Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия
-= 4 =-
Я пытаюсь помочь людям понять себя самих».
Третий врач сказал: «Я устанавливаю теплые, безоценочные и эмпатийные отношения, которые помогают клиенту раскрыться и стимулируют его развитие».
Если бы этот вопрос задали мне, я бы сказал, что мой метод лечения будет зависеть, по меньшей мере, от контекста ситуации, от потребностей и ожиданий клиента, от особенностей его личности и проблем, с которыми он обратился. В отдельных случаях целесообразней и быстрее работать со всей семьей. В других случаях наиболее эффективной является индивидуальная терапия. Некоторые люди извлекают пользу из терапии, которая дает им возможность достичь понимания и осознания; другим требуется программа, тренирующая навыки межличностного общения и предполагающая большую активность. Некоторые люди расцветают в атмосфере тепла и сочувствия со стороны терапевта; другие предпочитают более формальные деловые отношения. По моему мнению, необходима терапия по спецзаказу - методы, которые тщательно отобраны и видо-
изменены в соответствии с требованиями ситуации. Однако в любом случае, что бы мы ни делали, мы не можем позволить себе тратить время зря!
ДВА ПРИМЕРА
Рассмотрим пример 10-летней Марин (латиноамериканки по происхождению), которую в школе и дома характеризовали как девочку довольно упрямую. Она немного отставала в развитии, имела низкие языковые способности; у нее был синдром дефицита внимания и гиперактивности; ей был назначен риталин (10 мг), но часто она отказывалась принимать лекарство. В тех случаях, когда она регулярно принимала риталин, как отмечали ее родители и учителя, она была значительно менее гиперактивной, меньше дралась с братьями и сестрами и лучше концентрировалась на выполнении уроков. Предварительные данные наводили на мысль о том, что проблемы в поведении Марии будут не столь серьезными, если ее неграмотная мать - говорящая только по-испански - сможет приобрести навыки, необходимые для осуществления позитивной подкрепляющей программы.
Какой тип терапии и терапевта был бы более успешным при работе с Марией? Насколько эффективен был бы так называемый клиенто-центрированный терапевт, который создал бы теплые, понимающие, искренние и тому подобные условия? А что насчет ориентированного на понимание терапевта? Получила бы Мария больше пользы в результате более глубокого самоосознания - несмотря на ее низкий IQ? По моему мнению, ни один из этих терапевтов не смог бы установить хорошие отношения или не смог бы создать необходимые условия для решения проблем Марии.
Лечение ребенка было поручено доктору Анне Абенис-Син-трон, которая в это время работала интерном в клинике развития в Южном Бронксе. Когда специалисты столкнулись с этим случаем, стало ясно, что здесь совершенно необходимы ее свободное владение испанским языком, знакомство с испаноязыч-ной культурой и хорошие практические знания принципов поведения в ней.
Как отмечала доктор Синтрон: «Латиноамериканцы обычно очень формально и уважительно относятся к авторитетам. Профессионал должен быть чувствительным к латиноамериканской незащищенности перед авторитетом. Это вынуждало меня оставаться бдительной в тех ситуациях, когда дело касалось сверхуступчивости. Вполне возможно, что мать с готовностью приняла бы все, в чем я пыталась ее убедить, но это принятие было бы основано лишь на ее убеждении в том, что я "главнее" ее и у нее нет никаких прав возражать мне. Мне пришлось осознать, что я ограничиваю выбор и управляю окружением добровольного клиента, который из-за своей культурной принадлежности будет менее ассертивкым. Я должна была создать благоприятные условия, чтобы дать матери право на собственное мнение и ограничить ее зависимость».
Хотя отец девочки присутствовал на одном из сеансов и его личностные особенности учитывались при планировании и проведении терапии, очевидно, что необходимости в семейной терапии не было; не менее очевидным был и тот факт, что активное привлечение братьев и сестер нарушило бы терапевтический процесс.
Опять-таки, давайте спросим, многого ли добился бы терапевт, который делал бы акцент только на понимании себя или познании, или же на выстраивании эмпатийных терапевтических взаимоотношений без специальной тренировки навыков. Лично я в этом сильно сомневаюсь. Трудно преувеличить необходимость как совместимости терапевта и клиента, так и использования подходящих техник. Я придерживаюсь того мне-
ния (и неоднократно обращаюсь к этому вопросу в книге), что терапевты, которые используют в работе с клиентами жестко определенный заранее набор методик, смогут оказать помощь далеко не всем, кто обратился к ним за консультацией. Множество клиентов, которым можно было бы помочь, часто получают минимум пользы от лечения просто потому, что терапевты выбрали неверную стратегию терапии.
Так, у 40-летнего Дона, который во многом совершенно противоположен 10-летней Марии, были довольно жесткие требования, в соответствии с которыми он решал, кто достоин быть его терапевтом. Очень яркий, талантливый, оригинально мыслящий и опытный ученый, Дон использовал академические знания в своем собственном, весьма успешном бизнесе. Он обратился за терапевтической помощью вследствие неудач в общении с женщинами. Создалось впечатление, что неудачи Дона были всего лишь следствием не вполне адекватного стиля общения, сформированного под влиянием модели родительских отношений; казалось очевидным, что ему будет полезно краткосрочное, сфокусированное, интенсивное обучение социальным навыкам. Но здесь крылась ловушка. Поскольку его имя упоминалось в книге «Кто есть кто в Америке», он настаивал, чтобы и его потенциальный терапевт был достоин его статуса (то есть тоже был упомянут в «Кто есть кто»). Это говорило о снобизме Дона, который в принципе тоже требовал определенной коррекции, но только не в самом начале терапии. Совместимость терапевта и клиента часто необходима для эффективного результата, по крайней мере, она будет усиливать плацебо-эффект.
Как уже упоминалось в главе 1, эффективные врачи должны быть «подлинными хамелеонами» (Lazarus, 1993), которые могут изменяться в зависимости от особенностей клиентов и ситуаций. Но существуют ограничения; очевидно, есть определенный предел индивидуальной компетентности. Специальный указатель содержания, входящий в классификацию психичес-
ких нарушений DSM-IV, занимает 12 печатных листов; в нем упоминается свыше 400 различных нарушений. Очевидно, нет терапевта, способного работать со всеми этими психиатрическими проблемами. Возможно, первая аксиома эффективной и действенной терапии такова: «Знай свои пределы; старайся поддерживать связь с практикующими терапевтами, которые обладают знаниями и умениями, которых нету тебя; не испытывай сомнений, когда отсылаешь клиента к соответствующему специалисту».
ОТ ОДНОЙ МОДАЛЬНОСТИ К МУЛЬТИМОДАЛЬНЫМ ГОРИЗОНТАМ
В 1950-1960-е годы доминировали «одномодальные» решения психических и эмоциональных нарушений. «Сделать бессознательное сознательным!» «Изменить неадаптивное поведение!» «Изменить ошибочные когниции!» Приблизительно в середине пятидесятых годов, когда я окончил университет и работал в центре лечения от алкогольной зависимости в Йоханнесбурге, Южная Африка, психиатры имели про запас только два метода: Antabuse (химический препарат, который вызывал неприятный и потенциально опасный эффект при употреблении алкоголя в период приема данного лекарства) и то, что называли «условно-рефлекторной терапией» (когда пациентам давали рвотное лекарство, а затем предлагали им алкоголь, предполагая, что они навсегда запомнят сильную тошноту и рвоту, которая последовала за употреблением алкоголя). Мое недовольство бимодальным подходом послужило поводом для моей первой профессиональной публикации (Lazarus, 1956), где я сообщал об исследованиях, в результате которых пришел к следующему выводу:
Акцент в реабилитации алкоголиков следует ставить на синтезе, который включает в себя активные меры в сочетании с образовательными, психотерапевтическими и социально-экономическими процедурами, а также многочисленные дополнительные мероприятия, такие, как лекарственная терапия, витаминная терапия и т. п. (с. 710).
Этот период был для меня отправной точкой в плане практики терапии «широкого спектра» при лечении людей с алкогольной зависимостью (Lazarus, 1965) и с любыми другими нарушениями (Lazarus, 1969; 1971). Важность широты не в ущерб глубине стала первым из ключевых моментов моей муль-тимодальной ориентации (Lazarus, 1976; 1989).
С начала своего существования мультимодальная терапия (ММТ) чрезвычайно усовершенствовалась. Так, были разработаны и улучшены методы, обсуждаемые в главах 5 и 6, появились уникальные процедуры оценки. В этой книге читатель найдет многочисленные примеры тактик и методов, которые были добавлены к основному репертуару за последующие годы. И меня весьма удивляет, что Ботлер, Консоли и Вильяме (Beutler, Consoli, and Williams, 1995) упоминали относительно неизменную сущность ММТ «с момента ее возникновения в 1976 году» (с. 275). Как обнаружит читатель этой книги, терапия мульти-модальной ориентации предлагает огромное множество методов для обеспечения быстрой и точной оценки большинства проблем, выявления их взаимосвязанных элементов и определения предпочтительных стратегий их лечения. ММТ в целом и эта книга в частности попадают в рамки жанра, который Пе-терсон (Peterson, 1995) называет обучением для практики, говоря, что «это не наука и не искусство, это сфера деятельности сама по себе» (с. 975).
ПОДРОБНЕЕ О ГРАНИЦАХ
Хотя тема границ в психотерапии не специфична для краткой или краткосрочной терапии, тем не менее, она очень важна; проблема границ может даже мешать процессу эффективного лечения, поскольку иногда препятствует принятию своевременного решения. Специальные границы, как принято считать, защищают пациентов от эксплуатации и других форм использования и дискриминации, и предполагают уважение к пациенту, честность во взаимоотношениях с ним, обеспечение конфиденциальности и осведомленного согласия (см. American Psychologist, 1992, Vol. 47, No. 12). Во многих областях эти ключевые принципы, вполне достойные по сути, доводят тех, кто ими руководствуется, до абсурда, трансформируясь в ригидные, строгие правила, заставляющие врачей быть дистанцированными и холодными.
Возможно, самые серьезные нарушения границ имеют место в тех случаях, когда терапевт пренебрегает своей ответственностью, вступая в сексуальные отношения с пациентом. Однако некоторые авторитетные специалисты, по-видимому, зациклены на сексе и считают любое пересечение границ «скользкой дорожкой», которая вероятней всего завершится сексуальной связью (см., например, Gabbard and Nadelson, 1995а; Gutheil, 1989, 1994). Может быть, что не имеющие этических принципов, хищные терапевты с сексуальными намерениями в уме могут начать подготавливать почву, назначая встречи с клиентом на время, когда никого больше нет, затягивая терапевтические сеансы, пускаясь в неуместные личностные откровения, используя вызывающий неподобающий язык, назначая встречи за пределами офиса, предлагая услуги, выходящие за рамки служебных обязанностей, делая подарки, чрезмерно занижая или отказываясь от гонорара и делая кажущиеся невинными физические увертюры. Тем не менее, в руках
порядочного и профессионального терапевта многие из вышеперечисленных действий могут значительно повысить эффект от лечения. Таким образом, избирательное самораскрытие, желание встретиться с клиентом лишний раз, выход за рамки временного интервала сеанса, использование случайных встреч за пределами комнаты консультанта, гибкий график оплаты могут исключительно улучшить взаимоотношения и усилить позитивный терапевтический эффект.
Тем не менее, Габбард и Наделсон (Gabbard and Nadelson, 1995b) предостерегают нас, утверждая, что даже доброжелательные, честные, порядочные, исполненные лучшими намерениями терапевты «увлекаются ощущением любви к пациенту или своими нуждами во время личных стрессов» (с. 1346). Они подразумевают, что только осознание и категорический отказ от пересечения границ может компенсировать склонность терапевта пасть жертвой личных пристрастий. Ревностное принятие идеи скользкой дорожки может только способствовать таким подозрениям, которые препятствуют проницательности клиницистов и разрушают способность помогать. Фей (Fay, 1995) указывал на существенную логическую ошибку аргумента «скользкой дорожки». «Сексуальному использованию пациентов врачами обычно предшествует другое поведение (например, самораскрытие); следовательно, врачи, которые занимаются такими несексуальными «нарушениями границ», вероятно, используют своих пациентов и сексуально» (с. 1345).
Поймите меня правильно. Все практикующие терапевты должны понимгть Важность существования границ, чтобы улавливать, что именно является нарушением границы, и осознавать потенциальные последствия этого. Мы всегда должны уважать достоинство клиента, защищая его или ее от любой вредной (и в особенности непреднамеренной) опрометчивости. Таким образом, следует усердно избегать сексуального контакта, использования любого вида злоупотреблзния различием
в положении. Часто из внимания упускается тот момент что существует громадная разница между нарушением границ и пересечением их при определенных обстоятельствах.
Например, терапевт лечит подростка и хочет назначить встречу матери мальчика, которая очень занята на работе. График матери таков, что наиболее удобное время - это время обеда, и она предлагает встретиться для разговора в местном ресторане. Обед с клиентом в ресторане многим может показаться типичным примером двойственных отношений и как следствие - нарушения границ. На самом деле, в том случае, если терапевт, скажем, подозревает, что у матери есть некие романтические намерения, я бы порекомендовал перенести встречу в профессиональную обстановку. Однако если нет никаких причин заранее подозревать ее в наличии скрытых мотивов, почему бы не пойти на встречу, обсуждая мальчика в удобном для обоих месте, будь то рабочее место матери, вестибюль отеля, парк, ресторан или еще что-нибудь? Если возникнут непредвиденные трудности, то их можно разрешить соответствующим образом. Кстати, я обычно не предлагаю варианты, связанные с пересечением границ. Некоторым клиентам неприятна сама возможность появиться на публике с терапевтом. Но если клиент сам делает предложение такого рода, можно быстро рассмотреть доводы за и против и действовать.
Что такое на самом деле двойственные отношения? Все ли двойственные отношения обязательно вредны для успешной терапии? Клиенты или терапевты, которые включены в какой-то совместный бизнес, разворачивающийся параллельно ходу терапии, очевидно, вступают в двойственные отношения. По моему мнению, это может иметь положительный, нейтральный или негативный результат, в зависимости от индивидуальных обстоятельств, но обычно я решительно предостерегаю против такого хода событий, потому что на этом пути, как мне кажется, их подстерегает слишком много темных моментов.
В разных ситуациях у меня была возможность читать книги по деловому менеджменту, предназначенные для президентов компаний и менеджеров среднего звена, которые интересуются успешными организационными изменениями. Авторы этих книг высказывают свое мнение о моделях успешного ведения бизнеса, взаимодействия со служащими и достижения целей. Практически все они так или иначе подчеркивают важность смелости усомниться в существующих нормах и принципах власти. Рекомендации этих организационных консультантов и советы, предлагаемые большинством краткосрочных и ориентированных на действие психотерапевтов, необыкновенно схожи. Меня особенно поразил Катценбах, который в своей книге «Реально изменившиеся руководители» (Katzenbach, Real Change Leaders, 1995), обсуждал личностную инициативу в терминах выхода за определенные рамки, проле-зания в бутылочное горлышко, нарушения статус-кво и поиска выхода из любого положения. Действительно эффективные терапевты, как и реально изменившиеся руководители Катценба-ха, это не испуганные конформисты, а отважные и инициативные специалисты, готовые пойти на оправданный риск.
Несколько лет назад, когда я читал книгу по психодраме (Kellermann, 1992), на меня произвела особое впечатление оценка клиента, которого лечила Зерка Морено (Zerka Moreno), одна из основательниц психодрамы. Когда клиентку спросили, что, как она считает, больше всего помогло ей, она сказала:
Самым важным для меня было то, что у меня установились близкие отношения с Зеркой, своего рода дружба, которая выходила за рамки обычных отношений между пациентом и клиентом. Она приглашала меня в рестораны и на прогулки и обращалась со мной так, как никогда не делала моя собственная мать. Эта дружба оказала такое большее влияние на меня, что я могу ощущать ее результаты до сих пор! (с. 133)
Какой вывод можно сделать из этого откровения? Что всех наших клиентов следует приглашать в ресторан и на прогулки? Едва ли. Суть в том, готов ли и способен ли терапевт пересекать определенные границы в тех редких случаях, когда это, вероятно, будет приводить к полезным результатам, или же не готов и не способен. Как я подчеркивал в другой работе (Lazarus, 1995), обычно нецелесообразно пренебрегать строгими ограничениями при наличии серьезной психопатологии. Это касается не только случаев явного психоза, но и тех пациентов, у кого налицо инертная агрессивность, антисоциальные, истерические, параноидальные, нарцистические, шизоидные нарушения или пограничные состояния личности. При таких обстоятельствах настойчиво рекомендуется строгое соблюдение определенных границ. Но практикующие врачи (к сожалению, их немало), которые устанавливают строгие правила пересечения границ, не смогут оказать помощь тем, кто в противном случае мог бы извлечь пользу из их услуг.
Например, один мой клиент, финансово обеспеченный биржевой маклер, обратившийся за лечением по поводу чрезмерной склонности к самокритике и недостаточной уверенности в себе, работал со мной почти 3 месяца, и мы значительно продвинулись в работе. К концу лечения он сказал: «Не придете ли Вы с Вашей женой ко мне на обед?» В подобных ситуациях у врача есть лишь тысячные доли секунды, чтобы решить, как лучше отреагировать на такого рода заявления клиента. Я сразу же почувствовал, что это была проверка. Если бы я стал колебаться, он бы почувствовал, что его не принимают во внимание и не поддерживают. В этом случае мне показалось, что скрытое сообщение в его предложении сводилось к следующему: «Давайте посмотрим, насколько подлинны те основания, на которых мы построили все наши терапевтические отношения. Вы подчеркивали равенство как философию жизни и утверждали, что я вам ровня. Следовательно, у вас нет серьезных оснований отклонять мое приглашение. Ваш отказ обесценит
все, что вы утверждали». Если бы я сказал: «Давайте вернемся к этому, когда терапия будет закончена», он вероятно услышал бы в этом больше чем личностное неприятие и пришел бы к выводу, по всей видимости бесповоротному, что я врал ему. Поэтому я просто сказал: «Я не знаю, свободна ли в этот день моя жена, но я буду рад принять Ваше предложение». Мы пообедали в их доме в тот раз, встретились с их хорошими друзьями, которые знали ситуацию, и приятно провели вечер. Пару месяцев спустя, как принято в обществе, клиент со своей женой обедали у нас в гостях. Эти временно «двойственные отношения» дали клиенту то подтверждение, которого он желал.
Третий врач сказал: «Я устанавливаю теплые, безоценочные и эмпатийные отношения, которые помогают клиенту раскрыться и стимулируют его развитие».
Если бы этот вопрос задали мне, я бы сказал, что мой метод лечения будет зависеть, по меньшей мере, от контекста ситуации, от потребностей и ожиданий клиента, от особенностей его личности и проблем, с которыми он обратился. В отдельных случаях целесообразней и быстрее работать со всей семьей. В других случаях наиболее эффективной является индивидуальная терапия. Некоторые люди извлекают пользу из терапии, которая дает им возможность достичь понимания и осознания; другим требуется программа, тренирующая навыки межличностного общения и предполагающая большую активность. Некоторые люди расцветают в атмосфере тепла и сочувствия со стороны терапевта; другие предпочитают более формальные деловые отношения. По моему мнению, необходима терапия по спецзаказу - методы, которые тщательно отобраны и видо-
изменены в соответствии с требованиями ситуации. Однако в любом случае, что бы мы ни делали, мы не можем позволить себе тратить время зря!
ДВА ПРИМЕРА
Рассмотрим пример 10-летней Марин (латиноамериканки по происхождению), которую в школе и дома характеризовали как девочку довольно упрямую. Она немного отставала в развитии, имела низкие языковые способности; у нее был синдром дефицита внимания и гиперактивности; ей был назначен риталин (10 мг), но часто она отказывалась принимать лекарство. В тех случаях, когда она регулярно принимала риталин, как отмечали ее родители и учителя, она была значительно менее гиперактивной, меньше дралась с братьями и сестрами и лучше концентрировалась на выполнении уроков. Предварительные данные наводили на мысль о том, что проблемы в поведении Марии будут не столь серьезными, если ее неграмотная мать - говорящая только по-испански - сможет приобрести навыки, необходимые для осуществления позитивной подкрепляющей программы.
Какой тип терапии и терапевта был бы более успешным при работе с Марией? Насколько эффективен был бы так называемый клиенто-центрированный терапевт, который создал бы теплые, понимающие, искренние и тому подобные условия? А что насчет ориентированного на понимание терапевта? Получила бы Мария больше пользы в результате более глубокого самоосознания - несмотря на ее низкий IQ? По моему мнению, ни один из этих терапевтов не смог бы установить хорошие отношения или не смог бы создать необходимые условия для решения проблем Марии.
Лечение ребенка было поручено доктору Анне Абенис-Син-трон, которая в это время работала интерном в клинике развития в Южном Бронксе. Когда специалисты столкнулись с этим случаем, стало ясно, что здесь совершенно необходимы ее свободное владение испанским языком, знакомство с испаноязыч-ной культурой и хорошие практические знания принципов поведения в ней.
Как отмечала доктор Синтрон: «Латиноамериканцы обычно очень формально и уважительно относятся к авторитетам. Профессионал должен быть чувствительным к латиноамериканской незащищенности перед авторитетом. Это вынуждало меня оставаться бдительной в тех ситуациях, когда дело касалось сверхуступчивости. Вполне возможно, что мать с готовностью приняла бы все, в чем я пыталась ее убедить, но это принятие было бы основано лишь на ее убеждении в том, что я "главнее" ее и у нее нет никаких прав возражать мне. Мне пришлось осознать, что я ограничиваю выбор и управляю окружением добровольного клиента, который из-за своей культурной принадлежности будет менее ассертивкым. Я должна была создать благоприятные условия, чтобы дать матери право на собственное мнение и ограничить ее зависимость».
Хотя отец девочки присутствовал на одном из сеансов и его личностные особенности учитывались при планировании и проведении терапии, очевидно, что необходимости в семейной терапии не было; не менее очевидным был и тот факт, что активное привлечение братьев и сестер нарушило бы терапевтический процесс.
Опять-таки, давайте спросим, многого ли добился бы терапевт, который делал бы акцент только на понимании себя или познании, или же на выстраивании эмпатийных терапевтических взаимоотношений без специальной тренировки навыков. Лично я в этом сильно сомневаюсь. Трудно преувеличить необходимость как совместимости терапевта и клиента, так и использования подходящих техник. Я придерживаюсь того мне-
ния (и неоднократно обращаюсь к этому вопросу в книге), что терапевты, которые используют в работе с клиентами жестко определенный заранее набор методик, смогут оказать помощь далеко не всем, кто обратился к ним за консультацией. Множество клиентов, которым можно было бы помочь, часто получают минимум пользы от лечения просто потому, что терапевты выбрали неверную стратегию терапии.
Так, у 40-летнего Дона, который во многом совершенно противоположен 10-летней Марии, были довольно жесткие требования, в соответствии с которыми он решал, кто достоин быть его терапевтом. Очень яркий, талантливый, оригинально мыслящий и опытный ученый, Дон использовал академические знания в своем собственном, весьма успешном бизнесе. Он обратился за терапевтической помощью вследствие неудач в общении с женщинами. Создалось впечатление, что неудачи Дона были всего лишь следствием не вполне адекватного стиля общения, сформированного под влиянием модели родительских отношений; казалось очевидным, что ему будет полезно краткосрочное, сфокусированное, интенсивное обучение социальным навыкам. Но здесь крылась ловушка. Поскольку его имя упоминалось в книге «Кто есть кто в Америке», он настаивал, чтобы и его потенциальный терапевт был достоин его статуса (то есть тоже был упомянут в «Кто есть кто»). Это говорило о снобизме Дона, который в принципе тоже требовал определенной коррекции, но только не в самом начале терапии. Совместимость терапевта и клиента часто необходима для эффективного результата, по крайней мере, она будет усиливать плацебо-эффект.
Как уже упоминалось в главе 1, эффективные врачи должны быть «подлинными хамелеонами» (Lazarus, 1993), которые могут изменяться в зависимости от особенностей клиентов и ситуаций. Но существуют ограничения; очевидно, есть определенный предел индивидуальной компетентности. Специальный указатель содержания, входящий в классификацию психичес-
ких нарушений DSM-IV, занимает 12 печатных листов; в нем упоминается свыше 400 различных нарушений. Очевидно, нет терапевта, способного работать со всеми этими психиатрическими проблемами. Возможно, первая аксиома эффективной и действенной терапии такова: «Знай свои пределы; старайся поддерживать связь с практикующими терапевтами, которые обладают знаниями и умениями, которых нету тебя; не испытывай сомнений, когда отсылаешь клиента к соответствующему специалисту».
ОТ ОДНОЙ МОДАЛЬНОСТИ К МУЛЬТИМОДАЛЬНЫМ ГОРИЗОНТАМ
В 1950-1960-е годы доминировали «одномодальные» решения психических и эмоциональных нарушений. «Сделать бессознательное сознательным!» «Изменить неадаптивное поведение!» «Изменить ошибочные когниции!» Приблизительно в середине пятидесятых годов, когда я окончил университет и работал в центре лечения от алкогольной зависимости в Йоханнесбурге, Южная Африка, психиатры имели про запас только два метода: Antabuse (химический препарат, который вызывал неприятный и потенциально опасный эффект при употреблении алкоголя в период приема данного лекарства) и то, что называли «условно-рефлекторной терапией» (когда пациентам давали рвотное лекарство, а затем предлагали им алкоголь, предполагая, что они навсегда запомнят сильную тошноту и рвоту, которая последовала за употреблением алкоголя). Мое недовольство бимодальным подходом послужило поводом для моей первой профессиональной публикации (Lazarus, 1956), где я сообщал об исследованиях, в результате которых пришел к следующему выводу:
Акцент в реабилитации алкоголиков следует ставить на синтезе, который включает в себя активные меры в сочетании с образовательными, психотерапевтическими и социально-экономическими процедурами, а также многочисленные дополнительные мероприятия, такие, как лекарственная терапия, витаминная терапия и т. п. (с. 710).
Этот период был для меня отправной точкой в плане практики терапии «широкого спектра» при лечении людей с алкогольной зависимостью (Lazarus, 1965) и с любыми другими нарушениями (Lazarus, 1969; 1971). Важность широты не в ущерб глубине стала первым из ключевых моментов моей муль-тимодальной ориентации (Lazarus, 1976; 1989).
С начала своего существования мультимодальная терапия (ММТ) чрезвычайно усовершенствовалась. Так, были разработаны и улучшены методы, обсуждаемые в главах 5 и 6, появились уникальные процедуры оценки. В этой книге читатель найдет многочисленные примеры тактик и методов, которые были добавлены к основному репертуару за последующие годы. И меня весьма удивляет, что Ботлер, Консоли и Вильяме (Beutler, Consoli, and Williams, 1995) упоминали относительно неизменную сущность ММТ «с момента ее возникновения в 1976 году» (с. 275). Как обнаружит читатель этой книги, терапия мульти-модальной ориентации предлагает огромное множество методов для обеспечения быстрой и точной оценки большинства проблем, выявления их взаимосвязанных элементов и определения предпочтительных стратегий их лечения. ММТ в целом и эта книга в частности попадают в рамки жанра, который Пе-терсон (Peterson, 1995) называет обучением для практики, говоря, что «это не наука и не искусство, это сфера деятельности сама по себе» (с. 975).
ПОДРОБНЕЕ О ГРАНИЦАХ
Хотя тема границ в психотерапии не специфична для краткой или краткосрочной терапии, тем не менее, она очень важна; проблема границ может даже мешать процессу эффективного лечения, поскольку иногда препятствует принятию своевременного решения. Специальные границы, как принято считать, защищают пациентов от эксплуатации и других форм использования и дискриминации, и предполагают уважение к пациенту, честность во взаимоотношениях с ним, обеспечение конфиденциальности и осведомленного согласия (см. American Psychologist, 1992, Vol. 47, No. 12). Во многих областях эти ключевые принципы, вполне достойные по сути, доводят тех, кто ими руководствуется, до абсурда, трансформируясь в ригидные, строгие правила, заставляющие врачей быть дистанцированными и холодными.
Возможно, самые серьезные нарушения границ имеют место в тех случаях, когда терапевт пренебрегает своей ответственностью, вступая в сексуальные отношения с пациентом. Однако некоторые авторитетные специалисты, по-видимому, зациклены на сексе и считают любое пересечение границ «скользкой дорожкой», которая вероятней всего завершится сексуальной связью (см., например, Gabbard and Nadelson, 1995а; Gutheil, 1989, 1994). Может быть, что не имеющие этических принципов, хищные терапевты с сексуальными намерениями в уме могут начать подготавливать почву, назначая встречи с клиентом на время, когда никого больше нет, затягивая терапевтические сеансы, пускаясь в неуместные личностные откровения, используя вызывающий неподобающий язык, назначая встречи за пределами офиса, предлагая услуги, выходящие за рамки служебных обязанностей, делая подарки, чрезмерно занижая или отказываясь от гонорара и делая кажущиеся невинными физические увертюры. Тем не менее, в руках
порядочного и профессионального терапевта многие из вышеперечисленных действий могут значительно повысить эффект от лечения. Таким образом, избирательное самораскрытие, желание встретиться с клиентом лишний раз, выход за рамки временного интервала сеанса, использование случайных встреч за пределами комнаты консультанта, гибкий график оплаты могут исключительно улучшить взаимоотношения и усилить позитивный терапевтический эффект.
Тем не менее, Габбард и Наделсон (Gabbard and Nadelson, 1995b) предостерегают нас, утверждая, что даже доброжелательные, честные, порядочные, исполненные лучшими намерениями терапевты «увлекаются ощущением любви к пациенту или своими нуждами во время личных стрессов» (с. 1346). Они подразумевают, что только осознание и категорический отказ от пересечения границ может компенсировать склонность терапевта пасть жертвой личных пристрастий. Ревностное принятие идеи скользкой дорожки может только способствовать таким подозрениям, которые препятствуют проницательности клиницистов и разрушают способность помогать. Фей (Fay, 1995) указывал на существенную логическую ошибку аргумента «скользкой дорожки». «Сексуальному использованию пациентов врачами обычно предшествует другое поведение (например, самораскрытие); следовательно, врачи, которые занимаются такими несексуальными «нарушениями границ», вероятно, используют своих пациентов и сексуально» (с. 1345).
Поймите меня правильно. Все практикующие терапевты должны понимгть Важность существования границ, чтобы улавливать, что именно является нарушением границы, и осознавать потенциальные последствия этого. Мы всегда должны уважать достоинство клиента, защищая его или ее от любой вредной (и в особенности непреднамеренной) опрометчивости. Таким образом, следует усердно избегать сексуального контакта, использования любого вида злоупотреблзния различием
в положении. Часто из внимания упускается тот момент что существует громадная разница между нарушением границ и пересечением их при определенных обстоятельствах.
Например, терапевт лечит подростка и хочет назначить встречу матери мальчика, которая очень занята на работе. График матери таков, что наиболее удобное время - это время обеда, и она предлагает встретиться для разговора в местном ресторане. Обед с клиентом в ресторане многим может показаться типичным примером двойственных отношений и как следствие - нарушения границ. На самом деле, в том случае, если терапевт, скажем, подозревает, что у матери есть некие романтические намерения, я бы порекомендовал перенести встречу в профессиональную обстановку. Однако если нет никаких причин заранее подозревать ее в наличии скрытых мотивов, почему бы не пойти на встречу, обсуждая мальчика в удобном для обоих месте, будь то рабочее место матери, вестибюль отеля, парк, ресторан или еще что-нибудь? Если возникнут непредвиденные трудности, то их можно разрешить соответствующим образом. Кстати, я обычно не предлагаю варианты, связанные с пересечением границ. Некоторым клиентам неприятна сама возможность появиться на публике с терапевтом. Но если клиент сам делает предложение такого рода, можно быстро рассмотреть доводы за и против и действовать.
Что такое на самом деле двойственные отношения? Все ли двойственные отношения обязательно вредны для успешной терапии? Клиенты или терапевты, которые включены в какой-то совместный бизнес, разворачивающийся параллельно ходу терапии, очевидно, вступают в двойственные отношения. По моему мнению, это может иметь положительный, нейтральный или негативный результат, в зависимости от индивидуальных обстоятельств, но обычно я решительно предостерегаю против такого хода событий, потому что на этом пути, как мне кажется, их подстерегает слишком много темных моментов.
В разных ситуациях у меня была возможность читать книги по деловому менеджменту, предназначенные для президентов компаний и менеджеров среднего звена, которые интересуются успешными организационными изменениями. Авторы этих книг высказывают свое мнение о моделях успешного ведения бизнеса, взаимодействия со служащими и достижения целей. Практически все они так или иначе подчеркивают важность смелости усомниться в существующих нормах и принципах власти. Рекомендации этих организационных консультантов и советы, предлагаемые большинством краткосрочных и ориентированных на действие психотерапевтов, необыкновенно схожи. Меня особенно поразил Катценбах, который в своей книге «Реально изменившиеся руководители» (Katzenbach, Real Change Leaders, 1995), обсуждал личностную инициативу в терминах выхода за определенные рамки, проле-зания в бутылочное горлышко, нарушения статус-кво и поиска выхода из любого положения. Действительно эффективные терапевты, как и реально изменившиеся руководители Катценба-ха, это не испуганные конформисты, а отважные и инициативные специалисты, готовые пойти на оправданный риск.
Несколько лет назад, когда я читал книгу по психодраме (Kellermann, 1992), на меня произвела особое впечатление оценка клиента, которого лечила Зерка Морено (Zerka Moreno), одна из основательниц психодрамы. Когда клиентку спросили, что, как она считает, больше всего помогло ей, она сказала:
Самым важным для меня было то, что у меня установились близкие отношения с Зеркой, своего рода дружба, которая выходила за рамки обычных отношений между пациентом и клиентом. Она приглашала меня в рестораны и на прогулки и обращалась со мной так, как никогда не делала моя собственная мать. Эта дружба оказала такое большее влияние на меня, что я могу ощущать ее результаты до сих пор! (с. 133)
Какой вывод можно сделать из этого откровения? Что всех наших клиентов следует приглашать в ресторан и на прогулки? Едва ли. Суть в том, готов ли и способен ли терапевт пересекать определенные границы в тех редких случаях, когда это, вероятно, будет приводить к полезным результатам, или же не готов и не способен. Как я подчеркивал в другой работе (Lazarus, 1995), обычно нецелесообразно пренебрегать строгими ограничениями при наличии серьезной психопатологии. Это касается не только случаев явного психоза, но и тех пациентов, у кого налицо инертная агрессивность, антисоциальные, истерические, параноидальные, нарцистические, шизоидные нарушения или пограничные состояния личности. При таких обстоятельствах настойчиво рекомендуется строгое соблюдение определенных границ. Но практикующие врачи (к сожалению, их немало), которые устанавливают строгие правила пересечения границ, не смогут оказать помощь тем, кто в противном случае мог бы извлечь пользу из их услуг.
Например, один мой клиент, финансово обеспеченный биржевой маклер, обратившийся за лечением по поводу чрезмерной склонности к самокритике и недостаточной уверенности в себе, работал со мной почти 3 месяца, и мы значительно продвинулись в работе. К концу лечения он сказал: «Не придете ли Вы с Вашей женой ко мне на обед?» В подобных ситуациях у врача есть лишь тысячные доли секунды, чтобы решить, как лучше отреагировать на такого рода заявления клиента. Я сразу же почувствовал, что это была проверка. Если бы я стал колебаться, он бы почувствовал, что его не принимают во внимание и не поддерживают. В этом случае мне показалось, что скрытое сообщение в его предложении сводилось к следующему: «Давайте посмотрим, насколько подлинны те основания, на которых мы построили все наши терапевтические отношения. Вы подчеркивали равенство как философию жизни и утверждали, что я вам ровня. Следовательно, у вас нет серьезных оснований отклонять мое приглашение. Ваш отказ обесценит
все, что вы утверждали». Если бы я сказал: «Давайте вернемся к этому, когда терапия будет закончена», он вероятно услышал бы в этом больше чем личностное неприятие и пришел бы к выводу, по всей видимости бесповоротному, что я врал ему. Поэтому я просто сказал: «Я не знаю, свободна ли в этот день моя жена, но я буду рад принять Ваше предложение». Мы пообедали в их доме в тот раз, встретились с их хорошими друзьями, которые знали ситуацию, и приятно провели вечер. Пару месяцев спустя, как принято в обществе, клиент со своей женой обедали у нас в гостях. Эти временно «двойственные отношения» дали клиенту то подтверждение, которого он желал.
