Книги

Эрик Берн ПСИХОТЕРАПИЯ

-= 1 =-

Эрик Берн
ПСИХОТЕРАПИЯ
 
Фрагмент (часть третья) из книги - Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. Пер. с англ. -- СПб., Издательство "Братство", 1992.--224с. \\ Eric Berne. Transactional Analysis in Psychotherapy Grove Press. Inc., New York\\ Переводчик: Нина Федоровна Цветкова OCR: None Smilodon \ http://online.com.ua/~smilodon \ spellcheck: None Smilodon, Geo Piskunoff \ www.psycho.dtn.ru \
 
Глава XIII
ТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ
1. Психозы активные
Общее понятие функциональных психозов охватывает все состояния, диагностируемые в настоящее время как маниакально-депрессивные и шизофренические. Однако, учитывая психотерапевтические цели, здесь не приводится их каталогизация в качестве различных нозологических сущностей, они рассматриваются лишь как состояния в рамках структурного анализа. С этой точки зрения существуют две формы психозов: активные и латентные. Психозы латентные называются также психозами компенсационными, психозами ослабленными, шизофренией амбулаторной и препсихопатией.
Автор называет психоз активным, если Ребенок имеет исполнительную власть, оставаясь одновременно Самим подлинным, в то время как Взрослый совсем смещен. При таких характерных заболеваниях, как психопатия и паранойя, Взрослый сильно заражен Ребенком и сотрудничает с ним, но не является замещенным, и его действия и мотивации подчинены восприятию с ограниченным реальным опытом. То же относится к мании величия и к легкой депрессии. Все эти состояния могут открывать выход на активный психоз. Ситуация Родителя изменяется, и именно она окончательно определяет неспецифическую форму психоза. Например, при циклических маниакально-депрессивных состояниях Родитель, -сильно смещенный, сначала исключается Ребенком, затем вновь возвращается на передний план. Можно определить остановку активного психоза как восстановление, или возведение Взрослого в роль распорядителя исполнительной власти и в состояние Сам подлинный. При достижении этого результата устанавливают новый диагноз латентного психоза, который требует и другого терапевтического подхода. Этот процесс уже комментировался в случае госпожи Прим и госпожи Тетар. Случай господина Труа сложнее, потому что его психоз был с клинической точки зрения латентным, но не был остановлен в том смысле, как было сказано выше; вернее сказать, что он был компенсирован, так как в его случае именно Родитель, а не Взрослый контролировал исполнительную власть и оставался в качестве Самого подлинного. Это различие очень важно, потому что, если психоз был латентным, его не могли рассматривать как таковой. Для лечения латентного психоза нужен врач-союзник в лице Взрослого с нормальным функционированием. Вот такого союзника и не было в случае господина Труа. Поэтому очень долго единственным выходом было терпеть доминирующего Родителя, будучи не в силах ничего предпринять для Ребенка, который был "заперт в шкаф". Понадобилось несколько лет, чтобы Взрослый стал достаточно активным и смог потребовать, не взирая на протесты Родителя, ликвидации неправомочного состояния Ребенка. И хотя курс лечения госпожи Прим не имел клинического значения из-за нестабильности, он явился примером принципов, применяемых в лечении активных психозов. Эти принципы покоятся на равновесии полномочий.
Психоз обусловлен тем фактором, что основные доминирующие полномочия переходят к Ребенку, а Взрослый становится недоступен, потому что, чтобы ни говорилось нужного и полезного, это воспринимается Ребенком. Многое зависит от расположенности Ребенка к врачу. Но сложность ситуации в том, что Ребенок знает: все обращения к Взрослому касаются его, Ребенка. И еще хуже, когда Ребенок находится в помрачении и не способен оценить ситуацию, чем и объясняются иногда острые случаи психоза, редко поддающиеся психотерапии, потому что пациент труднодосягаем.
Эта аналогия еще раз подчеркивает тот факт, что с прагматической точки зрения следует начинать лечение с анализа социальной реальности и феноменологического состояния Я; это позволит установить два первых терапевтических правила. 1. Чтобы предпринять психотерапию, надо выбрать период наименьшего помрачнения. 2. Никакая психотерапевтическая инициатива не должна быть предпринята до тех пор, пока пациент не познакомится как следует с врачом, и такая возможность должна быть ему предоставлена. Все хорошие врачи знают эти правила интуитивно или благодаря клинической практике. Кажущиеся исключения, например, некоторые случаи, описанные в работах Розена, скорее подтверждают, чем опровергают эти основные принципы. И совершенно очевидно, что желательно сменить врача, если пациенту не удается победить неприязнь к нему. Для врача в этом нет никакого поражения, в конце концов, не каждый врач может завязать дружбу с кем угодно.
После периодов активности Ребенок начинает уставать, и Взрослый становится более доступным. Если вы дали возможность Ребенку освободиться от болезни, он склонен правильно передать ваше послание, а если вы позволили ему поплакать, он может стать вашим другом и не только передать ваше послание, но и проводить вас к своим старшим родственникам. Он может позволить даже себя дублировать. А хорошее обращение с Ребенком -- действенное средство, чтобы привлечь внимание взрослых, если вы хотите по-взрослому поговорить с ними. Эти замечания подводят к формулировке следующих правил при лечении активных психозов. 3. Сначала надо позволить Ребенку действовать по его усмотрению. 4. Первый же выход к взрослому, первое обращение должно быть сделано в подходящий момент н бесспорном и твердом Взрослом языке. власть и полномочия Ребенка теперь иссякли, а у Взрослого надлежащим образом надлежащим образом активизировались, поэтому, если намного повезет, преобладание Взрослого закрепится.. каждый раз, когда это реализуется, срабатывает камулятивный эффект, но конечный результат будет зависеть и от мнения Ребенка о процедуре во всем ее объеме. Но если внешние воздействия и влияния продолжают его травмировать и беспокоить, трудности могут оказаться непреодолимыми. Поэтому в очень многих случаях люди, окружающие пациент, сами должны пройти курс групповой психотерапии, и это может быть лучшим подходом к лечению.
Вот коротко те основные положения, которые относятся к начальным фазам психотерапии психозов с учетом идиосинкразии. Эти правила кажутся банальными, но они неизбежны; структурный анализ не вносит много нового в эту фазу, но освещает проблему более ясно.
Идиосинкразии многообразны и требуют особого подхода. В случае госпожи Прим первая стадия не была преодолена из-за невозможности лечения индивидуальным образом. Но правила соблюдались и во время консультаций. Ни одно неосторожное слово не было адресовано ей в период острой фазы, так как это могло быть воспринято как грубый прием и еще более обострило болезнь.
Врач не говорил с ней до тех пор пока (1) она не почувствовала себя нормально, слыша чужие голоса; она имела возможность (2) наблюдать и изучать врача; первый вопрос врача о голосах был обращен к Ребенку и давал разъяснения его поведения; после того как Ребенку была дана возможность оценить врача и (3) высказаться, врач сделал попытку заговорить со Взрослым; при этом (4) его манера говорить была объективной и твердой, чтобы привлечь внимание Взрослого и не очень обеспокоить Ребенка.
А особенность госпожи Тетар заключалась в том, что она не могла прекратить разговор. Решение было (3) отвлечь Ребенка, возвратить разговор к началу беседы и (1), когда Взрослый почуствовал себя достаточно хорошо, поддерживать его в этом состоянии хотя бы в течении половины сеанса. И уже есть доказательства успехов н этом пути решения проблемы. Есть и другие особенности в поведении больных, но вышеизложенные правила действуют.
Если пациентка яростно атакует врача, он может только ловко уклонится от удара, а затем (2) показать, что он обо всем этом думает. Если он или она не окажутся на высоте положения, будет лучше, если врач не возьмется за лечение. Если Ребенок требует, чтобы врач сел вместе с ним на пол, прежде чем обратиться к Взрослому, то лучше (3) сделать так, как хочет Ребенок, но затем (4) обратиться к Взрослому, а не к Ребенку. Это значит, что врач не должен начинать анализировать действия ребенка, потому что Взрослый еще не готов сотрудничать с ним в выполнении этого анализа, а главная цель врача - Взрослый.
Сравнительно просто определить технику реабилитации Взрослого, занчительно сложнее выстроить теоретический аспект этой проблемы. Поэтому на данном этапе изложения самым плодотворным было бы сказать следующее: если в активном психозе Взрослый лишен полномочий, как во время сна, и их можно вернуть ему посредством сенсорной и соответствующей социальной стимуляции, то для неопсихики самой адекватной и самой избирательной стимуляцией является вопрос или точное и объективное замечание, выбранное таким образом, чтобы исключить одновременную стимуляцию двух других систем.
2. Латентные (скрытые) психозы
Латентный психоз, как все латентное, позволяет только предполагать о своем существовании. Можно утверждать наличие латентного психоза, когда предположительно установлено, что у Ребенка является дефектной способность к связям. В зависимости от состояния границ будут иметь место либо патология зон, через которые Взрослый активно заражен, либо взрывы, во время которых Взрослый временно смещен, либо и то и другое одновременно. Лечение латентных психозов преследует двойную цель и является самым убедительным в психиатрии тестом на врачебный профессионализм. Следует, прежде всего, очистить границу между Взрослым и Ребенком и укрепить ее. Это цель структурного анализа. Если Родитель сильно наделен полномочиями, как в маниакально-депрессивных состояниях, то врач и, позднее, Взрослый пациента должны сыграть еще и роль преграды между Родителем и Ребенком, когда один из них будет нетерпим к другому. Вторая цель, скорее психоаналитическая, заключается в том, чтобы ликвидировать состояние смущения Ребенка. \. В случае господина* Секундо Родитель имел относительно ограниченное влияние, так как отец господина Секундо умер, когда пациент был очень молод и его отношения с другими мужчинами были слабы; мать уделяла ему мало внимания, так что в целом экстеропсихические влияния были слабы. За небольшим исключением -- поэтому его Родитель был неестественный и мнимый -- и его полномочия ограничивались вопросами денег и собственности. Следовательно, лечение касалось исключительно отношений между Взрослым я Ребенком. И три первые задачи, выполненные успешно, так как в обычное время Взрослый был достаточно полномочен, состояли в том, чтобы: а) обеззаразить Взрослого, б) уточнить, с) укрепить границу с Ребенком.
Когда господин Секундо делал или говорил что-тo на уровне ниже своего интеллекта, ему говорили, что это Детское (не ребяческое) поведение для такого одаренного человека, как он. Например, когда он вообразил, что Служба наркотического надзора не могла бы ему запретить хранить морфий, который оставляли некоторые его клиенты, то эта идея на первый взгляд казалась относящейся к его Взрослому состоянию; но когда он попытался ее рационализировать, то не составило труда противопоставить ему его же собственные юридические знания.
Процесс обеззараживания проиллюстрирован на рис. 13. На рис. 13,а показано первоначальное отношение пациента к морфию: некоторые архаические идеи, которые на самом деле относятся к Ребенку, заключены внутри границ Я Взрослого, рационализированы и восприняты как Взрослые.
На рис.-13,6 показана ситуация после обеззараживания: зона смущения исчезла. И это означает, что идеи пациента относительно морфия не соответствуют Я Взрослого. Собственно обеззараживание здесь останавливается. Как только Взрослый начинает понимать свою ситуацию отчетливо, уже он принимает решение, как поступать лучше всего.
Терапевтическая польза заключается в том, что пациенту возвращена способность принимать решения, зная об их последствиях. И теперь врачу следовало подготовить его к следующему этапу лечения (с точки зрения трансакционного анализа его псевдоупрямство составляло часть игры, но этот аспект умышленно игнорировался на начальной стадии лечения, как у всех латентных психопатов).
Чем больше было зон обеззараживания, тем в большей степени Взрослый господина Секундо мог оценивать свои действия. Следующая фаза состояла в том, чтобы уточнить и укрепить границу между Взрослым и Ребенком. Врач беседовал с Ребенком, как понимающий Взрослый, имеющий психодинамическое образование. Когда говорил Взрослый пациента, врач слушал его, как опытный наблюдатель, и все пересекающиеся трансакции анализировались немедленно.
Например, врач спросил у Ребенка: "Зачем вы рассказываете мне все это?" Пациент ответил: "Я хотел вам сказать, чтобы вы улепетывали и оставили меня в покое", а потом поторопился прибавить: "Я не хотел этого говорить!" Врач спросил, кто сказал последнюю фразу, и пациент ответил: "Мы оба", указывая и на Взрослого, и на Ребенка. Тогда, обращаясь к Взрослому, врач спросил, действительно ли он верит, что врач ушел бы под предлогом, что Ребенок (потому что это был он) сказал: "Оставьте меня в покое"? Разумеется, в самом деле он так не думал. Он так подумал, будучи на мгновение заражен Ребенком, последний же испугался, увидев во враче не объективного Взрослого, а непримиримого Родителя. Граница между Взрослым, к Ребенком не могла сопротивляться внезапной вспышке тревоги и на мгновение уступила. Последующая дискуссия послужила укреплению еще слабой границы. Рис. 14,а, б, в дают точную схему ситуации. Уже не было необходимости рисовать ее на доске для пациента, так как к этому моменту он привык сам делать такие анализы устно.
Активизация -- характерная особенность структурного анализа. Взрослого можно сравнить с мышцей, сила которой увеличивается от тренировок. Когда пройдены фазы обеззараживания и очистки границ, пациент может использовать Взрослый контроль. Он должен научиться доверять своему Взрослому вести игру в течение сравнительно длительных периодов. Ребенок может частично сотрудничать по трем причинам: из-за преимуществ реального опыта, которые он начал ценить; потому что ему позволено себя выразить в благоприятных обстоятельствах.; потому что он может более свободно обсуждать все проблемы с врачом. Взрослый не обеспечил себе окончательного перевеса, но возможность выбора увеличилась. Это он, а не Ребенок с возрастающим авторитетом решает; когда может выступать Ребенок.
В дальнейшем уже. не Взрослый и Ребенок выполняют Родительские требования врача, но Взрослый сам выполняет добровольно взятые на себя обязательства. Врач не старается прекратить acting out пациента, это не его дело. Родительские функции могут осуществлять мать пациента или его духовник, врача же интересует, чтобы пациент мог выполнять свою роль Взрослого и вписывать свой acting out в пределы, приемлемые с Экономической точки зрения; и с помощью имеющейся в его распоряжении техники врач стремится помочь пациенту действовать таким образом. Врач и пациент при этом должны работать рука об руку, соблюдая, однако, достаточную дистанцию. Оба должны понимать, что врач -- это врач, а не импрессарио и не учительница начальной школы. Такая объективность необходима, если мы не хотим игры в "Деревянную ногу". ("Что вы хотите от человека с деревянной ногой? Чего вы ждете от нервнобольного?") Господин Секундо был сторонником этой игры, используя ее и в своей профессиональной деятельности при защите клиентов. Следует напоминать пациенту, что он частично смущенный Ребенок, но, с другой стороны, полностью развитый, даже если неловкий и со слабыми полномочиями, Взрослый. Следует настаивать, что на данном этапе цель -- усиливать Взрослого и делать его с помощью упражнений более умелым.
Именно благодаря упражнениям точно установленная граница между Взрослым и Ребенком укрепляется. В случае господина Секундо успех был очень значительным, и его Ребенок проявлял себя в поступках, вполне безобидных. В течение недели его социальная и профессиональная жизнь была безупречной. Ребенок же имел свой день: через каждые две недели господин Секундо удалялся на день в свой домик в горах, чтобы "сходить на рыбалку". Так его Ребенок был укрощен, но не унижен, а Взрослый все время усиливался, благодаря постоянному улучшению отношений с реальным миром; больше часов работы, более высокая эффективность, больше удовлетворения от работы, больше выигранных дел, улучшение семейной и общественной жизни, менее интенсивная боязнь разорения. Одновременно Ребенок все меньше боялся проигранных процессов и других неудачных обстоятельств, тоже извлекал уроки из реальной действительности и все слабее давил на Взрослого. Так бывает и в реальной действительности, если ребенок и взрослый действуют самостоятельно и ответственно, то отношения их четче, хотя и холоднее.
Теперь цель структурного анализа была достигнута. У пациента было три возможности: прекратить лечение; продолжать трансакционный анализ в группе или предпринять психоанализ. Он не возвращался два года, в течение которых встречал и блестяще преодолевал трудности. Он взял помощника и завел второго ребенка. Приступы болезни были редкими, но он все же решил обратиться к психоанализу. Но в его случае психоаналитическая фаза была скорее роскошью, чем необходимостью, то есть все показывало, что пациент мог достаточно долго вести счастливую жизнь, благодаря достижениям структурного анализа.
Терапия латентных психозов имеет две стороны:
практическое лечение состоит в гарантировании постоянного преобладания Взрослого, а Ребенок может проявляться только в контролируемых условиях. Терапия может, например, сделать шизоидную личность "воскресным шизофреником", если употребить вольное выражение.
Лечение в психоаналитическом смысле состоит в ликвидации смущения Ребенка и решении его внутренних конфликтов со Взрослым я Родителем.
Каким бы ни был диагноз в случае господина Секундо, это не влияло на терапевтический подход, который основывался единственно на структурном анализе. С лечебной точки зрения неинтересно было знать, шизофреник он, импульсивный невротик, наркоман или психопат. Существенным был диагноз в рамках структурного анализа: Родитель слабо инвестированный, недостаточно организованный и, следовательно, неэффективный; Взрослый с плохо зафиксированными границами и ослабленными полномочиями, поэтому его легко было сместить и заразить одновременно; Ребенок с дефектной способностью к связям.
Такой диагноз уточнил терапевтические директивы: было поздно что-то предпринимать в отношении экстеропсихики; Взрослый мог быть усилен путем действия на границы, а связи Ребенка исправлены путем разрешения внутренних конфликтов и ликвидацией смущения. И оптимистический прогноз был очевиден: раз нет надежды получить надлежащего Родителя, то Взрослому придется противостоять Ребенку без его помощи. Господин Секундо осознавал эти трудности, а также то, что ему придется рассчитывать прежде всего на себя, и не только в экзистенциальном, но и в психологическом плане. И это явилось дополнительным стимулом для укрепления своего Взрослого и благополучного выхода из ситуации.
Совсем другим был случай господина Диссета. Он пришел на консультацию, огорченный тем, что ему не удается найти работу по специальности. Он был убежден, что возможные наниматели плохо к нему относятся, потому что он честный человек и при переговорах о работе сообщал, что был госпитализирован. Теперь он хотел, чтобы психиатр сделал что-нибудь в связи с этим, например, походатайствовал перед работодателями.
Страница 1 из 5 Следующая страница »

« Назад