Эрик Берн ПСИХОТЕРАПИЯ
-= 3 =-
Карточный игрок, легко приканчивающий Ребенка своих партнеров, сопротивляющийся покушениям на своего Ребенка, не уступающий импульсивным попыткам, имеет неоспоримые преимущества за игровым столом. В частности, всякие ухищрения, направленные на ослабление Взрослого и привлечение Ребенка, теряют свою эффективность. Результат таков, что анализ игр позволяет предаваться азартным играм с большим успехом и без симптомов. Это представляет некоторый технический интерес, потому что терапевтические эффекты, не являясь эзотерическими, могут быть объектом простого арифметического расчета.
3. Под трансференциальным курсом подразумевается в структурных терминах замещение терапевта Родителем; в трансакционных терминах это означает, что терапевт предлагает пациенту возобновить игру, которая была прервана в детстве из-за смерти или отъезда родного отца.
Госпожа Саш, страдавшая мигренями и имевшая очень неустойчивые полномочия, о чем шла речь в главе IV, прошла курс лечения, основанный на этих принципах. Активный трансферт базировался на том, что родители, особенно мать, презрительно относились к ней в детстве. Они унижали ее каждый раз, когда она писалась. Она сохранила стойкое воспоминание о следующем эпизоде из своего детства. Горячо любимый дядя взял ее на руки и продолжал держать даже после того, как она описалась, на что ее мать брезгливо заметила: "Как ты можешь держать ее на руках, такую отвратительную?"
Когда пациентка рассказала эту историю, терапевтическая ситуация прояснилась: терапевт должен проявить нормальную реакцию, когда она рассказывает о вещах, по ее мнению, постыдных. Проведя несколько тестов, терапевт через некоторое время выяснил, что и позднее с ней случались похожие истории. Рассказывая о них, она следила за врачом:
"оттолкнет" он ее, как мать, или "будет держать на руках", как дядя. Видя адекватную реакцию врача, она успокоилась. Позднее при анализе ситуаций она иногда возвращалась в состояние дочери, третируемой матерью, но все чаще с помощью врача сохраняла состояние племянницы, любимой дядей.
В данном случае трансференциальный курс лечения начал давать результаты, когда пациентка убедилась, что врач будет играть роль дяди. Даже когда при различных тестах врач играл роль ее матери, для ее Ребенка это оказывалось менее опасным, хотя сеансы и принимали более бурный характер. С одной стороны, врач давал возможность возобновить игру, прерванную смертью дяди, а с другой стороны, продолжать игру "Мать -- дочь" в довольно безобидной форме. И в том и в другом случае Ребенок получал удовлетворение и облегчение даже большее, чем в реальной действительности в детстве.
Одна пациентка метафорически резюмировала трансференциальный курс, рассказав свой сон:
"Я принимала ванну, а вы унесли всю мою одежду, оставив только пеньюар. Не знаю почему, но мне стало от этого даже лучше. Я думаю, что своим лечением вы убрали все мои экстравагантные игры, но то, что вы дали мне вместо них, стоит намного дороже". Этим она хотела сказать, что врач был к ней добрее и внимательнее, чем родители.
4. На языке структурного анализа психоаналитический курс лечения означает ликвидацию растерянности Ребенка с помощью Взрослого, частично обеззараженного. Психотерапия может рассматриваться как борьба четырех участников: Родителя, Взрослого, Ребенка пациента и врача, действующего как дополнительный Взрослый. И как во всякой борьбе, важным и решающим моментом является соотношение сил.
Если врач один выступает против "сердечного союза" трех аспектов своего пациента, риск неудачи имеет соотношение три к одному; это чаще всего и случается в психоанализе при лечении психопатов. Если же Взрослый пациента с помощью ранее проведенного структурного анализа может быть обеззаражен и переориентирован в союзника врача, соотношение сил меняется: двое Взрослых против Родителя и Ребенка; шансы на успех уравновешиваются.
Если же врач может привлечь на свою сторону не только Взрослого, но и Ребенка пациента, их будет трое против одного Родителя, с соответствующими шансами на успех. У невропатов Родитель обычно является врагом номер один. У шизофреников лучшая картина: Родитель, Взрослый и врач против Ребенка; врач в этом случае объединяется скорее с Родителем, чем с Ребенком. Все трое решают больше не позволять Ребенку втравливать себя в истории. Господин Труа был прекрасным примером такой линии поведения, которой он придерживался в течение семи лет, сурово подавляя любое проявление Ребенка как в личной, так и в общественной жизни. Момент истины наступил тогда, когда он начал рассматривать окружающих его детей как личности, наделенные собственными правами.
Психоанализ основывается на свободной ассоциации, которая - устраняет цензуру. Это означает прежде всего, что Ребенок говорит свободно, без вмешательства Родителя и Взрослого. На практике же, особенно вначале, Ребенок может быть частично отстранен, а Родитель говорит свободно, без вмешательства Взрослого. Поэтому необходимы определенная техника и "ноу-хау", чтобы выявить Ребенка и приостановить Родителя. Но и в этом случае, когда говорит Ребенок, Родитель и Взрослый слышат его, они в курсе того, что происходит, именно это и отличает психоанализ от техники гипноза и наркоанализа, при использовании которых Родитель и. обычно Взрослый временно смещены. Когда Взрослый вновь полномочен, врач ему докладывает, что говорил Ребенок. Это не так убедительно и эффективно, как при психоанализе, когда Взрослый продолжает функционировать. В этом преимущество психоанализа. Выражаясь метафорически, при гипнозе, когда говорит Ребенок, мать и няня из комнаты удаляются, а при психоанализе он говорит при них и они слышат все собственными ушами.
Регрессивный анализ, о котором пойдет речь ниже, имеет такое же--преимущество, обращаясь непосредственно к Ребенку. Терапевтическое применение LSD25, кажется, имеет сходный результат.
Использование структурного анализа для деконтаминации Взрослого с целью подготовки пациента к психоанализу было описано в случае госпожи Эйкос. Совершенно очевидно, что трансакционный анализ, анализ игр и анализ сценариев создали прочную основу для последующего психоанализа в случае госпожи Каттерс. Использование сценария -- сердце психоаналитического процесса. Трансферт состоит не только из серии связанных между собой реакций (невроз трансферта), но и из прогрессирующей и динамической драмы, содержащей все элементы греческой трагедии. Эдип не просто характерный персонаж, но человек, неуклонно двигавшийся по начертанному судьбой пути.
Примечания
Разумеется, эта глава должна сопровождаться списком трудов, посвященных психотерапии. Такой список приводится в книге чикагской школы "Аналитическая психотерапия". Описание коррективного эмоционального эксперимента, которое сделал Александер, проясняет еще больше случай госпожи Саш и госпожи Эйкос. Со структурной точки зрения принцип Александера является психоаналитическим, так как имеет целью ликвидировать состояние растерянности Ребенка, "вставить в пьесу, притом в наилучшую". Как говорит Александер, "прежняя структура была со стороны Ребенка попыткой адаптации к поведению Родителя... объективной попыткой аналитика позволить пациенту... реализовать новое решение старой проблемы. В то время как пациент продолжает действовать по отжившим понятиям, аналитик должен следовать строго согласно современной терапевтической ситуации". С трансакционной точки зрения это означает, что, провоцируя Родителя врача. Ребенок пациента оказывается в противоречии со своим Взрослым. Терапевтический эффект возникает в результате изумления, вызванного таким перекрещивающимся взаимодействием. Говоря терминами анализа игр. Ребенок пациента упирается в отказ врача играть с ним. Интересный литературный пример можно видеть в образе Жана Вальжана.
Глава XV
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
I. Цели и задачи
Трансакционный анализ предлагается в качестве метода групповой терапии, так как является рациональным подходом, совершенно естественно вытекающим из понятия группы как таковой. Он не опирается ни на концепцию группы как метафизического единства или энтелехию, ни на технику, которая не является специфически групповой.
При групповой терапии Трансакционный анализ имеет целью последовательно провести пациента через стадии структурного анализа, трансакционного анализа в собственном смысле слова, анализа игр, анализа сценария до стадии социального контроля. Изменения, наблюдаемые в реакциях пациента, трансформации, которые их сопровождают и которые можно констатировать в поведении и пациента, и его близких (например, у сына госпожи Энатоски или у мужа госпожи Додакис), подтверждают успех лечения. У пациента успех лечения выражается также в том, что он все лучше контролирует свои ответные действия на повседневные попытки управлять им, например, в деловой жизни (пример господина Протуса). Высказывается в целом верная гипотеза, что накопление социального опыта ведет к уменьшению тревожных состояний и архаических деформаций, а также к облегчению симптомов, которые врач и пациент могут понимать, предвидеть и контролировать. В более углубленных терапевтических ситуациях этот подход представляет собой очень полезную подготовку и сопровождение для психоаналитической терапии.
2. Методы
Для пациента практически на всех стадиях лечения возможно и полезно знать, чего он уже добился, что пытается выполнить и что ему еще предстоит сделать, когда позволит его подготовка. То есть и у пациента, и у врача есть понимание терапевтической ситуации и взаимопонимание.
Кроме того, пациент хорошо информирован о специфических факторах, использующихся при лечении, как и врач, который их изучает; и опыт показывает, что пациент может их понять, даже если речь идет об очень "умных" вещах, потому что в его распоряжении много клинических примеров, похожих на ситуации, в которых он был или находится.
Если пациенты начинают лечение одновременно, процедура ознакомления происходит в рамках группы. Для пациентов, которые входят в группу позднее, организуется несколько индивидуальных сеансов, чтобы они могли понять, что происходит в группе. Обычно хорошее клиническое знание структурного анализа является достаточным багажом для того, чтобы войти в группу. Если пациент имел возможность раньше познакомиться с врачом и узнать его отношение к своей игре, это особенно поможет ему преодолеть тревогу первых опытов в группе. Если же заболевание делает пациента очень подозрительным и настороженным в контакте с врачом, лучше в его же интересах отсрочить вхождение в группу до тех пор, пока не будут сняты запретительные реакции.
Как только пациент становится членом группы, он подвергается различным аналитическим процедурам, техника которых описана в предыдущих главах. В то же время врач может прибегнуть в случае необходимости к технике, заимствованной, например, у ведущих современных психоаналитиков. Трансакционный анализ не предполагает занять место групповой психодинамической терапии, он удовольствуется тем, что предложит те исходные положения, в рамках которых другие терапевтические операции могут найти место. в зависимости от персональных склонностей врача. Этот анализ является не заменителем обычного терапевтического арсенала, а мощным оружием, которое к нему добавляется.
3. Начало работы группы
Данная глава, как и следующая, посвященная распределению пациентов по группам, содержит материал, основанный на клиническом опыте. Доказательства основываются на повторяющихся и углубленных дискуссиях в самых различных по составу группах, в которых работали разные врачи. Идеи, высказанные в них, обсуждались на семинарах по социальной психиатрии, проходивших в Сан-Франциско. Принципы, определенные здесь, представляют в большинстве случаев взгляды, с которыми согласны многие практикующие врачи, участники семинаров и которые прошли через сито клинических экспериментов.
Для организации группы необходимо длительное предварительное обсуждение, при котором должны быть учтены нижеперечисленные аспекты.
1. Организационные аспекты терапевтической ситуации должны быть предметом дискуссии: как их видит врач, пациенты, другие люди, участвующие в дискуссии? Иерархическая ситуация разделена на элементы по "диаграмме авторитета", которая начинается с пациентов и логически заканчивается ;
президентом США. Мечты каждого индивида интересны для проекта. Если, например, пациент состоит на учете в лечебном учреждении, финансируемом государством, организационная цепочка может строиться от пациента и его близких к лечащему врачу, его шефу, директору клиники, административному совету, министерству здравоохранения, президенту США. Каждый индивид в этой цепочке имеет свое мнение о том, что хорошо и что плохо в терапевтическом проекте. Все это и должен учитывать психотерапевт.
Вполне допустимо, что какое-то событие в терапевтической группе может взволновать кого-то из участников этой длинной цепочки, что эхом откликнется не только на месте, но в национальном масштабе. Общество ветеранов, например, очень чувствительно к таким влияниям. Это ограничивает свободу врача. Различные фонды, университеты и другие заинтересованные официальные организации должны быть учтены при составлении планов в интересах пациентов и врача. Группы, организованные в рамках частной практики, имеют другой статус, они обычно гораздо более свободны, менее подвержены всякого рода влияниям.
Наблюдение за пациентами, прошедшими через государственные лечебные учреждения, представляет академический интерес.
2. Цели психотерапии также подлежат обсуждению. Порой и опытный врач не может сформулировать, что же он имеет в виду: от чего он должен излечить больного, какие изменения внести в его поведение и так далее. Поэтому неточно или очень научно сформулированные цели и задачи обсуждаются с целью выработки операционных формулировок. Интересно, что и опытные психиатры, и врачи-практики нуждаются в критике; так выковывается истина.
3. Предпринимается также структурный анализ персональных мотиваций врача-психотерапевта и его планов и предложений по созданию группы. Он излагает прежде всего формулировку Взрослого, в которой внимательно рассматриваются Родительские элементы; затем высказывает все сознательные Детские мотивации. Анализируются игры и их возможное влияние на будущих пациентов. Поэтому---может случиться, что и начинающий врач проявит. себя проводником передовых методов, научится практиковать психотерапию по методике профессора К.
4. Следует обсудить принципы отбора пациентов и распределения их по группам в зависимости от заболевания. Распределение пациентов довольно сложное дело для руководителя группы, так как пока группа еще не начала функционировать, никакое принятое решение или обещание не может считаться окончательным, в будущем возможны изменения. На практике доказано, что большинство врачей благодарны за предварительную учебу; это оказалось очень полезным, когда они остались "лицом к лицу " со своими пациентами.
4. Отбор пациентов
Распространенный подход к отбору пациентов сформулирован в следующей фразе: "Все критерии отбора Хороши" (с заглавной буквы "Хороши"). Такой подход не содержит необходимой строгости, и им пользуются неопытные врачи. Эту формулу можно инверсировать: "Критерии отбора почти никогда не бывают хороши", ведь их можно свести к предубеждениям врача, его пристрастиям, а лучше сказать, к недостаточному профессионализму.
Но так как трансакционный анализ доказал свою значимость и в группах невропатов, психопатов, сексуальных психопатов, и в группах семейных пар, и в группах родителей нервнобольных детей, и в группах умственно отсталых, то может быть уверенно предпринята организация группы, относящейся к одной из перечисленных категорий. Анализ хорошо себя зарекомендовал и в смешанных, как бы случайно, группах; людей разного возраста, социальных слоев, психиатрического опыта. Этот метод еще недостаточно изучен только в отношении групп, в состав которых входили острые психопаты, алкоголики, наркоманы, заключенные, но нет причин не применять его и для этих категорий пациентов.
Обычно трудно предвидеть поведение пациента в группе, если судить по его поведению в реальной жизни или по результатам индивидуальных бесед. Таким образом, самым эффективным методом отбора кажется метод испытаний и проб.
Трансакционный анализ является очень плодотворным подходом в двух случаях, ставших общими местами на научных конгрессах.
1. Проблема монополиста решается с удивительной компетенцией в группе, хорошо владеющей анализом игр.
2. В группе этого типа молчание является не проблемой для разрешения, а феноменом для изучения. Здесь вопрос не в "Interactio verborum gratia verborum", а в том, что такое интеракция.
Чем меньше отборочных критериев имеется в распоряжении врача, тем у него больше шансов обучиться. Эти критерии обычно означают: "Я хочу таких пациентов, которые будут играть в игры, которые мне нравятся". Гораздо хуже критерии, основанные на снобизме.
Для определения специфического пациента в специфическую группу применяют критерии, которые могут быть рационально определены в структурных терминах. С некоторыми перемежающимися шизофрениками или психопатическими личностями, прошедшими лечение электрошоком. Взрослый, чисто аналитический подход может быть противопоказан, по крайней мере, в самом начале. Такие пациенты должны быть объединены в специальную группу, в которой поведение врача будет скорее Родительским, чем Взрослым. До настоящего времени это единственный рациональный критерий, который может применяться к группам трансакционного анализа.
5. Начальная стадия
Теперь приведем два клинических примера:
один, чтобы проиллюстрировать вводную ступень трансакционного анализа, второй, чтобы показать, как устанавливается социальный контроль.
Доктор К. был приглашен в качестве консультанта в психиатрическую больницу, где почти тысяча пациентов лечилась по методу групповой терапии. Разными врачами использовались различные подходы: морализм, анализ, интеракция, поддержка и др. Большинство пациентов были сексуальные психопаты, и целью лечения было восстановление их здоровья, чтобы обеспечить их надежность после выхода из больницы. Первое, что предпринял доктор К., было посещение группового сеанса. В группе было человек двадцать, ни одного из них он не видел ранее. Они собирались уже шесть раз, продолжался каждый сеанс один час.
Его первым намерением было ознакомление с процедурой сеанса и наблюдение за поведением пациентов. Он хотел также узнать, что они думают о терапевтической программе группы, чтобы решить, где предложить свою помощь. На рис. 15 приводится схема занятых мест.
Доктор 3., лечащий врач, представил доктора К. как медицинского консультанта, потом совершенно неожиданно отказался вести сеанс, сказав, что док-тор К. гораздо лучше знает групповую терапию поэтому он уступает сейчас ему свое место. Доктор К. сказал, что ему хотелось бы услышать предложения пациентов по улучшению программы групповой терапии, узнать их мнение об этом.
Пациенты проявили большой энтузиазм. Многие говорили, что этот метод -- лучшее, с чем им приходилось встречаться в жизни; что раньше каждый из них жил в своем маленьком изолированном мире и думал, что весь мир настроен против него, что каждый должен выпутываться в одиночку, а вот теперь они познакомились, полюбили и приняли друг друга, они больше не одиноки; было еще много таких хвалебных отзывов. Потом некоторые пожаловались на врачей и специфические процедуры. Доктор К. слушал молча в течение двадцати минут.
3. Под трансференциальным курсом подразумевается в структурных терминах замещение терапевта Родителем; в трансакционных терминах это означает, что терапевт предлагает пациенту возобновить игру, которая была прервана в детстве из-за смерти или отъезда родного отца.
Госпожа Саш, страдавшая мигренями и имевшая очень неустойчивые полномочия, о чем шла речь в главе IV, прошла курс лечения, основанный на этих принципах. Активный трансферт базировался на том, что родители, особенно мать, презрительно относились к ней в детстве. Они унижали ее каждый раз, когда она писалась. Она сохранила стойкое воспоминание о следующем эпизоде из своего детства. Горячо любимый дядя взял ее на руки и продолжал держать даже после того, как она описалась, на что ее мать брезгливо заметила: "Как ты можешь держать ее на руках, такую отвратительную?"
Когда пациентка рассказала эту историю, терапевтическая ситуация прояснилась: терапевт должен проявить нормальную реакцию, когда она рассказывает о вещах, по ее мнению, постыдных. Проведя несколько тестов, терапевт через некоторое время выяснил, что и позднее с ней случались похожие истории. Рассказывая о них, она следила за врачом:
"оттолкнет" он ее, как мать, или "будет держать на руках", как дядя. Видя адекватную реакцию врача, она успокоилась. Позднее при анализе ситуаций она иногда возвращалась в состояние дочери, третируемой матерью, но все чаще с помощью врача сохраняла состояние племянницы, любимой дядей.
В данном случае трансференциальный курс лечения начал давать результаты, когда пациентка убедилась, что врач будет играть роль дяди. Даже когда при различных тестах врач играл роль ее матери, для ее Ребенка это оказывалось менее опасным, хотя сеансы и принимали более бурный характер. С одной стороны, врач давал возможность возобновить игру, прерванную смертью дяди, а с другой стороны, продолжать игру "Мать -- дочь" в довольно безобидной форме. И в том и в другом случае Ребенок получал удовлетворение и облегчение даже большее, чем в реальной действительности в детстве.
Одна пациентка метафорически резюмировала трансференциальный курс, рассказав свой сон:
"Я принимала ванну, а вы унесли всю мою одежду, оставив только пеньюар. Не знаю почему, но мне стало от этого даже лучше. Я думаю, что своим лечением вы убрали все мои экстравагантные игры, но то, что вы дали мне вместо них, стоит намного дороже". Этим она хотела сказать, что врач был к ней добрее и внимательнее, чем родители.
4. На языке структурного анализа психоаналитический курс лечения означает ликвидацию растерянности Ребенка с помощью Взрослого, частично обеззараженного. Психотерапия может рассматриваться как борьба четырех участников: Родителя, Взрослого, Ребенка пациента и врача, действующего как дополнительный Взрослый. И как во всякой борьбе, важным и решающим моментом является соотношение сил.
Если врач один выступает против "сердечного союза" трех аспектов своего пациента, риск неудачи имеет соотношение три к одному; это чаще всего и случается в психоанализе при лечении психопатов. Если же Взрослый пациента с помощью ранее проведенного структурного анализа может быть обеззаражен и переориентирован в союзника врача, соотношение сил меняется: двое Взрослых против Родителя и Ребенка; шансы на успех уравновешиваются.
Если же врач может привлечь на свою сторону не только Взрослого, но и Ребенка пациента, их будет трое против одного Родителя, с соответствующими шансами на успех. У невропатов Родитель обычно является врагом номер один. У шизофреников лучшая картина: Родитель, Взрослый и врач против Ребенка; врач в этом случае объединяется скорее с Родителем, чем с Ребенком. Все трое решают больше не позволять Ребенку втравливать себя в истории. Господин Труа был прекрасным примером такой линии поведения, которой он придерживался в течение семи лет, сурово подавляя любое проявление Ребенка как в личной, так и в общественной жизни. Момент истины наступил тогда, когда он начал рассматривать окружающих его детей как личности, наделенные собственными правами.
Психоанализ основывается на свободной ассоциации, которая - устраняет цензуру. Это означает прежде всего, что Ребенок говорит свободно, без вмешательства Родителя и Взрослого. На практике же, особенно вначале, Ребенок может быть частично отстранен, а Родитель говорит свободно, без вмешательства Взрослого. Поэтому необходимы определенная техника и "ноу-хау", чтобы выявить Ребенка и приостановить Родителя. Но и в этом случае, когда говорит Ребенок, Родитель и Взрослый слышат его, они в курсе того, что происходит, именно это и отличает психоанализ от техники гипноза и наркоанализа, при использовании которых Родитель и. обычно Взрослый временно смещены. Когда Взрослый вновь полномочен, врач ему докладывает, что говорил Ребенок. Это не так убедительно и эффективно, как при психоанализе, когда Взрослый продолжает функционировать. В этом преимущество психоанализа. Выражаясь метафорически, при гипнозе, когда говорит Ребенок, мать и няня из комнаты удаляются, а при психоанализе он говорит при них и они слышат все собственными ушами.
Регрессивный анализ, о котором пойдет речь ниже, имеет такое же--преимущество, обращаясь непосредственно к Ребенку. Терапевтическое применение LSD25, кажется, имеет сходный результат.
Использование структурного анализа для деконтаминации Взрослого с целью подготовки пациента к психоанализу было описано в случае госпожи Эйкос. Совершенно очевидно, что трансакционный анализ, анализ игр и анализ сценариев создали прочную основу для последующего психоанализа в случае госпожи Каттерс. Использование сценария -- сердце психоаналитического процесса. Трансферт состоит не только из серии связанных между собой реакций (невроз трансферта), но и из прогрессирующей и динамической драмы, содержащей все элементы греческой трагедии. Эдип не просто характерный персонаж, но человек, неуклонно двигавшийся по начертанному судьбой пути.
Примечания
Разумеется, эта глава должна сопровождаться списком трудов, посвященных психотерапии. Такой список приводится в книге чикагской школы "Аналитическая психотерапия". Описание коррективного эмоционального эксперимента, которое сделал Александер, проясняет еще больше случай госпожи Саш и госпожи Эйкос. Со структурной точки зрения принцип Александера является психоаналитическим, так как имеет целью ликвидировать состояние растерянности Ребенка, "вставить в пьесу, притом в наилучшую". Как говорит Александер, "прежняя структура была со стороны Ребенка попыткой адаптации к поведению Родителя... объективной попыткой аналитика позволить пациенту... реализовать новое решение старой проблемы. В то время как пациент продолжает действовать по отжившим понятиям, аналитик должен следовать строго согласно современной терапевтической ситуации". С трансакционной точки зрения это означает, что, провоцируя Родителя врача. Ребенок пациента оказывается в противоречии со своим Взрослым. Терапевтический эффект возникает в результате изумления, вызванного таким перекрещивающимся взаимодействием. Говоря терминами анализа игр. Ребенок пациента упирается в отказ врача играть с ним. Интересный литературный пример можно видеть в образе Жана Вальжана.
Глава XV
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
I. Цели и задачи
Трансакционный анализ предлагается в качестве метода групповой терапии, так как является рациональным подходом, совершенно естественно вытекающим из понятия группы как таковой. Он не опирается ни на концепцию группы как метафизического единства или энтелехию, ни на технику, которая не является специфически групповой.
При групповой терапии Трансакционный анализ имеет целью последовательно провести пациента через стадии структурного анализа, трансакционного анализа в собственном смысле слова, анализа игр, анализа сценария до стадии социального контроля. Изменения, наблюдаемые в реакциях пациента, трансформации, которые их сопровождают и которые можно констатировать в поведении и пациента, и его близких (например, у сына госпожи Энатоски или у мужа госпожи Додакис), подтверждают успех лечения. У пациента успех лечения выражается также в том, что он все лучше контролирует свои ответные действия на повседневные попытки управлять им, например, в деловой жизни (пример господина Протуса). Высказывается в целом верная гипотеза, что накопление социального опыта ведет к уменьшению тревожных состояний и архаических деформаций, а также к облегчению симптомов, которые врач и пациент могут понимать, предвидеть и контролировать. В более углубленных терапевтических ситуациях этот подход представляет собой очень полезную подготовку и сопровождение для психоаналитической терапии.
2. Методы
Для пациента практически на всех стадиях лечения возможно и полезно знать, чего он уже добился, что пытается выполнить и что ему еще предстоит сделать, когда позволит его подготовка. То есть и у пациента, и у врача есть понимание терапевтической ситуации и взаимопонимание.
Кроме того, пациент хорошо информирован о специфических факторах, использующихся при лечении, как и врач, который их изучает; и опыт показывает, что пациент может их понять, даже если речь идет об очень "умных" вещах, потому что в его распоряжении много клинических примеров, похожих на ситуации, в которых он был или находится.
Если пациенты начинают лечение одновременно, процедура ознакомления происходит в рамках группы. Для пациентов, которые входят в группу позднее, организуется несколько индивидуальных сеансов, чтобы они могли понять, что происходит в группе. Обычно хорошее клиническое знание структурного анализа является достаточным багажом для того, чтобы войти в группу. Если пациент имел возможность раньше познакомиться с врачом и узнать его отношение к своей игре, это особенно поможет ему преодолеть тревогу первых опытов в группе. Если же заболевание делает пациента очень подозрительным и настороженным в контакте с врачом, лучше в его же интересах отсрочить вхождение в группу до тех пор, пока не будут сняты запретительные реакции.
Как только пациент становится членом группы, он подвергается различным аналитическим процедурам, техника которых описана в предыдущих главах. В то же время врач может прибегнуть в случае необходимости к технике, заимствованной, например, у ведущих современных психоаналитиков. Трансакционный анализ не предполагает занять место групповой психодинамической терапии, он удовольствуется тем, что предложит те исходные положения, в рамках которых другие терапевтические операции могут найти место. в зависимости от персональных склонностей врача. Этот анализ является не заменителем обычного терапевтического арсенала, а мощным оружием, которое к нему добавляется.
3. Начало работы группы
Данная глава, как и следующая, посвященная распределению пациентов по группам, содержит материал, основанный на клиническом опыте. Доказательства основываются на повторяющихся и углубленных дискуссиях в самых различных по составу группах, в которых работали разные врачи. Идеи, высказанные в них, обсуждались на семинарах по социальной психиатрии, проходивших в Сан-Франциско. Принципы, определенные здесь, представляют в большинстве случаев взгляды, с которыми согласны многие практикующие врачи, участники семинаров и которые прошли через сито клинических экспериментов.
Для организации группы необходимо длительное предварительное обсуждение, при котором должны быть учтены нижеперечисленные аспекты.
1. Организационные аспекты терапевтической ситуации должны быть предметом дискуссии: как их видит врач, пациенты, другие люди, участвующие в дискуссии? Иерархическая ситуация разделена на элементы по "диаграмме авторитета", которая начинается с пациентов и логически заканчивается ;
президентом США. Мечты каждого индивида интересны для проекта. Если, например, пациент состоит на учете в лечебном учреждении, финансируемом государством, организационная цепочка может строиться от пациента и его близких к лечащему врачу, его шефу, директору клиники, административному совету, министерству здравоохранения, президенту США. Каждый индивид в этой цепочке имеет свое мнение о том, что хорошо и что плохо в терапевтическом проекте. Все это и должен учитывать психотерапевт.
Вполне допустимо, что какое-то событие в терапевтической группе может взволновать кого-то из участников этой длинной цепочки, что эхом откликнется не только на месте, но в национальном масштабе. Общество ветеранов, например, очень чувствительно к таким влияниям. Это ограничивает свободу врача. Различные фонды, университеты и другие заинтересованные официальные организации должны быть учтены при составлении планов в интересах пациентов и врача. Группы, организованные в рамках частной практики, имеют другой статус, они обычно гораздо более свободны, менее подвержены всякого рода влияниям.
Наблюдение за пациентами, прошедшими через государственные лечебные учреждения, представляет академический интерес.
2. Цели психотерапии также подлежат обсуждению. Порой и опытный врач не может сформулировать, что же он имеет в виду: от чего он должен излечить больного, какие изменения внести в его поведение и так далее. Поэтому неточно или очень научно сформулированные цели и задачи обсуждаются с целью выработки операционных формулировок. Интересно, что и опытные психиатры, и врачи-практики нуждаются в критике; так выковывается истина.
3. Предпринимается также структурный анализ персональных мотиваций врача-психотерапевта и его планов и предложений по созданию группы. Он излагает прежде всего формулировку Взрослого, в которой внимательно рассматриваются Родительские элементы; затем высказывает все сознательные Детские мотивации. Анализируются игры и их возможное влияние на будущих пациентов. Поэтому---может случиться, что и начинающий врач проявит. себя проводником передовых методов, научится практиковать психотерапию по методике профессора К.
4. Следует обсудить принципы отбора пациентов и распределения их по группам в зависимости от заболевания. Распределение пациентов довольно сложное дело для руководителя группы, так как пока группа еще не начала функционировать, никакое принятое решение или обещание не может считаться окончательным, в будущем возможны изменения. На практике доказано, что большинство врачей благодарны за предварительную учебу; это оказалось очень полезным, когда они остались "лицом к лицу " со своими пациентами.
4. Отбор пациентов
Распространенный подход к отбору пациентов сформулирован в следующей фразе: "Все критерии отбора Хороши" (с заглавной буквы "Хороши"). Такой подход не содержит необходимой строгости, и им пользуются неопытные врачи. Эту формулу можно инверсировать: "Критерии отбора почти никогда не бывают хороши", ведь их можно свести к предубеждениям врача, его пристрастиям, а лучше сказать, к недостаточному профессионализму.
Но так как трансакционный анализ доказал свою значимость и в группах невропатов, психопатов, сексуальных психопатов, и в группах семейных пар, и в группах родителей нервнобольных детей, и в группах умственно отсталых, то может быть уверенно предпринята организация группы, относящейся к одной из перечисленных категорий. Анализ хорошо себя зарекомендовал и в смешанных, как бы случайно, группах; людей разного возраста, социальных слоев, психиатрического опыта. Этот метод еще недостаточно изучен только в отношении групп, в состав которых входили острые психопаты, алкоголики, наркоманы, заключенные, но нет причин не применять его и для этих категорий пациентов.
Обычно трудно предвидеть поведение пациента в группе, если судить по его поведению в реальной жизни или по результатам индивидуальных бесед. Таким образом, самым эффективным методом отбора кажется метод испытаний и проб.
Трансакционный анализ является очень плодотворным подходом в двух случаях, ставших общими местами на научных конгрессах.
1. Проблема монополиста решается с удивительной компетенцией в группе, хорошо владеющей анализом игр.
2. В группе этого типа молчание является не проблемой для разрешения, а феноменом для изучения. Здесь вопрос не в "Interactio verborum gratia verborum", а в том, что такое интеракция.
Чем меньше отборочных критериев имеется в распоряжении врача, тем у него больше шансов обучиться. Эти критерии обычно означают: "Я хочу таких пациентов, которые будут играть в игры, которые мне нравятся". Гораздо хуже критерии, основанные на снобизме.
Для определения специфического пациента в специфическую группу применяют критерии, которые могут быть рационально определены в структурных терминах. С некоторыми перемежающимися шизофрениками или психопатическими личностями, прошедшими лечение электрошоком. Взрослый, чисто аналитический подход может быть противопоказан, по крайней мере, в самом начале. Такие пациенты должны быть объединены в специальную группу, в которой поведение врача будет скорее Родительским, чем Взрослым. До настоящего времени это единственный рациональный критерий, который может применяться к группам трансакционного анализа.
5. Начальная стадия
Теперь приведем два клинических примера:
один, чтобы проиллюстрировать вводную ступень трансакционного анализа, второй, чтобы показать, как устанавливается социальный контроль.
Доктор К. был приглашен в качестве консультанта в психиатрическую больницу, где почти тысяча пациентов лечилась по методу групповой терапии. Разными врачами использовались различные подходы: морализм, анализ, интеракция, поддержка и др. Большинство пациентов были сексуальные психопаты, и целью лечения было восстановление их здоровья, чтобы обеспечить их надежность после выхода из больницы. Первое, что предпринял доктор К., было посещение группового сеанса. В группе было человек двадцать, ни одного из них он не видел ранее. Они собирались уже шесть раз, продолжался каждый сеанс один час.
Его первым намерением было ознакомление с процедурой сеанса и наблюдение за поведением пациентов. Он хотел также узнать, что они думают о терапевтической программе группы, чтобы решить, где предложить свою помощь. На рис. 15 приводится схема занятых мест.
Доктор 3., лечащий врач, представил доктора К. как медицинского консультанта, потом совершенно неожиданно отказался вести сеанс, сказав, что док-тор К. гораздо лучше знает групповую терапию поэтому он уступает сейчас ему свое место. Доктор К. сказал, что ему хотелось бы услышать предложения пациентов по улучшению программы групповой терапии, узнать их мнение об этом.
Пациенты проявили большой энтузиазм. Многие говорили, что этот метод -- лучшее, с чем им приходилось встречаться в жизни; что раньше каждый из них жил в своем маленьком изолированном мире и думал, что весь мир настроен против него, что каждый должен выпутываться в одиночку, а вот теперь они познакомились, полюбили и приняли друг друга, они больше не одиноки; было еще много таких хвалебных отзывов. Потом некоторые пожаловались на врачей и специфические процедуры. Доктор К. слушал молча в течение двадцати минут.
