Книги

Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии

-= 2 =-

Особенно я благодарен 

доктору Эрнсту Тихо, с которым я сотрудничаю вот уже 22 года, и докторам Мартину 

Бергману, Харольду Блюму, Арнольду Куперу, Вильяму Гроссману, Дональду Каплану, 

Полине Кернберг и Роберту Ми-челсу, которые не только щедро дарили мне свое время, 

но и считали нужным спорить и указывать на сомнительные места в моих 

формулировках.

Спасибо докторам Вильяму Фрошу и Ричарду Мюниху за то, что выразили свое 

мнение относительно моих представлений о терапии в условиях госпиталя и о 

терапевтическом сообществе, и докторам Энн Аппельбаум и Артуру Карру за 

бесконечное терпение, с которым они помогали мне формулировать мои представления 

Наконец, спасибо доктору Малколму Пайнсу, который поддержал меня в моей критике 

моделей терапевтического сообщества, и доктору Роберту Валлерштейну за его мудрую 

критику моих взглядов на поддерживающую психотерапию.

Доктора Стивен Бауэр, Артур Карр, Харольд Кенигсберг, Джон Олдхэм, Ларенс 

Рокленд, Джесси Шомер и Майкл Силзар из Вест-честерского Отделения Нью-

йоркского госпиталя внесли свой вклад в клиническую методологию дифференциальной 

диагностики пограничной личностной организации. Сравнительно недавно они же, 

совместно с докторами Энн Аппельбаум, Джоном Кларкином, Гретхен Хаас, Полиной 

Кернберг и Эндрю Лоттерманом, участвовали в создании операциональных 

определений, касающихся различия между экспрессивной и поддерживающей 

модальностями терапии в контексте проекта исследования психотерапии пограничных 

состояний. Я хочу выразить всем мою благодарность. Как и прежде, я освобождаю всех 

моих друзей, учителей и коллег от ответственности за свои взгляды.

Я глубоко благодарен миссис Ширли Грюненталь, мисс Луизе Таит и миссис 

Джейн Карр за их бесконечное терпение при перепечатке, сверке, корректуре и 

комплектации бесчисленных версий настоящего труда Особенно хочется отметить 

работоспособность миссис Джейн Карр, с которой мы сотрудничаем недавно. 

Библиотекарь Вестчестерского отделения Нью-йоркского госпиталя мисс Лилиан Вароу 

и ее сотрудницы миссис Мэрилин Ботьер и миссис Марсия Миллер оказали мне 

бесценную помощь в подборе библиографии. Наконец, мисс Анна-Мэй Артим, мой 

административный помощник, в очередной раз совершила невозможное. Она 

координировала издательскую работу и подготовку моего труда; она предугадывала и 

предотвращала бесконечные потенциальные проблемы и, действуя дружелюбно, но 

твердо, добилась того, что мы уложились в поставленные сроки и создали эту книгу.

Впервые мне посчастливилось работать одновременно вместе с моим редактором 

миссис Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета 

миссис Глэдис Топкие, которые руководили мной в моем стремлении ясно выражать 

мысли на приемлемом английском языке В процессе нашего сотрудничества я начал 

подозревать, что они знают о психоанализе, психиатрии и психотерапии гораздо больше, 

чем я Не могу выразить, насколько я благодарен им обеим

1. СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ

Одна из самых трудных проблем психиатрии - это проблема 

дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать 

пограничное расстройство характера. Пограничные состояния следует отличать, с одной 

стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой - от психозов, 

особенно от шизофрении и основных аффективных психозов.

При постановке диагноза важны как описательный подход, опирающийся на 

симптомы и наблюдаемое поведение, так и подход генетический, сосредоточивающий 

внимание на психических расстройствах у биологических родственников пациента, 

особенно в случае шизофрении или при основных аффективных психозах. Но и тот, и 

другой, взятые вместе или по отдельности, не дают нам достаточно ясной картины в тех 

случаях, когда мы сталкиваемся с личностными расстройствами.

Я считаю, что понимание структурных особенностей психики пациента с 

пограничной личностной ориентацией в сочетании с критериями, исходящими из 

описательного диагноза, может сделать диагностику гораздо более точной.

Хотя структурный диагноз более сложен, требует от клинициста больших усилий 

и опытности и несет в себе определенные методологические трудности, он имеет явные 

преимущества, особенно при обследовании тех пациентов, которых сложно отнести к 

одной из основных категорий неврозов или психозов.

Описательный подход к пациентам с пограничными расстройствами может 

завести в тупик. Так, например, некоторые авторы (Gnnker et al, 1968; Gunderson and 

Kolb, 1978) пишут, что интенсивные аффекты, особенно гнев и депрессия, являются 

характерными чертами пациентов с пограничными нарушениями. Между тем типичный 

шизоидный пациент с пограничной личностной организацией может совсем не 

проявлять гнева или депрессии То же самое относится к нарциссическим пациентам с 

типичной пограничной структурой личности Импульсивное поведение также считается 

характерным признаком, объединяющим всех пограничных пациентов, но многие 

типичные истерические пациенты с невротической организацией личности также 

склонны к импульсивному поведению. Следовательно, можно утверждать, что, с 

клинической точки зрения, при некоторых случаях пограничных расстройств одного 

описательного подхода бывает недостаточно. То же самое можно сказать и о чисто 

генетическом подходе. Изучение генетических взаимоотношений между тяжелыми 

личностными расстройствами и проявлениями шизофрении или основных аффективных 

психозов пока еще находится в самой начальной стадии; возможно, в этой области нас 

еще ждут важные открытия. В настоящее же время генетическая история пациента мало 

помогает нам решить клиническую проблему, когда мы пытаемся различить 

невротическую, пограничную или психотическую симптоматику. Не исключено, что 

структурный подход поможет лучше понять соотношение между генетической 

предрасположенностью к такому-то расстройству и его конкретными проявлениями.

Структурный подход также помогает яснее понять взаимосвязь различных 

симптомов при пограничных расстройствах, в частности, столь типичное для этой 

группы пациентов сочетание патологических черт характера. Я уже указывал в своих 

ранних работах (1975, 1976), что структурная характеристика при пограничной 

личностной организации важна как для прогнозирования, так и для определения 

терапевтического подхода. Качество объектных отношений и степень интегрированное 

Супер-Эго являются основными критериями прогноза при интенсивной психотерапии 

пациентов с пограничной личностной организацией. Природа примитивного переноса, 

который развивают эти пациенты в психоаналитической психотерапии, и техника 

работы с этим переносом напрямую связаны со структурными особенностями 

интернализованных объектных отношений у таких пациентов. Еще раньше (Kernberg et 

al., 1972) мы обнаружили, что пациентам-непсихотикам со слабостью Эго показана 

экспрессивная форма психотерапии, но они плохо поддаются обычному психоанализу 

или поддерживающей психотерапии.

Итак, структурный подход обогащает психиатрическую диагностику, особенно у 

тех пациентов, которых непросто отнести к той или иной категории, а также помогает 

делать прогноз и планировать оптимальную форму терапии.

Психические структуры и личностная организация

Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная 

Фрейдом в 1923, связана с разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. С точки зрения 

психоаналитической Эго-психологии можно сказать, что структурный анализ основан на 

концепции Эго (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), которую можно 

представить себе как (1) медленно изменяющиеся "структуры" или конфигурации, 

определяющие течение психических процессов, как (2) сами эти психические процессы 

или "функции" и (3) как "пороги" активизации этих функций и конфигураций. 

Структуры, согласно такой теории, есть относительно устойчивые конфигурации 

психических процессов; Супер-Эго, Эго и Ид являются структурами, которые 

динамически интегрируют подструктуры, такие как когнитивные и защитные 

конфигурации Эго. В последнее время я стал пользоваться термином структурный 

анализ для описания взаимоотношений между структурными производными 

интернализованных объектных отношений (Kernberg, 1976) и различными уровнями 

организации психического функционирования. Я полагаю, что интернализованные 

объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь, 

также имеют иерархическое строение (см. главу 14).

И, наконец, для современного психоаналитического образа мысли структурный 

анализ есть также анализ постоянной организации содержания бессознательных 

конфликтов, в частности эдипова комплекса как организующего начала психики, 

имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически 

организовано - то есть не сводится просто к сумме отдельных частей и включает 

ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977). 

Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как 

принимает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений. 

Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс, 

отражают организацию интернализованных объектных отношений. Современные точки 

зрения предполагают существование иерархически организованных циклов мотивации, 

в отличие от просто линейного развития, и прерывистую природу иерархических 

организаций, в отличие от чисто генетической (в психоаналитическом смысле слова) 

модели.

Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных 

интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что 

существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям 

личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная 

организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является 

посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими 

проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы - генетические, 

конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или 

психосоциальные - задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в 

конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя 

становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.

Тип личностной организации - невротический, пограничный или психотический 

- является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1) 

степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) 

его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротическая организация 

личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную 

идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную 

организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого 

уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном 

пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является 

расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при 

невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической 

организации. Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или 

феноменологическое описание пациента и помогают сделать дифференциальную 

диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда 

заболевание нелегко классифицировать.

Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить 

пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие 

неспецифических проявлений слабости Это, снижение способности переносить тревогу 

и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения 

дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных 

процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти 

критерии, поскольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза 

неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при 

разграничении пограничного и психотического способов мышления психологическое 

тестирование более результативно, чем клиническое интервью. Степень и качество 

интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными 

структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию 

личности от пограничной*.

Структурное интервью как метод диагностики

Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе модели медицинского 

обследования и по большей части приспособлено для работы с психотиками или с 

органиками (Gill et al., 1954). Под влиянием теории и практики психоанализа основной 

акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапевта. Набор 

достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных 

проблем. Такой подход исследует понимание пациентом своих конфликтов и связывает 

изучение личности пациента с его актуальным поведением во время интервью. Карл 

Меннингер приводит хорошие примеры такого подхода (Menninger, 1952) к различным 

пациентам.

Вайтхорн (Whitehom, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман 

(Fromm-Reichmann, 1950) и особенно Салливан (Sullivan, 1954) внесли свой вклад в 

создание такого типа психиатрического интервью, в центре которого стоит 

взаимодействие пациента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill et 

al., 1954) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на 

всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь. 

Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии, 

можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет 

увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана 

психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать 

центральной проблемой на ранних этапах терапии.

« Предыдущая страница Страница 2 из 75 Следующая страница »
Поделиться:

« Назад