным. «Во время моей учебы на младших курсах в колледже мои родители развелись, и во время моих старших курсов каждый из родителей женился снова».
Лиза пользовалась популярностью в колледже и часто ходила на свидания, «но я берегла свою девственность до окончания последнего курса». После окончания учебы в возрасте 21 года, она вышла замуж за человека на 10 лет ее старше. «Он был замечательный, и я была покорена его интеллектом». Однако у них было мало общих интересов. Лиза никогда не считала его физически привлекательным; и за два года они настолько разобщились, что «просто плавно перешли в состояние развода». После этого она встречалась с несколькими мужчинами, пока не встретила Ала, в которого «влюбилась». Она описывала его: «замечательный, как мой первый муж, но гораздо более привлекательный и сексуальный».
Мультимодальная оценка. Предыдущая информация является кратким изложением наиболее ярких моментов, которые были получены из двух интервью супругов, проведенных на приеме. В конце первичного интервью Лизу и Ала попросили заполнить Мультимодальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991) и принести его на вторую встречу. (Некоторые люди не желают заполнять опросник подробно, потому что думают, что это может открыть разоблачающую информацию. Поэтому мы предлагаем многим нашим клиентам пропускать имена, адреса и другую идентифицирующую информацию.)
Казалось, что детство Ала сделало его особенно чувствительным к агрессии (реальной или воображаемой) со стороны женщин. Он реагировал на Лизу, которая считала себя «настойчивой», как на человека, который «любит все контролировать и который слишком агрессивен». При описании Лизы в Мульти-модальном опроснике жизненной истории Ал пишет: «Она обращается со мной как с идиотом. Можно предположить, что мне не хватит ума составить деловое письмо или запомнить простые повседневные вещи». Лиза в свою очередь написала: «Ал просто слишком обидчив временами, я думаю, он рассматривает любое заботливое замечание как критику». Во время четвертого совместного сеанса Лиза сказала: «Поймите, вы двое, я хочу получить ответы и прямо сейчас. Я думаю, я слишком долго была пациентом!» Я спросил Лизу, является ли это примером ее «заботливого замечания». Я также осведомился, является ли это ее обычным стилем поведения в фрустрирую-щей ситуации. В конце сеанса было достигнуто согласие по следующим моментам. (1) Обычно Лиза склонна «сильно торопиться». (2) Ал, как правило, принимает близко к сердцу и без нужды сверхчувствителен к реальному или воображаемому пренебрежению со стороны большинства людей, особенно женщин, больше всего со стороны Лизы. (3) Когда на него нападают, Ал вместо того, чтобы отстаивать свою точку зрения
почти всегда ретируется (таким образом, придерживаясь тактик, которые были функционально оправданы, когда он был ребенком, но которые не адекватны для взрослого).
Ал утверждал, что Лиза выражала открытую насмешку и была слишком придирчивой по поводу его сексуальной несостоятельности. «Когда у меня впервые возникла проблема с импотенцией примерно 6 лет назад, вы бы слышали, что она мне сказала!» Лиза возразила: «Это было более чем 6 лет назад! Разве я сказала что-нибудь с тех пор?» Ал ответил: «Тебе не надо ничего говорить. Все более чем очевидно из твоих действий». Лиза повернулась ко мне и сказала: «Это его основная проблема; он абсолютно отрицательно ко всему относится. Он постоянно читает клевету и оскорбление просто во всем, что я скажу или сделаю». Ал отреагировал, сказав: «Лиза, я может быть слишком чувствителен, но не я один считаю тебя очень бесцеремонной и слишком стремящейся все контролировать. Твоя собственная сестра отмечала, что даже ребенком ты любила контролировать, командовать, раздавать приказы. Разве Сью, Феллис и твоя теннисная группа не зовут тебя великим диктатором? И сколько раз Гордон [ее начальник] был готов вспылить из-за несоблюдения тобой субординации? Это вовсе не мои выдумки. Конечно, я могу быть слишком обидчивым, но ты чертовски упряма». Я вставил: «Как ваша мать?», на что Ал ответил: «Да, но, по крайней мере, я мог держаться подальше от нее». Я сказал: «Ал, я думаю, нам с вами стоит встретиться несколько раз наедине, как мужчина с мужчиной, так мы сможем более подробно исследовать вашу склонность к уходу. Вы хотите убежать из неприятных ситуаций вместо того, чтобы встретиться и разобраться с ними. Лиза, с вами я также хотел бы встретиться несколько раз отдельно, чтобы посмотреть, можно ли помочь вам выработать другой стиль межличностных отношений. Ал, Лиза, что вы думаете об идее встреч один на один?» Они оба ответили: «Прекрасно».
Перед началом индивидуальных сеансов я попросил супругов использовать технику концентрации на ощущениях дважды в неделю. Я убедил их, что эти взаимодействия должны быть расслабленными, нежными, неторопливыми, состоящими из приятных поглаживаний тела, исключая грудь и область гениталий, и особенно исключая половой акт и оргазм. Я выяснил, что Лиза получает особенное удовольствие, когда ей массируют ноги, тогда как Алу нравятся растирания спины, и я получил твердое согласие, что они будут доставлять друг другу удовольствие таким способом дважды в неделю. Индивидуальные сеансы с Алом и Лизой были назначены на следующую неделю.
Индивидуальные сеансы с Алом. Прежде чем встречаться с Алом один на один, я составил следующий модальный профиль.
1. Поведение. Склонность к уходу от конфликта.
2. Эмоции. Беспокойство (по поводу эрекции). Гнев (обычно неожиданный).
3.  Ощущения. Напряжение (в основном в челюстях, плечах и шее). Дискомфорт в мошонке (во время приступа простатита).
4.  Представления. Образы (живые воспоминания) неудачного сексуального опыта.
5. Когниции. Склонность во всем добиваться совершенства. «Не выношу критики». Взгляды и ожидания по поводу своих умений. Конфликтное отношение к возможности стать отцом.
6. Межличностные отношения. Коммуникативная дисфункция (не дает точного определения своих сексуальных предпочтений). Отсутствие ассертивности (особенно в выражении злости). Слишком остро реагирует на агрессию, особенно со стороны женщин.
7.  Биология. Периодические приступы неспецифического простатита.
Ал прочитал Профиль и согласился, что в нем перечислены основные области его трудностей. После обсуждения логически являющихся начальными моментов, мы пришли к следу-
ющему. (1) Ал внимательно прочитает первую главу книги Зиль-бергельда «Мужская сексуальность» (Zilbergeld, Male Sexuality, 1978), которая развенчивает основные мифы о сексуальности и помогает мужчинам преодолеть нереалистические ожидания. (Лиза и Ал проходили лечение до публикации новой книги Зиль-бергельда «Современная мужская сексуальность», появившейся в 1992). (2) Он поразмыслит над своей склонностью к уходу от конфликтов и отсутствию уверенности. (3) Его обучат специальным релаксационным процедурам и дадут кассету для домашнего использования.
Тренинг ассертивности начался с обычной поведенческой репетиции и ролевого проигрывания, но вскоре выяснилось множество субъективных препятствий, мешавших Алу принять ас-сертивную установку. Как полагал Ал, безопасней уйти, ничего не говорить и (если необходимо) ответить пассивно-агрессивным способом, когда критикуют или когда находишься в компрометирующем положении. Основа этого паттерна, очевидно, являлась следствием противопоставления агрессивной матери, и в то же время идентификации со своим пассивным отцом.
Соответственно был использован метод путешествия во времени, модифицированный следующим образом. Откинувшись в удобном кресле, Ал получил стандартные релаксационные инструкции, потом его попросили закрыть глаза и представить сцену, в которой он, являясь взрослым, входит в «машину времени» и возвращается во времена серьезных стычек со своей матерью. Последовал такой диалог (взятый из незначительно отредактированной записи сеанса).
Терапевт: Вы можете остановить машину времени и очутиться в любом моменте своей прошлой жизни. Вы можете отчетливо представить себе это?
Клиент: Да. [Пауза] Я вспоминаю время, эзз, когда мне было приблизительно лет пять или шесть
и я сделал что-то, что разозлило мою мать, я забыл что, но я играл с игрушками в комнате, она вошла, распинала все игрушки и закричала на меня.
Терапевт: Ладно, теперь вы присутствуете в той ситуации в возрасте 37 лет. Вы вышли из машины времени и вошли в комнатку. Видите и слышите, как ваша мать кричит. [Пауза] Смотрите на 5- или 6-летнего Ала. [Пауза] Что происходит?
Клиент: Моя мать и маленький Ал, кажется, не видят меня. Они не заметили меня.
Терапевт: Хорошо, можете ли вы обнаружить свое присутствие? Как бы вы добились их внимания?
Клиент:     Сдерживая мою мать! [Хихикает]
Терапевт: Можете ли вы представить, как уверенно справляетесь с этой ситуацией? Вам 37 лет. Маленькому Алу 5 или 6 лет. Сколько лет вашей матери?
Клиент:     Ей приблизительно 28 или 29.
Терапевт: Прекрасно. Сейчас не время говорить ей, кто вы такой, что вы 37-летний Ал, который вернулся из будущего. Вместо этого можете ли вы просто объяснить ей, что она неправильно обходится с 5-летним Алом?
Клиент: [30- или 40-секундная пауза] Да, я могу поставить ее на место.
Терапевт: Хорошо. Через несколько минут давайте обсудим, что произошло. Но прежде чем вы покинете образ, можете ли вы сказать что-нибудь маленькому Алу?
Клиент: [Пауза] Я на самом деле не знаю, что ему сказать.
Терапевт: Почему бы не утешить его? Скажите ему, что он хороший ребенок, объясните ему, что его мать немножко неуравновешенна, но он не должен переживать, когда она выходит из себя.
Клиент: [Пауза] Ладно, ретроспективно я могу сказать маленькому Алу: «Крики не причиняют вреда».
Терапевт: Великолепно. Теперь вы готовы войти в машину времени и вернуться назад?
(Еще один пример и принципы применения метода «путешествие во времени» будут описаны в конце этой главы.) Мы обсудили описанное выше воображаемое путешествие, и я попросил Ала представлять в свободное время, несколько раз в день, подобные сцены, где он возвращается в прошлое, чтобы успокоить свое молодое второе я и урезонить свою мать (уверенно, но неагрессивно). На следующих сеансах путешествие во времени использовалось, чтобы поощрить его пассивного отца противостоять его матери. Клиент предпочел не пытаться изменить поведение отца, а информировать его, что впредь он (Ал) собирается стать другим (более уверенным) человеком. (Казалось, что он ждет разрешения прекратить идентифицироваться с отцом и стать самим собой.) По моему опыту, когда клиенты добросовестно выполняют имажинативные упражнения, это обычно дает положительный эффект. Ал был одним из клиентов, который нашел эти имажинативные упражнения «созвучными с эго» и тем, кому применение этих методов приносит результаты. В тандеме с имажинативкыми методиками были проработаны все пункты Модального профиля Ала. Так, был подчеркнут пассивный взгляд на секс; больше поощрялись ре-
акции наступления, чем реакции избегания; был дан соответствующий выход его гневу вместо подавления; были предложены релаксационные навыки для ослабления его напряжения; вместо негативных представлений практиковались образы позитивных эротических и сексуальных фантазий; была сформулирована крайне антиперфекционистская философия жизни; для улучшения коммуникативных навыков было использовано ролевое проигрывание (например, точное формулирование сексуальных предпочтений); для противостояния критичности и агрессивности были использованы репетиции поведения. Все вышеописанное заняло восемь сеансов (проводившихся раз в неделю), в конце которых были получены значительные изменения. (На пятом сеансе Ал упомянул, что на предыдущей неделе выполнение концентрации на ощущениях превратилось в «пассивное занятие любовью» в двух случаях. Таким образом, процедуры концентрации на ощущениях стали их «новой версией прелюдии» и после этого два или три раза в неделю происходили половые акты.) Так как Ал все еще разделял определенные сексуальные и супружеские мифы, я попросил его перечитать книгу Зильбергельда (1978) и уделить особое внимание мифам, описанным в ней; я также дал ему копию моей книги «Супружеские мифы» (Lazarus, Marital Myths, 1985), предполагая, что мы можем с пользой обсудить его мнение на следующем сеансе. Область, к которой мы не обращались отдельно, это противоречивые чувства по поводу отцовства, было предложено, что мы можем сосредоточиться на этой проблеме в течение следующих нескольких сеансов.
Индивидуальные сеансы с Лизой. Одна из отличительных особенностей мультимодального подхода - это его гибкость. Лиза негативно отнеслась к любому систематическому исследованию BASIC I.D. и предпочла обратиться к причинам самоосуждения и низкого самоуважения. Склонность Лизы к самоотвержению, по-видимому, стимулировала защитные и сверхкомпенсаторные (агрессивные, сверхкритические) реак-
ции. Причины ее самообвинений остались загадкой (у нее не было обычных в таких случаях обвинительных, сверхкритичных родителей). Попытки определить (с помощью воображения), есть ли более тонкие причины, которые заставляли ее реагировать столь чувствительно, не имели успеха. В отличие от Ала, Лиза была невосприимчива к воображаемым путешествиям в уме. Соответственно, главное направление терапии было сфокусировано на «когнитивном переструктурировании», целью которого было изменение ее дисфункциональных убеждений.
За девять недель Лиза приходила на терапию шесть раз. В дополнение к когнитивной терапии основным фокусом обсуждения на каждой встрече был ее стиль общения. На нее произвело впечатление то, что Ал, по всей вероятности, навсегда останется чувствительным к прямой или скрытой критике, которую он обычно истолковывает как оскорбление. Я сказал: «Я пытаюсь смягчить эту чувствительную зону, но я не знаю метода, позволяющего полностью исключить ее». Чтобы научить Лизу в высшей степени поддерживающей, неуничижительной, некритической манере разговора, выражения несогласия, приведения аргументов, задавания вопросов и выражения просьб, было использовано ролевое проигрывание. Были подчеркнуты достоинства позитивного подкрепления; при наличии сомнений я посоветовал ей поступать по принципу позитивного контекста (то есть искать потенциально заботливые, неэгоистичные и просоциальные мотивы в действиях других людей). «Если вы все-таки хотите разрушить ваш брак, просто идите напролом и решительно критикуйте Ала, принижайте его как мужчину и злословьте по поводу его сексуальных качеств».
Сексуальная сфера как таковая не требовала особого внимания. Лиза утверждала, что она легко достигает оргазма, описывая себя как «чувственною и свободную» и сообщала об «отсутствии неопределенности в этой сфере». Я снова посоветовал
ей избегать «занимать доминирующее положение», быть критичной или предъявлять требования вместо высказывания своих предпочтений.
Последующие сеансы. Три дополнительные встречи с супругами усилили их достижения, был поднят вопрос и о том, будут ли они принимать решение по поводу детей. Ал резюмировал это следующим образом: «Я все еще не уверен, но думаю, что это потому, что я хочу гарантий. Но я готов ради нас прекратить использовать контрацептивы в течение нескольких месяцев и посмотреть, что получится».
Послесловие. Через одиннадцать месяцев оказалось, что Ал и Лиза сохранили свои достижения, и что Лиза была на последнем месяце беременности. Два года спустя я получил рождественскую открытку с фотографией улыбающихся Ала, Лизы и их дочери с запиской, выражающей благодарность, объясняющей, что они переехали на Средний Запад и заканчивающейся словами «У нас все просто прекрасно».
Комментарий. Хотя лечение Ала и Лизы не потребовало никаких интенсивных, новаторских или особенно замысловатых тактик, тем не менее, оно достаточно хорошо иллюстрирует краткосрочную и в то же время комплексную сущность муль-тимодального подхода. Была охвачена большая территория. Два последовательных начальных сеанса, 8 индивидуальных сеансов с Алом, 6 - с Лизой и 3 завершающих сеанса, то есть всего 19 сеансов. Активный обучающий акцент (который будет подробно объясняться в главе 10) определенно достиг цели. Методики были подобраны в соответствии со склонностями клиентов. Ал отреагировал на имажинативные техники и нашел наиболее полезным путешествие во времени; Лиза была более склонна к «левополушарным» методикам и использование има-жинативных процедур было прекращено. Суть проблемы, по-видимому, была связана с тем, как отчасти обидный стиль общения Лизы подпитывал сверхчувствительность Ала к реальной и воображаемой критике. При решении этого важного момента
столкновений в течение 19 сеансов было досконально обсуждено большое количество материала, показавшего, что краткосрочная комплексная терапия не является сочетанием противоположных слов.
Комментарии по поводу подавленного сексуального влечения и случай Лизы и Ала взяты из написанной мной главы, посвященной проблемам сексуального влечения, в изданном Лей-блумом и Розеном сборнике «Нарушения сексуального влечения» (Leiblum and Rosen, Sexual Desire Disorder, 1988).
МУЛЬТИМОДАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСТИМИИ
Дистимические нарушения
Согласно DSM-IV люди, которые страдают от дистимичес-кого нарушения, как показывает либо субъективная оценка, либо наблюдения со стороны, по крайней мере, в течение 2 лет большую часть времени пребывают в депрессии. Они никогда не живут без депрессивных симптомов дольше двух месяцев. Постановка диагноза требует наличия двух или более симптомов из представленного ниже списка во время депрессии.                >
1. Плохой аппетит или переедание.
2. Бессонница или чрезмерная сонливость.
3. Сниженная энергия или утомление.                                     ¦>
4.  Низкая самооценка.
5. Плохая концентрация внимания или трудности в приня-' тии решений.                                                                                   *
6. Ощущение беспомощности.
Страдающие дистимией люди переживают клинически значительные нарушения или ухудшения в социальной, профессиональной и других важных сферах функционирования. DSM-IV подчеркивает важность определения того, какие симптомы не являются прямым физиологическим последствием приема лекарств или злоупотребления наркотиками или не связаны с общим медицинским состоянием (например, гипофункцией щитовидной  железы).
Обычная причина обращения пациентов с дистимией это его или ее эмоциональная модальность (то есть жалобы на печаль и отсутствие радости), в сочетании с когнитивными проблемами (например, пессимизм, негативное представление о себе, чувство вины, выраженное отсутствие интереса к тем видам деятельности, которые прежде были значимыми и доставляли удовольствие). Конечно, нет неизменной последовательности, и для некоторых пациентов причиной обращения является сенсорная модальность (то есть они жалуются на соматический дистресс - боли, недомогания, дискомфортные ощущения). Другие могут упоминать только потерю сексуального влечения, бессонницу, снижение аппетита или пониженную активность. Не обращая внимания на все это, мультимо-дальный клиницист после установления отношений стремится получить достаточно информации, чтобы отметить основные проблемы в области BASIC I.D. Вот пример, взятый из истории Зб-летнего мужчины.
1.  Поведение. Ухудшение выполнения служебных обязанностей, сниженная активность, негативные представления о себе.
2. Эмоции. Грусть, «тяжесть на сердце», периодическая тревога.
3.  Ощущения. Еда и секс доставляют мало удовольствия; быстрая утомляемость.
4. Воображение. Представления одиночества и неудач, образы отрицания себя значимыми людьми в его жизни.
5.  Когницми. Отрицательная самооценка, чувство вины; преувеличение реальных или воображаемых недостатков.
6.  Межличностные отношения. Снижение количества социальных контактов.
7.  Биология. Периодическая бессонница.
Дистимическое нарушение может быть следствием множества факторов. Очевидные факторы включают отсутствие денег, здоровья, положения, дружбы и любви. Менее очевидные обстоятельства могут относиться к сложным моментам, таким, как потеря молодости, благоприятной возможности, новизны или цели. И здесь важно определить относительную значимость и взаимосвязь факторов.
Принципы лечения
Суть успешного лечебного процесса в том, что людям дают возможность узнать и самим использовать различные позитивные подкрепления. Мультимодальная ориентация основывается на предположении, что при разрешении только одной или двух значительных проблем или сложностей возможен рецидив. Таким образом, индивид, страдающий от депрессии или дистимии, которого учат подвергать сомнению иррациональные идеи и определять изменения в негативных автоматических мыслях, останется уязвимым к будущим приступам депрессии, если не будут опреде-, лены и исправлены поведенческие недостатки, сенсорные перегрузки или негативные образы. С другой стороны, как только будут исключены эти аспекты, все, что может быть необходимо, это. внимание к когнитивным дисфункциям; этот вопрос будет обсуж-даться в данной главе далее. В межличностной модальности час-: то требует особого терапевтического внимания отсутствие социальных навыков и наличие «семейного саботажника». В связи а этим интересно отметить, насколько шире и эклектичнее становится «когнитивная терапия» с годами (Beck, 1991).
К. Лазарус (С. N. Lazarus, 1991) сравнивал стандартный психиатрический инструментарий (например, Диагностическое и статистическое руководство по психическим нарушениям, DSM) с мультимодальнои оценкой и определением проблем (то есть с BASIC I.D.). Он обратился к гетерогенной области депрессивных симптомов и показал, что в некоторых областях очевидны полярные позиции (например, бессонница против повышенной сонливости; психомоторное торможение против психомоторного возбуждения; набор веса против потери веса). Он описал двух пациентов, у которых были сильно отличающиеся кластеры симптомов, несмотря на полное соответствие DSM-критерию депрессии. Очевидно, что с клинической точки зрения два индивида, страдающие от депрессии, нуждаются в совершенно различных терапевтических режимах, и просто определение по DSM предоставляет мало клинически полезной информации. С другой стороны, мультимодальная оценка выделяет явно очерченные кластеры проблем, предоставляет терапевтические рекомендации и точные стратегии клинического принятия решения.
При лечении дистимии и других депрессивных нарушений рекомендуется следующий семикомпонентный подход.
1. Поведение. Многие наблюдатели обнаружили наличие корреляции между высоким уровнем активности и снижением депрессивного состояния. Конечно, это не однозначная связь: есть люди, которые могут заниматься бессмысленной нудной работой и погружаться в еще более сильную депрессию, несмотря на увеличение активности как таковой. Следовательно, акцент нужно делать на полезные виды деятельности. Следует выяснить те виды активности, которые были полезны в прошлом; контрольная таблица в этом случае составляется с помощью стандартной «таблицы приятных моментов». Необходимо установить совокупность видов поведения, ощущений, представлений, идей, людей и мест, которые клиент обычно считает приятными. Рекомендуется определить, по крайней
мере, 20 моментов, с которыми можно работать. Идет поиск очень простых, обычных, повседневных удовольствий (например, игра в теннис, покупка одежды, просмотр комиксов, игра в карты, просмотр видеофильмов, анекдоты, теплый душ, занятие сексом, воспоминание приятных сцен, музыка, массаж, обед в хорошем ресторане, разговор по телефону, прогулки, обращение к религии, посещение друзей, победа в споре, работа, игра с домашними животными). Осуществление того, что когда-то было приятным и вероятно все еще может доставлять удовольствие, дает возможность клиницисту порекомендовать потенциально подкрепляющие мероприятия. Тем клиентам, которые не очень легко реагируют на сочетание подкреплений, могут потребоваться значительное внимание, заинтересованность и забота со стороны терапевта, прежде чем они найдут вид активности, позволяющий изменить склонность к сниженному настроению, заставляющее многих обращаться за помощью. Привычка ежедневно заниматься приятными видами деятельности - это тоже важный способ предотвращения рецидива. Я рекомендую своим клиентам использовать, по крайней мере, пару простых «приятных единиц» каждый день.
2. Эмоции. Помимо различной степени страдания и уныния пациенты, страдающие депрессией, часто испытывают беспокойство или гнев. Некоторые динамические теоретики понимают депрессию как «гнев, направленный вовнутрь», однако подробное исследование источников различных враждебных реакций показало, что они часто являются вторичными производными депрессии. Оказалось, что значимые другие попадают в двойной переплет, когда общаются с человеком, испытывающим депрессивное состояние. Проявление участия или симпатии и любая попытка ободрить может вызвать только обострение депрессии. Противоположная реакция (уход или отсутствие поддержки) также может повысить общее ощущение низкой собственной значимости пациента и привести к возмущению (обычно невыражаемому) и последующему чув-
ству вины. Безоценочное принятие терапевтом часто позволяет избежать упомянутых выше процессов, и оно дает возможность использовать обычные методы снижения тревожности (например, релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности (где обычно обращаются и к тревожности, и к гневу). Конечный результат - это набор уверенных и свободных реакций, которые опять-таки оказывают антидепрессивный эффект и помогают снизить вероятность рецидива.
3.  Ощущения. В сенсорной модальности к вышеупомянутой «таблице приятных моментов» добавляется особый список приятных визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных и вкусовых стимулов. Более того, могут быть использованы упражнения на стимуляцию мышечного тонуса. В этом смысле зачастую нелегко добиться согласия или соблюдения лечения и обычно требуются хорошие взаимоотношения и клинический артистизм. Когда пациент становится более открытым к «концентрации на ощущениях» приятных событий, ход лечения обычно улучшается.
4.  Воображение. Пациенты, которые сообщают о способности вызывать в воображении живые образы (например, те, кто получил высокие баллы по воображению в Опроснике структурного профиля), имеют в своем распоряжении широкий ряд потенциально действенных методик. Среди наиболее полезных методик для преодоления депрессии можно назвать «вспоминание прошлых успехов», «представление небольших, но успешных результатов», «применение представлений об удачном совладании с ситуацией» и использование «проекции во времени». Проекция во времени заключается в том, что пациент представляет себя двигающимся шаг за шагом в будущее, характеризующееся позитивными эмоциями и приятными видами деятельности. (Эта техника будет описана в конце Данной главы.) Надеюсь, что читатель сможет оценить степень взаимопроникновения модальностей и соответствующих им
техник. Особых правил по поводу расписания или порядка различных мультимодальных процедур нет, и в реальной клинической ситуации выбор и применение методик обычно осуществляется во взаимодействии с пациентом.
5. Когниции. В этой модальности одна из основных целей сводится к устранению нелогичных заключений «следовательно, я никчемный человек». Надо подробно проанализировать иррациональные представления клиента о себе, оспорить категорические императивы и производные от них стандарты, которые невозможно велики, и уделить внимание другим ошибкам депрессивного мировоззрения пациента, таким как дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонности к представлению катастрофических последствий. Большинство случаев депрессии требует от терапевта обращения к лекарственной модальности (то есть прописывания лития). Однако при лечении дистимии обычно именно когнитивная модальность позволяет начать лечение, уже потом добавляется техника, взятая из одной или нескольких других шести модальностей. Клиенты, которые готовы прочитать рекомендованные «популярные» книги, обнаружат, что они часто оказываются полезным терапевтическим дополнением.
6.  Межличностные отношения. Развитие способности пациента соответствовать требованиям значимой для него группы людей - это главное направление лечения в данной модальности. Определяется степень сформированное™ социальных навыков и идет их проработка; неуверенные и одновременно агрессивные реакции прорабатываются и заменяются (когда возможно) ассертивным поведением. Довольно широко используется ролевое проигрывание.
По существу, пациентов учат четырем специальным навыкам: (1) умению сказать «нет» необоснованным требованиям; (2) способности добиваться расположения от других; (3) выражению позитивных чувств; (4) выражению критики и несогласия. Терапевты, имеющие опыт в проведении тренингов ассер-
тивности, часто обнаруживают, что когда пациенты научаются требовать того, что они хотят, сопротивляться нежелательным требованиям или использованию со стороны других, начинать разговор -и устанавливать более близкие отношения, терапевтически достижения становятся впечатляющими. Тем не менее, мультимодальный взгляд заключается в том, что пока не будут проработаны значительные проблемы в сфере BASIC I.D., достижения будут недолговечными. В той степени, в которой возможно определить инициирующие моменты общения (например, комментарии критически настроенного супруга), пациентов можно излечить с помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и других известных поведенческих копинг-стратегий.
7. Лекарственная и другие зависимости. Часто, когда терапевт имеет дело с биполярными нарушениями или когда диагностируется глубокая депрессия, настойчиво рекомендуется биологическое вмешательство; и даже в случае дистимии клиницисты обнаружили, что многие пациенты, очевидно, получают пользу от употребления антидепрессантов. По моему опыту, когда пациенты сами спрашивают о возможном преимуществе медикаментов, обычно эффективна ссылка на компетентного психофармаколога, но только после того, как терапевт удостоверится, что пациент не ищет «магическую пилюлю». Несомненно, внимание нужно уделять увеличению объема физической нагрузки, релаксации, соответствующему образу сна и обеспечению хорошей «физической формы».
Пример из практики
Для лечения 36-летнего мужчины, чей Модальный профиль описан в начале данного раздела, были выбраны три стратегии вмешательства. (1) Первой целью стали его сниженная активность и ограничение социальных контактов. Мы обсудили
развлечения, забавы, хобби, формы проведения досуга и другие приятные события, которыми он мог бы заниматься вместо того, чтобы сидеть дома и размышлять о грустных вещах. (2) Также внимание было уделено его негативным представлениям о себе и его заниженной самооценке. Снова и снова мы обращались к его «мысленному фильтру», через который он был склонен пропускать только негативные детали и который полностью дисквалифицировал любой позитивный опыт. Я посоветовал ему «настроить весы» так, чтобы у него появился более сбалансированный взгляд на жизнь. (3) Его представления одиночества, неудач и отрицания были компенсированы домашними заданиями, где он должен был фокусироваться на образах успеха. Ему также потребовалось три сеанса для прохождения формальной десенсибилизации к критике и отрицанию.
На седьмом, последнем сеансе он не только сообщил о том, что чувствует себя значительно лучше, но также сказал: «Вы не поверите в это, но я начинаю новую работу в следующий вторник». В его случае глубокий страх отрицания и неудач мешал ему принимать любой эмоциональный риск. Наши сеансы, как он сказал, позволили ему стать относительно невосприимчивым к его прежнему «бедствию - глубокому страху неприятия!» Он настаивал, что впредь он не будет чувствовать себя «выбитым из колеи» в результате неприятия со стороны женщин, его родителей, начальников. Хотя этот случай был достаточно прозаичным, он, заслуживает внимания тем, что тримодальный подход посредством обращения к модальностям поведения, когниций и воображения быстро вызвал ряд изменений, которые со временем, вероятно, станут еще более ощутимыми. В конце терапии я всегда спрашиваю себя, перефразируя старую поговорку, выловил ли я рыбку для клиента сам или все же научил его самого ловить рыбу.
158
Дистимия: когнитивные факторы
Преимущества мультимодальной оценки заключаются в том, что она быстро определяет ключевые аспекты, которые требуют коррекции. Как я уже говорил, некоторые люди, страдающие от дистимии, имеют значительные поведенческие недостатки, и в их случае процесс лечения должен включать большое количество ролевых игр, моделирования, тренировок и репетиций. Схожим образом, если клиническая картина характеризуется сенсорными нарушениями, назойливыми образами, болезненными мечтами и обширными нарушениями памяти, настоятельно рекомендуется обратиться к соответствующим модальностям. Если Мультимодальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991) и первичное интервью не вскрыли специфических проблем в определенных областях, то нет смысла останавливаться на этих темах, но есть достаточные основания сосредоточиться на тех моментах, которые были зафиксированы.
Краткосрочная рационально-эмотивная поведенческая терапия Драйдена (Dryden Brief Rational Emotive Behaviour Therapy, 1995) предлагает множество когнитивных и других специальных техник, которые можно использовать и во время терапевтических сеансов, и за их пределами. Наиболее полезны его список домашних заданий и таблица возможных причин невыполнения действенных заданий. Например, полагает ли клиент, что следование указаниям терапевта затруднит формирование их собственных навыков решения проблем? Считает ли он, что терапевт пытается контролировать его, рекомендуя особые домашние задания? А может быть, он выполняет упражнения для того, чтобы заслужить одобрение терапевта, а не для того, чтобы научиться чему-нибудь полезному для себя? Когда возникают сложности такого рода, надо уделить им достаточно внимания; только после этого можно будет применить
любые другие специальные методы. Если же эти сложности отсутствуют, лечение будет быстрым и эффективным.
К концу первичного интервью стало ясно, что 40-летний Мартин проявляет фактически все распространенные паттерны иррационального мышления, о которых упоминали многие эксперты. Он «читал мысли» и делал негативные предположения о мотивах и мыслях других людей. Мартин занимался чрезмерным обобщением, делая негативные выводы из маленьких или незначительных событий. Он почти постоянно существовал по принципу «все или ничего», когда все рассматривалось в полярных терминах - «либо я успешен, либо я полный неудачник». Также Мартин имел множество «должен» и «обязан» - обязательств, навязываемых себе и другим, которые делали его подверженным чувству возмущения и чувству вины. Его негативные прогнозы отражали глубокий пессимизм, который заставлял его ожидать неудач во всех новых ситуациях и событиях. Он был склонен персонализировать, то есть интерпретировать ситуации и события таким образом, который подкреплял бы его негативную самооценку. Он был склонен навешивать ярлыки на нежелательное поведение как на проявление неизменных личностных характеристик. Вместо того чтобы сказать: «Я действовал эгоистично», он говорил: «Я эгоист». Он пропускал, не признавал или игнорировал позитивные события и концентрировался на реальных и воображаемых негативных происшествиях.
С наличием такого множества очевидных дисфункциональных когниций, казалось логичным не тратить время на составление Модального профиля или тесты, а «попытаться покончить» с этим, обращаясь к множеству его дисфункциональных паттернов мышления. Предостережения Драйдена в данном случае были неактуальны, поэтому я немедленно указал на характерные для него паттерны иррационального мышления и спросил, согласен ли он, что его мировоззрение искажено из-за них. «Я понимаю, что вы имеете в виду, - ответил он, - но, воз-
можно, то, что я думаю о себе, так и есть, а вовсе не иррационально». Я ответил: «Возможно, вы правы. Как раз это мы и должны определить».
Я попросил Мартина рассказать о разных событиях, которые подтверждают его точку зрения. В каждом случае я указывал на необходимость проверки альтернативных представлений. Например, он сказал, что вчера у него было свидание, которое плохо закончилось.
Мартин: Я чувствовал себя идиотом. Когда я провожал ее домой, чувствовалась разобщенность между нами. У нас было, я не могу сказать наверняка, вы понимаете, но, вы понимаете, я достаточно уверен, на самом деле, я, ммм, думаю, что мы сидели в тишине, вероятно, минут десять. Да, я бы сказал, что примерно так, и что, ммм, видите ли, очень долго. И в конце концов мы расстались. О, черт!
Терапевт: Итак, вы говорите, что она ушла, думая плохо о вас, потому что вы не могли придумать, что сказать?
Мартин: Да! Я ничего не сказал. Я имею в виду, я выдохся. Можете это представить?
Терапевт: До этого момента все было хорошо, правильно?
Мартин: Да, но когда подошел решающий момент, вы понимаете, мои мысли окончательно превратились в кашу. Я вел себя, понимаете, как безумный - лихорадочно думая, что должен сказать что-нибудь, должен поддержать разговор или сделать что-нибудь.
Терапевт: Как насчет мнения, что два человека наслаждаются своей поездкой домой, просто сидят
и отдыхают, про себя думают о вечере или просто погружены в свои собственные мысли?
Мартин: Это просто великолепно, когда вы уже женаты 10 лет, но не на первом свидании.
Терапевт: Итак, как вы думаете, молено ли это записать как еще одну из ваших неудач?
Мартин:    [Пожимая плечами] Эмм.
Терапевт: Итак, она ушла с какими мыслями? «Черт, о, черт, этот Мартин такое ничтожество!»
Мартин: Ну, Марианна устроила свидание. «Зачем ты познакомила меня с этим болваном?» Вы понимаете, то, что она на самом деле сказала себе, это «Он неудачник».
Терапевт: Можете ли вы проверить эту гипотезу? Можете ли вы позвонить Марианне и спросить ее что - как ее имя..?
Мартин:    Джулия.
Терапевт: Можете вы спросить, что Джулия на самом деле сказала?
Вначале Мартин не хотел подвергать себя тому, что он рассматривал как унижение. Я отметил, что нам необходимо установить раз и навсегда, точными ли являются его предположения. Если они на самом деле верны, то терапия будет направлена на корректировку дисфункциональных паттернов, которые вызывают его несчастия. «Мне придется научить вас, как перестать быть болваном». Однако если он ошибался, и другие люди вовсе не видят его в негативном свете, терапия будет направлена на перестройку его восприятия. «Я буду должен научить вас перестать считать себя болваном».
По словам Марианны, Джулии понравился Мартин, и она провела приятный вечер. Я настоял, чтобы он узнал у Мариан-
ны, что Джулия думает об окончании вечера. Она ответила, что после довольно активного вечера с обедом, танцами и разговорами, они наслаждались спокойной поездкой домой, слушая музыку.
Я смог убедить Мартина проверить правильность его негативных предположений с помощью всегда возможного получения независимого мнения от других людей. «Я хочу, чтобы вы прекратили обменивать добро на зло», сказал я ему. В этот же раз я попросил его подумать о том, что мы назвали Рядом альтернативных предположений (РАП). Например, когда три его знакомых не пригласили его присоединиться к обеду, он пришел к выводу, что они отвергли его из-за их сильной антипатии к нему, он смог придумать следующий РАП.
1.  У них был частный разговор, который не касался его.
2. Они просто проявили оплошность, не попросив его присоединиться к ним.
3. Они состояли в комитете оценки критических ситуаций и проводили деловой завтрак.
(Оказалось, что они увлекались бегом и решили побыстрее закончить обед и пробежаться.)
В этот раз парадоксальные оценки были использованы как зеркало, отражающие склонность Мартина к самопринижению.
Мартин: Мой босс недоволен тем фактом, что я не смог найти - как вы называете - ммм, данные о продаже от Меррилл Линч.
Я:                Что конкретно он сказал вам?
Мартин:    Ничего. Ммм. Просто как он посмотрел.
Я:                Итак, вы опять читаете мысли. Хорошо, дай-
те три альтернативных предположения.
Мартин:    [Пауза] Я не могу придумать ни одного.
Я:                Ладно,  я начну.  Статистика по Меррилл
Линч не так важна, иначе ваш начальник настоял бы, чтобы вы нашли данные.
Мартин: О, нет, один из секретарей сказал мне, в какой папке они лежат, поэтому они уже у меня.
Я:                О, я понимаю. Итак, вернемся к игре в со-
вершенство. Вместо того чтобы в один миг достать расчет по Меррилл Линч, вы замешкались, и один из секретарей вручил вам нужную папку, и на вас нашло - или что-то подобное?
Мартин:    Что-то похожее.
Я:                [Преувеличенно] Я знаю людей, которые
были уволены за меньшие погрешности, чем эта!
Мартин*    [Смеясь] Ладно, ладно.
Я:                Почему они до сих пор не уволили таких
тупоголовых болванов, как вы?
Мартин:    [С широкой усмешкой] Это ваше мнение.
Мартин посетил 15 сеансов, терапия длилась 7 месяцев. Вскоре он смог определять и распознавать свои иррациональные убеждения. Он наконец понял, как эти искаженные идеи влияют на его мнение о себе и на его отношения с другими. Он осознал, что малоадаптивные убеждения серьезно ограничивали его личные дружеские отношения и вызвали болезненные эмоции. Он разработал философию принятия риска, с помощью которой привычно опровергал свои негативные предположения, проверяя собственное восприятие. Особенно обнадежил меня случай, о котором он рассказал в дополнительном интервью (спустя год после окончания терапии).
Мартин: Итак, я считал, ну, вы знаете, возможно, отношение Пита отражало отчасти тот факт, что он, понимаете, считает меня слишком злым, чтобы быть его близким другом. Я придумал два или три альтернативных предположения, и потом проверил их с ним. Конечно, вы понимаете, я оказался прав, прежде всего начав, что вроде все подходят. Он сказал, что я не подхожу. Вот что он мне сказал: «Ну, ты просто не подходишь». Он прав. Участвуя в состязании, они выпили три кружки пива, когда я выпил только одну... Следовательно, все нормально, некоторым людям я нравлюсь, а некоторым нет.
Я:              Да, я думаю, все любят клоуна, потому что
клоун ничего не значит и никому не угрожает. Но когда вы являетесь человеком, личностью с идеями, мнениями, привычками и ценностями, вы не можете и не хотите завоевывать любовь всех людей.
Процесс лечения, который прошел Мартин, подтверждает мнение, высказанное Бемпорадом (Bemporad, 1995): «Тип психотерапии должен соответствовать степени и форме данной депрессии... в конце концов, психотерапия влияет на личность, а не на болезнь» (с. 120).
ПУТЕШЕСТВИЕ ВО ВРЕМЕНИ
Как уже упоминалось, применение приема «путешествие во времени» может быть крайне полезным. Например, метод, который я вначале назвал «Проекция во времени с позитивным
подкреплением» (Lazarus, 1968), помог ряду людей, которые впали в депрессию после досадного или огорчительного события. Часто событие, которое вызвало сильный гнев или печаль, можно оценивать равнодушно или отчужденно полгода или даже год. Вероятно, так происходит потому, что с течением времени возникают новые или параллельные реакции (вот почему говорят, что «время лечит»). Итак, что произойдет, если на одном сеансе пациент живо представит себе, как время идет вперед, день за днем, неделя за неделей, в то же время отчетливо представляя приятные типы активности, в которых он может участвовать? И если человек посмотрит на огорчительное событие из выгодного положения как бы шесть месяцев спустя, будут ли его негативные эмоции столь же сильны? Положительный ответ был получен от разных людей, которые смогли активно погрузиться в последовательность позитивных воображаемых событий.
Одним из первых случаев, о котором я сообщал, была история 23-летней женщины, которая погрузилась в глубокую депрессию, когда ее друг порвал с ней отношения. Единственный сеанс с проекцией во времени вызвал значительные изменения. Ее попросили представить, как она занимается теми видами деятельности, которые она считает особенно приятными -верховая езда, игра на гитаре, рисование, лепка, посещение концертов, выезд на природу. На сеансе ее попросили погружаться в эти приятные события одно за другим, чтобы представить себя на самом деле получающей радость от них. Вскоре дни будут лететь мимо; они будут превращаться в недели и потом в месяцы. Ее попросили рассказать, как много приятных видов деятельности она попробовала. Мы концентрировались на этих приятных событиях некоторое время, а потом я сказал: «Теперь притворитесь, что на самом деле прошло 6 месяцев. [Пауза] Как вы себя чувствуете, когда теперь вспоминаете тот случай, который огорчил вас? Он теперь более чем 6-ти месячной давности». Она сказала: «Как это выразить словами? Да-
вайте, я просто объясню это тремя способами. Во-первых, я чувствую себя дурой; во-вторых, на нем свет клином не сошелся; и номер три, внутри есть что-то, что на самом деле хочет найти выход на полотно. Так понятно?» Неделю спустя клиентка сообщила, что ее аппетит восстановился, она снова хорошо спит и насладилась множеством продуктивных часов. Изменения к лучшему происходили и потом.
Проекция во времени в будущее с использованием образов позитивного подкрепления не подходит для случаев глубокой депрессии. Но она показала себя быстрым и надежным средством для помощи людям с незначительной депрессией, которые в противном случае могут оставаться несчастливыми и подавленными значительный период времени. Множеству людей, которые страдали от неглубокой депрессии в резул1тате каких-то травмирующих событий, эта техника проекции во зрз-мени действительно помогла.
Также есть немало случаев, когда целесообразно путеи-з-ствовать в прошлое. Например, многие клиенты испытывают недовольство или иначе переживают из-за имеющих место в прошлом несчастий и оскорблений. Когда они не реагируют на обычные терапевтические процедуры - когнитивные диспуты и переструктурирование, обсуждения и выяснения, формальную десенсибилизацию и др. - часто бывает эффективным путешествие в прошлое (однако также только с людьми, KOTopi ie чувствительны к имажинативным процедурам).
Например, 25-летний мужчина был крайне подавлен событием, которое случилось на его восьмой день рождения. Было использовано путешествие во времени: «Попытайтесь представить, что у нас есть машина времени, и что вы можете вернуться в прошлое. Вы входите в машину времени и через несколько минут оказываетесь в той ситуации, когда вас несправедливо наказали в присутствии посторонних людей. Как только вы вышли из машины времени, у вас ваш нынешний возраст, но вы видите себя в возрасте 8 лет. Вы можете представить себе
это?» Клиент ответил положительно, и путешествие во времени продолжилось: «8-летний мальчик чувствует что-то особенное в этом взрослом мужчине, который только что появился. Он не понимает, конечно, что вы тот же маленький мальчик, просто выросший, вернувшийся из будущего. Тем не менее, он проявляет внимание к вам. Вы можете на самом деле подойти к нему».
Процедура путешествия во времени включала моменты, когда клиент успокаивал свое второе я, оказывая помощь, поддержку, понимание и объясняя намерения, стоящие за несправедливыми действиями обидчика (его отца). Потом клиента попросили войти в машину времени и вернуться в настоящее время, так что мы могли проанализировать и обсудить результаты его путешествия. Этот метод часто вызывает быстрое когнитивное переструктурирование и десенсибилизацию неприятных воспоминаний.
В одной из работ я описал один на первый взгляд трудный случай 32-летней женщины, которая вызывала в воображении образ за образом, вспоминая «забытые воспоминания»; она устроила серию «судебных процессов» над своими обидчиками и представила несколько новых способов примирения с прошлыми страданиями; этот процесс длился 7 месяцев (с еженедельными сеансами) и в конце концов она сказала: «Я проработала все, что мне мешало» (Lazarus, 1989b). В большинстве случаев путешествие во времени либо в будущее, либо в настоящее - это быстрый способ облегчения различных форм эмоционального страдания.
ГЛАВА 10. СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
В главе 9 был описан случай супружеской терапии, где рассматривалось прежде всего нарушение сексуального влечения. В данной главе мы будем описывать более широкий ряд проблем, относящихся к области семейной терапии.
Терапия семейных пар - это не единообразная форма лечения, она использует различные взаимовлияющие процессы. Когда поведение одного из партнеров разрушает отношения, часто необходима индивидуальная терапия; только после этого супруги смогут извлечь пользу из совместной терапии. Когда пара с проблемами относительно стабильна и искренне заинтересована в достижении гармоничных отношений, положительных результатов обычно можно достигнуть за шесть или семь сеансов «дидактических инструкций» (Lazarus, 1992). В этом случае главный акцент делается на поощрении супругов отказаться от принудительных тактик, воздерживаться от возможных романтических идеалов, ценить сотрудничество, осуществлять имеющие здравый смысл действия, заменять негативные тупиковые положения конструктивными компромиссами и переговорами. В этих случаях несколько «тренировочных сеансов» могут ознакомить их с применением хороших навыков слушания, использованием позитивного коммуникативного стиля, взаимодействий услуга за услугу и позитивного подкрепления.

ЭФФЕКТИВНЫЕ ТЕХНИКИ
Для быстрого решения проблем не следует избегать использования простых, но эффективных процедур. Например, я обнаружил, что полезно обсудить каждый пункт из следующих «семи основных правил» и дать три копии - одну для ее сумочки, другую для его бумажника и третью на дверь их холодильника.
1. Никогда не критикуйте; предлагайте конкретные изменения в поведении супруга.
2. Никогда не занимайтесь измышлениями (то есть не говорите другому человеку, что он думает или чувствует).
3. Остерегайтесь говорить: «Ты всегда...» или «Ты никогда...». Говорите о конкретном случае.
4.  Избегайте категорий правильно-неправильно, плохой-хороший. Когда возникают разногласия, ищите компромиссное решение.
5. Используйте сообщения «Я чувствую...» вместо сообщений «Ты...». Например, скажите: «Я чувствую обиду, когда ты меня игнорируешь!», а не говорите «Ты эгоист и не замечаешь, что игнорируешь меня».
6.  Будьте откровенны и честны. Говорите, что думаете, и думайте, что говорите.
7. Я в порядке, ты в порядке. Я имею значение, ты имеешь значение.
В тех случаях, однако, когда у одного или обоих партнеров накопились обиды, когда они страдают от чрезмерной тревожности, или испытывают сильную нужду или крайнюю ненадежность положения, терапия обычно следует более извилистым путем. То же самое относится к супругам, чьи взаимные разногласия вызваны разрушительными требованиями, нарушениями восприятия или явной психопатологией.
170
Глава 10. Супружеская терапия
i
I
Во время первых двух сеансов терапевт должен суметь определить, имеются ли (1) искренняя любовь и привязанность, (2) жизнеспособный уровень эмоциональной стабильности и (3) отсутствие признаков явной несовместимости. Когда отсутствуют условия (1) и (3), то логическим продолжением становится консультирование по поводу процесса развода. Когда выполняются условия (1) и (3), но отсутствует (2) (то есть один или оба имеют психологические нарушения), в большинстве случаев терапия должна быть направлена на индивидов и на их нарушения. В отличие от системных терапевтов, которые настаивают на работе только в системе двойных, тройственных или семейных отношений, по моему опыту в вышеупомянутых обстоятельствах необходима индивидуальная терапия, именно она будет являться основным средством изменений (Lazarus, 1992). Эллис (Ellis, 1962) говорил:
Если у невротика есть иррациональные предположения или системы ценностей, и если эти предположения заставляют его разрушительно взаимодействовать со своими партнерами, то предметом работы консультанта по семейным отношениям является не проблемы брака или невротического взаимодействия, которое существует между супругами, а иррациональные идеи или убеждения, которые вызвали это двойное невротическое состояние (с. 210).
С супругами, которых, как кажется, затянула рутина, я обычно использую технику тройного увеличения, причем даже на самых первых сеансах. Каждого партнера просят составить список из трех видов поведения, которые он или она хотели бы, чтобы их партнер делал чаще. При этом им объясняется, что просьба изменений в терминах увеличения, а не снижения обычно более позитивна, нежели уничижительна. «Я бы хотел, чтобы ты прекратила грызть свои ногти, потому что твои руки выглядят просто отвратительно» вместо «Я бы хотел, чтобы ты отрастила ногти, так твои руки будут выглядеть более красивыми».
Составляя свои списки, большинство людей обычно выражаются слишком неопределенно и обобщенно. «Я бы хотел, чтобы она стала более привлекательной». «Я бы хотела, чтобы он стал более внимательным и заботливым». Супругам говорят, что неопределенные предложения необходимо заменить более конкретными. «Вместо беседы в течение пяти или шести минут после обеда я бы хотела, чтобы мы общались минут 15 или 20». Если партнеры не могут придумать по три особые просьбы во время сеанса, им рекомендуют выполнить задание до следующего сеанса и принести составленные списки с собой.
Вот списки одной из пар, которая обратилась за терапией.
Я хочу, чтобы Кэрол чаще:
1) посещала моих родителей;
2) в течение недели была готова заниматься сексом;
3) готовила, а не заказывала обед. Я хочу, чтобы Майкл чаще:
1) возвращался из офиса до 7 часов вечера;
2)  сам разгружал посудомоечную машину и выбрасывал мусор (без напоминания);
3) делал мне комплименты.
Терапевт обсуждает каждый пункт и спрашивает, приемлем ли он для другого партнера. Если нет, то пункт изменяется. Когда супруги соглашаются, что просьбы обоснованны, фокус перемещается на осуществление каждого пункта. В вышеописанном случае Майкла попросили сказать, сколько дней в неделю он будет возвращаться домой до 7 часов вечера и как часто он будет заниматься необходимой работой по дому. Терапевт отметил это на Листе обещания: «Майкл согласен возвращаться домой до 7 часов вечера, по крайней мере, два раза в неделю». Иногда пары предпочитают делать обмены. «Я согласна готовить обед в те вечера, когда я знаю, что ты вернешься домой не позже 7 часов вечера». Когда переговоры завершены, каждый партнер расписывается в своем листе обещаний. Основное до-
стоинство этого метода заключается в том, что он учит шести важным видам поведения, которые входят в супружеский сценарий, таким образом, в целом повышается общий уровень удовлетворения.
Некоторые терапевты дают больше указаний и им быстрее удается решать проблемы, когда работают с парой, а не с супругами по отдельности. Пока супруги почти буквально не бросаются друг на друга, расклад обычно представлен фор мулой «два против одного» (муж и жена склонны объединять ся), если терапевт нападает слишком сильно, один или оба члена диады обычно говорят или делают что-нибудь, чтобы спасти другого.
ОЦЕНКА СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ
Один из первых вопросов, на которые нужно получить ответ при оценке пары, состоит в том, искренне ли оба партнера хотят улучшить свои отношения или одни или оба начинают «супружескую терапию» с заранее определенным намерением получения развода. В последнем случае, возможно, целесообразнее помочь им прийти к разводу спокойно и цивилизованно. Как уже говорилось, не менее важно определить, как лучше работать с клиентами: с семейной парой или с супругами по отдельности. Например, женщина, которая страдала от агорафобии, постоянно нуждалась в своем муже. Она постоянно звонила, чтобы он ее утешил, когда он был на работе, и не позволяла ему исчезать из ее поля зрения, когда они были вместе. «Она сводит меня с ума!» - жаловался он. Здесь индивидуальная терапия с женой, использующая разумную комбинацию когнитивных и поведенческих вмешательств, значительно ослабила ее фобические реакции за 11 сеансов. Некоторые тера-
певты имеют другое мнение на сей счет, но в ходе терапии действительно были достигнуты позитивные изменения, которые сохранялись 4 года, несмотря на тот факт, что не принимались во внимание брачные дела супругов и муж не участвовал в лечении (за исключением сопровождения своей жены на некоторые запланированные выходы, проводимые в естественных условиях).
Аналогичная ситуация сложилась и с другой супружеской парой. Оказалось, что основным источником супружеских разногласий являлась депрессия мужа; ему рекомендовали медикаментозное лечение, и параллельно я работал с ним индивидуально, используя главным образом «когнитивную терапию». После семи сеансов (за два месяца) был достигнут значительный прогресс. Я встречал терапевтов, продолжающих лечить супругов, которые, с моей точки зрения, были обречены оставаться невосприимчивыми к их помощи до тех пор, пока не будут преодолены определенные индивидуальные проблемы.
ПЕРВЫЙ ЭТАП РАБОТЫ
Обычно после записи формальных данных, таких как имена, адрес, телефонные номера, возраст, профессии, продолжительность брака, количество детей (если они есть) и прочего я говорю: «Что, как вам кажется, является проблемой?» Интересно, что во многих парах существуют «обвиняемый» и «истец» (если использовать юридические термины). Мэдж убеждала: «Наши главные споры касаются того, что Чарли отказывается помогать по дому и никогда не занимается детьми, так что я играю роль злодея». Чарли, выступая в свою защиту, сказал: «Разве я не помогаю тебе мыть посуду, и разве я
не говорил Синди быть дома к 11 вечера?» Мэдж ответила: «Большое дело! Одна ласточка не делает лета. Суть в том, что помимо редкой помощи с посудой ты абсолютно ничего не де* лаешь по дому, и большинство раз ты вынуждаешь меня делать замечания Синди и Майку».
Цель терапевта - определить основные проблемы, которые вносят путаницу, вызывают разногласия и огорчения или - другими словами- снижают удовлетворенность супружескими отношениями. Когда представляется целесообразным исследовать одного или обоих партнеров достаточно глубоко и подробно, я использую стандартный Мультимодальный опросник жизненной истории; однако в большинстве случаев при работе с супругами используется Расширенный структурный профиль (см. Приложение 3). Он сразу проливает свет на противоречия и сравнения, которые позволяют определить значительные различия и важные сходства и сфокусироваться на них. Например, при изучении ответов своей жены на Профиль, муж сказал: «Это показало мне, в какой степени я более нелюдимый, тогда как она определенно компанейский человек. Поэтому тогда как я хотел бы уменьшить число больших семейных сборищ, она хочет, чтобы их было больше. И это подтверждает, что она мыслитель или планировщик, тогда как я действую под воздействием момента, что иногда сильно возмущает ее». Этот разбор особых расхождений позволяет составить конструктивный план, который помогает супругам понять их различия, предлагая различные варианты и решения.
Отметим, что основной акцент делается на идентифицирующих процессах и реакциях, которые дают моментальный шанс укрепить отношения. Исследование слишком большого числа «подводных камней» обычно приводит к концептуальным и клиническим тупикам.
ОПРОСНИК СУПРУЖЕСКОЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ
Выслушав рассказ о причинах раздора и обращая внимание на стиль, который использует каждый из партнеров, я могу попросить супругов заполнить Опросник супружеской удовлетворенности (см. Приложение 4). Надежность и валидность этой методики была продемонстрирована Херманом (Herman, 1991а).
При оценке опросника более наглядным является обсуждение баллов по отдельным пунктам, а не подсчет количественных результатов (хотя низкий общий балл будет показывать превалирующее отсутствие удовлетворения). Например, когда обсуждаются низкие баллы по пункту 2 «Я доволен качеством наших отношений», часто возникает вопрос относительно страха близких отношений, и этот момент может стать центральным в лечебном процессе. Также полезно проверить важность любых расхождений между баллом по уровню удовлетворения и соответствующей оценкой партнера. Так, в случае Мэдж и Чарли, она дала себе высокие баллы при оценке пункта: «Я доволен способом, как мы тратим деньги / обращаемся с деньгами», но она предположила, что Чарли будет выражать сильное неудовлетворение в этом отношении. На самом деле его баллы также отражали высокую удовлетворенность их способом распоряжения деньгами. «Это удивило меня, - заявила Мэдж, - потому что Чарли всегда обвинял меня, что я трачу слишком много денег на свои тренировки». «Единственное, что я не одобряю, - объяснил Чарли, - это то, что, по моему мнению, иметь личного тренера расточительно. В целом я считаю, что ты очень хорошо распоряжаешься деньгами, и я полностью доверяю тебе». Конкретное обсуждение различных тем обычно проясняет многие моменты непонимания.
176
Глава 10. Супружеская терапия
Опросник супружеской удовлетворенности просто затрагивает основные моменты разногласий, о которых сообщают большинство супружеских пар - общение, секс, деньги, душевное единение, дружбу, воспитание детей, семейные отношения, доверие, ценности и личные привычки. Интересно, как простой вопрос о конкретной области может привести к обсуждению ключевых взаимодействий. Например, супругов, которые оба набрали высокие общие баллы удовлетворения и которые точно предсказали, как другой оценивает определенные области, подвел один пункт. Муж поставил своей жене «2» за пункт 12: «Я способен поверить тому, что говорит или делает мой супруг/партнер». Когда его спросили, почему он поставил такую низкую оценку, муж очень эмоционально рассказал о прошлом случае неверности жены - теме, которая ускользнула при использовании других методов исследования. Это вернуло нас к основной проблеме, которую обычно супруги замалчивали и избегали обсуждать. Это вылилось в более продуктивное взаимодействие.
Вот еще один пример.
Терапевт: Мэдж, вы низко оценили пункт «Я полагаю, что мы с супругом одна команда». Вы дали 3 балла. Можете ли вы объяснить это?
Жена: Я не знаю. Я, ну, это отчасти его привычка выходить из комнаты, особенно если я затрагиваю какие-нибудь проблемы. Это также отчасти касается всего, связанного с любовью. Он не очень нежный, понимаете ли.
Муж: Но не это имеется в виду под «быть в одной команде».
Терапевт: Хорошо, давайте послушаем, что Мэдж скажет нам. Это правда, что вы часто уходите от нее, когда она хочет поговорить?...
Жена: [Прерывая] Особенно когда я хочу поговорить о наших отношениях. Или если у меня негативные эмоции, которыми я хочу поделиться. Тогда он уходит.
Муж: Мэдж, ты часто выбираешь самое отличное время для обсуждения. [Поворачиваясь к терапевту] Я имею в виду, я только вхожу в дом. У меня был тяжелый день на работе, и бум, она достает меня жалобами.
Жена: Это неправда! Никогда нет подходящего времени, как только касаешься тебя.
Терапевт: Подождите. [Обращаясь к мужу] Чарли, кажется, суть того, что Мэдж делает, в том, что она не чувствует, что вы любите ее, и она хочет знать, насколько вы любите ее. [Поворачиваясь к жене] Правильно?
Муж:         Зто нелепо.
Терапевт: Вы имеете в виду, что действительно любите ее и беспокоитесь о ней?
Муж: Конечно. [Обращаясь к жене] Как ты можешь сомневаться в этом?
Жена:       [Начинает плакать]
Терапевт: Что означают эти слезы, Мэдж?
Жена: [Хлюпая носом] Просто чувствую, как хорошо быть уверенной в этом.
Терапевт: Хорошо, мы чего-то достигли. Если она считает, что ваши действия не подтверждают ваши слова, Чарли, то как можно показать ей, что вы думаете то, что говорите?
Жена: Чаще всего мы одна команда, если только Чарли не отказывается обсудить со мной проблемы.
178
Глава 10. Супружеская терапия
Описанный диалог позволил мне порекомендовать одну действенную технику (ограниченную во времени беседу), которая бывает особо полезна многим клиентам, которые готовы использовать ее регулярно.
ВРЕМЕННЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
Партнеров просят проводить отдельно две (или если возможно три) получасовые встречи друг с другом каждую неделю в течение следующего месяца. Необходимы пять моментов -спокойная комната, где им не будут мешать, автоматический таймер, карандаш, бумага и монета.
Монету подбрасывают, чтобы определить, чья очередь говорить первому. Таймер ставят на 5 минут. За пятиминутный интервал выступающий говорит о чем хочет. Слушатель не может прерывать. Он может делать пометки, готовясь к прояснению или опровержению, но ничего не говорит, пока не пройдет 5 минут и не зазвонит таймер (или если говорящему не требуется пять полных минут, пока он не скажет: «Теперь я закончил»).
Когда зазвонит таймер, выступающий сразу прекращает говорить. После этого слушатель пересказывает речь партнера. Если говорящий не удовлетворен обратной связью, он может сказать: «Ты не совсем прав», и продолжит объяснять, что именно слушатель понял неправильно или где он ошибся. Слушатель пересказывает снова и снова, пока говорящий не будет доволен и не почувствует, что его действительно услышали и правильно поняли. Тогда таймер снова ставят на 5 минут, и теперь тот, кто вначале слушал, говорит, руководствуясь теми же самыми правилами.
В обычный получасовой промежуток, каждый партнер обычно получает две отдельные пятиминутные возможности выговориться. Если пересказ короток и точен, супруги могут взять несколько дополнительных минут, и каждый будет иметь три периода слушания и говорения. Партнеров инструктируют в конце сеанса высказать свое расположение друг к другу и прекратить любые дискуссии по проблемам, которые они затрагивали, до следующей заранее установленной встречи.
Некоторые пары предпочитают взаимодействия часовой длительности и достаточно терпеливы, чтобы выдержать это. Одна из функций этих ограниченных во времени диалогов -избегать длительных бессмысленных споров. После осуществления этого процесса супруги обычно сообщают, что у них получается выяснять все важные моменты за более короткие промежутки времени. В дальнейшем, возможно, будет достаточно нескольких трехминутных «речей», за которыми следуют 30-секундные пересказы, чтобы держать открытыми каналы общения.
Даже когда все идет хорошо, некоторые пары сообщают, что они применяют эту технику один или два раза в месяц, чтобы излить душу своему партнеру.
Библиотерапия также бывает крайне полезной для многих пар. Когда я вижу людей, которые подвержены некоторым мифам, обсуждаемым в книге «Мифы о супружеских отношениях» (Lazarus, 1985), я даю им книгу и прошу их прочитать выборочные главы для обсуждения (например, если они питают ложные романтические представления, верят в единение душ, считают брак средством, «позволяющим им требовать чего угодно» и чувствуют необходимость превратить супруга в «более лучшего человека»). Это в целом облегчает и ускоряет лечение супружеских пар. Использование библиотерапии с супругами часто вызывает быстрые изменения. Обучающий и совместный характер таких чтений дает начало обмену идеями, уменьшает
число убеждений, разрушающих отношения, и смягчает установки на защиту и противостояние, которые обычно проявляют ссорящиеся супруги.
ДРУГИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Эклектический подход к техникам, описанный в главе 4, поощряет использовать методы из различных подходов. Например, когда супруги, как кажется, скрывают свои чувства, полезно использовать заимствованный из психодрамы метод «дублирования», когда терапевт выражает предположительно скрытый контекст чувств пациентов. Приведенный ниже пример взят из книги Лазаруса (Lazarus, 1996)! В этом случае муж отказывается просить свою жену уделять ему больше времени и внимания, чего, как он сказал во время индивидуальных сеансов, он хотел бы. Обычные методы тренировки уверенности оказались неэффективны. Поэтому я решил попробовать технику дублирования, которая стимулирует выражать и прояснять невысказанные мысли пациента. Я поддержал мужа и попросил его, чтобы он попросил свою жену проводить больше времени вместе в выходные. После нескольких неудачных попыток начать, произошло следующее.
Муж: Как ты думаешь, может быть, стоит запланировать некоторые совместные мероприятия на субботу и воскресенье?
Я:                [Стоя за ним и говоря за него] На самом деле
это много значит для меня. Это позволит мне почувствовать, что ты все еще любишь меня.
Жена: [Отвечая на мое высказывание] Это правда? Я имею в виду, это так? Ты думаешь, что я больше не испытываю любви к тебе?
Муж:         Ну, я бы не сказал так. Нет, на самом деле.
Я:               Дорогая, я не знаю, что происходит с боль-
шинством тех хороших чувств, которые в начале привлекли нас друг к другу.
Муж:         Ну, я думаю, что это зашло слишком далеко.
Я:               [Все еще дублируя] Мне слишком больно
признать тот факт, что мы начали отдаляться друг от друга во многих отношениях.
Жена: [Обращаясь ко мне] Я думаю, вы сгущаете краски.
Я:               [Перемещаясь за кресло жены] Мне легче
погрузиться в работу и болтать с моей сестрой, чем признать тот факт, что мы двигаемся в разных направлениях.
Жена: [Обращаясь к мужу] Разве ты не говорил мне, что тебе нужно тратить больше время на себя?
Муж:         Правильно. Я бы не хотел, чтобы женщина
постоянно болталась у меня за спиной или рядом.
Я:               [Перемещаясь опять за мужа] Но я думаю,
что у нас слишком много независимости - гораздо больше, чем нам требуется.
Жена: Когда я предлагала тебе вместе заниматься теннисом, ты отверг эту идею.
Я:               Ну, делать что-то вместе менее важно для
меня, чем знать, что ты искренне хочешь быть со мной вместе.
Жена: [Эмоционально] Ты никогда не давал мне понять, что ты на самом деле ценишь мое общество.
Муж:         Как я могу выразить это?
Жена: Как часто ты говоришь мне, что ты устал от людей и хотел бы убежать на остров?
Я:                [Больше не дублируя, но обращаясь к мужу]
Не пропускаете ли вы три слова - вместе с тобой?
1уж:         Она знает, что я ненавижу жить один.
Она не знает этого. [Обращаясь к жене] Прав ли я?
Жена: [Кивает мне и поворачивается к мужу] Дорогой, я думаю, он прав. Мы обычно понимаем друг друга и слишком многие вещи считаем само собой разумеющимися.
После этого небольшого отступления терапия опять сфокусировалась прежде всего на поведенческих методах, таких как домашние задания, снижение вероятности случайностей, репетиции поведения и тренинги. Смысл этого отрывка заключается в том, чтобы показать достоинства эклектического подхода. Когда основные поведенческие техники не приводят к желаемому эффекту, заимствование метода из другой области дает супружеской паре возможность отчетливо услышать друг друга, и благодаря этому вскрыть основную суть того, что наиболее сильно разрушает их отношения. Однако было бы ошибкой утверждать, что в этом случае я использовал «психодраму». Я просто взял технику из психодрамы и использовал ее в рамках моей (сильно отличающейся) структуры (см. Lazarus, 1996 и Приложение 5).
СУЩЕСТВЕННЫЕ МОМЕНТЫ ТЕРАПИИ
Магическое соотношение
Готтман (Gottman, 1994) на основе своего обширного исследования предложил то, что он назвал «магическим соотношением 5:1»: «Как мы обнаружили, пока во взаимоотношениях мужа и жены в пять раз больше положительных чувств и взаимодействий, чем негативных, брак, вероятно, будет стабильным» (с. 57). Он также подтвердил мнение, высказанное много лет назад Бахом и Вайденом (Bach and Wyden, 1969), что частые споры и выражение недовольства и обид могут требовать высокоэффективной коррекции, в зависимости от того, как супруги ссорятся. Недопустимые методы борьбы - злобная клевета, критика личности, обращение к прошлому, обвинения, осуждения, угрозы, предъявление ультиматумов, обращение к любой из 54 «ловушек общения», описанных Феем (Fay, 1994) - будут подрывать и разрушать любовь и доверие, которые характерны для эффективных отношений.
Как сказать «нет!»
Фей (Fay, 1994) отмечал, что для интимных отношений «может быть смертельным» сказать «нет» (с. 58). Я согласен с ним. Говорить «нет» или отказывать в просьбе - это, возможно, одна из наиболее разрушительных и деструктивных привычек. Интересно, что книги по тренингу ассертивности поощряют людей отстаивать свои права и не говорить «да», когда они хотят сказать «нет» - не испытывая вину за то, что сказали «нет». Это мудрый совет для обращения с надоедливыми и напористыми
продавцами, с работодателями, с манипуляторами и теми, кто пытается контролировать окружающих. Близким людям имеет смысл говорить «да», если нет очевидной причины сказать что-нибудь другое. Например, при ответе на вопрос: «Дорогой, не окажешь ли ты мне любезность?» лучший ответ таков: «Конечно. Что ты хочешь, чтобы я сделал?». Сказать: «Оставь меня в покое; я занят», или «Прекрати доставать меня», или любой другой вариант «нет» вряд ли понравится партнеру или улучшит отношения. Сказать «смотря какую услугу» уже не так негативно, но безоговорочное «да» - самый лучший ответ. Если необходимо, можно обсудить вариант, когда просьба кажется необоснованной или когда мешают другие обязательства. «Я действительно хочу, чтобы твоя мать погостила у нас три-четыре недели, но видеть ее здесь дольше шести недель уж слишком тяжело». «В обычном случае, я был бы рад отвезти Джека к его репетитору по математике, но у меня встреча с двумя покупателями за городом, и меня не будет дома в это время».
Вот типичный пример. Супружеская пара была сильно расстроена случаем с их 16-летней дочерью, у которой было свидание с защитником футбольной команды старших классов. Важный тренировочный матч был назначен на 6 часов вечера. Дочь очень хотела пойти на тренировку и собиралась перекусить в полшестого. «Ничего не поделаешь, - сказал ее отец, -ты будешь обедать со всей семьей в обычное время». Это привело лишь к разжиганию вражды и суматохи в семье и привело к тому, что дочь ушла из дома, совершенно расстроенная, совсем не поев. Я спросил отца, почему он не удовлетворил просьбу дочери. Он сказал, что обеденные часы важны для сплоченности семьи, и что ему нравится, когда все обедают вместе. «Я могу понять это, - сказал я, - но, может, лучше быть более гибким». Я продолжил, сказав, что нетрудно понять, почему для его дочери было так важно посетить это событие, и насколько было бы лучше для всех, если бы он не ругался с ней. «Сейчас, - сказал он, - я согласен с этим».
Жена сказала потом, что ее муж слишком часто прибегает к автоматическому «нет». «Обычно, - сказала она, - когда дети или я просим его о чем-нибудь, первый ответ, который вылетает из него, это "нет", но потом он может подумать еще и изменить свое мнение». Я отметил, что это лучше, чем сказать «нет» и потом чувствовать, что должен «настоять на своем», даже когда понимаешь, что проявляешь деспотизм и непостоянство. Тем не менее, я убедительно попросил мужа дважды подумать, прежде чем сказать «нет».
Аналогии и метафоры
Представленные ниже аналогии и метафоры обычно облегчают достижение равновесия в отношениях.
Брак похож на хорошо сбалансированную двухместную лодку. Если один человек наклонится вправо, другому стоит быстро наклониться влево, чтобы уравновесить лодку. Если один проделает дырку в лодке, вскоре она начнет тонуть, и ее придется быстро чинить.
Например, когда муж указал на раздражающую болтливость жены на одном из наших сеансов, я сразу сказал: «Вы только что пробили довольно большую дыру в лодке. Если вы намереваетесь потопить ее, то ничего не делайте. Если вы хотите остаться на плаву, давайте быстро обсудим способы и значение эффективных исправлений». Он раскаялся, и мы обсудили последствия с нескольких точек зрения и пришли к соответствующему временному соглашению.
В другой паре жена - психолог - обвиняла своего мужа в пассивной агрессивности и в том, что он выставляет ее «злой и строгой перед детьми». Этим ранним утром их 7-летняя дочь попросила помочь с домашним заданием, которое, как предполагалось, она сделала до того, как легла спать. Это привело к спору с матерью, и ребенок в результате опоздал на школьный
автобус. Мать отказалась везти ее в школу и настаивала, чтобы она ехала на своем велосипеде; это обострило конфликт, и отец в конце концов отвез дочь в школу. «Именно это я имею в виду, -объясняла жена, - он подрывает мой авторитет и делает из меня плохого человека». Она добавила, что, по ее мнению, он обычно ведет себя так, чтобы наказать ее за некоторые невысказанные обиды. «В этом случае, - сказал муж, - она не справилась с ситуацией спокойно, а позволила всему выйти из-под контроля, накричала на ребенка и, как обычно, они поссорились». Он продолжил объяснять, что если бы его жена, вместо того, чтобы спорить с ребенком, спокойно обсудила ситуацию, возможно, сказав дочери, что после школы им надо будет сесть и составить более конструктивный план занятий на будущее, ребенок бы не опоздал на автобус. «В этих обстоятельствах, -добавил он, - я думаю, она была слишком расстроена, и ей было бы опасно ехать на велосипеде, так что имело смысл мне отвезти ее на машине».
Используя аналогию с парусной шлюпкой, я сказал, что это выглядит, как будто мать наклонилась слишком сильно в одну сторону, это заставило ее мужа наклоняться на противоположную сторону, чтобы сохранить равновесие. Несколько задумчиво жена сказала: «Следовательно, это неправильная установка,- и добавила:- Я понимаю, как я могу изменить ее, что, конечно, заставит меня смотреть на вещи по-другому».
Метафоры, описанные Карпелом (Karpel, 1994), тоже зачастую оказываются полезными. Он сравнивает супругов с «двумя людьми, каждый из которых стоит на маленьком плоту, и этот плот несет течением реки ... каждый балансирует на своем собственном плоту и, балансируя, встречается с плотом другого человека... Люди пытаются установить связь, ныряя и сталкиваясь [в реке] в тандем» (с. 1). Метафора Кар-пела показывает необходимость обоим вместе заботиться о супружеских отношениях и о партнере. Читателю, который
интересуется использованием метафор в терапии, следует обратиться к интересной книге Коппа «Терапия метафорами» (Корр, Metaphor Therapy, 1995).
При лечении супругов клиницисты ставят себя в опасное положение, когда испытывают сильное желание спасти отношения. Как-то я слушал запись моей практикантки, которая лечила супружескую пару; я внимательно следил за взаимодействиями, где муж зло сказал, что, возможно, развод - это их лучшее решение, после чего практикантка энергично призвала их не забывать о маленьких детях. Жена отреагировала, сказав, что если единственная причина сохранять брак - это дети, то нет смысла продолжать отношения. Моя подопечная продолжала закапываться все глубже и глубже.
Я посоветовал своей практикантке на следующем сеансе начать с обращения внимания супругов на то, что она позволила сантиментам взять верх над здравым смыслом. Заново обдумав случай после обсуждения его со своим супервизором, она теперь полностью согласна, что если нет любви и нежности, то, возможно, развод является благоразумным выбором - есть дети или нет. Она передала это сообщение, и оба, и жена, и муж в ответ на это сказали, достаточно решительно, что на самом деле есть большая взаимная привязанность и что они хотели бы, чтобы их брак был успешным.
Во многих случаях, когда супруги начинают спорить и ругаться в моей консультационной комнате, я вежливо говорю, что, возможно, нам следует рассмотреть вопрос о полюбовном разводе. Это обычно шокирует супругов и делает их совместную работу продуктивней. В других случаях, когда обсуждение развода становится желательным направлением, я обнаружил, что полезно выполнить эту функцию - несмотря на тот факт, что мы начинали с попыток спасти брак. Многие люди утверждают, что это нежелательно и, возможно, неэтично - терапевту, который является прежде всего консультантом по вопросам брака, потом брать на себя роль посредника при
разводе. Я не согласен с таким мнением. Я считаю, что поскольку у меня установились отношения взаимного доверия с супругами, я часто нахожусь в выгодном положении, чтобы быть посредником спокойного, если не дружеского, развода. Конечно, бывали случаи, когда конфликт обострялся, и требовалось участие кого-нибудь, хорошо разбирающегося в юридических формальностях.
Не обязательно быть очень сентиментальным человеком, чтобы получить громадное удовольствие от превращения дисфункциональных супругов в гармоничную пару. Это настоящее счастье - видеть хорошо функционирующий брак.
ГЛАВА 11.
ПРИМЕРЫ ПУСТОЙ
ТРАТЫ ВРЕМЕНИ
Краткосрочная терапия предполагает рациональное, осмысленное, практичное и эффективное использование времени. Клиницисты, которые обучаются и практикуются в рамках долгосрочного подхода и которые, в соответствии с требованиями нашего времени, недавно обратились к краткосрочной терапии, обычно продолжают чрезмерно растрачивать время.
Например, супружеская пара, с которой я работал, быстро решила свои собственные проблемы в браке, но значительное напряжение между ними и их взрослыми детьми оставалось предметом раздора. Их дети являлись профессионалами высокого уровня, они были женаты и не испытывали трудностей в своих собственных браках и нуклеарных семьях. Они жили отдельно, и всякий раз, когда их родители звонили им или наносили визиты, я слышал (от моих клиентов, родителей), что определенная степень дискомфорта все-таки возникает. Как обычно, я написал письмо их детям с просьбой указать спорные моменты, которые вызывают напряжение между ними и их родителями. Я не получил ответа, и мои клиенты сказали, что дети считают меня их (родительским) представителем, и, следовательно, человеком необъективным. Дети договорились о серии терапевтических сеансов недалеко от места своего проживания с семейным терапевтом, который работал с ними и с родителями вместе. Примерно после пяти сеансов отец заявил, что «это просто пустая трата времени». Его жена была более снисходительной и считала, что эти встречи приносят некоторую пользу, но не могла назвать какие-либо конкретные достижения. Когда семейный терапевт предложил провести несколько
встреч с родителями, чтобы изучить их родительские семьи, это возмутило и разочаровало отца. Я не хотел ставить под сомнение этот случай, но про себя согласился с его возмущением: это было бы очередной пустой тратой времени. Отец сказал: «Я думаю, нам нужно понять, что происходит сейчас, и нам нужно найти более хороший способ общения на будущее». Ситуация улучшилась после того, как я и семейный терапевт провели длинный телефонный разговор и обсудили несколько активных стратегий для достижения вышеуказанных целей.
Другой вид траты времени сводится к разделяемому некоторыми терапевтами предположению о необходимости изучить нюансы отношений между пациентом и терапевтом. Когда прогресс очевиден и терапия идет быстро, какой смысл в этих занятиях? В большинстве случаев я достигал результатов, не обращаясь к очень смутному представлению о том, как или что мои клиенты на самом деле думают обо мне. Я считаю, что они позитивно расположены, потому что они обращались вежливо, уважительно, дружески, были настроены на сотрудничество и обычно выглядели удовлетворенными своими достижениями. Однако когда возникают трудности, когда терапия заходит в тупик и когда прогресс замедляется, одна из гипотез, которую я выдвигаю, сводится к тому, что, возможно, возникла проблема между клиентом и терапевтом. Реальность того, что Сафран относил к разрыву в терапевтическом союзе, подтверждена исследованиями (Safran, Crocker, McMain, and Murray, 1990). Ho повторю еще раз: если терапия идет хорошо, имеются достижения и прогресс очевиден, зачем тратить время на анализ так называемых «переносов»?
Другой пример траты времени имеет место, когда клиент способен, хочет и готов к изменениям, но попадает в руки терапевта, использующего только недирективные и поддерживающие методы. Говард, Нэнс и Майерс (Howard, Nance and Myers, 1987) обсуждали соответствие терапевтического стиля различному уровню готовности, описав множество оптимальных и
субоптимальных процедур. Их работа предшествовала транстеоретическому подходу ДиКлементе (DiClemente, 1992), который предложил модель пяти стадий изменений: предварительное обдумывание, обдумывание, подготовка, работа и сохранение результатов. Мы затрагивали эти понятия в главе 1. По своей сути некоторые клиенты просто «любители поглазеть на витрины», которых смущают напористые и агрессивные продавцы; другие обдумывают покупку, но все еще не уверены; есть покупатели, которые определенно готовы к расходам в самом ближайшем будущем. Настроенные на действие покупатели появляются с деньгами в руке и намереваются сделать покупку. Эти люди едва ли благожелательно отнесутся к тому, что кто-нибудь порекомендует им дополнительно подумать и все взвесить.
Так, например, одна из моих клиенток, школьная учительница, у которой были в прошлом два неудачных замужества, поняла, что она страдает от фундаментального отсутствия ассертивности, которое приводило к чрезмерной эксплуатации ее окружающими. После прочтения книги об уверенных в себе женщинах она консультировалась у терапевта, ожидая, что ее научат необходимым навыкам. К несчастью для нее доктор, у которого она консультировалась, использовал только методику глубинного анализа. Клиентка была слишком не уверена в себе, чтобы выразить свое недовольство, и вместо этого продолжала встречаться с доктором, который анализировал ее сны и обсуждал ее родительскую семью. В конце концов друг убедил ее обратиться за лечением еще к кому-нибудь, и она через центр когнитивной терапии в Филадельфии связалась со мной.
Давно известно, что люди приходят в терапию с определенными ожиданиями, и с этими ожиданиями тесно связана эффективность терапии. Так как это клиентка была школьной учительницей, она с готовностью приняла мои объяснения о наступательной терапии как форме обучения; и так как она
была больше чем готова к изменениям, она с рвением занялась ролевыми играми и поведенческими техниками выработки ассертивности. Мы обсуждали общий взгляд на жизнь, которого клиентка страстно придерживалась. Через три сеанса она рассказала о нескольких примерах ассертивного поведения в обстоятельствах, где она обычно была застенчивой и смиренной. После четвертого сеанса мы решили закончить терапию, хотя при необходимости она могла воспользоваться вспомогательными сеансами. Она никогда не вернулась назад и через два года позвонила с сообщением о том, что снова вышла замуж.
Отметим, что мультимодальная ориентация требует гибкости. В ней нет строгой приверженности любому правилу. В этом случае, как мне представлялось, не требовалось проводить Мультимодальное исследование жизненной истории, не была использована и схема BASIC I.D. - вместо этого мы прямо обратились к наиболее явным проблемам. Зачем зря тратить время?
Еще один очевидный пример траты времени связан с понятием панацеи. «Специалисты по панацее» верят в универсальность особого метода или процедуры и всячески рекламируют их. Это возвращает нас к неудачной точке зрения «один размер подходит для всех». Я знаю клиницистов, которые подключают каждого из своих клиентов к формированию условного рефлекса, несмотря на давно известный факт, что некоторые люди плохо реагируют на процедуры выработки условного рефлекса (Miller and Dworkin, 1977). Есть те, кто возвеличивает предположительные и наиболее типичные достоинства медитации, несмотря на тот факт, что неблагоприятные реакции делают некоторых клиентов неподходящими для этого метода кандидатами (см., например, Kennedy, 1976; Lazarus, 1976а). Но, возможно, метод, который наиболее широко провозглашается универсальным для снижения стресса, это глубокая мышечная релаксация. Я не встречал ни одной книги по борьбе со стрес-
сом, которая не подчеркивала бы многочисленные достоинства тренировки релаксации. Одно время я работал с Гербертом Бен-соном (Herbert Benson) из Гарвардского университета, который был пылким покровителем того, что он называл «релаксационная реакция». И все-таки в литературе появились многочисленные сообщения о релаксации, снижающей тревожность (например, Heide and Borkovec, 1983, 1984; Lazarus and Mayne, 1990). Эффективное использование терапевтического времени требует немедленного отказа от любых процедур или процессов, которые не вызывают ожидаемого улучшения. Нельзя еще раз не подчеркнуть, что клиницистам необходимо иметь в своем распоряжении широкий ассортимент эффективных техник. Таким образом, если оказывается, что тренировка релаксации вызывает реакцию беспокойства, возможно, стоит переключиться на медитацию. Если это также оказывается неэффективным или вызывает тревогу, можно попробовать множество имажинатив-ных и визуализационных методов.
Я люблю напоминать о том, что фермеры, которые выращивают клубнику, могут поощрять нас есть много клубники. «Она полезна для вас. В ней мало калорий, много клетчатки, она содержит укрепляющие здоровье витамины и минералы». Все хорошо, кроме одного: у кого-то может быть аллергия на клубнику! На самом деле, у клиентов может быть «аллергия» на многие психологические методы, и терапевтам следует избегать порождать психическую анафилаксию.
Обычный случай траты времени, к которому я часто обращался на страницах этой книги, связан с повсеместно бытующей идеей о том, что терапевту нежелательно предпринимать какие-либо действия до того, как возникнет доверие, и связь не разовьется в отношения между доктором и пациентом. Во время интернатуры мой супервизор укорял меня за то, что на первом сеансе я завел с клиентом разговор о том, что он выглядит слишком пассивным на работе и что он обычно слишком быстро уступает. Размышления и наблюдения такого рода,
было сказано мне, никогда не следует делать, пока не будешь совершенно уверен, что они будут восприняты соответствующим образом. В краткосрочной терапии никто не может позволить себе роскошь использовать только мягкие методы, чтобы по возможности не растрепать ни единого перышка. Проницательный клиницист может оценить, как клиент реагирует, и если появилась нежелательная реакция, обычно внести коррективы нетрудно. Одна из предосторожностей, которых я придерживаюсь, это осведомление типа «что вы думаете об этом?» всякий раз, когда я делюсь моими наблюдениями. Если я вижу какие-либо колебания, опущенный взгляд, стискивание зубов, беспокойство или любые другие признаки, свидетельствующие о появлении у клиента чувства неловкости, я объясняю мое благосклонное намерение и при необходимости извиняюсь, если был не прав.
Интересно, что использование доброжелательной манипуляции может ускорить лечение. Примерно через 10 минут первичного интервью с супружеской парой были выявлены две проблемы. (1) 33-летняя жена была настолько привязана и зависима от своих родителей, что отказывалась переехать в другой штат со своим мужем и 4-летним сыном, так что муж вынужден был отклонить предложение о работе. (2) Муж обычно справлялся со своими неприятностями с помощью ухода и всегда делался мрачным в таких обстоятельствах. Он высказался, что родители его жены относятся к ней не как к 33-летней, а как к 23-летней. Мы обсуждали другие проблемы в их браке, и потом я сказал: «Это наша самая первая встреча. Мы знакомы друг с другом меньше 30 минут. Согласно большинству книг по психологии, мы должны провести некоторое время, возможно, несколько недель или, может быть, месяцев, устанавливая взаимоотношения и зарабатывая доверие. Впоследствии, если вы оба будете испытывать доверие ко мне, я смогу рискнуть высказать свое чистосердечное мнение и внести полезные предложения. Если поступить так сейчас, то это только вызовет ваше
раздражение и заставит вас отказаться от терапии со мной. Что касается меня, я думаю, что эти правила созданы не для того, чтобы помочь клиентам, а чтобы подольше удержать их, так что терапевт сможет получить больше денег. Что я должен делать сейчас? Должен ли я оставить свое мнение при себе и ждать, пока вы двое не скажете, что доверяете мне и что я действую в ваших интересах? Или мне не следует тратить ваше время и деньги и сказать вам конкретно, что я думаю прямо сейчас?»
Неудивительно, что они оба сказали, что мне следует высказать все им сейчас и не тянуть время.
«Хорошо, - продолжал я, - это смело с вашей стороны. Ладно, давайте начнем с вас [обращаясь к жене]. Я думаю, что ваши родители не правы, что обращаются с вами как с 23-летней, потому что вы на самом деле действуете скорее как трехлетний ребенок. Фактически, пуповина все еще не перерезана, так что в каком-то смысле вы все еще в утробе. [Обращаясь к мужу] Что касается вас, ваша склонность становиться мрачным, вместо того чтобы решать проблемы как мужчина и обсуждать их рационально, явно помещает вас в песочницу детского сада. Теперь посмотрим, что я делаю. Я только что шокировал вас обоих. Я нарушил все книжные правила. Тем не менее, я надеюсь, что то, что я сказал, будет полезным и будет мотивировать вас предпринять некоторые конструктивные изменения».
Сразу отреагировала жена. «Это правда, что я очень привязана к моей семье... .я звоню моей матери несколько раз в день, но я не вижу ничего плохого в этом».
«Хорошо, - ответил я, - если вы думаете, что это нормально, мне не следует разубеждать вас».
Жена продолжила: «Работа, которую ему предложили, была шагом в сторону. Если бы ему предложили работу в другом штате, которая приносила бы большие деньги и значительное продвижение, я бы, наверное, согласилась переехать».
«Наверно?» - спросил я.
«Ладно, определенно», - ответила она.
«Поздравляю, - сказал я, - вы только что перешли от 3 лет к почти 33 годам». Обращаясь к мужу. «Что вы думаете об этом?»
«Это для меня новость, - сказал он, - но мне приятно это слышать».
«Хорошо, - сказал я, - но теперь давайте подумаем, как мы можем превратить вас из сердитого в спокойного».
Это приводит нас к обсуждению того, как ускорить процесс развития отношений и быстрого установления хорошего рабочего союза. В моей практике была ситуация, когда суд направил ко мне 16-летнего подростка, и он начал непристойно выражаться и ругаться. Я тоже начал использовать выражения, которые превратили сеанс в нечто, заслуживающее ярлык «для взрослых: содержит ненормативную лексику». Клиент был достаточно восприимчивым. «Черт! Ну вы даете!» - сказал он. На самом деле мы очень хорошо работали вместе, и я не сомневаюсь, что мое свободное использование неприличных слов помогло достигнуть позитивного результата.
Или возьмем случай, когда я рассказывал (Lazarus, 1993) о 39-летней, хорошо одетой привлекательной женщине, которая вошла в мой офис первый раз, осмотрела меня с головы до ног и сказала: «Зачем вы разрыли землю около офиса?» Я был совершенно сбит с толку. «Я разрыл землю около офиса?» - сказал я, подражая Карлу Роджерсу. «Посмотрите в окно, тупица!» - ответила она. Немногие клиенты так набрасываются на терапевта. Реагируя на любое поведение, терапевты имеют только миллисекунды, чтобы решить, что следует сказать или сделать. В этом случае один может промолчать, другой сказать что-нибудь типа «Я не буду разговаривать в таком тоне!» Когда я тренировал моих студентов, я любил прослушивать записи сеансов и выключать пленку в различных местах, чтобы обсудить ассортимент ответов-реплик, которые могут быть нейтральными, позитивными или негативными.
Я отреагировал на выпад: «Посмотрите в окно, тупица!», выглянув в окно моего офиса. На газоне неподалеку от главной аллеи были вскопаны две новые цветочные клумбы. Стояла ранняя весна, и ростки еще только показывались из земли. «Ну, раз уж вы спросили, - сказал я, - я только что похоронил одного своего неудачного клиента в одной могиле, а другую приготовил для вас, если вы не будете сотрудничать со мной». Блеск в ее глазах сказал мне, что ответ попал в цель. Последовали дополнительные подшучивания, и потом клиентка рассказала о серьезном деле, по поводу которого ей требовалась помощь. Если бы я не ответил шутливо, а сказал нудно и серьезно - «О, это просто недавно сделанные цветочные клумбы» - сомневаюсь, что установилось бы необходимое взаимопонимание, потому что клиентка явно предпочитала «людей с чувством юмора». На самом деле, каждый наш сеанс начинался с дружеского подшучивания и подтрунивания, а затем мы переходили к серьезным моментам, по поводу которых она обратились к психотерапии.
Юмор - включая шутки, забавные притчи, причудливые анекдоты - занимает в психотерапии определенное место. Кве (Kwee, 1996) писал: «Удивительно, когда клиенты, с которыми закончили работу много лет назад, обычно вспоминают мои шутки и продолжают испытывать улучшение настроения от "мудрой истории", которую я рассказывал». Одна из его работ (Kwee and Holdstock, 1996) была посвящена тому, как терапевты могут ускорить прохождение терапии с определенными клиентами, используя «психологию счастья, юмора, радости, смеха и улыбки ... вместо академической серьезности» (с. 175).
Позвольте мне упомянуть еще один наиболее распространенный пример траты времени. Существует имеющий серьезные последствия миф о том, что идеи, стратегии и решения, которые идут не от самих клиентов, а подсказываются терапевтом, имеют низкую ценность, достоинство и преиму-
щества. Следовательно, многие клиницисты ждут, что клиенты сами поймут, сделают выводы, достигнут осознания и придут к пониманию. Во многих случаях эти терапевты могут ждать вечность! Когда время существенно, ожидание самораскрытия не имеет никакого смысла. Я проинформирую, подскажу и, если необходимо, буду подгонять клиента продумать курс действий; я буду наблюдать, делиться впечатлениями, давать советы и высказывать свое мнение. Если клиент не готов выслушать их или действовать в соответствии с ними, никакого вреда не будет (несмотря что во многих книгах написано о предположительной опасности «преждевременных интерпретаций»). В этих случаях по моему опыту клиенты просто не выполняют рекомендации или отвергают предложения. Однако за первоначальным опровержением и отрицанием следует вновь обретенное право собственности - как если бы клиент на самом деле достиг того же самого вывода независимо. Вот типичный пример.
Терапевт: Ваша мать на самом деле думает, что вы хотите бросить школу, и, возможно, поэтому она хочет, чтобы дядя Билли убедил вашего отца заплатить гонорар за выпускной курс. Я готов поспорить, что на следующей неделе, когда Билли будет в городе, он будет обсуждать это с вашим отцом.
Клиент: Я так не думаю. Но если моя мама на самом деле попросила его, вероятно, что Билли не захочет убеждать моего отца, у него есть на то свои причины.
Терапевт: И что это могут быть за причины?
Клиент: Я не могу сказать наверняка, но, вероятно, это способ Билли дать моему отцу знать, что
он дешевка, и что Билли выучил своих трех детей в колледже - отчасти превосходство над ним.
Терапевт: Итак, если вашу мать расстроит тот факт, что вы говорили Чарльзу [его старший брат], что бросите школу, и когда она намекнет вашему отцу об оплате репетитора, разве он не заплатит молча?
Клиент:     Я не думаю, что Чарльз сказал что-нибудь.
На этом обсуждение закончилось. Каждый знает, что нежелательно спорить с клиентом. Но «правополушарное зерно» было посажено. Мнение, которое терапевт пытался передать, должно найти выражение в семейной динамике. Такие люди почти всегда уклончивы и действуют как интеллектуальные детективы, предвидя предполагаемые планы и мотивы других и манипулируя друг другом, говоря от чьего-то лица. Предварительно клиента спросили, почему он просто не попросит у своего отца денег вместо того, чтобы ждать, когда его мать или кто-нибудь еще сделает это за него. «Потому что это бесполезно, а я не хочу заниматься бесплодными попытками», - сказал он.
Через два дня клиент позвонил и сказал: «Я хочу сказать вам что-то. Оказалось, что Чарли на самом деле разболтал всем, что я думаю бросить школу, и это на самом деле расстроило мою маму. Она знает, что все это зависит от того, заплатит ли отец за репетитора. Так она должна понять, что Билли единственный, кто может спокойно поговорить с отцом - кроме того, все знают, как он щедр со своими детьми. Но почему я должен прятаться за материнскую юбку и заставлять Билли говорить вместо меня? Что вы думаете, если я возьму быка за рога и попрошу у своего отца денег?»
Точное попадание!
ЭПИЛОГ
Образ двусторонней улицы между лабораторией и клиникой характеризовал мое мышление на протяжении многих лет. «Процесс открытия, который происходит в клинической практике некоторых терапевтов, равноценен исследованию, [и] ... идеи, сформулированные в клинике, при условии, что их можно подтвердить или опровергнуть, могут заставить ученых торопиться в лаборатории, чтобы подвергнуть заявленную действенность контрольной проверке» (Lazarus and Davison, 1971, с. 196-197). Более того, «новшества, введенные клиницистами, это источник жизненной силы прогресса в развитии новых видов терапевтического вмешательства» (Davison and Lazarus, 1994, с. 157). Сегодня я придерживаюсь этого мнения еще сильнее. Понятия и стратегии, описанные в этой книге, базируются в основном на выводах и результатах дополнительных исследований, которые я проводил после получения докторской степени на протяжении более чем трех дюжин лет клинической практики.
Возможно, дополнительные исследования являются единственным наиболее важным направлением работы, из которого я черпаю мои предположения и выводы относительно терапии. В 60-годы, которые были зенитом моей приверженности бихевиоризму, мои исследования показали, что многие достижения лечения недолговечны. Внушающее благоговение «симптоматическое замещение» было редким фактором, но после прохождения обычного ассортимента техник «поведенческой терапии» клиенты обычно переживали рецидив гораздо чаще, чем это, как кажется, признавали мои коллеги. Внимательное исследование тех случаев, когда эффект от терапии был краток, убедило меня, что клиенты научались недостаточно широкому ассортименту копинг-реакций. Таким образом, я начал пропагандировать «поведенческую терапию широкого спект-
ра» вместо более ограниченных методов, которые были в то время в моде. Это эволюционировало в семикратный мульти-модальный подход.
Мультимодальный подход требует мало времени, но сейчас возникла потребность в еще большей краткости. Возможно ли при той же степени сфокусированности увеличить скорость или темп лечения, не пропуская при этом слишком много деталей? Я надеюсь, что читатели этой книги найдут способ достижения этой двойной цели.
Подводя итог, напомним основные понятия и тактики, представленные в этой книге.
1.  Значимость и целесообразность понятия BASIC I.D. и производных процедур (вторичная оценка, построение моста, отслеживание, модальный профиль, структурный профиль).
2. Потребность в наборе гибких гуманистических и имеющих широкую основу, но поддающихся эмпирической проверке оценок и лечебных процедур.
3. Важность комбинирования адекватных взаимосвязанных стилей с эмпирически надежными методами лечения.
4. Избегание некоторых общих ловушек и мифов, которые препятствуют процессу эффективной терапии.
5. Готовность и способность переступать определенные границы, чтобы достигнуть положительных результатов.
6. Важность отказа от теорий, которые невозможно подтвердить или опровергнуть.
7. Опасность и ошибки теоретической интеграции и достоинства методологического эклектизма.
8. Общие преимущества активной, а не пассивной или чисто рефлексивной, терапевтической установки.
9. Прагматичность и эмпирически сфокусированные упражнения, полученные с помощью детальных оценок ММТ для решения проблем, которые часто встречаются в клинической практике - подавленное сексуальное влечение, дистимия и дис-функциональность супружеских отношений.

10. Избегание случаев пустой траты времени.
Тем не менее, прилежные читатели, которые внимательно прочитали всю книгу, будут, несомненно, сталкиваться с клиентами, которые останутся невосприимчивыми к их вмешательствам. Что следует делать в этом случае? К кому им обратиться? Консультация с коллегой - это очевидное решение, и всегда существует несколько продуктивных средств для достижения этой цели.
Когда я спотыкаюсь, встречаюсь с трудностями, прихожу в замешательство или растерян, я обращаюсь к нескольким ресурсам.
(а) Я являюсь участником действующей супервизорской группы, которая встречается раз в месяц. Мы вчетвером проводим приблизительно 2-3 часа, обсуждая наших трудных клиентов. Мы даем друг другу советы и предлагаем выходы из тупиковых положений.
(б) Тесное сотрудничество с 1972 года с Алленом Феем, доктором медицины, чрезвычайно творческим психиатром, работающим в Манхеттене, является источником вдохновения и научения.
(в) Мой сын, Клиффорд Н. Лазарус, доктор философии, работает в сфере деятельности экспертизы, которая выходит за рамки моей собственной области, и мы консультируем друг друга по проблематичным ситуациям и иногда вместе работаем с клиентом.
(г) Многие из моих коллег в Рутгерском университете любезно предоставляют мне мудрые советы и интеллектуальную стимуляцию на протяжении многих лет.
Откровенно говоря, я обычно нахожу эти источники гораздо более полезными, чем посещение симпозиумов, семинаров и других формальных способов обучения. Так, я настоятельно рекомендую всем установить похожую сеть профессиональных связей. Но что если терапевт имеет практику в сельской местности, в которой его самый ближайший
коллега, возможно, находится за сотни миль от него? Благодаря современным технологиям, все то же самое можно получить с помощью Интернета. В дополнении к доске объявлений и другим ресурсам во всемирной компьютерной паутине, существуют бесчисленные психотерапевтические страницы, которыми может воспользоваться каждый. Время от времени я посылаю клинические головоломки в Интернет, и я был удивлен числом полученных полезных подсказок, часто от совершенно незнакомых людей. Моя любимая страничка- это SSCPNET (Society for a Science of Clinical Psychology - Общество Клинической психологии), которую ведет отделение Секции № 12 Американской психологической ассоциации. Если не злоупотреблять преимуществами и возможностями, то это удивительный способ получить помощь от самых лучших специалистов в этой сфере.
Стоит отметить, что большинство американских психологов считают необходимыми продвинутые тренинговые семинары, сертификационные программы и практические инструкции. Однако психологи в Европе после простого ознакомления с литературой мультимодальной ориентации начинали практиковать ММТ и даже энергично создавали мультимодальные тренинговые центры. Я посетил Нидерланды, где под покровительством доктора М. Дж. Т. Кве (М. G. Т. Kwee), некоторые терапевты использовали ММТ. Приятно отметить, как мастерски они использовали методы и техники. На самом деле, во многих отношениях они улучшили и расширили основной подход. Схожим образом встреча со Стивеном Палмером (Stephen Palmer), директором Центра мультимодальной терапии в Лондоне, который разработал серию тренировочных моделей, продемонстрировала его клиническую и концептуальную компетентность. Профессор В. Драйден (W. Dryden) из Голдсмитского колледжа (являющегося филиалом Лондонского университета, Англия) также участвует в работе Центра. В Аргентине доктор Роберто Кертеш (Roberto Kertesz) и
несколько его коллег удачно используют ММТ, предлагают обучающие семинары и перевели несколько моих книг на испанский язык.
Тогда как многие профессионалы остаются под впечатлением книг и понятий, которые сложны и неопределимы, если вообще постижимы, я считаю, что любой клинический подход, который трудно понять, трудно запомнить и трудно применить, не заслуживает серьезного внимания. Я верю, что читатель согласится, что использованные в этой книге понятия не попадают в эту категорию.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ
Цель данного исследования - получить комплексное представление о вашей жизни. В психотерапии записи необходимы, потому что они позволяют более глубоко работать с проблемами. Отвечая на эти вопросы как можно полнее и точнее, вы будете содействовать своей терапевтической программе. Пожалуйста, ответьте на эти вопросы в свободное время, а не во время консультации. Если необходимо, используйте дополнительные листы для записи ваших ответов.
Вас может беспокоить тот факт, что многие из задаваемых вопросов носят личный характер. Пожалуйста, имейте в виду, что записи строго конфиденциальны и никто, кроме работающего с вами терапевта, не имеет к ним доступа.
Общая информация:
Имя:____________________
Адрес:__________________
Телефон: рабочий_________
Возраст:______Профессия^
Дата рождения:___________
Место рождения:_________
Дата_
домашний
Пол:
М
Ж
Религия:
Рост:___Вес:___Ваш вес колеблется?__Да__Нет Если да, каковы пределы колебания?________________________________________________
У вас есть семейный врач? Фамилия семейного врача:_
_Да.
Нет
Телефону
Кто направил вас на консультацию?_
Семейное положение (выберите одну позицию)______Холост(а)____06-
ручен(а)____Женат (замужем)____Разведен(а)_____Вдовец (Вдова)
206
Приложение 1
Живу с гражданским супругом
_Вступил(а) в новый брак
Сколько раз вы вступали в брак?_
Вы живете в:_______Доме____
Другое:____________
Комнате
_Квартире _
Один
С кем вы живете (отметьте все, что описывает вашу ситуацию):
_______С родителями________С   супругом_______С любовником
____С детьми_____С друзьями_____Другое:_________
Работу какого типа вы выполняете в настоящее время?________________
Удовлетворены ли вы вашей нынешней работой? _
Если нет, объясните почему:_________________
Кем вы работали в прошлом?_________________
Да.
Нет
Прежде вы участвовали в терапии или получали какую-либо профессиональную помощь в решении ваших проблем?______Да______Нет
Если да, то где и когда?____________________________________________
У вас были когда-нибудь попытки самоубийства? _
_Да_
Нет
Отец: Имя:
Семейное и социальное положение
_Возраст:_
Профессия^
_3доровье:_
Если умер, укажите его возраст в момент смерти:_ было лет:___________________
Сколько вам
Причина смерти:_
Мать:
Имя:         _______
_Возраст:_
Профессия^
_3доровье:_
Если умерла, укажите ее возраст в момент смерти:_
Сколько вам было лет:__________________________
Причина смерти:______________________________
Возраст брата (братьев) _ стер)________________
_ Возраст сестры (се-
Существенные детали о братьях и сестрах:_
Если вас воспитывали не родители, то кто заботился о вас и в какой период?____________________________________________________________
207
Приложения
Опишите особенности характера своего отца (или лица, заменяющего вам отца) и его отношение к вам (в прошлом и сейчас):___________________
Опишите особенности характера своей матери (или лица, заменяющего вам мать) и ее отношение к вам (в прошлом и сейчас):________________
Какими способами ваши родители наказывали вас?____________________
Опишите атмосферу в вашей семье (то есть там, где вы выросли). Опишите отношения между родителями и детьми________________________
Доверяете ли вы своим родителям? _
Нет
Как правило вы ощущаете любовь и уважение со стороны своих родителей? _____Да______Нет
Если у вас есть мачеха или отчим, укажите ваш возраст, когда ваши родители вновь вступили в брак:_____________________________________
Кто-нибудь (родители, родственники, друзья) повлияли на ваш выбор супруга, профессии и т. д.?______Да_____Нет
Если да, пожалуйста, кратко опишите это:__________________________
Школьные предметы, по которым вы успевали:
Школьные предметы, по которым вы не успевали:
Ваше образование:_______________________________________________
Отметьте те моменты, которые имели место в вашем детстве/в подростковом возрасте:
Недостаток друзей Школьные проблемы Финансовые проблемь. поведенческие Сильные религиозные убеждения Смерть близких родственников Проблемы со здоровьем Отвержение Сексуальное насилие
Счастливое детство Несчастливое детство Эмоциональные/ проблемы Правонарушения
208
Нарушения питания
Использование
наркотиков
Употреблениг алкоголя
Суровые наказания
Серьезные запугивания и
насмешки
Другие:_______________
Приложение 1
Описание существующих проблем
Опишите своими словами суть ваших основных проблем: _
Оцените серьезность ваших проблем по следующей шкале:
_____Немного расстраивают             ______Умеренно расстраивают
_____Очень серьезные                       ______Крайне серьезные
_____Полностью выводят из строя
Когда начались ваши проблемы?_______________________________
Что, как вам кажется, усиливает ваши проблемы? _
Что вы пытались сделать для улучшения ситуации?
Насколько вы удовлетворены вашей жизнью в целом? Совсем не удовлетворен         12 3 4 5 6 7 Полностью удовлетворен
Оцените общий уровень напряжения в течение прошлого месяца?
Расслаблен                    12 3 4 5 6 7                Напряжен
Ожидания относительно терапии______________________________
В нескольких словах, что вы думаете о терапии в целом? Как долго, по вашему мнению, должно длиться ваше лечение?
Какими качествами, по вашему мнению, должен обладать идеальный терапевт?
Модальный анализ существующих проблем
Цель следующего раздела - помочь вам подробно описать существующие у вас проблемы и определить те проблемы, которые могут в противном случае остаться не замеченными. Это позволит нам составить комплексную программу лечения и приспособить ее к ваиим специфическим потребностям. Следующий раздел организован в соответствии с семью модальностями: Поведением, Чувствами, Физическими ощущениями, Представлениями, Мыслями, Межличностными отношениями и Биологическими факторами.
209
Приложения
Поведение
Отметьте те виды поведения, которые
_____Переедание
_____Прием наркотиков
_____Неуверенность
_____Эксцентричное поведение
_____Злоупотребление алкоголем
_____Слишком тяжелая работа
_____Откладывание дел «на потом»
_____Импульсивность
_____Потеря контроля
_____Попытки суицида
_Принуждение _Курение _Уход _Нервный тик
часто свойственны вам:
_____Трудности с концентрацией
_____Нарушения сна
_____Фобии
_____Чрезмерная трата денег
_____Частая смена работы
_____Бессонница
_____Бессмысленный риск
_____Лень
_____Проблемы с питанием
_____Агрессивное поведение
_____Плач
_____Вспышки ярости
_____Друго е:________________
Какими особенными талантами или навыками вы гордитесь?
Что вам нравится делать?_________________________________________
Что вам не нравится делать?______________________________________
Как вы проводите свободное время?________________________________
Какие виды хобби и проведения досуга нравятся вам или позволяют расслабиться? _____________________________________________________
Сложно ли вам получать удовольствие от отдыха, выходных и отпуска?
________Да_____Нет
Если да, пожалуйста, объясните:___________________________________
Если бы можно было исполнить два любых желания, что бы вы загадали?
Чувства
Отметьте те чувства, которые вы часто испытываете:
____ Злость                                                      _____ Надежда
____ Раздражение                                           _____ Беспомощность
____  Грусть                                                     _____ Спокойствие
____ Депрессия                                               _____ Ревность
210
Приложение 1
Беспокойство
Страх
Паника
Активность
Зависть
Чувство вины
Ощущение счастья
Конфликтность
Стыдливость
Раскаяние
Ощущение себя несчастливым
Скука
Тревога
Одиночество _ Удовлетворение _ Возбуждение
Оптимизм
Напряженность
Другое:
Отчаяние
Перечислите пять своих основных страхов:
1._________________________________
2._________________________________
3._________________________________
4._________________________________
5.
Какие позитивные ощущения вы недавно испытывали? _
Что наиболее вероятно может заставить вас потерять контроль над вашими чувствами?___________________________________________________
Опишите ситуации, когда вы чувствовали себе спокойным и расслабленным?
Физические ощущения
Отметьте физические ощущения, которые характерны для вас:
____Боли в животе                           _____ Серные пробки
____ Боль или жжение                                   Слезящиеся глаза
при мочеиспускании Менструальные проблемы Головные боли Головокружение Сильное сердцебиение Спазмы в мускулах
Напряжение
Прилив крови Тошнота
Проблемы с кожей Сухость во рту Горящая или зудящая кожа Боль в грудной клетке
211
Приложения
Половые нарушения
Неспособность
расслабиться
Желудочные
расстройства
Звон в ушах
Оцепенение
Желудочные боли
Утомление
Боли в спине
Обмороки
Другое:____________
Частое сердцебиение Не нравятся прикосновения Полное отключение
Чрезмерное потение
Проблемы со зрением
Проблемы со слухом
Судороги
Тремор
Тики
Какие ощущения приятны вам?___
Какие ощущения неприятны вам?_
Представления
Отметьте, что характерно для вас: Я считаю себя:
_____Счастливым
_____Страдающим
_____Не справляющимся
Успешным Подвергающимся
Агрессивным Обижающим других Потерявшим контроль
У меня бывают:
_____Приятные
сексуальные образы
_____Неприятные детские
образы
_____Негативные телесные
представления
_____Неприятные сексуальные образы
Слабым
Попавшим в ловушку
Подвергающимся
насмешкам
Неразборчивым
Обсуждаемым
преследованию
Беспомощным
Управляющим
Другое:_____________
Соблазнительные образы Образы любви
Другое:_________
Образы одиночества
212
Приложение 1
Опишите очень приятные образы, представления, фантазии: _
Опишите самые неприятные образы, представления, фантазии: Опишите ваше представление совершенно «безопасного места»:
Как часто у вас бывают ночные кошмары?
Мысли
Отметьте то, что характерно для вас:
____   Сообразительный
____    Уверенный в себе
____   Стоящий специалист
____   Честолюбивый
____   Впечатлительный
____    Верный
____   Надежный
____    Сожалеющий
____   Никуда не годный
____   Никчемный человек
Бесполезный
Злой
Помешанный на чем-нибудь
Морально деградирующий
Тактичный Отклоняющийся от нормы
Непривлекательный Неприятный Ленивый Нечестный
___ Неадекватный
___ Смущенный
___ Раздражительный
___ Бестолковый
___ Наивный
___ Честный
___ Некомпетентный
___ Тревожный
___ Конфликтный
___ Нарушения концентрации
внимания
___ Имеющий проблемы
с памятью
___ Привлекательный
___ Неспособный принять
решение
___ Раздумывающий о суициде
___ Упорный
___ С хорошим чувством
юмора
___ Трудолюбивый
___ Нежелательный
___ Ненадежный
___ Другое:________________
Как вы считаете, какие ваши мысли или идеи были наиболее сумасшедшими?
213
Приложения         
Преследуют ли вас какие-нибудь мысли? ____1 1а Нет  
Если да, что это за мысли?         
          
Что беспокоит вас и портит ваше настроение или негативно отражается   
на поведении?         
          
По каждому из следующих пунктов, пожалуйста , обведите кружком циф-   
ру, которая наиболее точно отражает ваше мнение:      
  Абсо-       Пол-
  лютно Не Не Согла- нос-
  rie сог- согла- уве- сен тью со
  ласен сен рен   гласен
Я не должен ошибаться 1 2 3 4 5
Я должен все делать хорошо 1 2 3 4 5
Когда я не знаю что-нибудь,         
я должен притворяться, что знаю 1 2 3 4 5
Я не должен раскрывать личную         
информацию 1 2 3 4 5
Я - жертва обстоятельств 1 2 3 4 5
Моей жизнью управляют внеш-         
ние силы 1 2 3 4 5
Другие люди более счастливы,         
чем я 1 2 3 4 5
Очень важно нравиться людям 1 2 3 4 5
Будь осторожен; не рискуй 1 2 3 4 5
Я не заслуживаю счастья 1 2 3 4 5
Если не замечать свои проблемы,         
то они исчезнут 1 2 3 4 5
Я должен сделать других людей         
счастливыми 1 2 3 4 5
Я должен стремиться быть         
совершенным 1 2 3 4 5
Существует два способа действия         
- правильный и неправильный 1 2 3 4 5
Я никогда не должен расстраи-         
ваться I 2 3 4 5
214
Приложение 1
Межличностные отношения Отношения с друзьями
Вы легко заводите друзей?_____Да_____Нет
Сохраняете ли вы отношения?_____Да_____Нет
У вас было много свиданий во время учебы в институте?_____Да_____Нет
В колледже?_____Да____Нет
Вас когда-нибудь серьезно задирали или дразнили?_____Да_______Нет
Опишите любые отношения, которые дарят вам:
Радость:________________________________________________________
Огорчение:_____________________________________________________
Оцените, насколько расслабленно и удобно вы обычно чувствуете себя в большом обществе:
Очень расслабленно                 12 3 4 5 6 7                Очень беспокойно
Есть ли у вас один или несколько друзей, с которыми вы можете поде-
литься самыми сокровенными мыслями?
Нет
Брак (или близкие отношения)
Как долго вы знали своего супруга/супругу до обручения?
Как долго вы были обручены, прежде чем поженились/вышли замуж?
Как долго вы состоите в брачных отношениях?_______________________
Сколько лет вашему супругу?____Его/ее профессия?__________________
Опишите вашего супруга/супругу:__________________________________
Что вам больше всего нравится в вашем партнере?.
Что вам меньше всего нравится в вашем партнере? _
Какие факторы снижают ваше удовлетворение браком?
Отметьте, пожалуйста, на шкале, насколько вы удовлетворены вашим браком: Очень не доволен(а)  12 3 4 5 6 7    Очень доволен(а)
Как вы ладите с друзьями и семьей вашего партнера?
Очень плохо                 12 3 4 5 6 7    Очень хорошо
215
Приложения
Сколько у вас детей?___________________
Пожалуйста, укажите их имена и возраст:
Кто-нибудь из ваших детей доставляет особые проблемы9
______Нет
Если да, пожалуйста, опишите:___________________________
Да
Что вы можете сказать о вашем предыдущем браке? _
Сексуальные отношения
Опишите отношение вашего партнера к сексу. Обсуждаете ли вы в доме
вопросы о сексе?________________________________________________
Когда и как вы получили ваши первые сведения о сексе?
Когда вы впервые осознали свои собственные сексуальные импульсы?
Вы когда-нибудь испытывали тревогу или чувство вины за сексуальные
отношения или мастурбацию?_____Да_____Нет
Если да, пожалуйста, объясните:____________________________________
Можете ли вы описать детали вашего первого и последующего сексуального опыта?___    _____________________________________________
Вы довольны вашей нынешней сексуальной жизнью? _ Если нет, пожалуйста, объясните, почему:_______
Нет
Были ли у вас когда-либо гомосексуальне отношения или реакции? Если' да, опишите их__________________________________________________
Пожалуйста, отметьте любые моменты относительно секса, которые не обсуждались выше:______________________________________________
Другие отношения
Есть ли какие-нибудь проблемы в ваших отношениях с людьми на работе? ____   Да                Нет
216
Приложение 1
Если да, пожалуйста, опишите: _
Пожалуйста, закончите следующие фразы:
Меня обижает, когда люди_______________
Я могу шокировать вас__________________
Мой супруг (друг/подруга) описали бы меня как_
Мой лучший друг думает, что я
Люди, которые не любят меня, _
Сейчас вы переживаете из-за каких-либо прошлых случаев отвержения
или любовных неудач?_____Да_____Нет
Если да, пожалуйста, объясните:___________________________________
Биологические факторы
Что-нибудь беспокоит вас сейчас в вашем физическом состоянии?
___Нет
Если да, пожалуйста, опишите:_______________________________
_Да
Пожалуйста, укажите лекарства, которые вы сейчас принимаете:
Вы питаетесь три раза в день, сбалансированно?
Нет
_Да
Вы регулярно занимаетесь физическими упражнениями? _
_____Нет
Если да, то каким видом спорта и как часто?__________________________
Пожалуйста, перечислите ваши медицинские проблемы и проблемы со здоровьем у членов вашей семьи:__________________________________
Пожалуйста, укажите, подвергались вы когда-либо операциям (укажите
даты):__________________________________________________________
Пожалуйста, перечислите физические недостатки, которые есть у вас:
217
Приложения
Сведения о менструации
Возраст начала менструации: _ Нет
Это шокировало вас?_____Да
Регулярны ли они?_____Да__
Болезненны ли они?            Да
Знали ли вы об этом?
Нет
Влияют ли они на ваше настроение?____Да
Дата последней менструации:
Нет Продолжительность.^ ' Нет
Нет
Поставьте отметку в соответствующую графу:
  Ни- Ред- Ино- Час- Еже-
  ког- ко гда то дне-
  да       вно
Мышечная слабость         
Транквилизаторы         
Мочегонные средства         
Диетические средства         
Марихуана         
Гормональные препараты         
Снотворные         
Аспирин         
Кокаин         
Болеутоляющие         
Наркотики         
Стимуляторы         
Галлюциногены (например, ЛСД)         
Слабительные         
Сигареты         
Табак (специальный)         
Кофе         
Алкоголь         
Противозачаточные средства         
Витамины         
Недоедание         
218         
Приложение 1
  Ни- Ред- Ино- Час- Еже-
  ког- ко гда то дне-
  да       вно
Переедание         
Употребление несвежей пищи         
Диарея         
Запор         
Метеоризм         
Тошнота         
Рвота         
Изжога         
Головокружение         
Сильное сердцебиение         
Усталость         
Аллергия         
Высокое давление         
Боли в грудной клетке         
Сдавленное дыхание         
Бессонница         
Повышенная сонливость         
Прерывистый сон         
Раннее пробуждение утром         
Боли в ушах         
Головные боли         
Боли в спине         
Легко образуются синяки         
или кровоподтеки         
Проблемы с весом         
Другие:         
219
Приложения
Структурный профиль
Инструкция: Оцените себя по следующим параметрам по семибаль-ной шкале, где «1» - самая низкая оценка, «7» - самая высокая.
Пожалуйста, опишите значимое воспоминание или переживание вашего детства (или любого другого возраста), о котором, как вы думаете, следует знать вашему терапевту.
Поведение Некоторых людей можно назвать «деятелями» - они настроены на действие, им нравится быть занятыми, им нравится что-то делать, участвовать в различных проектах Насколько Вы являетесь деятелем? 1234567
Чувства Некоторые люди очень эмоциональны, независимо от того, проявляют они это или нет. Насколько Вы эмоциональны? Насколько глубоко Вы все ощущаете? Насколько Вы вспыльчивы? 1234567
Физические ощущения Некоторые люди придают большое значение сенсорным переживаниям, таким как секс, еда, музыка, искусство и др. Другие очень чувствительны к малейшим болям, недомоганиям и ощущениям дискомфорта. Насколько Вы «погружены» в свои чувства? 1234567
Мысленные образы Как часто Вы фантазируете и мечтаете (это отличается от планирования или размышлений)? Это «размышления в образах», представление реальных или воображаемых событий, позволение своим мыслям блуждать? Наскопько Вы погружены в воображение? 1234567
Мысли Некоторые люди отличаются аналитическим складом ума, и им нравится все планировать. Им нравится размышлять о причинах явлений. Насколько Вы являетесь «мыслителем» и «планировщиком»? 12345 67
220
Приложение 1
Межличностные отношения Насколько другие люди важны для Вас? (Это оценка себя как человека общественного.) Насколько важны для Вас тесные дружеские отношения, как сильно Вас тянет к людям, нуждаетесь ли Вы в близких отношениях? Противоположность такого описания - «одиночка». 1234567
Биологические факторы Здоровы ли Вы физически и психически? Избегаете ли Вы плохих привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, излишнее употребление кофе, переедание и другие? Регулярно ли занимаетесь спортом, избегаете ли есть несвежую пишу и в целом заботитесь ли о своем здоровье? 1234567
Приложения
Приложение 2
ОПРОСНИК СТРУКТУРНОГО ПРОФИЛЯ
Совер- Не Отчас- Нейт- Отчас-   Пол-
шенно   ти не     Согла- ностью
  согла-   раль- ти сог-   
не сог-   согла-     сен согла-
  сен   но ласен   
ласен   сен       сен
1 2 3 4 5 6 7
В свободной графе рядом с каждым пунктом, пожалуйста, поставьте цифру, которая наиболее соответствует вашему мнению.
ИМЯ:__________________________________________________________
ДАТА:__________________________________________________________
1._______  Я обычно все планирую и много думаю о предстоящем.
2._______  Я часто представляю ситуации «в картинках».
3._______  При принятии решения я часто позволяю моим чувствам и
эмоциям определять, что мне следует делать.
4._______  В основном я чувствую себя в прекрасной форме.
5._______  Я могу сформировать четкий мысленный образ.
6._______  Я достаточно много отдыхаю и расслабляюсь.
7._______  Меня можно, вероятно, описать как «активного и энергичного».
8._______  Меня нельзя назвать «нелюдимым».
9._______  Я очень активный человек.
10._______Я «человек общества».
11._______Я придерживаюсь правильных привычек в питании.
12._______Я чаще бываю с другими людьми, чем в одиночестве.
13._______Я часто занимаюсь интеллектуальными (когнитивными)
видами деятельности.
14._______Я могу создавать живые картинки в своем воображении.
15._______Я избегаю переедания, злоупотребления алкоголем, воздерживаюсь от вредных привычек, таких, как наркотики и курение.
II
222
Приложение 2
16._______Я погружен в свои ощущения -то, что я вижу, слышу, обоняю,
ощущаю и вкушаю.
17._______Дружба очень важна для меня.
18._______Я считаю себя чувственным и сексуальным.
19._______Я обычно думаю перед тем, как действовать.
20._______Я осознаю, как мои органы чувств реагируют на различные
стимулы.
21._______Y меня богатое воображение.
22._______У меня глубокие чувства и знания.
23._______Я продумываю большинство вещей до конца.
24._______Я постоянно чем-то занят.
25._______Я думаю больше образами, чем словами.
26._______Я хорошо забочусь о своем теле.
27._______Я всегда чем-то занят и всегда в работе.
28._______Я уделяю много внимания своим чувствам и эмоциям.
29._______У меня есть близкие друзья.
30._______Я уделяю большое внимание моим телесным ощущениям.
31._______Я очень эмоциональный человек.
32._______Я все досконально анализирую.
33._______Мои чувства легко возникают и/или они неустойчивы.
34._______Я полон бодрости и энергии.
35._______Большинство из моих пяти ощущений (обоняние, зрение, слух,
вкус, осязание) очень остры.
Ключ
Поведение:
Эмоции:
Ощущения:
Представления:
Когниции:
Межличностные отношения:
Лекарства/здоровье:
7, 9, 24, 27, 34 3,22,28,31,33 16, 18,20,30,35
2.5,  14,21,25 1, 13, 19,23,32
8,  10, 12, 17,29
4.6,  П, 15,26
Приложения
Приложение 3
РАСШИРЕННЫЙ ОПРОСНИК СТРУКТУРНОГО ПРОФИЛЯ
ИМЯ: Дата:_
СЕМЬ НАПРАВЛЕНИИ ЛИЧНОСТИ
1. Делать ... Действия =                                  ПОВЕДЕНИЕ
2. Чувствовать ... Настроение =                     ЭМОЦИИ
3. Ощущать ... (звуки, свет, прикосновения и другие) =
ОЩУЩЕНИЯ
4. Представлять ... Фантазировать ... Воображать =
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
5. Думать ... Интерпретировать ... «Разговор с собой» =
когниции
6.    Общество ... Отношения =                       МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ
ОТНОШЕНИЯ
7. Биологические факторы ... Физическое состояние ... Здоровье =
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
1. Поведение
«Поведение» - это наши действия, реакции и образ действия. Поведение - это то, как мы действуем^ различных ситуациях в разных условиях. Примеры поведения включают: сон, питание, игру в теннис, плач, прогулки, крики, просмотр телевизора, чтение, катание на велосипеде и т. д., то есть почти все, что мы делаем, можем описать как поведение.
Некоторых людей можно назвать «деятелями» - они настроены на действие, им нравится быть занятыми, им нравится что-то делать, чем-то заниматься, участвовать в различных проектах. На шкале отметь цифру, которая лучше всего отражает степень, в которой вы являетесь деятелем.
224
Приложение 3
Очень мало                           Умеренно                     Очень сильно
12                3                4                 5                 6                7
Ниже попытайтесь указать, по крайней мере, один вид особого поведения, которое вы хотели бы демонстрировать меньше, и один вид поведения, который вы хотели бы демонстрировать больше.
Я хотел(а) бы меньше делать (или перестать делать):
Я хотел(а) бы делать больше (или начать делать):
2. Эмоции
«Эмоции» - это психологическое обозначение чувств, настроения и эмоциональных переживаний. Некоторые эмоции позитивны (например, радость), тогда как другие можно охарактеризовать как негативные (например, депрессия). Вот еще некоторые эмоции: ощущение счастья, раздражение, удовлетворенность, беспокойство, зависть, гнев, возбуждение, чувство вины и стыд.
Некоторые люди очень эмоциональны, но они могут выражать свои эмоции открыто, а могут быть сдержанными. Насколько вы эмоциональны? Как глубоко вы все чувствуете? Насколько вы впечатлительны?
Очень мало                           Умеренно                     Очень сильно
12                3                4                5                6                7
Ниже попытайтесь указать, по крайней мере, один вид эмоций, который вы хотели бы испытывать реже, и один вид эмоций, который вы хоте-ли бы испытывать чаще.
Я хотел(а) бы испытывать реже:
Я хотел(а) бы испытывать чаще:
3. Ощущения
«Ощущения» включают пять основных человеческих органов чувств: зреяне, слух, вкус, осязание я обоняние. К тому же область ощущений охватывает элементы чувственности и сексуальности. Иногда сенсорные ощущения приятны (например, сексуальная близость, запах свежей розы, вкус яблочного пирога), тогда как иногда ощущения могут быть неприятными (например, боль в напряженной шее, резкий свет или запах тухлых яиц).
8    А. Лазарус                                                                                                   225
Приложения
Некоторые люди придают большое значение сенсорным ощущениям, таким как секс, пища, музыка и другие «сенсорные удовольствия». Некоторые люди часто фокусируются на своих ощущениях и уделяют много внимания приятным и неприятным внутренним ощущениям (таким как внутреннее спокойствие и расслабленность или же незначительные боли и дискомфортные ощущения). Насколько вы «погружены» в свои ощущения?
Очень мало                           Умеренно                     Очень сильно
12                3                4                 5                 6                7
Ниже укажите несколько видов ощущений, которые вы хотели бы испытывать реже или чаще.
Я хотел(а) бы испытывать реже: Я хотел(а) бы испытывать чаще:
4. Представления
«Представления» описывают способность людей формировать мысленные образы тл представлять реальные или воображаемые вещи, события и ситуации. Когда мы фантазируем, мечтаем или просто видим образы нашим «внутренним взором», мы заняты мысленным представлением.
Как много вы мечтаете или фантазируете? Как много и насколько отчетливо вы «думаете образами» или видите вещи в проекции на экране вашего воображения? (Это отличается от размышлений или планирования.) Насколько вы погружены в воображение?
Очень мало
1
Умеренно
Очень сильно
Внизу укажите, по крайней мере, один предмет, событие или ситуацию, которые вы бы хотели представлять реже и, по крайней мере, одну вещь, которую вы бы хотели воображать чаще.
Я хотел(а) бы представлять реже:
Я хотел(а) бы представлять чаще:
5. Когниции
«Когниции» - это мышление, или умственная способность или процесс, с помощью которого челопек получает информацию. Рассуждения, знания или мысли - это аспекты когниции. Часто мышление людей при-
226
Приложение 3
нимает форму частных «бесед с собой». Беседа с собой - это склонность беззвучно говорить с собой и рассказывать самому себе в уединении собственные мысли. Иногда наш разговор с собой или когниции позволяют нам чувствовать себя лучше. Например, когда мы говорим себе нечто подобное: «Я хорошо поработал» или «Я на самом деле отличный человек», мы обычно чувствуем себя хорошо. Иногда, однако, наши размышления заставляют нас ощущать себя несчастными. Например, когда мы говорим себе следующее: «Я никогда не смогу понять смысл этого» или «Я, должно быть, на самом деле никчемный человек», мы обычно испытываем негативные эмоции.
Некоторых людей можно описать как «мыслителей» или «планировщиков» - они очень много анализируют и размышляют, и обычно все продумывают. Как часто вы «разговариваете с собой»? В какой степени вы являетесь мыслителем или планировщиком?
Очень мало
Умеренно
Очень сильно
12                3                4                 5                 6                7
Ниже попытайтесь указать несколько мыслей, который вы хотели бы обдумывать реже, и несколько мыслей, которые вы хотели бы обдумывать чаще.
Я хотел(а) бы реже думать о:
Я хотел(а) бы чаще думать о:
6. Межличностные отношения
Большинство из нас живет в социальном окружении, в котором мы постоянно взаимодействуем с другими людьми в различных ситуациях. Не удивительно, что некоторые из наших личных взаимодействий приятны (например, занятие любовью или дружеская игра в карты), тогда как другие не так приятны (например, ссоры и споры).
Оцените себя как социальное создание. Насколько важны для вас другие люди? Насколько важна для вас близкая дружба? Насколько сильно желание близких отношений? Насколько вас тянет к другим людям? Противоположное оценка- «нелюдимый». В какой степени вы являетесь «человеком общества»?
Очень мало 1                2
Умеренно 4
Очень сильно 6                7
227
Приложения
Ниже попытайтесь указать несколько межличностных или общественных видов деятельности, которыми вы бы хотели заниматься реже, и другие, которыми вы бы хотели заниматься чаще.
Я хотел(а) бы реже:
Я хотел(а) бы чаще:
7. Лекарства / биологические факторы/ состояние здоровья
Если мы обратимся к основам, то мы поймем, что по существу являемся биологическими, биохимическими созданиями, управляемыми активностью нашего тела и химическими процессами в мозгу. Многое из того, что мы делаем (например, многие виды нашего поведения), находится под влиянием нашей биологии, во многом именно от нее зависит, как мы думаем, действуем, чувствуем. Этот аспект человеческой личности включает такие моменты, как общие привычки питания и занятия спортом, употребление алкоголя, курение, употребление наркотиков, вес тела, регулярность и продолжительность сна и т. д.
Здоровы ли вы физически и психически? Избегаете ли вы плохих привычек, таких, как курение, злоупотребление алкоголем, излишнее употребление кофе, переедание и др.? Регулярно ли занимаетесь спортом, избегаете ли несвежей пищи и в целом заботитесь о своем здоровье?
Очень мало                           Умеренно                     Очень сильно
12                 3                4                 5                 6                7
Ниже укажите несколько моментов относительно биологических факторов, которые вы хотели бы уменьшить, и некоторые моменты, которые вы хотели бы увеличить:
Я хотел(а) бы уменьшить:
Я бы хотел(а) бы увеличить:
Комментарии или дополнительная информация
[Здесь клиент может написать то, что он хочет добавить.]
Приложение 4
Приложение 4
ОПРОСНИК СУПРУЖЕСКОЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ     .
(Исправленный)
ИМЯ:       
ДАТА:       
ИНСТРУКЦИЯ       
Не приятно Отчасти приятно Очень приятно
1          2          3 4          5 6          7 8          9 10
В первой графе после каждого пункта, пожалуйста, поставьте цифру, которая наиболее точно и правдиво отражает ваши нынешние чувства относительно брака/отношений или супруга(и)/партнера. В следующей графе укажите, как по вашему мнению, ваш супруг(а)/партнер ответит на этот пункт, если бы он/она заполнял(а) этот опросник. Работайте как можно быстрее, попытайтесь не тратить слишком много времени на каждый пункт.
Я:
1.    Доволен тем, сколько мы разговариваем друг с другом.
2.   Доволен качеством нашего общения (например, оно приятно и конструктивно, а не безразлично или враждебно и т. д.)
3.   Удовлетворен нашими сексуальными отношениями
4.   Удовлетворен тем, как мы тратим деньги и вообще обращаемся с деньгами
5.   Удовлетворен количеством времени, которое мы проводим вместе
6.   Счастлив нашей общественной жизнью и общими друзьями
229
Приложения
7.   Удовлетворен тем, каким родителем является мой партнер (если у вас нет детей, оцените свой уровень удовлетворения по поводу этого факта)
8.    Полагаю, что мой супруг/парнтер в «моей команде»
9.    Удовлетворен тем, как мы проводим свободное время вместе (например, склонности, спорт, загородные прогулки и т. д.)
10.  В основном я согласен со взглядами моего супруга/ партнера на жизнь (например, ценности, религия, убеждения, политические убеждения и т. д.)
11.  Доволен степенью теплоты, которую даю и получаю
12. Могу доверять тому, что говорит и делает мой супруг/ партнер
13. Доволен тем, сколько мой партнер курит, пьет и другими его/ее привычками
14. Удовлетворен моими отношениями с членами семьи моего супруга/партнера (например, его или ее родителями, братьями, сестрами и другими родственниками)
15. Доволен тем, как мой супруг/партнер общается с членами моей семьи (то есть с моими родителями, братьями, сестрами и т. д.)
16.  Доволен внешностью своего партнера
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Общий балл имеет меньшее значение, чем баллы по отдельным пунктам. Так как общее количество оценок колеблется от 16 до 160, то показатель ниже 80 свидетельствует о значительной неудовлетворенности супружескими отношениями. Тем не менее, наиболее продуктивным является обсуждение отдельных баллов, уточнение, почему определенные пункты оценены на 9 или 10 баллов, тогда как другие оценены только на 3 или 4. Также имеет смысл проанализировать различия в оценках, поставленных за партнера.
Приложение 5
Приложение 5
НЕКОТОРЫЕ ТИПЫ ЭКЛЕКТИЗМА
И ИНТЕГРАЦИИ:
ДАВАЙТЕ ОСОЗНАВАТЬ ОПАСНОСТЬ* АРНОЛЬД ЛАЗАРУС**, ***
Эклектическая позиция обоснованна только тогда, когда нет хорошо разработанных предпочтительных видов лечения для определенных нарушений, или когда эти устоявшиеся методы не дают желаемого результата. Но надо быть очень осторожными при применении потенциально эффективных методов, которые еще не имеют научного подтверждения. Слишком легко перепутать наблюдения с теориями и зайти в тупик, используя ненужные понятия. Применение определенных процедур, которые используют психодинамические клиницисты, или получение пользы от техник, обычно применяемых гештальт-терапевтами, не превращается в «действующую психодинамическую терапию» или доказательство в поддержку гештальт-терапии саму по себе. Кажется, нет ни единого примера, когда в рамках сочетания различных теорий была бы создана более действенная техника, но есть множество примеров, когда техники, взятые из различных дисциплин, обогащают арсенал клинициста. Случай женщины, страдающей агорафобией, для работы с которой была использована эклектическая терапия, поможет показать плюсы, минусы и опасности эклектизма и интеграции.
' Эта статья является измененной версией основной идеи доклада на Втором Международном конгрессе по интегративной и эклектичной психотерапии, состоявшемся в Лионе, Франция, 22 июня 1994 года. Я выражаю огромную признательность доктору Джону Норкроссу за прочтение этого доклада от моего имени.
" Высшая школа Практической и Профессиональной психологии, Рут-гер - Государственный Университет Нью-Джерси (Нью-Брансвик, Нью-Джерси).
*** Отзывы следует направлять Arnold A. Lazarus, 56 Herrontown Circle, Princeton, New Jersey 08540-2924. Journal of Psychotherapy Integration, Vol. 5, No. 1, 1995.
231
Приложения
Ключевые слова: предпочтительный вид лечения; теоретическая последовательность; поведенческие интерпретации; агорафобия; психодинамическая теория и практическая психология; активные компоненты.
Вступление
Человек входит в бар, заказывает пиво и начинает рассказывать бармену о своих неприятностях. Его пожилые и дряхлые родители стали хуже себя чувствовать, и им пришлось переехать из Флориды в дом престарелых в Нью-Джерси, где живут трое их детей. Пришлось ехать во Флориду и обратно, вести переговоры с персоналом дома для престарелых, договориться о прекращении аренды их квартиры во Флориде и т. д. Хотя у него были младшие брат и сестра, они охотно свалили всю работу на него. Его брат и сестра живут в десяти минутах езды от дома престарелых, но они редко навещают родителей, тогда как он считает себя обязанным видеться с ними, по крайней мере, четыре раза в неделю. Его все больше и больше начало раздражать то, что его сестра и брат явно не думают об этом и считают само собой разумеющимся, что он все делал и продолжает делать для их родителей. Его жена разделяет его негодование, но считает неправильным, что он не настаивает, чтобы его брат и сестра разделили с ним груз забот. «В этой ситуации я самый несчастный, - сказал он, - я чувствую злость, смущение, я расстроен и подавлен».
Бармен, человек без высшего образования, дал ему совет. «Я думаю, как самый старший брат, - сказал он, - вы должны отчитать их и проследить, чтобы с этого момента они выполняли свою часть обязанностей». Проводил ли бармен своего рода «терапию»? Как бы мы ни называли этот процесс - когда один человек рассказывает другому о своих неприятностях, выражает грусть и подавленность и получает взамен поддержку или совет - вероятно, он имеет место с незапамятных времен.
Что если бы бармен был сторонником терапии по Роджерсу или лич-ностно-ориентированным консультантом, работающим по совместительству для дополнительного заработка? Проявляя эмпатию и теплоту, он, вероятно, воздержался бы давать совет, но отразил бы эмоциональное состояние собеседника. «Я понимаю, как это расстраивает вас, -мог сказать он, - как сильно вы злитесь, смущены и расстроены». Было бы это психотерапией?
Возможно, бармен, хорошо разбирающийся в теории семейных систем, мог бы сказать: «Мне кажется, что вы и ваши брат и сестра это три-
232
Приложение 5
ангулировапная система. Как самый старший, вы играете роль опекуна, и это для вас является явным мучением».
Рационально-эмотивный бармен может указать клиенту на то, что он сам себя расстраивает и заводит тем, что приписывает своим обязательствам положительные качества, и вероятно, спросил бы его, где написано, что его брат и сестра должны, обязаны помогать или, в этом случае, почему он посещает своих родителей четыре раза в неделю.
Если бы бармен оказался поведенческим терапевтом, возможно, он бы подчеркнул отсутствие ассертивности у собеседника и предложил провести ролевое проигрывание или репетиции поведения.
И так далее. В большей степени ориентация психотерапевта определяет, как, что, когда, почему и в каких обстоятельствах говорить или не говорить определенные вещи, и применять ли определенные тактики или отказаться от них. Количество стратегий, используемых под именем «психотерапия», велико. В ассортименте масса приемов - от печального выслушивания до интенсивного убеждения и крика. Но существует ли правильный, лучший способ лечения? В нашем гипотетическом примере, было ли вмешательство необученного бармена лучше или хуже, чем работа профессионально обученного специалиста? Струпп и Хэдли (Strupp and Hadley, 1979) были среди первых, кто показал, что группа профессиональных терапевтов достигла не лучших результатов, чем внимательный и заботливый профессор без терапевтической подготовки. Но здесь кроется ловушка.
Предпочтительный вид лечения
Примерно 85 процентов людей, которые испытывают умеренное беспокойство, фрустрацию или дискомфорт, несколько подавлены, отчасти запутались и чувствуют себя несчастными, немного конфликтуют и так далее, вероятно, одинаково хорошо отреагируют фактически на любые формы терапии, или же они могут справиться со своими проблемами без любой формальной терапии (Lambert, 1992). Но иначе обстоит дело с клиентами, попадающими под ряд других диагностических категорий (большинство обцессивно-компульсивных нарушений, нарушения питания, посттравматические стрессовые синдромы, различные личностные нарушения, шизофрения и т. п.). Более того, страдающие от большинства видов фобии, те, кто злоупотребляют наркотиками и алкоголем, и люди,
233
Приложения
которые испытывают различные формы хронической боли, попадают в категорию пациентов, которым обычно требуется специальный предпочтительный вид лечения.
Так, если пациент, который страдает от агорафобии, проходит терапию, направленную на достижение инсайта, или подвергается юнгианс-кому анализу снов, или его лечат с помощью интенсивного транзактного анализа, позитивный результат (выраженный в свободном передвижении клиента практически без ощущения тревоги) маловероятен, пока в терапевтический комплекс не будут включены некоторые формы воздействия (Freud, 1919). Как говорил Барлоу (Barlow, 1988) «исследователи во всем мире ясно показали, что воздействие естественных условий - это основной компонент поведенческого лечения агорафобии и что этот процесс в основном более эффективен, чем любой набор заслуживающих доверия альтернативных психотерапевтических процедур» (с. 407). Мнение, которого я придерживаюсь, сводится к тому, что практически любая заслуживающая доверие система психотерапии поможет многим невротическим пациентам, страдающим от беспокойства и тревоги, но для более серьезных и трудных случаев требуются особые предпочтительные виды лечения (Lazarus, 1991).
Поэтому, когда миссис В., женщина 28 лет, пожаловалась, что весь прошлый год она испытывала непреодолимое беспокойство и панику всякий раз, когда выходила из дома без сопровождения своего мужа, одной из первых линий вмешательства после рассказа истории и установления отношений было проведение десенсибилизации в естественных условиях. Она заполнила Мультимодальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991), который вскрыл несколько дополнительных проблем (например, разногласия с супругом, напряжение между ней и ее старшим братом, ощущение обиды по отношению к своим родителям и проблемы, связанные с низкой самооценкой и неуверенностью). Я использую случай миссис В., чтобы проиллюстрировать достоинства методологического эклектизма и кратко изложить мои идеи относительно ловушек теоретической интеграции.
Первая ошибка, которую делают многие терапевты, это предположение, что проблемы миссис В. обязательно связаны с ее агорафобией. На самом деле, это вовсе не всегда так. Однако несмотря на то, связаны ли ее супружеские и семейные проблемы, напрямую или косвенно, с ее фобией, они требуют коррекции, так же, как и ее проблемы с самооценкой и неуверенностью. Но обычно вначале желательно обратиться к тем проблемам, которые сам клиент считает наиболее серьезными. Поэтому ее обучили релаксации и диафрагменному дыханию, сразу за этим последо-
234
Приложение 5
вала десенсибилизация в естественных условиях / когда мы вначале предприняли небольшие прогулки, а затем и длительные поездки, постепенно увеличивая расстояние между нами. Муж пациентки участвовал в терапии, поскольку участие супруга, по-видимому, делало результаты лечения более эффективными (Barlow, 1993; Carter, Turovsky, and Barlow, 1994).
На этой фазе не было необходимости в эклектизме или интеграции. Используемые методы логически вытекали из принципов научного открытия, которое предполагает, что явно показаны поведенческие вмешательства (например, Barlow, 1988; Wolpe, 1958, 1990). Но когда во время и после нескольких погружений в естественные условия миссис В. испытала расстраивающие вспышки реальных и воображаемых воспоминаний (такие, как чрезмерное родительское осуждение, расстраивающие образы отрицания со стороны ровесников и унижения и ощущение, что ее бросили), показалось желательным расширить репертуар лечения. Еще раз следует подчеркнуть, что эти дополнительные проблемы не обязательно могли быть связаны с ее агорафобией. Тем не менее, когда выявлены дополнительные проблемы, есть смысл обратиться к ним.
Первоначально, была использована форма ролевого проигрывания, когда миссис В. пыталась противостоять своему отцу в связи с некоторым чувством обиды, которое она испытывала. Когда она намекнула, что я не соответствую и неправильно передаю суть тона ее отца и его поведение, мы переключились с ролевого проигрывания на технику двух кресел или пустого кресла. Теперь вначале обращаясь к пустому креслу, в котором, как она представляла, сидит ее отец, а потом садясь в это кресло, становясь отцом, высказываясь за него, она достигла ощущения большей аутентичности. Это отразилось в повышенной эмоциональности, - которую она назвала «облегчающим освобождением».
Некоторые ловушки
Использование техники пустого кресла может служить доказательством того, что лечение стало «эклектичным» или «интегративным». Прежде всего, теперь мы обратились к воспоминаниям прошлого (то, что делают психоаналитики); во-вторых, мы использовали метод (технику пустого кресла), который был создан представителями гештальт-терапии и психодрамы. Впоследствии, когда миссис В. испытала ощущение возвращения «забытых воспоминаний» (когда ей было около четырех лет, ее мать, которой делали хирургическую операцию, отправила ее жить на несколь-
235
Приложения
ко недель к другим людям), мы вроде бы вторглись еще глубже на территорию психодинамической терапии. Теперь давайте разберем отдельные моменты потенциальной путаницы.
По моему мнению, было бы грубой ошибкой утверждать, что в дополнение к поведенческой терапии я теперь практикую гештальт-тера-пию, психодраму и психодинамическую терапию. Я заимствовал техники из различных областей, но тем не менее остался в рамках сферы социальной и когнитивной теории научения (например, Bandura, 1986) Именно методологический эклектизм (Lazarus, 1967, 1989, 1992; Lazarus, Beutler, andNorcross, 1992; Lazarus and Beutler, 1993) позволяет использовать техники из любой дисциплины, при этом не обязательно одобряя породившие их теории. Ловушка кроется в приравнивании наблюдений теориям (Lazarus, 1993b). Например, я могу наблюдать, что кто-то вытесняет гнев или отрицает свою злость, но это не означает, что я в связи с этим поддерживаю любые психодинамические теории так называемых защитных механизмов.
Так, когда миссис В. рассказала о своих детских воспоминаниях, останавливаясь на эмоциональной боли, которую она испытала, когда была отделена от своей матери в возрасте четырех лет, и связала эти эмоции с нынешними ощущениями, это можно рассмотреть и назвать психоаналитической или психодинамической терапией, но это совершенно иной подход, и тому есть ряд доказательств.
Теоретический анализ этого процесса не включал проблему эдипова комплекса, нюансы объектных отношений, психологические модели драйва или Эго или какие-то иные психодинамические концепции. Вместо этого я рассматривал ее реакции в терминах имеющей широкое основание социальной теории научения с ее сопровождением ассоциациями, позитивным или отрицательным подкреплением, когнитивными обстоятельствами, ожиданиями, примерами погашения и прочим. Определенно, не было никакой необходимости пытаться смешивать поведенческие и психодинамические теории.
Клиническое рассмотрение случая значительно отличалось от практики психодинамических терапевтов. В случае миссис В. одной из техник, которую я использовал несколько раз, было путешествие во времени, в котором я заставлял ее представлять, как она использует «машину времени», чтобы вернуться в прошлое и навестить свое второе Я в возрасте четырех лет. Так, 28-летняя миссис В. разговаривала со своим 4-летним двойником, предлагала ребенку поддержку, любовь, утешение, понимание и ободрение. (Я считаю это вариантом когнитивной реструктуризации и десенсибилизации. Такая процедура обычно нейтрализует
236
Приложение 5
воспоминания пациентов о прошлых обидах и освобождает от груза негативных моментов их детства.) Более того, я поощрял миссис В. использовать разговор с собой. Я дал ей такой совет: «Всякий раз, когда вы испытываете эти ощущения покинутости, сделайте глубокий вдох, потом медленно выдохните, расслабьтесь и скажите себе несколько раз: "Мне не четыре года. Я взрослая. Я ощущаю спокойствие". Выпрямьтесь, когда скажете себе это, и почувствуйте свою силу и зрелость». Психодинамические терапевты лечили бы миссис В. совсем по-другому.
Схожим образом, я никогда не практиковал гештальт-терапию или психодраму, когда использовал метод пустого кресла, потому что и мое логическое обоснование этого, и способ, которым он проводился, значительно отличается от оригинального формата и цели. И все-таки если бы я обсуждал вышеупомянутый клинический случай с некоторыми коллегами, они бы утверждали, что я был «личным аналитиком» или на самом деле практиковался в «гештальт-терапии». Что я на самом деле делал, так это заимствовал некоторые техники из различных областей, встраивал их в мою собственную теоретическую структуру и, делая так, превращал их во что-то совершенно отличное от того, что они представляли и как применялись в рамках их исходной парадигмы (Lazarus and Messer, 1991).
Одно из самых неправильных представлений
Типичная песня среди сторонников интеграции такова: «Я использую психодинамическую терапию с одними пациентами, поведенческую терапию с другими или могу применять обе с одним и тем же пациентом на разных стадиях». Роадс (Rhoads, 1984)иВахтель(\\ГасМе1,1977,1991) типичные сторонники такого взгляда. Однако, по моему мнению, они смешали фенотипические элементы и пренебрегли генотипическими различиями, которые действительно лежат в основе этих двух фундаментально различных ориентации. На самом деле, на генотипическом и первичном уровне, как можно смешивать две системы, базирующиеся на совершенно различных предположениях относительно смысла, истоков, развития, усиления проблем? На мой взгляд, действительно конструктивного смешения психодинамики и поведенческой терапии достичь невозможно (см. Franks, 1984), но давайте посмотрим, как сочетаются и смешиваются те или иные методы на практике. (Опять позволю себе подчеркнуть, что можно использовать техники различных школ, оставаясь в рамках одной теории - см. Dryden, 1987).
237
Приложения
Один из моих пациентов, который страдал от генерализированного беспокойства, кажется, явно ставил под сомнение чистоту своих мотивов слияния предприятия, которое приносило ему значительные деньги за счет его партнера. Он описывал сны, в которых его партнер нападал на него или нанимал других, чтобы побить его. Его ассоциации с этими снами усиливали убеждение в том, что его партнер на самом деле всегда враждебен к нему. Он отрицал, что испытывает чувство вины, и продолжал рационализировать, что из-за приписываемой партнеру враждебности к нему, он все делал неправильно. В результате дальнейших размышлений он вспомнил некоторые эмоции, которые он часто переживал, когда был ребенком. Он эмоционально рассказал, как его старший брат задирал и запугивал его, потом он провел параллель между своим братом и партнером. «Я никогда не понимал до сих пор, насколько Чарльз [его партнер] напоминает мне Гарольда [его брата]». Немного позже он рискнул предположить, что он может отлично наказать Гарольда, подрывая Чарльза -«его психического двойника».
В предыдущем абзаце упоминались некоторые психотерапевтические процессы, способствующие извлечению информации, которую пациент не осознавал и которая позволила ему установить несколько, по-видимому, важных связей между прошлыми и настоящими чувствами. Он вышел за рамки рационализации и отрицания и достиг понимания возможных мотивов, лежащих за его поведением. Использовал ли я психодинамическую терапию? По моему мнению, нет. Я использовал, за неимением лучшего способа, прикладную психологию. Использование методов, которые имеют некоторое сходство с процедурами, которые применяют психодинамические терапевты, не превращает меня в «практикующего психодинамического психотерапевта». Когда кто-то идентифицирует и лечит определенные защитные реакции и копается в различных уровнях осознания (бессознательных процессах), нет необходимости все запутывать, рассуждая как сторонник психодинамической позиции. Такие понятия как «бессознательные процессы» и «защитные реакции» вполне приемлемы в случаях, совершенно отличных от психодинамического контекста, в областях социальной и экспериментальной психологии (Lazarus, 1989). Они отличаются от того способа, которым психодинамические теоретики подтверждают особые теории бессознательной мотивации. Например, в вышеупомянутом случае полное психодинамическое объяснение конкуренции с братом, несомненно, базировалось бы на мнимых понятиях «объектных отношений», «Эго-развития» и проч. Психодинамические теоретики пришли бы к совершенно другим выводам и объяснениям, выходящим за рамки тео-
238
Приложение 5
рии социального и когнитивного научения, которой я придерживаюсь. И делая так, они бы использовали понятия, которые нельзя научно подтвердить или опровергнуть.
Точка зрения, которую я пытаюсь представить, сводится к тому, что вовсе не обязательно обращаться к каким-то психоаналитическим или психодинамическим теориям, когда признаешь, что часто лучше понимаешь суть, когда читаешь между строк или раскрываешь скрытые смыслы или символические события. Один из моих коллег заметил, что он как-то лечил гомосексуалиста, который необыкновенно боялся подхватить СПИД. «Как психодинамический терапевт, - сказал он, - я поинтересовался, не является ли на самом деле его страх СПИДа страхом гомосексуальности». Почему «как психодинамический терапевт»? Можно постулировать иерархию первичных и вторичных страхов в терминах «генерализации стимулов» и разнообразных семантических дифференциалов (Osgood, 1993). На самом деле, при обсуждении этого случая с моим коллегой, он утверждал довольно категорично, что он отрицает все три основных влиятельных психодинамических подхода - структурную теорию, эго-пси-хологию и теорию объектных отношений. Тогда как он может быть «психодинамическим терапевтом»? Как уже упоминалось, можно обращаться к сознанию, бессознательным процессам и защитным механизмам, не принимая «психодинамические» объяснения.' Обращение к любой форме психологизма типа «как психодинамический терапевт» только все запутывает. Статья, написанная Скатуро (Scaturo, 1994), предоставляет хорошую возможность подтвердить это утверждение.
Говоря о лечении приступов паники и агорафобии, Скатуро приводит аргументы в пользу комбинации когнитивно-поведенческих процедур и психоаналитически ориентированной терапии. Он начал с основных поведенческих методов, таких как тренинг релаксации, диафрагменное дыхание, воздействие и когнитивная реструктуризация, а потом сказал: «Моя собственная клиническая практика с пациентами, страдающими от приступов паники, заставила меня поверить, что первоначальными источниками беспокойства у таких пациентов является страх быть покинутыми и брошенными» (с. 260). (Это верно для 100 процен-
* Когда я использую термин «уровни сознания», я не говорю о фрейдистских понятиях сознания, подсознания и бессознательного. «Бессознательные процессы» не относятся к «подсознанию» с его мнимой сложностью и интрап-сихическими функциями. «Психологическое бессознательное» (см. Shevrin and Dickman, 1980) сильно отличается от фрейдистского или неофрейдистского толкования бессознательного.
239
Приложения
тов пациентов, страдающих от приступов паники, или только для некоторых?) Но я решительно не согласен с утверждением Скатуро, что приступы паники - а на самом деле все проблемы - «тесно связаны с психодинамическими истоками» (с. 256). На мой взгляд, социально-когнигивная теория научения адекватно рассматривает панические нарушения и все другие психологические проблемы без обращения к понятиям, берущим начало из теории объектных отношений или любых других психодинамических концепций.
Вследствие своего базового психоаналитического образования, Скатуро полагает, что после лечения приступов паники с помощью поведенческих методов необходимо, чтобы пациенты достигли понимания происхождения истерии. Это его предубеждение. Но давайте предположим, что он доказал, что поведенческая терапия плюс объяснительная психотерапия дают более надежные результаты. Почему «объяснительная» должна быть обязательно «психодинамической»? Отметим, что в моем случае с миссис В. непсиходинамические оценки позволили выявить существенные биографические факторы (включая отделение в возрасте четырех лет). Была ли «тревога из-за отделения» обязательно связана с ее приступами паники? Или это было то, что Скатуро бы назвал «ядром внутренних истоков [ее] панических симптомов» (с. 260). Полагаю, что нет. Тем не менее, в ее случае, поскольку мультимодальное (а не психоаналитическое) объяснение выявило случай «беспокойства из-за отделения», мы обратились к этому и решили проблему посредством путешествия во времени и простого позитивного самоутверждения (и не понадобилось никакого обращения к психодинамическим методам).
Скатуро описал случай, стремясь продемонстрировать свой поведен-ческо-психодинамический подход. Случай с миссис А. (которая первоначально не отреагировала на психодинамическую терапию) сильно напоминает мой случай с миссис В. Наше лечение закончилось в основном на поверхностном слое, и я не заметил ничего, что можно было назвать «психоаналитическим», в коротком отчете Скатуро. Однако он настаивает, что он достиг «синергизма между поведенческими и психодинамическими видами вмешательства» (с. 209). Именно эта, существующая во многих кругах склонность называть любую форму обращения к прошлому «психоаналитической» или «психодинамической» и присвоение такого же названия любому виду способности к самопониманию, просто мутит воду и приводит к ненужной попытке смешать две фундаментально несовместимые парадигмы. Как я доказывал на протяжении многих лет (Lazarus, 1976, 1989, 1992), мультимодальная оценка, дающая представление о поведении клиента, его эмоциональных реакциях, ощущениях, представлениях,
240
Приложение 5
когнициях, межличностных отношениях и биологических процессах, обычно вскрывает матрицу отдельных и не связанных друг с другом проблем - и во внутриличностном плане, и в зависимости от контекста - что улучшает клиническое понимание широкого ряда основных проблем. Но важнейшее основание действий остается, прежде всего, в рамках структуры социально-когнитивной теории (Bandura, 1986) без обращения к понятиям из любых других теоретических систем (но с правом заимствования эффективных методик отовсюду).
Что может быть интегрированным?
У меня назначено три пациента- один на 14.00, второй на 15.00 и третий - на 16.00. Работая с первым клиентом, я говорю очень мало. Он погружается в детские воспоминания, а я внимательно слушаю. Время от времени я могу задать вопрос типа «Это разозлило вас?» или «Вы видите связь между этим событием и тем способом, которым вы защищаетесь от критики?» Сейчас и позже я могу сделать комментарий или поделиться наблюдениями. (Я не даю интерпретации - вы делаете или чувствуете х, потому что у- потому что делать интерпретации был бы слишком самонадеянным с моей стороны). Так, я могу сказать: «Мне кажется, что ваша сексуальная неуверенность, возможно, связана с подростковыми воспоминаниями» или «Я не уверен, что ваша мать обязательно хотела, чтобы вы поверили в это». Мои комментарии открыты для обсуждения - если клиент не согласен со мной, то он или она могут возражать. Я вижу множество различий между психодинамическими интерпретациями и основанными на поведенческой терапии интерпретационными предположениями. Хотя если кто-то мало знакомый со мной или моей ориентацией будет просматривать видеозапись этого сеанса, то он, вероятно, может прийти к выводу, что я практикующий аналитик или, несомненно, являюсь психодинамическим психотерапевтом.
Напротив, с клиентом, пришедшим в 15.00, я очень активен и много спорю, энергично анализирую дисфункциональные убеждения и часто обращаюсь к форме сократического диалога. Наблюдатель, вероятно, пришел бы к выводу, что я отчасти «когнитивный терапевт».
Моя клиентка, назначенная на 16.00, занята репетицией двух важных приближающихся событий в ее жизни - какую речь произнести на церемонии вручения приза, где она будет получать ежегодную премию своей фирмы как наиболее творческий дизайнер, и как взаимодействовать со
241
Приложения
своей матерью уверенно, а не робко или агрессивно, при разрешении споров. Ролевое проигрывание и тренировка социальных навыков немедленно и недвусмысленно поместили бы меня в поведенческий лагерь.
Здесь я хочу отметить, что не являюсь практикующим психодинамическим терапевтом в 14.00, когнитивным терапевтом в 15.00 и поведенческим терапевтом в 16.00. Скорее, я использую слушание и рефлексивные техникиъ 14.00, геятнш/когнитивного переструктурирования в 15.00 и поведенческие техники ъ 16.00. Техники, которые я выбирал, соответствовали моему пониманию специфических потребностей клиента и его ожиданий, а также доказывали, что различные способы оказания помощи дают хорошие результаты. Как методологический эклектик, я могу использовать оперантные методики или психоаналитические техники, не присоединясь к теориям, породившим эти методы. Я не являюсь интегратором теоретическихточек зрения; более того, как я понимаю, во все времена я буду действовать на основании социально-когнитивной теории обучения.
Я на протяжении многих лет подчеркиваю, что смесь различных теорий может привести лишь к серьезной путанице. Слишком многие кажущиеся совместимыми идеи при более тщательном рассмотрении оказывались совершенно несовместимыми. Более того, я не встречал ни единого примера тому, что смешение различных теорий приводит к выработке более действенных техник. Но, повторюсь, я знаю много примеров, когда выбор техник из различных сфер обогащал арсенал клинициста. (Любой желающий оценить степень гетерогенности, которая распространена в сфере психотерапевтической интеграции, может почитать великолепную книгу: Norcross and Goldfried, 1992).
Но термин «интеграция» относится не только к попыткам теоретического слияния. Можно доказать, что для отдельных пациентов наилучшие результаты даст интеграция индивидуальной и групповой терапии. Для других может быть сильно показана интеграция психосоциальной терапии с лекарственной терапией. Если так называемый интеграционист фокусируется на применении различных комбинаций методов лечения, то прогресс будет более вероятен. Это может привести к тому, что больше внимания будет обращено на факторы и процессы, которые действительно способствуют терапевтическим изменениям - приведение в соответствие выбора техники различных стилей отношений(Beutler and Clarkin, 1990; Lazarus, 1993a). Как подчеркивал Вольпе (Wolpe, 1994), «важный вопрос состоит не в том, в какую теорию вы верите, а в том, каково эмпирическое доказательство эффективности конкретного психотерапевтического образа действия».
242
Приложение 5
Краткий комментарий относительно общих факторов
Как подчеркивали Арковиц (Arkovvitz, 1989) и Норкросс и Ныоман (Norcross and Newman, 1992) существуют три способа интеграции- методологический эклектизм, теоретическая интеграция и общие факторы. Как я уже подчеркивал, я придерживаюсь эклектического подхода и отношусь к теоретической интеграции со значительным подозрением, если не с пренебрежением. Так как я также испытываю некоторые опасения по поводу подхода общих факторов, ради полноты анализа я сделаю несколько кратких замечаний на этот счет.
Подход общих факторов заключается в том, чтобы определить основные составляющие, разделяемые различными терапиями. Большое внимание уделяется выявлению общих тем в несопоставимых системах психотерапии. Главные сторонники этого подхода (например, Beutler, 1987; Frank, 1982; Garfield, 1992; Goldfried, 1982) определяли различные оздоровительные процессы - например, повышение уверенности в себе, улучшение морального состояния, корректировка эмоциональных переживаний, различные формы обратной связи или сила терапевтического союза.
Определение общих факторов может оказаться отчасти полезным, если с помощью этого мы сможем открыть активные составляющие, которые приводят к позитивным результатам. Давайте предположим, например, что Франк (Frank, 1982) правильно определил улучшение морального состояния как. основу для фактически всех успешных психотерапевтических действий. Тем не менее, остается открытым вопрос о том, как мы можем достичь этого блестящего результата? Итак, мое мнение сводится к тому, что само по себе выделение общих факторов не так уж целесообразно. Нам все еще требуется систематическое исследование ключевых сходств и существенных различий.
Основной вопрос, над которым я размышляю, это вопрос о том, как лучше всего оценить клинический опыт и предложить новые способы объяснения или исцеления человеческих страданий. Нуланд (Nuland, 1994) рекомендует следующее: «(1) педантичные и лично проведенные наблюдения всех болезней или неадаптивных состояний; (2) беспристрастный обзор всех существенных публикаций по проблеме; (3) пристальное внимание к каждой составной части клинического доказательства, независимо от того, подтверждает ли она гипотезу, развиваемую наблюдателем и (4) обязательство не подтасовывать то, что оценивается, при помощи накопленных данных и приемлемого вывода» (с. 4). Слишком многие энту-
243
Приложения
зиасты - и исследователи, и практики - наивно относятся к способам серьезных исследований и слишком легко переходят рамки, определяющие объективность доказательств. Необдуманная интеграция может привести к клинической дезинтеграции!
Я считаю, что основной руководящий принцип эффективной психотерапии - это незначительная модификация глубокого замечания Гордона Пола (Gordon Paul, 1967): Какое лечение, кем проводимое наиболее эффективно для этого человека с этими специфическими проблемами и при каких обстоятельствах? Можно воспользоваться этим афоризмом и, тем не менее, оставаться в рамках определенной школы. Серьезное рассмотрение того-что-действительно-является-самым-лучшим-для-этого-человека (или этих людей в случае супружеской, семейной или групповой терапии) должно освободить нас от оков нашего образования и суеверий и дать нам возможность быть имеющей большие перспективы службой для людей, которые обращаются к нам за помощью.
Благодарности
Я благодарен Холу Арковицу (Hal Arkowitz) и анонимным арбитрам за их проницательную критику моего первоначального наброска. Я на самом деле внес некоторые изменения, которые они порекомендовали!
список источников
Arkowitz, H. (1989). The role of theory In psychotherapy integration. Journal of
Integrative andEclectic Psychotherapy, 8, 8-16. Bandura, Л. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive
theory. Englewood С liffs, NJ: Prentice-Hall.
Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders. New York: Guilford Press. Barlow, D. H. (1993). Implications of clinical research for psychotherapy integration
In the treatment of the anxiety disorders. Journal of Psychotherapy Integration, 3,
297-311.
Beitman, B. D. (1987). The structure of individual psychotherapy. New York; Guilford. Beutler, L. E., & Clarkjn, J. F. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted
therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Carter, M. M, Turovsky, J., & Barlow, D. H. (1994). Interpersonal relationships
In panic disorder with agoraphobia: A review of empirical evidence. Clinical
Psychology: Science and Practice, 1, 25-34. Dryden, W. (1987). Theoretically consistent eclecticism: Humanizing a computer
«addict.» In J. С Norcross (Ed.). Casebook of eclectic psychotherapy (pp. 221-
237). New York: Brunner/Mazel. Frank, J. D. (1982). Therapeutic components shared by all psychothera-
pies. In J. H. Harvey & M. M. Parks (Eds.),  The Master Lecture Series:
Vol. 1. Psychotherapy research and behavior change (pp. 73-122). Washington,
DC: American Psychological Association. Franks, С. М. (1984). On conceptual and technical integrity In psychoanalysis and
behavior therapy: Two fundamentally incompatible systems. In H. Arkowitz &
S. B. Messer (Eds.), Psychoanalytic therapy and behavior therapy: Is integration
possible? (pp. 223-247). New York: Plenum Press. Freud, S. (1919). Turnings In the ways of psychoanalytic therapy. Collected Papers
(Vol. 2). London: Hogarth. Garfield,    S. L. (1992). Eclectic    psychotherapy:    A    common    factors
approach. In J. С Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook ofpsychotherapy
integration (pp. 169-201). New York: Basic Books. Goldfried, M. R. (Ed.) (1982). Converging themes In psychotherapy. New York:
Springer. Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative
and eclectic therapists. In J. С Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of
psychotherapy integration (pp. 94-129). New York: Basic Books. Lazarus, A. A. (1967). In support of technical eclecticism. Psychological Reports, 21,
415-416.
Lazarus, A. A. (1976). Multimodal behavior therapy. New York: Springer. Lazarus, A. A. (1989). The practice of multimodal therapy. Baltimore, MD: Johns
Hopkins University Press.
245
Список литературы
Lazarus, A A (1991) A plague on Little Hans and Little Albert Psychotherapy, 28, 444-447
Lazarus, A A (1992) Multimodal therapy  Technical eclecticism with minimal integration  In J  С  Norcross & M  R  Goldfried (Eds ), Handbook of psychotherapy integration (pp 231-263) New York Basic Books
Lazarus, A A (1993a) Tailoring the therapeutic relationship, or being an authentic chameleon Psychotherapy, 30, 404-407
Lazarus, A A (1993b) Theory, subjectivity and bias Can there be a future? Psychotherapy, 30, 674-677
Lazarus, A A , & Lazarus, С N (1991) Multimodal Life History Inventory Champaign, IL Research Press
Lazarus,A A,&Messer,S В (1991) Does chaos prevail9 An exchange on technical eclecticism and assimilative integration Journal of Psychotherapy Integration, 1, 143-158
Lazarus, A A , Beutler, L E , & Norcross, J С (1992) The future of technical eclecticism Psychotherapy, 29, 11-20
Lazarus, A A , & Beutler, L E (1993) On technical eclecticism Journal of Counseling & Development, 71, 3S1-385
Norcross, J С , & Goldfried, M R (Eds ) (1992) Haudbook of psychotherapy integration New York Basic Books
Norcross, J С , & Newman, С F (1992) Psychothen-py integration Setting the context In J С Norcross & M R Goldfried (Eds) Handbook of psychotherapy integration (pp 3-45) New York Basic Books
Nuland, S В (1994) The pill of pills  The New York Review of 'Books, 51, 4-8
Osgood С (1953) Method and theory In experimentalpsychologyLondon Oxford University Press
Pall, G L (1967) Strategy of outcome research In psychotherapy Journal of Consulting Psychology, 31, 109-118
Rhoads, J M (1984) Relationship between p^ychodjnamic and behavior therapies In H Arkowitz&S В Messer (Eds), Psychoanalytic therapy and behavior therapy Is integration possible9'(pp 195-211) New York Plenum Press
Scaturo, D J (1994) Integrative psychotherapy for panic disorder and agoraphobia In clinical practice Journal of Psychotherapy Integration, 4, 253-272
Shevrin, H , & Dickman, S (1980) The psychological unconscious A necessary assumption for all psychological theory' American Psychologist, 35, 421-434
Strupp, H H , & Hadley, S W (1979) Specific versus nonspecific factors In psychotherapy Archives of General Psychiatry, 36, 1125-1136
Wachtel, P L (1977) Psychoanalysis and behavior therapy Toward an integration New York Basic Books
Wachtel, P L (1991) From eclecticism to synthesis Toward a more seamless psycho-therapeutic integration Journal of Psychotherapy Integration, I, 43-54
Wolpe, J (1958) Psychotherapy by reciprocal inhibition Stanford, CA Stanford University Press
Wolpe, J (1990) The practiceol"behaviortherapy'(4th ed) New York Pergamon Press
246
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Anderson, T (1992)  Thoughts  on  the  nature  of the  therapeutic  relationship InJ S Rutan (Ed ), Psychotherapy for the 1990s New York Giulford Arkowitz, H (1989) The role of theory In psychotherapy integration Journal of
Integrative and Eclectic Psychotherapy, S, 8-16
Bach, G R , & Wyden, P (1969)  The intimate enemy New York Morrow Bandura, A (1986) Social foundations of thought and action Englewood Cliffs, NJ
Prentice-Hall
Barlow, D H (1988) Anxiety and its disorders New York Guilford Barlow, D H , & Cerny, J A (1988) Psychological treatment of panic New York
Guilford Barlow, D H , & Craske, M G (1989) Mastery of your anxiety and panic Albany,
NY Graywind Barzun, J (1986) A word or two before you go       Middletown, CT  Weslejan
University Press Beck, A T (1991) Cognitive therapy A 30-year retrospective American Psychologist,
46, 368-375 Bemporad, J R (1995) Individual psychotherapy In I D Glick (Ed ), Treating
depression San Francisco Jossey-Bass Berenbaum, H (1969) Massed time-limited psychotherapy Psychotherapy  Theory,
Research and Practice, 6, 54-56 Beutler, L E, Consoli, A J, & Williams, R E (1995) Integrative and eclectic
therapies In practice In В Bongar&L E Beutler (Eds), Comprehensive textbook
of psychotherapy New York Oxford University Press Borys, D S (1994) Maintaining therapeutic boundaries  The motive is therapeutic
effectiveness, not defensive practice Ethics and Behavior, 4, 267-273 Budman, S H (Ed) (1981) Forms ofbnef therapy ~Hev/ York Guilford Budman, S H (Ed) (1995) Forms of brief therapy (Update) New York Guilford Budman, S H (1994) Treating time effectively The first session In brief therapy New
York Guilford Budman, S H , & Gurman, A S (1988)  Theory and practice of brief therapy New
York Guilford Carter, M M, Turovsky, J, & Barlow, D H (1994) Interpersonal relationships
In panic disorder with agoraphobia Clinical Psychology Science and Practice, 1,
25-34 Chambless, D (1955) Training In and dissemination of empirically validated
psychological treatments Report and recommendations  The Clinical Psychologist,
48, 3-23
Cooper, J F (1995) A primer of brief 'psychotherapy New York Norton Craighead, W E (1990) There's a place for us all All of us Behavior Therapy, 21,3-25 Crews, F (1986) Skeptical engagements New York Oxford University Press
247
Список литературы
Cummincs, N A (1985) The dismantling of our health care system Strategies for the survival of psychological practice American Psychologist, 41, 426-431
Clmminqs, N A (1988) Fmergence of the mental health complex Adaptive and maladaptive responses Professional Psychology, 19, 308-315
Cummings, N A (1991) The somatizing patient In С S Austad & W H Berman (Eds ), Psychotherapy In managed health care The optimal use of time and resources Washington, D С   American Psychological Association
Cummings, N A , & Sayama, M (1995) Focused psychotherapy New York Brunner/ Mazel
Davanloo, H (Ed ) (1978) Basic principles and techniques In short-term dynamic psychotherapy New York Spectrum
Davison, G C,& Lazarus, A A (1994) Clinical innovation and evaluation Integrating practice with inquiry Clinical Psychology Science and Practice, I, 157-168
Davison, G С , & Lazarus, A A (1995) The dialectics of science and practice In S С Hayes, V M Foulette, R M Dawes, & К Е Grady (Eds ), Scientific standards of psychological practice Issues and recommendations Reno, NV Context
deShazer, S (1988) Clues Investigating solutions In brief'therapy NewYork Norton
Dreiblatt, I S , & Weatherly, D (1965) An evaluation of the efficacy of brief contact therapy with hospitalized psychiatric patients Journal of Consulting Psychology, 29, 513-519
Dryden, W (1995) Bnef rational-emotive behaviour therapy Chichester Wiley
Ellis, A (1962) Reason and emotion In psychotherapy New York Lyle Stuart
Ellis, A (1994) Reason and emotion In psychotherapy (Revised) New York Birch Lane
Ellis, A (1996) Better, deeper and more edunng brie f therapy New York Brunner/ Mazel
Fairburn.C G (1993) Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa Washington, DC American Psychiatric Association
Fay, A (1994) PQR Prescnptionfor a quality relationship San Luis Obispo, CA Impact
Fay, A (1995) Boundaries In the physician-patient relationship Journal of the American Medical Association, 274, 1345-1346
F'v, A , & Lazarus, A A (1993) On necessity and sufficiency In psychotherapy Psychotherapy In Private Practice, 12, 33-39
FR/iNkL, V (1967) Psychotherapy and existentialism New York Simon & Schuster
Franks, С M (1982) Behavior therapy An overview In С M Franks, G T Wilson, P С Kendall, & К D Brownell (Eds ), Annual Review of Behavior Therapy Theory and Practice, Vol 8 New York Guilford
Franks, С М (1984) On conceptual and technical integrity In psychoanalysis and behavior therapy Two fundamentally incompatible systems In H Arkowitz & S В Messer (Eds), Psychoanalytic therapy andbehavior therapy Is integration possible?Nev/ York Plenum
G \db \rd, G О, & Nadelson, С (1995а) Professional boundaries In the physician- patient rel?t onchip Journal of the American Medical Association, 273, 1445-^(49
248
Список литературы
Gabbard, G 0,&Nadelson С (1995b) In reply Journal of the American Medical
Association, 274, 1346 Gergen.K J (1982)  Toward transformation In social knowledge New York Spnngei-
Verlag Goldfried, M R, & Davison, G С (1994)  Clinical beha\ior therapy (Expanded
Edition) New York Wiley
Goodmn, В (1981) A therapist's notebook Little Falls NJ Lennox Gottman, J (1994) Why marriages succeed or fail New York Simon & Schuster Gutheil, T G (1989) Patient-therapist sexual relations Harvard Medical School Mentil
Health Letter, 6, 4-6 Gutheil, T G (1994) Discussion of Lazarus's «How certain boundaries and ethics
dimmish therapeutic effectiveness » Ethics and Behavior, 4, 295-298 Haley, J (1993) Jay Haley on Milton H Enckson New York Brunner/Mazel Heide, F J , & Borkovec, T D (1983) Relaxation-induced anxiety Paradoxical anxiety
enhancement due to relaxation training Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 51, 171-182 Heide, F J , & Borkovec, T D (1984) Relaxation-uduced anxietv Mechanisms and
theoretical implications Behaviour Research and Therapy, 22, 1-12 Held, В S (1995) Back to reality A critique of postmodern theory In psychotherapy New York Norton Herman, S M (1991) Client-therapist similarity on the Multunodal Structural Profile
as predictive of psychotherapy outcome Psychotherapy Bulletin, 26, 26-27 Herman, S M (1991a) A psychometric evaluation of the Marital Satisfaction
Questionnaire A demonstration of reliability and validity Psychotherapy In Private
Practice, 9, 85-94 Herman, S M (1992) Client-therapist similarity on the Multimodal Structural Profile
as predictive of psychotherapy outcome Doctoral dissertation, Department of
Psychology, Rutgers University Herman, S M (1993) A demonstration of the validity of the Multimodal Structural
Profile through a correlation with the Vocational Preference Inventory Psychotherapy In Private Practice, II, 71-80 Hersen, M , & Ammerman, R T (Eds ) (1994) Handbook of prescriptive treatments
for adults New York Plenum
Homey, К  (1950)  Neurosis and human growth   The struggle toward self-realization New York Norton Howard, К I, Корта, S M.Krause, M S , & Orlinski, D E (1986) The dose-effect
relationship In psychotherapy American Psychologist, 41, 159-164 Howard, G S, Nance, D W, & Myers, P (1987) Adaptive counseling and therapy San
Francisco Jossey-Bass Hoyt, M F (1989) On time In brief therapy InR Wells &V Gianetti (Eds ), Handbook
of briefpsychotherapies New York Plenum
Hoyt, M F (1995) Brief therapy and managed care San Francisco Jossey-Bass КАради, ТВ (1992) Wisdom In the practice of'psychotherapy New York Basic Karpel, M A (1994) Evaluating couples A handbook for practitioners New York
Norton
249
Список литературы
Katzenb\ch, J R (1995) Real change leaders New York Times Business (Random
House) Kazdin, A E (1984) Integration of psychodynamic and behavioral psychotherapies
Conceptual Versus Empirical Synthesis In H Arkowitz, & S В Messer (Eds),
Psychoanalytic therapy and behavior therapy Is integration possible}'iVew York
Basic Kazdin, A E (1996) Combined and multimodal treatments In child and adolescent
psychotherapy Issues, challenges, and research directions Clinical Psychology
Science and Practice, 3, 69-100
Kellermann, P F (1992) Focus on psychodiama Philadelphia Jessica Kingsley Kennedy, R (1976) Self-induced depersonalization syndrome American Journal of
Psychiatry, 133, 1326-1328
Klerman, G I .Weissman.M M , Rounsaville, В J, & Chevron, E S (1984) Interpersonal psychotherapy of depression New York Basic Koegler, R R, & Cannon, J A (1966) Treatment for the many In G J Wayne
& R R Koegler (Eds), Emergency psychiatry and brief therapy Boston Little,
Brown
Kopp, R R (1995) Metaphor therapy New York Brunner/Mazel Корта, S M, Howard, К I, Lowry, J L, & Beutler, I E (1994) Patterns of
symptomatic recovery In psychotherapy Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 62, 1009-1016 К wee, M G T (1996) Personal communication К wee, M G T, & Holdstock, T L (1996) (Eds)   Western and Buddhist psychology.
Clinical perspectives Delft Eburon Kwee.M G T,&Lazarus,A A (1986) Multimodal therapy The cognitive-behavioral
tradition and beyond In W Dryden & W Golden (Eds), Cognitive-behavioral
approaches to psychotherapy London Harper & Row Lambert, M J (1992) Psychotherapy outcome research Implications for mtegrative
and eclectic therapists In J С Norcross & M R Goldfned (Eds), Handbook of
psychotherapy integration New York Basic, Landes, A A (1988) Assessment of the reliability and validity of the Multimodal
Structural Profile Inventory Doctoral Dissertation, Graduate School of Applied
and Professional Psychology, Rutgers University Landes, A A (1991) Development of the Structural Profile Inventory Psychotherapy
In Private Practice, 9, 123-141 Lazarus, A A (1956) A psychological approach to alcoholism South African Medical
Journal, 30, 707-7'10 Lazarus, A A (1965) Towards the understanding and effective treatment of
alcoholism South African Medical Journal, 39, 736-741. Lazarus, A A (1967) In support of technical eclecticism Psychological Reports, 21,
415-516 Lazarus, A A  (1968) Learning theory and the treatment of depression Behaviour
Research and Therapy, 183-189 Lazarus.A A (1969) Broad-spectrum behavior therapy Newsletter of the Association
for Advancement of Behavior Therapy, 4, 5-6
250
Список литературы
Lazarus, A A (1971) Behavior therapy and beyond New York   McGraw-Hill (Reissued by Jason Aronson, with updated preface, 1996 ) Lazarus, A A (1973) Multimodal behavior therapy Treating the BASIC ID Journal
of Nervous and Mental Disease, 156, 404-411
Lazarus, A A (1976) Multimodal behavior therapy New York Springer Publishing Lazarus, A A  (1976a)  Psychiatric problems precipitated by transcendental
meditation Psychological Reports, 39, 601-602 Lazarus, A A (1977) Toward an egoless state of being In A Ellis & R Gneger
(Eds) Handbook of rational-emotive therapy New York Springer Publishing Lazarus, A A (1981)  The practice of 'multimodal therapy New York McGraw-Hill Lazarus, A A (1984) In the mind's eye New York Guilford Lazarus, A A (1985) Marital myths San Luis Obispo, CA Impact Lazarus, A A (1989)  The practice of'multimodaltherapy(Update) Baltimore Johns
Hopkins University Press Lazarus, A A (1989a) Why I am an eclectic (not an integrationist) British Journal of
Guidance and Counselling, 17, 248-258 Lazarus, A A (1989b) The practice of rational-emotive therapy In M E Bernard ,
& R DiGiuseppe (Eds), Inside rational-emotive therapy New York Academic Lazarus.A A (1992) When is couples therapy necessary and sufficient9 Psychological
Reports, 70, 787-790
Lazarus, A A (1993) Tailoring the therapeutic relationship, or being an authentic chameleon Psychotherapy, 30, 404-407 Lazarus, A A (1994) How certain boundaries and ethics diminish therapeutic
effectiveness Ethics and Behavior, 4, 255-261 Lazarus, A A (1995) Different types of eclecticism and integration Let s be aware of
the dangers Journal of Psychotherapy Integration, 5, 21-39 Lazarus, A A (!995a) Adjusting the carburetor Pivotal clinical interventions In marital
and sex therapy In R С Rosen & S R Leiblum (Eds ), Case studies In sex
therapy New York Guilford
Lazarus, A A (1996) The utility and futility of combining treatments In psychotherapy Clinical Psychology Science and Practice, 3, 59-68 Lazarus, A A , & Beutler, L E (1993) On technical eclecticism Journal of
Counseling and Development, 71, 381-385 Lazarus, A A, Beutler, L E , & Norcross, J С (1992) The future of technical
eclecticism Psychotherapy, 29, 11-20 Lazarus, A A, & Davison, G С  (1971) Clinical innovation In research and
practice In A E Bergln&S L Garfield (Eds ), Handbook of Psychotherapy and
Behavior Change New York Wiley Lazarus,A A,&Fay,A (1982) Resistance or rationalization9 A cognitive-behavioral
perspective In P L Wachtel (Ed ), Resistance psychod^namic and behavioral
approaches New York Ркпитз Lazarus, A A , & Fay, A (1984) Behavior therapy In T В Karasu (Ed ), The
psychiatric therapies Washington, DC American Psychiatiic Press
251
Список литературы
Lazarus, A A, & Fay, A (1990) Brief psychotherapy  Tautology or oxymoron'
In J К Zeig & S G Gilligan (Eds), Brief therapy Myths, methods, and
metaphors New York Brunner/Mazel
Lazarus, A A, & Fay, A (1992) I can if I want to New York Morrow Lazarus, A A , & Lazarus, С  N  (1991)  Multnnodal life history inventory Champaign, IL Research Press La/Arls, A A, Lazarus, С N, & Fay, A (1993) Don't believe it for a minute' 40
toxic ideas that are driving you crazy San Luis Obispo, CA Impact L\z\rls A A, & Mayne, T J (1990) Relaxation Some limitations, side effects, and
proposed so'ut.ons Psychotherapy, 27, 261-266 Laz\rus, A A , &. Mcsser, S В (1991) Does chaos prevail1? An exchange on technical
eclecticism and assimilative integration Journal of Psychothenpy Integration, 1,
143-158 Laz/rus, С N (1991) Conventional diagnostic nomenclature versus multimoda!
assessment Psychological Reports, 68, 1363-1367 Leiblum, S R , & Rosen, R С (Eds ), 1988  Sexual desire disorders New York
Guilford Lief, H I (1977) What's new In sex research''Inhibited sexual desire Medical Aspects
of Human Sexuality, 2(7), 94-95 London, P (1964)  The modes and'morals of 'psychotherapy New York Holt, Rinehart
& Winston
Masters, W H, & Johnson, V E (1970) Human sexualinadequacy Boston Little, Brown Meichenbaum, D (1994) A clinical handbook/practical therapist manual for assessing
and treating adults with post-traumatic stress disorder (PTSD) Ontario, Canada
Institute Press
Menninger, К (1958)  Theory of psychoanalytic technique New York Basic Messcr, S B,& Warren, С S (1995) Modelsof'brief'psychodynamic therapyNew
York Guilford Miller, N E , & Dworkin, D (1977) Critical issues In therapeutic applications of
biofeedback, In G E Schwartz & J Beatty (Eds ), Biofeedback  Theory and
research New York Academic Mueser, К T, & Glynn, S M (1995) Behavioral family therapy for psychiatric
disorders Need-ham Heights, MA Allyn & Bacon
Omer, H (1994) Critical interventions In psychotherapy New York Norton Peterson, D R (1995) The reflective educator American Psychologist, 50,91'5-983 Prochaska J О , & DiClemente, С С (1992) The transtheoretical approach In J С Norcross & M R Goldfried (Eds ), Handbook of psychotherapy
integration New York Basic Prochaska, J O, Norcross, J С , & DiClemente, С С (1994)  Changing for
good New York Avon
Reid, W H (1980) Basic intensive psychotherapy New York Brunner/Mazel Rescorla, R A (1988) Pavlovian conditioning It s not what you think it is American
Psychologist, 4jf, 151-160 Rogers, С R (1957) The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality
change Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103
252
Список литературы
Rosen, R С , & Leiblum, S R (Eds) (1995) Case studies, In sex therapy NewYork
Guilford Rudolph, J A (1985) Multimodal treatment of agoraphobia A problem-focused
approach In A A Lazarus (Ed ), Casebook of multimodal therapy New York
Guilford Safran,J D, Crockjer, P, McMain, S ,& Murray, P (1990) Therapeutic alliance rupture
as a therapeutic event for empirical investigation Psychotherapy, 27, 154-165 Seligman, M E P (1994)  Whatyou can change andwhatyou can't New York Knopf Shapiro, F (1995) Eye movement desensitization and reprocessing New York
Guilford Shevrin, H, & Dickman, S (1980) The psychological unconscious  A necessary
assumption for all psychological theory9 American Psychologist, 35, 421-434 Sifneos,P E (1992) Short-term,anxiety-provokingpsychotherapy New'York Basic Small, L (1971)  The brieferpsychotherapies New York Brunner/Mazel Staats, A W (1996) Behavior and personality New York Springer Publishing Shrunk, W, & White, E В (1979)   The elements of style (3rd ed ) New York
Macmillan
Talmon, M (1993) Single session solutions New York Addison-Wesley Tyrer, P J (1982) Anxiety states In E S Paykel (Ed ), Handbook of affective
disorders New York Guilford Watzlawick, P, Weaklaisd, J, & Fisch, R (1974)  Change Principles of problem
formation and problem resolution New York Norton
Wells, R A, & Gianetti, V J (Eds) (1990) Handbook of the brief psycho-therapies New York Plenum Wilson, G T (1995) Empirically validated treatments as a basis for clinical practice
Problems and prospects In S G Haves, V M Folette, R D, Dawes, & К Grady
(Eds), Scientific standards of psychological practice Issues and recommendations Reno, NV Context Woolfolk, R L (1992) Hermeneutics, social constructionism, and other items of
intellectual fashion Intimations for clinical science Behavior Therapy, 23, 213-
223 Zeig, J K, & Gilligan, S G (Eds) (1990) Brief therapy Myths, methods, and
metaphors New York Brunner/Mazel Zilbergeld, В (1978) Male sexuality New York Bantam Zilbergeld, В (1992) The new male, sexuality New York Bantam Zilbergeld, В , & Lazarus, A A (1987) Mind power New York Ivy
ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ
Андерсон 53 Зильбергельд 144 Палмер 204
Арковиц 82   Пезо.М. 11
  Каждин 84 Петерсон 47
Бандура 78 Каммингс 112 
Барзун, Ж. 5 Карасу 125 Рескорла 75
Барлоу 82, 83 Карпел 187 Розен 134
Бах 184 Кащенбах 51 Рудольф, Д 17
Бемпорад 165 Кве 198, 204 
Бенсон, Г. 194 Кертеш 204 Сафран 191
Беренбаум 27 Консоли 47 Смолл 28
Бехтерев, В М. 75 Копп 188 Спрингер, Г. 17
Ботлер 47 Крэгхед 57 Странк-младший, В. 40
Будмен27, 28, 112 Крюс71 
Бэкон, Ф 5 Кун, Т. 71 Уайт 40
  Купер 27 Уоррен 126
Вайден 184   Уэллс 28
Вацлавик 79 Лазарус, А. 11, 14, 111, 
Викланд 79 181 Файерабенд 71
Вилсон 84 Лазарус, К. 153,203 Фей 49, 115, 184,203
Вильяме 47 Ламберт 84 Фиш 79
Вулфолк 75 Лейблум 134 Франкл 82
  Лиф 134 Франке, С. 15,85
Габбард 49 Лондон 81,125 
Гете, 11   Хелд 73
Говард 191 Майерс 191 Херман 119, 176
Голфрид 57 Мастер 134 Хойт27,29
Готтман 184 Мейхенбаум 31 Хорни, К. 65
  Меннингер 133 
Дэвисон 57 Мессер 126 Цайг 28
Джиллиан 28 Морено 51 
ДиКлементе 192   Шапиро 83
Донсон 134 Наделсон 49 
Драйден28, 159,204 Нэнс 191 Эллис, А. 57, 120, 122,
    123, 171
Жане 28 Омер 112 Эриксон, М. 54
254
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
агорафобия 82, 97
аналогии 186
ассертивность 106, 144, 192
библиотерапия 180
вторичная лценка 105
«Изменения второго порядка» 79
интервью п ервичное 33, 114
депрессия 29,67,85,153,166,167,174
дублированная техника 181
когнтитивное пререструктурирова-ние 65
конфиденциальность 37
копинг-реакции 12, 16, 157, 201
краткосрочная терапия 26
«Краткосрочная терапия и социальные службы» 29
«Краткосрочная терапия, мифы, методы и метафоры» 28
ловушки общения 184
манипуляция 195
метакоммуникация 78
метафоры 186
«Мифы о супружеских отношениях» 180
модальность 19, 59
модальный профиль 30, 67
«Мужская сексуальность»
«Мультимодальная поведенческая терапия» 87
наблюдение 72
«Нарушение сексуального влечения» 134-136, 138
нервная система 80
обессивно-компульсивный синдром 83
одиночество 129, 130, 158
Опросник жизненной истории мульти-модальный 21, 67, 68, 159, 175, 206
Опросник структурного профиля ПО, 224
Опросник супружеской удовлетворенности 176, 232
отслеживание 97
паническое состояние 83, 97
парадоксальная интенция 82
построение моста 91
ПТСР31
психодрама 51, 181
путешествие во времени 144, 165
РЭПТ57, 122, 159
ряд альтернативных предложений (РАП) 163
самораскрытие терапевта 37
«Сексуальная неадекватность» 134
структурный профиль 78,108,223,224
структурный профиль расширенный 175
«Супружеские мифы» 147
таблица приятных моментов 153
«Теория психоаналитической техники» 133
«Терапия метафорами» 188
условный рефлекс 75, 77
шизофрения 83
«Элементы стиля» 40
юмор 198
«Я могу, если захочу» 115
DSM30, 134, 150, 153 IQ43
255
Арнольд Лазарус
КРАТКОСРОЧНАЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Главный редактор И. Ю. Авидоя
Зав. редакцией Т. В. Тулупьева
Литературный редактор И. Ю. Юрьева
Художественный редактор П. В. Борозенец
Технический редактор Л. В. Васильева
Директор Л. В. Янковский
ООО Издательство «Речь».
199004, Санкт-Петербург, В. О., 3-я линия, 6 (лит. «А»). Лицензия ЛП № 000364 от 29.12.99.
Подписано в печать 30.10.2001. Формат 84xlO8'/32. Печ. л. 16. Тираж 4000 экз. Заказ № 2002.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Печатный двор»
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.



Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

« Назад
Яндекс.Метрика