Книги

Е.Мазур Психическая травма и психотерапия

-= 2 =-

Акцент на патологии, по мнению автора, может препятствовать процессу исцеления, так как отвлекает внимание человека от его собственной  внутренней способности к саморегуляции и восстановлению своего баланса и жизненности (Levine, 1996).
При лечении травмы и ее последствий на первый план выходит роль психотерапии.

Некоторые подходы к психотерапии психической травмы

Практические психотерапевтические подходы к травме различаются в зависимости от тех теоретических школ, в рамках которых они возникли.
Психоаналитический подход, рассматривая травму как бессознательный процесс в психике, стремится устранить ее за счет освобождения подавленной скрытой энергии при помощи методов повторного проживания ситуации, катарсиса и отреагирования. Однако в психоаналитической практике нередки случаи, когда, оживляя травматическое событие, пациенты обнаруживают другие скрытые травматические эпизоды и “зацикливаются” на их бесконечном проживании. Современные психодинамические подходы, основываясь на классических психоаналитических представлениях о природе травмы, работу с ее последствиями по-прежнему превращают в длительных процесс, который в отдельных случаях затягивается чуть ли не на всю жизнь (Калшед, 2001).
 В рамках поведенческих подходов к травме внимание концентрируется, в основном, на специфических стимулах и фобиях. В ходе терапии пациенты должны конфронтировать с неприятными ситуациями до тех пор, пока их реакции не станут “привычными”. Здесь применяются методы биологической обратной связи и техники релаксации, которые помогают пациентам дезактивировать возникшее в результате пережитой травмы возбуждение. Эти методы позволяют устранить отдельные симптомы травмы, но не затрагивает ее глубинных слоев и истоков.
Современные когнитивистские подходы, работая с различными посттравматическими симптомами и тревожными состояниями, подчеркивают важность когнитивных и перцептивных факторов в их возникновении, но при этом недооценивают значения чувственного опыта, телесных переживаний, телесных реакций и их роли в организации и детерминации поведения и сознания.
Как уже отмечалось, надежда найти опору в мотивационно-смысловом и телесном уровнях саморегуляции человека, ориентация на работу со смысловой сферой травмы диктуют обращение к экзистенциальным подходам в психотерапии. Здесь можно выделить несколько направлений: логотерапию В.Франкла, экзистенциально-гуманисти-ческую психотерапию Дж.Бьюдженталя и гештальттерапию Ф.Перлза.  К этим направлениям можно присоединить также и соматическую терапию психической травмы П.Левина.
В логотерапии В.Франкла (1992) обретение смысла, утраченного при травме, достигается путем совершения деятельности по отношению к миру и другим людям. Смысл нельзя придумать, его можно только осознать и открыть для себя. Он не может быть дан извне, поскольку образуется на пересечении внутреннего в человеке (ответственность за выбор) и внешнего (жизненные требования, которые должны стать осмысленными). При работе со смыслами по В.Франклу используется понятие специфических ценностей. Описываются ценность отношения как самотрансценденция, нахождение смысла в собственной судьбе; ценность творчества, или свобода собственного отношения к миру и своих действий по отношению к нему; ценность переживания, т.е. опыта приобретения человеком переживаний по отношению к явлениям окружающего мира во всем их своеобразии и неповторимости. Восполнение смысла предполагает принятие одной из этих ценностей.
  В экзистенциально-гуманистической психотерапии Дж. Бьюдженталя разрешение травмы происходит в процессе раскрытия субъективности, разворачивания поиска и углубления уровня присутствия, как клиента, так и терапевта. (Бьюдженталь, 1998). В ходе поиска в течение психотерапии совершается внутреннее исследование, направленное на осознание и изменение системы конструктов “Я и Мир”, на раскрытие личностного потенциала и построение новых жизненных смыслов. Преодоление травмы предполагает проработку экзистенциальных “данностей”, таких как “смерть”, “свобода”, “изоляция”, “бессмысленность”, которые чаще всего и составляют смысл переживаний при психологической травме. В этой связи особый интерес представляет данность “телесности”.
Гештальттерапия как терапия целостного опыта использует в работе с травматическими ситуациями представления о цикле контакта, механизмах его прерывания, незавершенных ситуациях и об организмической саморегуляции. Терапия по разрешению травмы направлена на восстановление целостного цикла реализации потребностей и преодоления защитных механизмов проекции, ретрофлексии, интроекции, а также слияния. Работа с потребностями основана на способности организма к саморегуляции. В гештальт-подходе широко используются техники диалога, направленные на изменение внутренней позиции человека, а также работа с чувствами и телом. Это дает возможность завершить переживание травмы на разных уровнях (Перлз, 2001).
Идеи  работы с телом и незавершенными ситуациями широко используются в соматической терапии психической травмы П.Левина. Надо заметить, что этот метод психотерапии разрабатывался сугубо с целью разрешения психических травм и исцеления человека от их разрушительных последствий. В центре подхода – работа с телесной составляющей травматического опыта, освобождение от телесных травматических симптомов и ощущений. Этот подход, с нашей точки зрения, может стать основополагающим в психотерапии психической травмы. Он может стать центральным в процессе практической помощи людям, переживающим разного рода чрезвычайные ситуации и психические травмы. Поэтому остановимся на нем более подробно.
Соматическая терапия психической травмы
Основные теоретические представления. Соматическая терапия психической травмы – телесно-ориентированный поход, основанный на  изучении нормального инстинктивного поведения при травме как модели лечения травматических расстройств. Выше уже говорилось, что, согласно позиции автора, травма формируется в результате незавершенной инстинктивной реакции бегства или борьбы, являющейся естественным ответом организма на стрессовое событие.
Подход характерен тем, что биологию человека он обращает на службу психологии и психотерапии. По мнению П.Левина, способность к разрешению и завершению травматических эпизодов угрозы жизни встроена в биологию человека. Для того чтобы оставаться здоровыми, все живые существа должны разряжать энергию, которая была мобилизована в ситуации угрозы жизни. Эта разрядка завершает реакцию на угрозу и позволяет вернуться к нормальному функционированию. Способность организма адекватно отвечать на любые предлагаемые средой условия, а затем возвращаться к исходному уровню функционирования называется гомеостазисом. Таким образом, в соматической терапии используются естественные природные возможности человека к самоисцелению, к саморегуляции, опираясь на внутренние ресурсы его организма.
По мнению П.Левина, симптомы травмы формируются под влиянием подавления или остановки реакции нервной системы, которая, находясь в состоянии повышенного возбуждения, стремится разрядить чрезмерную энергию, активированную для борьбы за сохранение жизни. В процессе терапевтической работы с травматическими симптомами широко используются те физиологические реакции и процессы, которые направлены на разрядку блокированной в теле избыточной энергии.
В концепции соматической терапии описываются основные травматические симптомы (Levine P. & Chitty, 1994):
– гипервозбуждение (учащенное сердцебиение и дыхание, бессонница или нарушения сна, путаница в мыслях, панические атаки);
– беспомощность:  чувство подавленности и разбитости;
– диссоциация: тела и сознания.

Выделяются факторы, способствующие образованию травматических симптомов:

– аффективное восприятие ситуации как угрожающей жизни;
– неспособность эффективно противодействовать стрессогенному фактору – невозможность борьбы или бегства;
– невозможность разрядить энергию, блокированную в состоянии оцепенения.

 Кроме того, описаны факторы, влияющие на возможность эффективного противодействия ситуации травмы:

– событие само по себе – насколько оно угрожающее;
– жизненный контекст в данное время;
– физические характеристики: генетическая предрасположенность;
– сформированные возможности – наличествующие в прошлом  прецеденты удачного разрешения травматических ситуаций;
– внешние ресурсы: обусловленная культурой связь с природой, психологическая поддержка со стороны значимых других;
– внутренние ресурсы: комплексная система внутренних переменных, в том числе способность к саморегуляции;
– как события фиксируются в теле/сознании.
Ценно, что соматический подход успешно используется не только при посттравматических, но также и при психосоматических расстройствах. Эти нарушения также рассматриваются как попытка нервной системы удержать энергию выживания, оставшуюся в теле в результате неразрешенной травмы. Если эту энергию постепенно разряжать физиологически, например, посредством умеренной дрожи, симптомы значительно сокращаются и даже могут исчезнуть. Большинство симптомов психических и психосоматических заболеваний своими корнями уходят в симптомы травмы, в которых проявляется накопленная в теле и психике неразряженная резидуальная энергия.
С точки зрения терапии травмы, важно не допустить, чтобы посттравматические симптомы стали хроническими. С этой целью требуется трансформировать травму, для чего необходимо мобилизовать личностные качества и ресурсы и научиться управлять ими. Терапевт в этих условиях должен уметь поддерживать особый эмоционально-энергетический контакт с пострадавшим, быть присутствующим. Такого рода контакт получил в терапии название сопереживающего, сострадающего присутствия  (Levine, 1997).
Метод соматического переживания – природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и телесное осознание которых способствует преодолению психотравмирующей ситуации.
В качестве основного метода в терапии психической травмы используется техника, названная “соматическим переживанием”. Создавая этот метод, П.Левин исходил из того, что травма живет в теле, поэтому в теле же нужно искать и доступ к ней, а также путь к исцелению. Этот метод широко использует процессы телесного осознавания, которые позволяют пациентам управлять своими ресурсами и трансформировать травму. “Соматическое переживание” основано на трансформации дезадаптивных телесных реакций в адаптивные. Это достигается восстановлением внутренних ресурсов в форме защитных и ориентировочных реакций, которые были утрачены во время угрожающей жизни ситуации и превратились в травматическое оцепенение. Этот метод подчеркивает значение телесного опыта в преодолении травмы. Он указывает на роль телесных реакций, а также соматических ощущений и переживаний в исцелении. Телесный опыт рассматривается как индивидуальный потенциал или ресурс скрытых защитных возможностей. Метод “соматического переживания” исходит из признания инстинктивного поведения в качестве источника способности организма к саморегуляции.
Метод подчеркивает, что реакция на травму зависит от того, как человек переживает это событие, когда оно с ним случается. В центре внимания – работа с ощущениями, их осознавание, прослеживание и трансформация. П.Левин писал: “Ключ к выходу из, казалось бы, неразрешимого положения находится в той характеристике, которая отличает человека от животного – в нашей способности сознавать наш собственный опыт. Когда мы можем замедлять и осознавать все элементы переживаемого ощущения и чувствовать то, что сопровождает травматические образы, мы позволяем им самим разрешаться, до того как сами погрузимся в травматическое переживание. Мы можем получить к ним доступ и начать преобразовывать побудительные мотивы, которые, в противном случае, заставили бы нас снова почувствовать травматическое переживание” (Levine, 1997).
В ходе работы с ощущениями и происходят целительные процессы завершения и трансформации телесных реакций, разрядка и высвобождение энергии, которая была мобилизована при встрече с травмой.
Соматическая терапия ценна тем, что включает широкий круг разнообразных техник работы с ощущениями. Пациенту предлагается войти в контакт со своими ощущениями, наблюдать за ними, быть внимательным к тем импульсам и реакциям, которые возникают. При этом важно замечать трудно уловимые изменения и реакции в теле, назначение которых – помочь освободить излишнюю энергию и завершить заблокированные телесные переживания. Особенность работы с ощущениями состоит в том, что за этими изменениями чрезвычайно трудно проследить, и поэтому необходимо развивать способность наблюдать за ощущениями, не интерпретируя их, так как поиск значений или историй может нарушить этот процесс. Работа с ощущениями позволяет также изменить и смыслы, значимые для пострадавшего. Новые смыслы могут открываться в процессе работы с ощущениями.
Метод соматической терапии психической травмы был разработан первоначально для работы с шоковыми травмами, однако его последующее применение показало, что он эффективен также и при других видах травм: эмоциональных, травмах развития, реакциях горя, потери, при разнообразных конфликтах и стрессовых ситуациях. Возможность обращения к телесному опыту в реальной практической терапевтической работе делает его достаточно универсальным.
Принципы практической работы. Согласно подходу Питера Левина, психотерапевтическая работа с травмой направлена, в целом, на восстановление естественной способности к саморегуляции, которая, в свою очередь, понимается как психологическая и биологическая способность человека к целенаправленной самоорганизации. Саморегуляция толкуется также как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и телесное осознание которых способствует преодолению психотравмирующей ситуации (Levine, 1997).
Работа с психической травмой следует ряду принципов.
Первый принцип работы с травмой в соматической терапии является общим для любого вида психотерапии. Он требует создания в ходе терапии ощущения безопасности, что предполагает установление ясных терапевтических отношений, способствующих внутреннему исследованию, поиску и росту. Эти отношения включают в себя доверие, надежность, безопасное пространство, сотрудничество и альянс.
 Согласно второму принципу, работа с травматическими переживаниями предваряется созданием ресурсов. “Ресурсы” – это различные виды позитивных самоощущений на уровне тела, то, что помогает человеку сохранять и поддерживать ощущение себя и собственной внутренней целостности перед лицом возможного разрушения при травме. На телесном уровне ресурсы могут проявляться в виде таких позитивных симптомов, как ощущение тепла, покалывания, дрожи, потока энергии и т.п. Ресурс порождается способностью к саморегуляции, когда пациент в процессе психотерапии учится расслабляться и отслеживать ощущения на телесном уровне. Осознавание и прослеживание ощущений на уровне тела подготавливает последующую работу с травматическими симптомами, развивая способность дифференцировать и отслеживать не только приятные, но и негативные телесные ощущения (например, сжатие, напряжение, дискомфорт, тремор и др.). Таким образом, восстановление и развитие способности к саморегуляции в работе с травмой происходит за счет создания и использования ресурсов.
Согласно третьему принципу, работа с травмой предполагает создание определенных границ переживания или так называемого контейнирования. “Контейнирование” определяется как осознавание, которое позволяет происходящему внутри пациента быть воспринятым на телесном уровне в виде различных соматических проявлений. Благодаря осознаванию эти проявления наделяются характеристиками телесно переживаемых смыслов и чувств, которые становятся направляющей силой психотерапевтического процесса. Контейнирование и безопасность являются теми базовыми условиями, которые необходимы для восстановления способности к саморегуляции.
В практике соматической терапии травмы используются такие специфические психотерапевтические метафоры, как “воронка травмы” и “воронка исцеления”. Воронка травмы – это  результат прерывания свободного течения однажды пережитого процесса, вызванного травмой. Избыток энергии, сцепленный с травматическим переживанием, становится воронкой, или вихрем, за пределами основного потока протекания  переживания. Травматическая воронка – это своего рода резервуар, в который нервная система сбрасывает избытки нереализованной энергии, первоначально направленной на осуществление реакции борьбы/ бегства. Пациенты, пребывающие в воронке травмы, испытывают такие симптомы, как страх, головокружение, подавленность, сжатие, упадок сил, переживание суженного восприятия и др. Воронка энергии поддерживается травматическими симптомами, они уравновешивают друг друга, создавая видимость нормального функционирования. Воронка энергии управляет травматическими симптомами таким образом, чтобы предостеречь организм от перегрузки.
Каждая травматическая воронка имеет противоположную по значению “исцеляющую воронку”.
« Предыдущая страница Страница 2 из 4 Следующая страница »

« Назад