Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия
-= 3 =-
Люди, проявляющие «особые симптомы» (например, непреодолимое желание причинять вред другим, сильное недоверие, убежденность в наличии у себя душевных отклонений) часто практически не менялись даже после 100 сеансов. В рамках мультимодального
подхода мы обнаружили, что тем клиентам, чей Модальный Профиль (смотри главу 3) имеет более двух дюжин взаимосвязанных проблем, вероятно, требуется более 15 сеансов для получения заметной пользы от лечения. Люди, которых можно назвать «созерцателями» (смотри Prochaska, Norcross, and DiCJemente, 1994), неподходящие кандидаты для краткосрочной терапии - и, возможно, для любой формы терапии вообще. Они, как правило, сопротивляются изменениям и отказываются признать, что им нужна помощь. Таким людям обычно требуется осторожное поощрение и долгое привыкание, прежде чем они начнут открыто и сознательно содействовать. Также крайне трудно работать краткосрочно с людьми, которые формулируют свои проблемы так, что цель терапии остается туманной и неясной. Хотя некоторые могут не согласиться, я считаю, что для краткосрочной терапии не подходят хронические наркоманы и алкоголики, а также клиенты, у которых общая оценка повседневной деятельности по оси V в DSM-IV составляет 50 и ниже. Такие пациенты обычно имеют суицидальные наклонности, а также нарушения в социальной и профессиональной сферах, и они могут быть время от времени непоследовательными и буйными.
Далеко не все клиенты могут получить пользу от краткосрочной терапии. Так, едва ли будет успешным краткосрочное лечение тех пациентов, которые демонстрируют ярко выраженную тревогу и беспокойство. Малоэффективным оно окажется и для лиц с пограничным состоянием, для тех, кто склонен к нанесению себе увечий, а также для тех, кто отличается использованием неуместных манипулятивных техник, повторяющимися угрозами и беспрерывным изматыванием своих терапевтов. Однако есть немало пациентов с диагностированным пограничным личностным расстройством, которые могут достаточно успешно сдерживать свое беспокойство, чтобы извлечь пользу из 10-15 сеансов краткосрочной мультимодаль-ной терапии. Однако надо иметь в виду, что определяющим мо-
ментом для решения о том, будет ли эффективной краткосрочная терапия, являются не столько диагностические ярлыки, сколько качество нарушений няи степень эмоциональных расстройств. Иными словами, одни клиенты с посттравматическими стрессовыми расстройствами, обсессивно-ком-пульсивными нарушениями или паническими атаками являются хорошими кандидатами для краткосрочной терапии, другие (с аналогичными расстройствами) - нет. Если читателя интересует проблематика посттравматических стрессовых нарушений, я настойчиво рекомендую прочитать весьма информативный учебник Мейхенбаума (Meichenbaum, 1994), где подробно описаны методы диагностики и лечения ПТСР. В этом учебнике дана детальная и разносторонняя информация для врачей, которые хотят глубже понять проблемы, связанные с травматическими событиями в жизни людей.
ВОСЕМЬ ПРЕПЯТСТВИЙ
Я утверждаю, что, если терапевт хочет быть эффективным, сохранять конструктивность, принимать креативные решения, работать одновременно и быстро, и комплексно, ему следует устранить (или адекватно проработать, если необходимо) следующие восемь препятствий успешной терапии.
1. Противоречивые или амбивалентные чувства или реакции.
2. Неадаптивное поведение.
3. Дезинформация (особенно дисфункциональные убеждения).
4. Недостаток информации (например, недостаток умений, невежество или наивность).
5. Межличностное давление или требования со стороны других людей.
6. Биологическая дисфункция.
7. Внешние стрессоры за пределами непосредственной межличностной среды (например, плохие жилищные условия, нависшая угроза жизни).
8. Травматический опыт (например, сексуальное насилие или значительная депривация в детстве).
Мне редко попадались клиенты, у которых не проявлялись бы первые пять проблем. У каждого есть, по крайней мере, одна или две плохие привычки. Что-то нарушено, что-то отсутствует, что-то вызывает амбивалентные чувства. Точно так же все мы плохо информированы об определенных предметах или факторах, и в большей или меньшей степени каждый испытывает недостаток в определенных умениях и значительном объеме информации (иными словами, какие-то знания нам в настоящий момент недоступны). Что касается межличностного давления и требований со стороны окружающих, то только отшельник имеет шанс избежать их, но полная и абсолютная социальная изоляция, совершенно очевидно, не является правильным решением; к тому же опыт взаимоотношений с другими людьми совершенно необходим для личности. Если налицо какие-то биологические нарушения или же возникают подозрения в их существовании, необходимо провести медицинское обследование.
По моему опыту, когда частью проблемы являются внешние стрессоры или серьезные травматические события, необходимо принимать во внимание внешние причины и факторы, и в этом случае эффективность краткосрочного вмешательства значительно снижается. Так, впавшие в нищету индивиды получат больше пользы от социальных агентств, которые могут помочь им с жильем и питанием. Жертвы острых травматических событий обычно нуждаются в социальной и общественной поддержке в дополнение к специфическому психотерапевтическому вмешательству.
ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ В КРАТКОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ
Чтобы первичное интервью было достаточно сфокусированным и отвечало целям терапевта, в нем должны быть получены ответы на следующие вопросы.
1. Каковы жалобы и в чем заключаются их основные последствия?
2. Что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?
3. Кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?
4. Достаточно ли ясно, что именно клиент ожидает от терапии?
5. Каковы сильные стороны и положительные качества клиента?
6. Почему клиент обратился к терапевту именно в данный момент?
7. Как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?
8. Проявляются ли какие-нибудь симптомы «психозов» (например, нарушения мышления, иллюзии, неадекватные эмоции, причуды или странное поведение)?
9. Наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?
10. Возможно ли установить взаимно удовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом, или же клиента следует направить к другому специалисту?
11. Предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жестко определенного стиля общения (например, холодного либо теплого, формального либо неформального, поддерживающего либо конфронтационного)?
12. Существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?
2 А. Лазарус
Очевидно, что первичное интервью с пациентом, у которого имеются серьезные проблемы, с тем, кто неразговорчив или чрезвычайно закрыт, не прольет свет на все вышеупомянутые вопросы. Смысл этих двенадцати вопросов состоит в том, что первичное интервью не только определяет важные направления, проблемы, функциональные связи, но и дает основу для оценки необходимого времени и ритма взаимодействия.
ПЯТЬ МИФОВ О ПСИХОТЕРАПИИ
Сфера психотерапии напичкана мифами и ложными представлениями. Здесь приведены пять повсеместно бытующих мифов, которые препятствуют эффективной краткосрочной терапии.
Миф 1. Глубина терапии более важна, чем ее широта.
Миф 2. Суть терапии - взаимоотношения.
Миф 3. Изменения генерируются автоматически.
Миф 4. Терапевт не должен переступать личностные границы.
Миф 5. Неуступчивость или невыполнение лечебных рекомендаций - признак «сопротивления».
Мне представляется, что имеет смысл вкратце рассмотреть каждый из этих мифов.
Широта или глубина?
Полученные мной данные наводят на мысль о том, что если терапевт полностью фокусируется только на одном измерении, то эффект лечения скорее всего будет относительно невелик. Едва ли можно переоценить важность широты терапии. Те, кто
придает особое значение глубине, склонны исследовать особые элементы бессознательных процессов своих пациентов. Так, некоторые краткосрочные психодинамические терапевты фокусируются исключительно на доэдиповых и эдиповых конфликтах, другие обращаются к отдельным страхам или подробно останавливаются только на межличностных ролевых конфликтах. Некоторые когнитивные терапевты обращают внимание только на когнитивные искажения или иррациональные убеждения. При такой тактике, с моей точки зрения, весьма важные аспекты, которые требуют коррекции, будут выпадать из сферы терапии. Я встречал немало клиентов, которые утверждали, что после многолетнего курса глубинно-ориентированной терапии они наконец достигли глубокого понимания самих себя и окружающего мира, но которые все еще руководствовались дисфункциональной жизненной философией (вероятно, потому, что никто специально не обсуждал их иррациональные идеи), которые все еще ощущали излишнее напряжение (частично из-за того, что их никогда не учили, как на практике применять глубокую мышечную релаксацию) и которые до сих пор страдали в результате неспособности (иногда практически абсолютной) устанавливать межличностные отношения (потому что их никогда не обучали необходимым социальным навыкам).
Взаимоотношения «терапевт-клиент»
Вот типичное (и вводящее в заблуждение) мнение: «То, кем являетсятерапещ важнее, чем то, что он делает» (Goodkin, 1981, с. 6). Конечно, личность терапевта, степень заботливости, способность к общению и умение ставить акценты - как и другие его личностные характеристики - важны, но сам по себе даже самый любящий, заботливый, хорошо и доступно объясняющий
врач не сможет помочь большинству клиентов с обсессивно-ком-пульсивным синдромом, фобиями, биполярными депрессиями, с ярко выраженным паническим расстройством или специфическими сексуальными нарушениями, пока он не будет знать, как проводить лечение, необходимое в каждом из случаев. «Терапевтические отношения - это почва, которая дает возможность техникам укорениться» (Lazarus and Fay, 1984). Иногда (хотя и довольно редко) отношения могут обеспечить адекватную степень продвижения, являясь одновременно и необходимым, и достаточным условием (идея, которую Роджерс выдвинул в 1957 и которую все еще поддерживают его последователи), но в большинстве случаев хороший рабочий союз обычно является необходимым, но часто недостаточным условием (Fay and Lazarus, 1993). По существу, эффективная терапия требует адекватных и соответствующим образом используемых техник, разворачивающихся в атмосфере доверительных и внимательных отношений. Отношения помогают обучать, мотивировать, генерировать, формулировать и отсеивать проблемы и решения.
Обобщение
Удивительно, но многие все еще верят, что изменения в кабинете консультанта автоматически проявятся в повседневной жизни клиента; недавно один терапевт сказал мне: «Когда Чарли впервые пришел в мою группу, он был настолько сдержан, что из него нельзя было вытянуть ни единого слова. За три или четыре сеанса он стал настоящим помощником терапевта - активным и деятельным». Я спросил: «Как Вы считаете, эти достижения проявляются и за пределами группы?» Терапевт ответил: «Конечно». Однако считать это само собой разумеющимся нельзя. Я знаю многих людей, которые начинают очень успешно действовать в групповой терапии, но при этом остаются молчаливыми и необщительными в других ситуациях. Чтоб
убедиться в том, что изменения, наблюдаемые в терапевтической группе, распространяются и на рабочие отношения клиента, его дом и социальное окружение, зачастую необходимо оценивать поведение клиента в естественных условиях. Только внимательное наблюдение за выполнением заданий между сеансами может дать гарантию того, что понимание и знания действительно приводят к ожидаемым изменениям.
Пересечение границ
В специальной литературе почти повсеместно распространено мнение, что настоящий терапевт-профессионал должен осознавать и уважать границы личности пациента. Нередко можно прочесть рекомендации, где терапевту настоятельно советуют сохранять нейтральность, защищать конфиденциальность клиента, избегать каких-либо личностных отношений с пациентами и физического контакта с ними, получать осознанное согласие перед проведением специальных процедур, воздерживаться от амбивалентного взаимодействия и минимизировать самораскрытие терапевта. Цель этой заботы о границах -гарантировать благоденствие клиента и избежать приносящего вред беспокойства. Тем самым мы как бы получаем гарантию того, что с клиентом будут обходиться с предельным уважением и прямотой. Тем не менее, как я уже подчеркивал ранее (Lazarus, 1994), при чрезмерном увлечении этими - весьма достойными - руководящими принципами терапевт рискует дойти до абсурда. Так, многие терапевты никогда не будут обсуждать проблемы с клиентом в ресторане, потому что их могут обвинить в двойственных отношениях, они откажутся принять самый простой подарок, потому что считают, что терапевт не должен получать от клиента ничего, кроме гонорара за работу, они откажутся от приглашения посетить свадьбу клиента на том основании, что нежелательно выходить
за рамки конфиденциальной и профессиональной обстановки (Borys, 1994). Но я хотел бы заметить, что практика краткосрочной комплексной терапии требует от терапевта желания использовать как можно больше действенных методов, а не просто беседовать, а также требует определенной склонности к оправданному риску. Различия между грубым нарушением границ и пересечением границ будут подробно разбираться в конце главы 2.
Неподатливость и «сопротивление»
Вместо того чтобы приписывать неудачу терапевтического процесса «сопротивлению» пациента, предпочтительно относить большинство неудач лечения к недостатку наших знаний и ограничениям нашей личности. Тупиковое состояние лечения, скорее всего, спровоцировано такими факторами, как несовместимость терапевта и клиента, отсутствие взаимопонимания, использование терапевтом неправильных техник или ошибочное использование адекватных в принципе процедур, неверная идентификация ситуаций, которые порождают и усиливают проблемы клиента (Lazarus and Fay, 1982). Терапевты, которые пытаются найти причины неудач во внутренних факторах - в «сопротивлении» - с меньшей вероятностью будут искать внешние источники, мешающие процессу лечения.
Наиболее очевидное проявление неподатливости - это неспособность клиента выполнять обговоренное домашнее задание. Вместо того чтобы предполагать, что за большинством случаев плохого контакта стоит обычное «сопротивление», целесообразнее рассмотреть ряд конкретных возможных причин.
1. Достаточно ли подробно и понятно было сформулировано задание?
2. Не было ли задание не относящимся к делу или не особо подходящим для клиента?
3. Не слишком ли оно болезненно?
4. Достаточно ли ясно терапевт объяснил пациенту рациональность и ценность домашнего задания?
5. Не сопротивляется ли пациент оказанию помощи себе?
6. Не были ли терапевтические отношения натянутыми или неудачными?
7. Не саботирует ли терапию кто-нибудь из окружения пациента?
8. Получил ли пациент достаточно стимулов, чтобы отказаться от своего неадаптивного поведения?
СТИЛЬ ВЗАИМООТНОШЕНИИ
Это последний момент, который необходимо рассмотрэть в нашем кратком обзоре. На самом деле, краткосрочная комплексная терапия будет зависеть от двух основных факторов: (1) применения правильных техник соответствующим образом и (2) способности терапевта к подлинному хамелеонству. Очень важно определить, на какой стиль клиент будет реагировать успешнее всего - на директивный, поддерживающий, задумчивый, холодный, теплый, прохладный, формальный, и .-формальный и т. д. Стиль терапевта столь же важен, сколь и его или ее метод (Lazarus, 1993). Таким образом, существование эффективной краткосрочной терапии еще больше утверждает нас во мнении, что лечение должно «соответствовать» клиенту. Потребности клиента нужно ставить выше теоретических рамок терапевта. Вместо того, чтобы загонять клиента в прокрустово ложе и обращаться с ним по уже существующему стандарту, мультимодальный терапевт ищет широкую, но хорошо скомпонованную батарею эффективных техник для решения проблем. Нужно использовать терапевтические тех-
ники в рамках соответствующего контекста и в том стиле и манере, которые с наибольшей вероятностью дадут положительный результат.
Каким образом терапевт определяет предпочтительный стиль взаимоотношений? Ответ прост: внимательно наблюдая за реакцией клиентов на различные утверждения, тактики, стратегии. Начиная с нейтрального обращения, предлагая облегченные условия, терапевт внимательно слушает, выражает заботу и заинтересованность, проявляет змпатию, замечая при этом реакцию клиента. Если есть явные признаки прогресса, он продолжает работу в этом же направлении, если нет, то может занять более активную или директивную позицию и проанализировать, приведет ли такая смена условий к улучшению.
Итак, для имеющего широкую основу фокусированного целенаправленного клинического воздействия необходимо сделать следующее.
1. Обсудить BASIC I.D.
2. Исключить или адекватным образом проработать 8 проблем.
3. Попытаться обратиться ко всем 12 пунктам первичного интервью.
4. Постараться избежать пяти мифов.
5. Определить стиль «предпочтительных взаимоотношений». Наверняка многие читали небольшую классическую книгу
Э. Б. Уайта «Элементы стиля» (Е. В. White. The Elements of Style), в которой автор рассказывает, как Вильям Странк-млад-ший (William Strunk Jr.) красноречиво рассуждает о красоте краткого использования английского языка:
Сильное письмо кратко. Предложения не должны содержать лишних слов, параграфы - лишних предложений по той же причине, что в рисунке не должно быть лишних линий, а в машине - лишних деталей. Это не значит, что писатель должен делать все свои
предложения короткими и что он должен избегать всех без исключения деталей и описывать свой предмет только в общих чертах, это значит, что каждое слово должно звучать (Strunk and White, 1979, с. 23).
Проводя аналогию между элементами литературного стиля и основами краткосрочной комплексной психотерапии, я утверждаю следующее:
Хорошая теория точна. Сеансы не должны содержать никаких лишних психологических тестов, длительных или излишних методик, бесполезных техник, затянувшегося молчания, должно быть как можно меньше длинных речей. Это требование не означает, что терапевт пропускает важные детали и что он или она отказываются от доскональности ради краткости, но это значит, что каждое вмешательство должно быть действенно.
Далее мы рассмотрим каждый из вышеупомянутых моментов и детально проанализируем множество других факторов и процессов, которые улучшают качество практики краткосрочной комплексной психотерапии.
ГЛАВА 2.
ЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ ТЕОРИИ
Когда клиент обращается к вам за помощью, как вы обычно проводите терапию? Я задал этот вопрос хорошо известному психиатру. «Я семейный терапевт, - ответил тот, - поэтому, когда пациенты просят назначить встречу, я пытаюсь убедить их привести как можно больше членов их семьи на наш первый и последующие сеансы».
Другой терапевт ответил на тот же вопрос так: «Я не лечу людей. Лечение предполагает использование медицинских моделей, которые, как мне кажется, только вводят в заблуждение...
подхода мы обнаружили, что тем клиентам, чей Модальный Профиль (смотри главу 3) имеет более двух дюжин взаимосвязанных проблем, вероятно, требуется более 15 сеансов для получения заметной пользы от лечения. Люди, которых можно назвать «созерцателями» (смотри Prochaska, Norcross, and DiCJemente, 1994), неподходящие кандидаты для краткосрочной терапии - и, возможно, для любой формы терапии вообще. Они, как правило, сопротивляются изменениям и отказываются признать, что им нужна помощь. Таким людям обычно требуется осторожное поощрение и долгое привыкание, прежде чем они начнут открыто и сознательно содействовать. Также крайне трудно работать краткосрочно с людьми, которые формулируют свои проблемы так, что цель терапии остается туманной и неясной. Хотя некоторые могут не согласиться, я считаю, что для краткосрочной терапии не подходят хронические наркоманы и алкоголики, а также клиенты, у которых общая оценка повседневной деятельности по оси V в DSM-IV составляет 50 и ниже. Такие пациенты обычно имеют суицидальные наклонности, а также нарушения в социальной и профессиональной сферах, и они могут быть время от времени непоследовательными и буйными.
Далеко не все клиенты могут получить пользу от краткосрочной терапии. Так, едва ли будет успешным краткосрочное лечение тех пациентов, которые демонстрируют ярко выраженную тревогу и беспокойство. Малоэффективным оно окажется и для лиц с пограничным состоянием, для тех, кто склонен к нанесению себе увечий, а также для тех, кто отличается использованием неуместных манипулятивных техник, повторяющимися угрозами и беспрерывным изматыванием своих терапевтов. Однако есть немало пациентов с диагностированным пограничным личностным расстройством, которые могут достаточно успешно сдерживать свое беспокойство, чтобы извлечь пользу из 10-15 сеансов краткосрочной мультимодаль-ной терапии. Однако надо иметь в виду, что определяющим мо-
ментом для решения о том, будет ли эффективной краткосрочная терапия, являются не столько диагностические ярлыки, сколько качество нарушений няи степень эмоциональных расстройств. Иными словами, одни клиенты с посттравматическими стрессовыми расстройствами, обсессивно-ком-пульсивными нарушениями или паническими атаками являются хорошими кандидатами для краткосрочной терапии, другие (с аналогичными расстройствами) - нет. Если читателя интересует проблематика посттравматических стрессовых нарушений, я настойчиво рекомендую прочитать весьма информативный учебник Мейхенбаума (Meichenbaum, 1994), где подробно описаны методы диагностики и лечения ПТСР. В этом учебнике дана детальная и разносторонняя информация для врачей, которые хотят глубже понять проблемы, связанные с травматическими событиями в жизни людей.
ВОСЕМЬ ПРЕПЯТСТВИЙ
Я утверждаю, что, если терапевт хочет быть эффективным, сохранять конструктивность, принимать креативные решения, работать одновременно и быстро, и комплексно, ему следует устранить (или адекватно проработать, если необходимо) следующие восемь препятствий успешной терапии.
1. Противоречивые или амбивалентные чувства или реакции.
2. Неадаптивное поведение.
3. Дезинформация (особенно дисфункциональные убеждения).
4. Недостаток информации (например, недостаток умений, невежество или наивность).
5. Межличностное давление или требования со стороны других людей.
6. Биологическая дисфункция.
7. Внешние стрессоры за пределами непосредственной межличностной среды (например, плохие жилищные условия, нависшая угроза жизни).
8. Травматический опыт (например, сексуальное насилие или значительная депривация в детстве).
Мне редко попадались клиенты, у которых не проявлялись бы первые пять проблем. У каждого есть, по крайней мере, одна или две плохие привычки. Что-то нарушено, что-то отсутствует, что-то вызывает амбивалентные чувства. Точно так же все мы плохо информированы об определенных предметах или факторах, и в большей или меньшей степени каждый испытывает недостаток в определенных умениях и значительном объеме информации (иными словами, какие-то знания нам в настоящий момент недоступны). Что касается межличностного давления и требований со стороны окружающих, то только отшельник имеет шанс избежать их, но полная и абсолютная социальная изоляция, совершенно очевидно, не является правильным решением; к тому же опыт взаимоотношений с другими людьми совершенно необходим для личности. Если налицо какие-то биологические нарушения или же возникают подозрения в их существовании, необходимо провести медицинское обследование.
По моему опыту, когда частью проблемы являются внешние стрессоры или серьезные травматические события, необходимо принимать во внимание внешние причины и факторы, и в этом случае эффективность краткосрочного вмешательства значительно снижается. Так, впавшие в нищету индивиды получат больше пользы от социальных агентств, которые могут помочь им с жильем и питанием. Жертвы острых травматических событий обычно нуждаются в социальной и общественной поддержке в дополнение к специфическому психотерапевтическому вмешательству.
ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ В КРАТКОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ
Чтобы первичное интервью было достаточно сфокусированным и отвечало целям терапевта, в нем должны быть получены ответы на следующие вопросы.
1. Каковы жалобы и в чем заключаются их основные последствия?
2. Что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?
3. Кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?
4. Достаточно ли ясно, что именно клиент ожидает от терапии?
5. Каковы сильные стороны и положительные качества клиента?
6. Почему клиент обратился к терапевту именно в данный момент?
7. Как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?
8. Проявляются ли какие-нибудь симптомы «психозов» (например, нарушения мышления, иллюзии, неадекватные эмоции, причуды или странное поведение)?
9. Наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?
10. Возможно ли установить взаимно удовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом, или же клиента следует направить к другому специалисту?
11. Предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жестко определенного стиля общения (например, холодного либо теплого, формального либо неформального, поддерживающего либо конфронтационного)?
12. Существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?
2 А. Лазарус
Очевидно, что первичное интервью с пациентом, у которого имеются серьезные проблемы, с тем, кто неразговорчив или чрезвычайно закрыт, не прольет свет на все вышеупомянутые вопросы. Смысл этих двенадцати вопросов состоит в том, что первичное интервью не только определяет важные направления, проблемы, функциональные связи, но и дает основу для оценки необходимого времени и ритма взаимодействия.
ПЯТЬ МИФОВ О ПСИХОТЕРАПИИ
Сфера психотерапии напичкана мифами и ложными представлениями. Здесь приведены пять повсеместно бытующих мифов, которые препятствуют эффективной краткосрочной терапии.
Миф 1. Глубина терапии более важна, чем ее широта.
Миф 2. Суть терапии - взаимоотношения.
Миф 3. Изменения генерируются автоматически.
Миф 4. Терапевт не должен переступать личностные границы.
Миф 5. Неуступчивость или невыполнение лечебных рекомендаций - признак «сопротивления».
Мне представляется, что имеет смысл вкратце рассмотреть каждый из этих мифов.
Широта или глубина?
Полученные мной данные наводят на мысль о том, что если терапевт полностью фокусируется только на одном измерении, то эффект лечения скорее всего будет относительно невелик. Едва ли можно переоценить важность широты терапии. Те, кто
придает особое значение глубине, склонны исследовать особые элементы бессознательных процессов своих пациентов. Так, некоторые краткосрочные психодинамические терапевты фокусируются исключительно на доэдиповых и эдиповых конфликтах, другие обращаются к отдельным страхам или подробно останавливаются только на межличностных ролевых конфликтах. Некоторые когнитивные терапевты обращают внимание только на когнитивные искажения или иррациональные убеждения. При такой тактике, с моей точки зрения, весьма важные аспекты, которые требуют коррекции, будут выпадать из сферы терапии. Я встречал немало клиентов, которые утверждали, что после многолетнего курса глубинно-ориентированной терапии они наконец достигли глубокого понимания самих себя и окружающего мира, но которые все еще руководствовались дисфункциональной жизненной философией (вероятно, потому, что никто специально не обсуждал их иррациональные идеи), которые все еще ощущали излишнее напряжение (частично из-за того, что их никогда не учили, как на практике применять глубокую мышечную релаксацию) и которые до сих пор страдали в результате неспособности (иногда практически абсолютной) устанавливать межличностные отношения (потому что их никогда не обучали необходимым социальным навыкам).
Взаимоотношения «терапевт-клиент»
Вот типичное (и вводящее в заблуждение) мнение: «То, кем являетсятерапещ важнее, чем то, что он делает» (Goodkin, 1981, с. 6). Конечно, личность терапевта, степень заботливости, способность к общению и умение ставить акценты - как и другие его личностные характеристики - важны, но сам по себе даже самый любящий, заботливый, хорошо и доступно объясняющий
врач не сможет помочь большинству клиентов с обсессивно-ком-пульсивным синдромом, фобиями, биполярными депрессиями, с ярко выраженным паническим расстройством или специфическими сексуальными нарушениями, пока он не будет знать, как проводить лечение, необходимое в каждом из случаев. «Терапевтические отношения - это почва, которая дает возможность техникам укорениться» (Lazarus and Fay, 1984). Иногда (хотя и довольно редко) отношения могут обеспечить адекватную степень продвижения, являясь одновременно и необходимым, и достаточным условием (идея, которую Роджерс выдвинул в 1957 и которую все еще поддерживают его последователи), но в большинстве случаев хороший рабочий союз обычно является необходимым, но часто недостаточным условием (Fay and Lazarus, 1993). По существу, эффективная терапия требует адекватных и соответствующим образом используемых техник, разворачивающихся в атмосфере доверительных и внимательных отношений. Отношения помогают обучать, мотивировать, генерировать, формулировать и отсеивать проблемы и решения.
Обобщение
Удивительно, но многие все еще верят, что изменения в кабинете консультанта автоматически проявятся в повседневной жизни клиента; недавно один терапевт сказал мне: «Когда Чарли впервые пришел в мою группу, он был настолько сдержан, что из него нельзя было вытянуть ни единого слова. За три или четыре сеанса он стал настоящим помощником терапевта - активным и деятельным». Я спросил: «Как Вы считаете, эти достижения проявляются и за пределами группы?» Терапевт ответил: «Конечно». Однако считать это само собой разумеющимся нельзя. Я знаю многих людей, которые начинают очень успешно действовать в групповой терапии, но при этом остаются молчаливыми и необщительными в других ситуациях. Чтоб
убедиться в том, что изменения, наблюдаемые в терапевтической группе, распространяются и на рабочие отношения клиента, его дом и социальное окружение, зачастую необходимо оценивать поведение клиента в естественных условиях. Только внимательное наблюдение за выполнением заданий между сеансами может дать гарантию того, что понимание и знания действительно приводят к ожидаемым изменениям.
Пересечение границ
В специальной литературе почти повсеместно распространено мнение, что настоящий терапевт-профессионал должен осознавать и уважать границы личности пациента. Нередко можно прочесть рекомендации, где терапевту настоятельно советуют сохранять нейтральность, защищать конфиденциальность клиента, избегать каких-либо личностных отношений с пациентами и физического контакта с ними, получать осознанное согласие перед проведением специальных процедур, воздерживаться от амбивалентного взаимодействия и минимизировать самораскрытие терапевта. Цель этой заботы о границах -гарантировать благоденствие клиента и избежать приносящего вред беспокойства. Тем самым мы как бы получаем гарантию того, что с клиентом будут обходиться с предельным уважением и прямотой. Тем не менее, как я уже подчеркивал ранее (Lazarus, 1994), при чрезмерном увлечении этими - весьма достойными - руководящими принципами терапевт рискует дойти до абсурда. Так, многие терапевты никогда не будут обсуждать проблемы с клиентом в ресторане, потому что их могут обвинить в двойственных отношениях, они откажутся принять самый простой подарок, потому что считают, что терапевт не должен получать от клиента ничего, кроме гонорара за работу, они откажутся от приглашения посетить свадьбу клиента на том основании, что нежелательно выходить
за рамки конфиденциальной и профессиональной обстановки (Borys, 1994). Но я хотел бы заметить, что практика краткосрочной комплексной терапии требует от терапевта желания использовать как можно больше действенных методов, а не просто беседовать, а также требует определенной склонности к оправданному риску. Различия между грубым нарушением границ и пересечением границ будут подробно разбираться в конце главы 2.
Неподатливость и «сопротивление»
Вместо того чтобы приписывать неудачу терапевтического процесса «сопротивлению» пациента, предпочтительно относить большинство неудач лечения к недостатку наших знаний и ограничениям нашей личности. Тупиковое состояние лечения, скорее всего, спровоцировано такими факторами, как несовместимость терапевта и клиента, отсутствие взаимопонимания, использование терапевтом неправильных техник или ошибочное использование адекватных в принципе процедур, неверная идентификация ситуаций, которые порождают и усиливают проблемы клиента (Lazarus and Fay, 1982). Терапевты, которые пытаются найти причины неудач во внутренних факторах - в «сопротивлении» - с меньшей вероятностью будут искать внешние источники, мешающие процессу лечения.
Наиболее очевидное проявление неподатливости - это неспособность клиента выполнять обговоренное домашнее задание. Вместо того чтобы предполагать, что за большинством случаев плохого контакта стоит обычное «сопротивление», целесообразнее рассмотреть ряд конкретных возможных причин.
1. Достаточно ли подробно и понятно было сформулировано задание?
2. Не было ли задание не относящимся к делу или не особо подходящим для клиента?
3. Не слишком ли оно болезненно?
4. Достаточно ли ясно терапевт объяснил пациенту рациональность и ценность домашнего задания?
5. Не сопротивляется ли пациент оказанию помощи себе?
6. Не были ли терапевтические отношения натянутыми или неудачными?
7. Не саботирует ли терапию кто-нибудь из окружения пациента?
8. Получил ли пациент достаточно стимулов, чтобы отказаться от своего неадаптивного поведения?
СТИЛЬ ВЗАИМООТНОШЕНИИ
Это последний момент, который необходимо рассмотрэть в нашем кратком обзоре. На самом деле, краткосрочная комплексная терапия будет зависеть от двух основных факторов: (1) применения правильных техник соответствующим образом и (2) способности терапевта к подлинному хамелеонству. Очень важно определить, на какой стиль клиент будет реагировать успешнее всего - на директивный, поддерживающий, задумчивый, холодный, теплый, прохладный, формальный, и .-формальный и т. д. Стиль терапевта столь же важен, сколь и его или ее метод (Lazarus, 1993). Таким образом, существование эффективной краткосрочной терапии еще больше утверждает нас во мнении, что лечение должно «соответствовать» клиенту. Потребности клиента нужно ставить выше теоретических рамок терапевта. Вместо того, чтобы загонять клиента в прокрустово ложе и обращаться с ним по уже существующему стандарту, мультимодальный терапевт ищет широкую, но хорошо скомпонованную батарею эффективных техник для решения проблем. Нужно использовать терапевтические тех-
ники в рамках соответствующего контекста и в том стиле и манере, которые с наибольшей вероятностью дадут положительный результат.
Каким образом терапевт определяет предпочтительный стиль взаимоотношений? Ответ прост: внимательно наблюдая за реакцией клиентов на различные утверждения, тактики, стратегии. Начиная с нейтрального обращения, предлагая облегченные условия, терапевт внимательно слушает, выражает заботу и заинтересованность, проявляет змпатию, замечая при этом реакцию клиента. Если есть явные признаки прогресса, он продолжает работу в этом же направлении, если нет, то может занять более активную или директивную позицию и проанализировать, приведет ли такая смена условий к улучшению.
Итак, для имеющего широкую основу фокусированного целенаправленного клинического воздействия необходимо сделать следующее.
1. Обсудить BASIC I.D.
2. Исключить или адекватным образом проработать 8 проблем.
3. Попытаться обратиться ко всем 12 пунктам первичного интервью.
4. Постараться избежать пяти мифов.
5. Определить стиль «предпочтительных взаимоотношений». Наверняка многие читали небольшую классическую книгу
Э. Б. Уайта «Элементы стиля» (Е. В. White. The Elements of Style), в которой автор рассказывает, как Вильям Странк-млад-ший (William Strunk Jr.) красноречиво рассуждает о красоте краткого использования английского языка:
Сильное письмо кратко. Предложения не должны содержать лишних слов, параграфы - лишних предложений по той же причине, что в рисунке не должно быть лишних линий, а в машине - лишних деталей. Это не значит, что писатель должен делать все свои
предложения короткими и что он должен избегать всех без исключения деталей и описывать свой предмет только в общих чертах, это значит, что каждое слово должно звучать (Strunk and White, 1979, с. 23).
Проводя аналогию между элементами литературного стиля и основами краткосрочной комплексной психотерапии, я утверждаю следующее:
Хорошая теория точна. Сеансы не должны содержать никаких лишних психологических тестов, длительных или излишних методик, бесполезных техник, затянувшегося молчания, должно быть как можно меньше длинных речей. Это требование не означает, что терапевт пропускает важные детали и что он или она отказываются от доскональности ради краткости, но это значит, что каждое вмешательство должно быть действенно.
Далее мы рассмотрим каждый из вышеупомянутых моментов и детально проанализируем множество других факторов и процессов, которые улучшают качество практики краткосрочной комплексной психотерапии.
ГЛАВА 2.
ЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ ТЕОРИИ
Когда клиент обращается к вам за помощью, как вы обычно проводите терапию? Я задал этот вопрос хорошо известному психиатру. «Я семейный терапевт, - ответил тот, - поэтому, когда пациенты просят назначить встречу, я пытаюсь убедить их привести как можно больше членов их семьи на наш первый и последующие сеансы».
Другой терапевт ответил на тот же вопрос так: «Я не лечу людей. Лечение предполагает использование медицинских моделей, которые, как мне кажется, только вводят в заблуждение...
