Саенко Евгения

Построение “исцеляющей воронки” через телесное переживание пробивает доступ к “замороженной” в травматической воронке энергии, помогая строить ресурсы, необходимые для  проживания “законсервированных” импульсов. На построение “воронки исцеления” указывают такие симптомы, как потягивание, чувство тепла, ощущение волн энергии, расслабление, спокойствие, ощущение легкости, чувство настоящего времени и др. Построение исцеляющей воронки похоже на наложение гипса на сломанную руку и создает защищенное, безопасное пространство для исцеления.
Психотерапевт при разрешении травмы работает с целостным опытом пациента. В практике соматической терапии травмы гештальт опыта получил название системы SIBAM, по первым буквам английских названий элементов, составляющих этот опыт: ощущение (sensation), образ (image), поведение (behavior), аффект (affect), смысл (meaning). “SIBAM” – это способ организации опыта, установления контакта с окружающей средой, а также способ организации реакций индивида на происходящее. В здоровом состоянии между элементами переживаемого опыта существуют гибкие взаимосвязи. В условиях травмы взаимосвязи между различными частями опыта меняются, появляются сверхсцепленные и слабо сцепленные симптомы. Комбинация сверхсцепленных и слабо сцепленных симптомов, надолго сохраняющих травматические паттерны, образует травматическое сцепление. Цель терапии травмы состоит в проработке травматического сцепления и восстановлении гибких взаимосвязей системы целостного опыта пациента. Восстановление целостности и связанности опыта пациента происходит через работу с телесно переживаемыми смыслами и чувствами.
В практике соматической терапии психической травмы, как уже указывалось выше, большая роль отводится методам работы с ощущениями и связанными с ними элементами системы индивидуального опыта. Методы и техники работы с целостным переживанием травмы создают предпосылки для восстановления естественной способности личности к саморегуляции, необходимой для разрешения травмы.
Метод соматической терапии психической травмы описан нами достаточно подробно ввиду того, что это – новый метод в практике работы с психической травмой, пока еще мало представленный в отечественной литературе.
Говоря о ценности этого метода, хочется еще раз подчеркнуть, что он был создан специально для работы с травматическими переживаниями и их последствиями. Особенно удачными мы считаем предложенные П.Левином практические методы работы с целостным опытом травмы, с использованием внутренних естественных ресурсов для саморегуляции. Несколько спорной  кажется теория данного подхода, которая чрезмерно акцентирует биологические аспекты, отводя вторичную роль собственно психологическим, а именно, смысловым аспектам в работе с травмой.
Сделанный нами обзор основных представлений о психологической травме и ее психотерапии указывает на сложность данного явления и на  отсутствие единого психотерапевтического подхода, который бы воспринимался как вполне “самодостаточный” в работе с травматическими расстройствами. Каждый из представленных выше подходов направлен, по сути, на прицельную проработку какого-либо одного из аспектов травматического переживания – телесного, эмоционального, смыслового или поведенческого. Задачи эффективной психологической работы с психической травмой требуют разработки комплексного интегративного психотерапевтического подхода, который позволял бы проработать целостный опыт травматического переживания. С нашей точки зрения, такой подход может быть создан на основе ряда психотерапевтических методов. Продуктивным может оказаться сочетание соматической терапии с экзистенциальной и гештальттерапией. Методы соматической терапии как специфические методы работы с травмой являются, на наш взгляд, основными. Методы и техники экзистенциальной терапии и гештальттерапии могут служить в качестве дополнительных. Сочетание этих методов позволяет проработать переживание травмы на разных уровнях. Метод соматического переживания направлен на работу с телесными аспектами травматического опыта. Методы экзистенциальной терапии эффективны для проработки смысловой сферы травмы – глубоких переживаний, связанных с отношением к собственной жизни, к своему будущему, с поиском новых смыслов. Методы гештальттерапии позволяют проработать эмоциональные аспекты травмы, прожить целостный цикл травматического опыта и завершить незавершенную травматическую ситуацию. Предложенный интегративный подход прошел уже первый опыт апробации в клинической практике. Далее хотелось бы кратко представить наш опыт применения данного подхода.
 Нами была разработана специальная психотерапевтическая программа для работы с пациентами, переживающими психические травмы и страдающими пограничными психическими расстройствам. Программа была апробирована на клинической базе отделения проблем реабилитации ГНЦССП им. В.П.Сербского.
В психотерапевтической работе приняло участие 8 пациентов с депрессивными расстройствами, в анамнезе перенесшие разного рода психические травмы: потерю близкого человека, развод, затянувшийся межличностный конфликт, стресс, связанный с опасным соматическим заболеванием и др.
Работа проходила, главным образом, в форме групповой психотерапии в сочетании с отдельными индивидуальными психотерапевтическими сессиями по запросу пациентов. Психотерапевтическая работа в группе строилась в соответствии с принципами и задачами психотерапии травмы. Основным в работе служил метод соматической терапии. В качестве дополнительных использовались некоторые методики и техники гештальттерапии и экзистенциальной терапии. Психотерапевтическая работа проходила в течение месяца и включала в себя ряд этапов.
Первый этап: адаптация. Главная задача этого этапа – создание  атмосферы безопасности и открытости в группе, установление между ее участниками эмоциональных контактов, основанных на отношениях принятия, доверия и поддержки. Здесь использовались методы групповой гештальттерапии: техники – “знакомство”, “освоение пространства”, “темп движения”, “медитация на ходьбе” и др. Работа проводилась в форме групповых дискуссий, групповых и парных упражнений.
 На этом этапе предлагались также отдельные телесные упражнения, которые предоставляли пациентам опыт телесной работы и давали возможность начать работу с ресурсами на уровне тела. Эти упражнения позволяли, в частности, исследовать ощущение опоры, устойчивости и укорененности в ногах. Пациенты сообщали, что обычно не обращают внимания на свои ноги. Пациентка Г. говорила, например, что обычно при ходьбе она “как бы оторвана над землей, как бы плывет над ней”. При выполнении упражнений пациенты отмечали ощущение неустойчивости и напряжения в ногах. Это свидетельствовало о слабом развитии чувства опоры. Работа с телесностью была новой и интересной для пациентов. Особенно им нравилось обсуждать свои переживания после выполнения упражнений. В то же время они отмечали, что плохо чувствуют свое тело, а также что им весьма трудно сконцентрироваться на телесных ощущениях.
На этом этапе специальная работа с травматическими переживаниями пациентов пока еще не проводилась. Не предлагалось обсуждать темы, связанные с психотравмами. В то же время пациенты с острыми травмами еле сдерживали свои переживания и с трудом участвовали в групповой работе. Они либо молчали, чувствуя себя скованно, не решаясь поделиться своими переживаниями и не находя других тем для беседы, либо, наоборот, спонтанно, не сдерживая слез, рассказывали о своих проблемах.
Например, пациентка К. во время процедуры знакомства, рыдая, поведала, что от  нее ушел муж, и ей “ничего уже не может помочь, так как муж никогда не вернется”. Для того чтобы снять остроту переживания, с пациенткой была проведена работа методом соматического переживания. Согласно данному методу, ей было предложено сконцентрироваться на чувствах и ощущениях в теле. В ходе работы было обнаружено, что К. испытывает чувство тревоги, которое проявляется в виде нервных движений рук. Когда пациентка осознала эту взаимосвязь, психотерапевт предложил ей сделать другое движение, которое помогло бы ей успокоиться. К. начала поглаживать свои руки, и через некоторое время почувствовала себя спокойнее. По сути, следуя своему внутреннему процессу, пациентке удалось найти ресурс, который нормализовал ее состояние. Эта работа по поиску и развитию ресурсов была продолжена на последующих этапах групповой работы.
Второй этап: работа с ресурсами. Основная задача данного этапа – развитие внутренних ресурсов пациентов как средства саморегуляции. С этой целью проводилась психотерапевтическая работа, развивающая способность пациентов к телесному осознаванию. Использовался комплекс директивных телесных техник, способствующих развитию ощущения внутреннего баланса, центрированности, чувства равновесия и опоры. Применялись также специальные двигательные методики и техники работы с воображением и образами. Ресурсы выступали в виде позитивных самоощущений на уровне тела, с помощью которых пациенты могли регулировать свое состояние. Наряду с внутренними ресурсами развивались также и внешние ресурсы – групповые отношения, основанные на поддержке, понимании, сочувствии и сопереживании. Пациенты активно включались в обсуждение проблем друг друга, рассказывали собственные жизненные истории, давали советы.
Проводимый комплекс телесных упражнений позволял пациентам максимально сконцентрироваться на своих ощущениях и уменьшить фиксацию на негативных мыслях о травматических событиях. Пациенты получали удовольствие от своей телесной работы, они говорили о приятных ощущениях тепла, расслабленности, легкости, покалывания, прохлады и др. Эти ощущения, согласно соматической терапии травмы, относятся к “воронке исцеления” и указывают на развитие ресурсных состояний. В ходе выполнения упражнений у отдельных пациентов наблюдались спонтанные процессы телесной разрядки в виде смеха, плача, дрожи и др., которые также приносили облегчение. У некоторых пациентов, напротив, пробуждались симптомы “воронки травмы”, которые требовали специальной работы.
Так, у пациентки Г. в процессе выполнения упражнения на развитие баланса появилось ощущение головной боли. В результате работы с этим симптомом методом “соматического переживания” наблюдалась его трансформация. Ощущение головной боли вначале усилилось, а затем сменилось ощущением неприятной тяжести во всем теле, далее возникла дрожь, появились слезы, после чего пришло телесное расслабление. Дрожь и плачь выступали проявлениями разрядки на телесном уровне. После завершения процесса соматического переживания пациентка испытала облегчение. Она была удивлена, как быстро у нее прошла  головная боль.
На этом этапе у пациентов с острой травмой сохранялась аффективная насыщенность переживаний. Усиление ресурсов пробуждали симптомы травмы, а травматические переживания сохраняли способность к повторному проживанию.
На втором этапе проводилась также работа с использованием техник на воображение. Особенно эффективно было сочетание образа “животного” с движениями. Эти образы позволяли пациентам осознать собственные истинные побуждения, попытаться реализовать их в движении и пробудить ресурсное состояние.
Например, пациентка Б. ощутила себя в образе “пантеры”, которая “хочет прыгнуть, но не позволяет себе осуществить это желание”. Б. говорила, что в присутствии других людей она испытывает напряжение, мешающее ей делать то, что хочется. Рассказывая о своем переживании, пациентка ощутила напряжение в области груди. Согласно техникам соматической терапии, терапевт предложил ей “завершить” прыжок в воображении. После завершения прерванного движения в воображении Б. почувствовала, что “комок напряжения, находившийся в грудной области, переместился вверх и больше не беспокоит”. В образе пантеры пациентка позволила себе осуществить свое желание, это помогло ей расслабиться и почувствовать себя более уверенно: “Я давно уже не испытывала такого состояния”.
По ходу психотерапевтической работы участники группы начинали понимать возможности использования полученного опыта работы с ресурсами для регуляции своих состояний. Они сообщали, что им стало легче справляться с плохим настроением, бессонницей, раздражительностью. В целом, настроение стало более спокойным и ровным, чувство беспомощности сменилось большей уверенностью. Важно подчеркнуть, что пациенты находили средства саморегуляции самостоятельно, опираясь на осознавание ощущений и импульсов своего тела. Можно сказать, что работа с телом помогала пациентам узнавать себя, доверяя собственному телу, его мудрости.
Ценность телесной работы на втором этапе заключалась в том, что она давала пациентам опыт переживания своего тела как источника позитивных ощущений, которые могут участвовать в регуляции внутреннего состояния, помогая им освободиться от чрезмерного эмоционального напряжения.
Создание ресурсов на данном этапе групповой работы создало возможности для перехода к непосредственной работе с травматическими переживаниями.
Третий этап: работа с психической травмой. Работа с травматическими переживаниями была направлена на изменение смысла травматической ситуации, на ее преодоление и освобождение от травматических симптомов. Она велась уже с целостным опытом травматического переживания, включая не только телесный, но также смысловой и эмоциональный аспекты.
Наличие развитых телесных ресурсов допускало уже более глубокую и целостную работу с травмой на телесном уровне. Здесь активно применялись недирективные техники соматической терапии, включая технику так называемого горизонтального титрования, основанную на переключении процесса телесного осознавания между ощущениями  “воронки травмы” и “воронки исцеления”. Применялись также медитативные техники, аутентичные движения. Уровень доверия, сопереживания и поддержки в группе позволял пациентам начать раскрывать свои более глубокие травматические переживания.
На этом уровне нами использовались методы и техники экзистенциальной терапии. Менялся также и стиль психотерапевтической работы: она в большей степени проводилась в виде индивидуальных сессий наряду с групповой работой. Пациенты сами обращались с запросом на индивидуальную терапию.
Они уже не избегали обсуждения травматических тем и могли беспрепятственно делиться опытом пережитых травматических ситуаций. Воспоминания о травме сопровождались эмоциональным напряжением, которое выражалось в разного рода травматических симптомах и негативных телесных ощущениях (скованности, тряске, неприятных ощущениях в ногах, боли др.). По мере работы с телесными ощущениями с  использованием ресурсов, происходили процессы разрядки (в виде вибрации, дрожи, тепла, пульсации и др.). В результате негативные ощущения сменялись позитивными (ощущения расслабленности, спокойствия, устойчивости). Интересно, что изменения ощущений сопровождалось трансформацией смыслов переживаний, ситуации в целом и понимания своей позиции.
У пациентки К., при воспоминании о том, что ее оставил муж,  начинали трястись руки, возникала мучительная жалость к себе.  В процессе работы соматическими методами ощущение тряски начинало уменьшаться,  преобразуясь в приятные волны энергии в руках. Вместе с этим, уходило чувство жалости к себе и наступало успокоение. Менялся также и смысл ситуации: “Я думаю, если муж захочет, он сам вернется. В каком-то смысле даже хорошо, что он ушел. Я ведь раньше жила только для него…”.  У нее появилась надежда и уверенность, что она сможет справиться с ситуацией и выйдет из депрессии.
Пациентка В. в результате психотерапии пересмотрела свое отношение к смерти мужа. “ Я более ясно сейчас  поняла, что сделала все возможное, и моей вины ни в чем нет; теперь надо думать об устройстве дальнейшей жизни; надо устраиваться на работу и жить дальше”.
Можно сказать, что внутренние ресурсы как позитивные телесные ощущения запускали работу процесса саморегуляции, который позволял преодолеть травмирующие переживания, и вызывал изменения, как на телесном, так и на смысловом уровнях. В результате уходили травматические симптомы, наблюдалась динамика ощущений и смыслов травмы, появлялось новое видение своей жизненной ситуации.
Четвертый этап: интеграция и завершение. На этом этапе подводились итоги проделанной работы. В ход группового обсуждения пациенты говорили о ценности проведенной работы для себя. Они отмечали хорошее самочувствие, ощущения спокойствия, внутреннего равновесия, большей уверенности. Говорилось об открытии важности для себя работы с телом и о том, что научились управлять своим состоянием. Подводя итоги работы, пациенты выходили на более общий уровень осмысления полученного ими опыта. Можно сказать, что они завершили переживание травмы, обнаруживая новые аспекты ее понимания, философского осмысления жизненных трудностей, жизненной философии в целом. Это можно рассматривать как проявление ценностно-смыслового уровня саморегуляции.
Ценности пациентов нашли выражение в излагаемых ими притчах.  Они рассказали притчу о Сизифе, а также об отце, который подарил сыну кольцо с надписью, призванной помочь ему в трудных ситуациях – “все пройдет… и это пройдет”. Обсуждая притчи, пациенты раскрывали для себя жизненно важные принципы и ценности, которые помогали им справиться с пережитыми психотравмирующими ситуациями.  “Все, что происходит, надо научиться принимать…”.