Саенко Евгения

Патологически раздутая самость таких пациентов отражает более примитивное и неподатливое сопротивление лечению, чем бессознательное чувство вины, произрастающее из садистического Супер-Эго, типичного для более мягких форм негативной реакции на терапию.

Х.Кохут [33; 35] утверждал, что существует группа пациентов с психопатологией, находящейся между психозами и пограничными состояниями, с одной стороны, и психозами с более мягкими нарушениями характера, с другой. Группу НРЛ, которую он считал анализируемой, можно определить прежде всего по проявлениям переноса, а не по клинически-описываемым критериям. Х.Кохут диагностировал НРЛ в рамках психоаналитической ситуации, признавая развитие двух типов переноса: идеализацию и отражение.

Х.Кохут предположил, что эти два общих типа переноса представляют собой активизацию в психоаналитической ситуации на замороженной стадии развития - архаично величественную самость. Хрупкость этой архаичной самости требует эмпатичной матери как объекта самости, чья любовь, проявления и отражающее принятие младенца позволят развитию этой архаичной самости приобрести более зрелые формы самооценки и уверенности в себе. В то же время оптимальные эмпатические отношения с отражающим объектом самости облегчают развитие идеализации объекта себя, которая означает изначальную идеализацию этой величественной самости, теперь практически сохраненного в отношениях с таким идеализированным объектом самости. Эта идеализация в конце концов достигает кульминации в том, что Х.Кохут называет «преобразующим поглощением» идеализированного объекта самости внутрипсихической структурой, берущей свое начало в Эго-идеале и наделяющей идеализированными качествами Супер-Эго, таким образом сохраняющей только что потащенную регуляцию самооценки.

По Х.Кохуту, нарциссическая психопатология происходит из травматического недостатка эмпатической функции матери и от недостатка нерушимого развития процессов идеализации. Эти травматические нарушения приводят к задержке развития, фиксации на уровне архаичной детской величественной самости и бесконечному поиску идеализированного объекта себя, необходимого для завершения формирования структуры.

Вкратце, с точки зрения Х.Кохута, нарциссическая психопатология отражает психопатологию той стадии развития, которая начинается в сращении архаичной грандиозной самости и завершается преобразующим поглощением Эго-идеала. На этой стадии формируется то, что Х.Кохут называл «биполярной самостью». Он полагает, что на одном полюсе сосредоточен объем коренного величия самости, объединяющее основные амбиции раннего детства, а другой полюс, на котором сосредоточены цели идеализированной самости, появляется несколько позже. Эти два полюса личности происходят, соответственно, из отражающего принятия матери (что подтверждает величие ядра) и ее объятий и заботы (позволяющие переживанию слиться с идеализированным всемогуществом объекта самости). Коренные желания и идеалы связаны посреднической частью основных талантов и навыков.

Х.Кохут считал эти составные структуры биполярной самости отражающими как происхождение, так и развитие нарциссической психопатологии по контрасту со стремлениями и психопатологией, рожденной из конфликта и трехкомпонентной структуры психики, характеризующей более поздний Эдипов период. По Х.Кохуту, этиологи НРЛ таится в заторможенной стадии развития нормальной самости.

О.Ф.Кернберг [24; 27; 29] предположил, что специфические черты характера пациентов с НРЛ отражают патологический нарциссизм . который отличается от обычного взрослого нарциссизма и фиксации или регрессии до обыкновенного детского нарциссизма. По контрасту с последним, патологический нарциссизм отражает любовное помещение не в нормальную интегрированную структуру самости, а в патологическую самость. Патологически раздутая самость, согласно О.Ф.Кернбергу, содержит реальные представления о себе, идеальные представления о себе и идеальные представления об объекте. Обесцененная или агрессивно определенная самость и представления об объекте распадаются или диссоциируются, подавляются или проецируются. Психоаналитическое разрешение раздутой самости как части систематического анализа сопротивлений нарциссического характера выводит на поверхность примитивные отношения с объектом, конфликты и защитные операции, типичные для стадий развития, предшествующие постоянству объекта. Эти переносы, однако, всегда тесно связаны с конфликтами Эдипова периода, поэтому они удивительным образом напоминают пациентов с пограничной организацией личности.

Психическое развитие НРЛ не происходит гладко на ранних стадиях, описанных Э..Якобсоном [21], и М.Малер и М.Пурером [39]. М.Малер и др. [38]. Их описание ранних стадий инфантильного симбиоза, сепарации-индивидуализации и постоянства объекта поддерживает теоретическую модель О.Ф.Кернберга. Он полагает, что где-то в возрасте между 3 и 5 годами, нарциссическая личность вместо того, чтобы интегрировать позитивные и негативные воплощения самости и объектов, «на пути к постоянству объекта» [38], объединяет все позитивные представления как о себе, так и об объекте. Это приводит к чрезвычайно нереалистичному и идеализированному патологически раздутой самости. Поощряют развитие патологически раздутой самости холодные и отвергающие, но восхищающиеся родители. Нарциссические личности обесценивают реальные объекты, присваивая себе те черты, которые им нравятся. Они диссоциируются с собой и проецируют на других все негативные аспекты себя и других. 

Идеальные представления о себе и об объекте, которые обычно становятся частью Супер-Эго, становятся частью патологически раздутой самости. Это приводит к тому, что Супер-Эго содержит только агрессивно заряженные компоненты (ранние запрещающие и угрожающие аспекты родительского образа, искаженные под воздействием проекций собственных агрессивных импульсов ребенка). Это жесткое Супер-Эго также диссоциируется и проецируется, что приводит к дальнейшему развитию «преследующего» внешнего объекта и к потере нормального функционирования Супер-Эго в отношении регуляции самооценки, наблюдения и одобрения.

Обесценивание других, опустошение внутреннего мира объекта является основной причиной нарциссической нехватки самооценки, определяемой неспособностью сопереживать другим. Чувство внутреннего вакуума может компенсироваться только бесконечным восхищением и попытками контролировать других, чтобы избежать зависти к способности других жить независимо, наслаждаться жизнью и творить.

Дифференциация нарциссического и антисоциального расстройств личности

Ниже приводится классификация расстройств личности в соответствии с их тяжестью, при которых антисоциальные черты занимают важное место. У всех пациентов, демонстрирующих антисоциальное поведение, полезно вначале проверить наличие диагноза антисоциальной личности как таковой. По этой причине я систематически исследую потенциальную представленность антисоциального поведения у всех пациентов с нарциссическим расстройством личности.

Антисоциальное расстройство личности

Такие пациенты обычно проявляют нарциссическое расстройство личности. Типичными симптомами нарциссической личности в области патологической любви к себе являются чрезмерные внимание к себе и центрированность на себе; грандиозность и различные производные эксгибиционизма, позиция превосходства, безрассудство и сверхамбициозность; сверхзависимость от восхищения; эмоциональная пустота; приступы чрезмерной беззащитности, чередующиеся с грандиозностью. В области патологических объектных отношений преобладающими симптомами таких пациентов являются огромная зависть (как сознательная, так и бессознательная); обесценивание других в качестве защиты от зависти; склонность к эксплуатации, выражающаяся в жадности, присвоении чужих идей или собственности, позиция человека, которому должны; неспособность к действительной зависимости от других в отношениях взаимности; отличительная неспособность к эмпатии и преданности другим людям. Основное состояние Эго подобных пациентов характеризуется хроническим ощущением пустоты, неспособностью учиться, чувством изоляции, стимульным голодом и диффузным чувством бессмысленности жизни.

В дополнение к этому нарциссические пациенты обнаруживают некоторую степень патологии Супер-Эго, включая неспособность к переживанию печали по собственному поводу, глубокие перепады настроения, преобладание стыда в противоположность вине при интрапсихической регуляции их социального поведения и систему ценностей, в большей степени детскую, нежели взрослую. Иными словами, они ценят физическую красоту, силу, богатство и восхищение со стороны окружающих, а не способности, достижения, ответственность и связь с идеалами.

Антисоциальное расстройство личности как таковое представлено даже еще более серьезной патологией Супер-Эго. Антисоциальное поведение этих пациентов включает в себя ложь, воровство, подлоги, мошенничество и проституцию - все преимущественно характерное для "пассивно-паразитического" типа; насилия, убийства и вооруженные ограбления являются характерными для "агрессивного" типа [15: 16]. Другими словами, можно клинически дифференцировать поведенчески агрессивную, садистскую и обычно также параноидную направленность некоторых пациентов с антисоциальным расстройством личности от пассивной, эксплуатирующей, паразитической направленности других.

Следует подчеркнуть, что в случае интеллигентных пациентов, имеющих благоприятное социоэкономическое и культуральное происхождение и проявляющих преимущественно пассивно-паразитический тип антисоциального поведения, детские предвестники подобного поведения могут проявляться очень мягко или даже быть незаметными, особенно в некоторых высоко патологических, хотя и социально адаптированных семьях. Например, один из пациентов был блестящим учеником в начальной школе, средней школе и колледже, социально преуспевающим и всеми любимым молодым человеком. Его периодическое воровство великодушно прощалось родителями, а недостаточное чувство ответственности приписывалось тому, что его портят гиперопекающие и восхищающиеся им мать и дед с бабкой. Он защитил диссертацию, женился на женщине, с которой поддерживал внешне нормальные супружеские отношения около пятнадцати лет, был добр со своими детьми. В то же время он расхищал средства своих партнеров и семейного бизнеса. Войдя в огромные долги, он одновременно делал дорогие подарки друзьям и партнерам, выступая в роли круглогодичного "Санта-Клауса", и был направлен на консультацию семьей только тогда, когда ему стало угрожать тюремное заключение за неуплату налогов.

Ключевым для дифференциации как пассивного, так и агрессивного антисоциального поведения, выступающего в качестве элемента нарциссического расстройства личности, от антисоциального расстройства личности как такового является отсутствие в последнем случае способности к ощущению вины и раскаяния.

Так, даже после столкновения с последствиями своего антисоциального поведения и несмотря на бурное выражение сожаления, у них не возникает изменений в поведении по отношению к тем, на кого они нападали или кого эксплуатировали, или какой-то спонтанной озабоченности из-за неудачи в изменении поведения.

Хотя дифференциальный диагноз способности к переживанию вины и участию подразумевает в качестве предварительного шага оценку реакций пациента на ограничение и крушение его всемогущества, другие характеристики, отражающие эту неспособность к вине и участию, могут быть обнаружены непосредственно в интервью. Например, такие пациенты неспособны представить наличие у других моральных качеств. Настаивая в беседах с диагностом на том, что он говорит правду, а затем будучи пойман на вопиющей лжи, пациент может заробеть. Однако после этого он не способен ответить на вопрос, какова реакция терапевта на него; он только ощущает, что терапевт может злиться за то, что тот оставил его в дураках. Или антисоциальный пациент может "признаться" в своей вине, но только по отношению к тем действиям, на которых был пойман, таким образом входя в вопиющее противоречие с выражаемым им раскаянием по поводу прошлого поведения.

Неспособность входить в неэксплуататорские отношения с другими людьми может отражаться в мимолетных, поверхностных, безразличных отношениях, неспособности эмоционально привязываться даже к домашним животным, в отсутствии каких бы то ни было интернализованных моральных ценностей, а также способности к переживанию наличия таких ценностей у окружающих. Поврежденность аффективных переживаний подобных пациентов выражается в их неспособности выдержать любое повышение тревоги без возникновения дополнительных симптомов или патологического поведения, в их неспособности к депрессии с переживанием грусти, в неспособности влюбиться или испытывать какую-либо нежность в сексуальных отношениях.

У этих пациентов нет ощущения проходящего времени, планирования на будущее или сравнения нынешних переживаний и поведения с предполагаемыми идеальными. Их планирование ограничивается избавлением от текущего дискомфорта и снижением напряжения посредством достижения желаемых в данный момент целей. Их неспособность учиться на опыте является выражением той же неспособности к восприятию своей жизни за рамками настоящего момента. Их манипулятивность, патологическая ложь и примитивные рационализации общеизвестны. Полина Кернберг (личное сообщение, декабрь 1981 г.) предложила термин человек-голограмма по отношению к пациентам, создающим туманный, эфирный образ собственной личности в ходе диагностических сеансов, что производит впечатление странной оторванности от их нынешней реальности или действительного прошлого - образ, меняющийся от минуты к минуте при расспросах под разными углами зрения и оставляющий у диагноста смущающее чувство нереальности.

Затем, если очевиден диагноз нарциссической структуры личности, ключевой диагностической задачей становится оценка тяжести всех представленных антисоциальных особенностей, их прошлой истории и детских источников и сохранившихся у пациента способности е объектным отношениям и функционирования Супер-Эго. Практически полное отсутствие способности к неэксплуатирующим объектным отношениям и морального измерения в функционировании личности являются ключевым элементом в дифференциации антисоциальной личности как таковой от менее тяжелых синдромов злокачественного нарциссизма и нарциссического расстройства личности. К этому диагнозу можно прийти, собрав полную историю пациента, тщательно исследуя нарратив пациента, тактично конфронтируя его с противоречивыми или темными разделами этого нарратива, оценивая его взаимодействие с диагностом и исследуя его реакции на конфронтации с противоречиями между объективной информацией о его прошлом, нынешним повествованием и поведением.

Полезно исследовать реакции пациента на расспросы о потенциально антисоциальном поведении, вытекающем из того, что он сказал, хотя и не упомянутом им. Например, можно спросить пациентку, история жизни которой показывает естественную тенденцию к вовлечению в проституцию: "Что препятствует вам стать проституткой?" Или в аналогичной ситуации спросить наркомана: "Почему вы не торгуете наркотиками?" Такие вопросы проверяют функции Супер-Эго пациента, так же как и его честность перед лицом терапевта. Очевидно, что обнаружение пациентов, которые лгут терапевту, не признаваясь во лжи (многие антисоциальные личности могут признаваться, что лгут, и продолжать это делать), требует сбора информации у родственников, сложных интервенций в области социальной работы и отчетов тех учреждений, с которыми связана жизнь пациента.

Оценка причин, по которым пациент решил проконсультироваться у психиатра, - они могут включать манипулятивную попытку получить справку о здоровье для восстановления в школе или избежать судебного преследования, - нередко служит как диагностическим, так и прогностическим целям. Изучение всех этих факторов обычно требует нескольких интервью; порой необходимо вновь и вновь возвращаться к областям сомнений и спутанности и повторно оценивать реакцию пациента на конфронтацию с обманным маневром или с противоречиями.

Другим источником информации является контрперенос, возникающий по отношению к пациентам с выраженным антисоциальным поведением: терапевт может реагировать ощущением спутанности, склоняться либо к некритическому принятию заявлений пациента, либо отвергать их, принимая в переносе параноидную позицию, либо принимать позицию защитной "псевдонейтральности", говорящей о подспудном обесценивании пациента или желании избежать невыносимых отношений с пациентом, который скрыто атакует самые главные ценности человеческих взаимоотношений. С моей точки зрения, колебание терапевта между параноидной позицией и элементами участия - иными словами, истинная амбивалентность в его реакциях на этих пациентов - является здоровой реакцией. Она помогает терапевту проявлять себя моральным, но не морализующим, честным, но не наивным, конфронтирующим, но не агрессивным. Конфронтация как техническое средство означает тактичное соединение противоречивых или спутанных аспектов повествования пациента, его поведения или его прошлого; это неагрессивное проявление критики или несогласия с пациентом. Обычно возможность существования серьезного аффективного расстройства отсекается путем внимательного сбора биографических сведений и исследования психического статуса, дополнительную помощь могут оказать психологические тесты, выявляющие психоорганические расстройства, такие, как эпилепсия в лобных долях или синдром лимбических долей, проявляющиеся во взрывчатом агрессивном поведении. Они могут также способствовать выявлению атипического шизофренического расстройства, такого, как "псевдопсихопатическая шизофрения". Если антисоциальное поведение развивается в среднем или позднем взрослом возрасте вместе с потерей памяти и высшего абстрактного мышления, необходимо исследовать возможность наличия многих вероятных хронических органических психических расстройств, требующих, в дополнение к психологическому тестированию, неврологических, радиологических исследований и снятия ЭЭГ.

Если не выявлена антисоциальная личность как таковая, то следующей диагностической категорией, которую необходимо рассмотреть, является нарциссическое расстройство личности с синдромом злокачественного нарциссизма или нарциссическая личность с преобладающими пассивно-паразитическими антисоциальными наклонностями.

Злокачественный нарциссизм

Такие пациенты характеризуются типичным НРЛ, антисоциальным поведением, Эго-синтонным садизмом или характерологически укорененной агрессией и параноидной ориентацией, но, в отличие от антисоциальной личности как таковой, все еще имеют потенциал привязанности и участия к другим людям или ощущение вины; они способны понять наличие у других людей моральных интересов и убеждений, могут иметь реалистическое отношение к собственному прошлому и планировать будущее.

Их Эго-синтонный садизм может выражаться в сознательной "идеологии" агрессивного признания собственной правоты, а также (довольно часто) в хронических Эго-синтонных суицидальных тенденциях. Эти суицидальные тенденции возникают не в качестве части депрессивного синдрома, но скорее в периоды эмоциональных кризисов или даже на пустом месте, при подспудной (сознательной или бессознательной) фантазии, что лишение себя жизни означает проявление своего превосходства и торжество над обычным страхом боли и смерти. Совершить самоубийство, согласно фантазии таких пациентов, значит установить садистский контроль над окружающими или "покинуть" мир, который, по их мнению, они не в силах контролировать.

Параноидная ориентация таких пациентов (которая психодинамически отражает проекцию ими на других людей собственных неинтегрированных предшественников Супер-Эго) находит свое проявление в восприятии ими окружающих кумирами, врагами или дураками в самом преувеличенном виде.