Саенко Евгения

Термин “эмпатия” в последнее время истерся и практически потерял свою содержательность. И все же не существует другого слова, которое означало бы “чувствовать вместе с”, а не “чувствовать вместо”, что и составляет внутреннее различие между эмпатией и симпатией (или состраданием, жалостью, интересом и подобными понятиями, подразумевающими определенную степень защитного дистанцирования от стра-дающего человека). Слово “эмпатия” зачастую используют неправильно, подразумевая под ним теплое, ободряющее, одобряющее отношение к пациенту независимо от его эмоционального состояния. Я хочу здесь подчеркнуть: в этом разделе и далее в настоящей книге я использую термин “эмпатия” в его букваль-ном значении, указывающем на способность эмоционально воспринять душевное состояние клиента.

Я очень часто была свидетельницей того, как мои коллеги-терапевты жестоко обвиняли себя “в неспо-собности эмпатировать” в тех случаях, когда они испытывали по отношению к клиенту враждебное чувство или испуг. При этом они имели в виду, что хотели бы не испытывать таких сильных отрицательных чувств; порой неприятно сознавать глубину примитивной ненависти и страдания, которые может включать в себя процесс терапии — факт, о котором нас никто не предупреждал, когда мы принимали решение посвятить свою жизнь людям, оказывая им помощь. В данном случае терапевты скорее страдают от высокого, а не от низкого уровня сопереживания, поскольку в действительности они чувствуют вместе со своим пациентом его враждебность, ужас, несчастье, другие болезненные состояния ума. Аффекты людей, проходящих пси-хотерапию, могут быть крайне отрицательными, и это вызывает в других что угодно, кроме теплой ответной реакции.

То, что не следует вести себя в соответствии с подобными чувствами, ясно даже для совершенно не подготовленного человека. То, что подобная реакция потенциально имеет большую ценность, менее оче-видно, но это так. Наблюдая эти чувства в самом себе, терапевт может составить хороший диагноз, на ос-нове которого он выбирает путь воздействия на проблемы клиента, основываясь на искреннем сопережива-нии, а не на шаблонном сострадании, привычно раздаваемом независимо от уникальной индивидуальности человека, сидящего в кресле напротив.

Например, тот, кого интервьюер воспринимает как манипулятивного пациента, может оказаться истери-ческим или социопатическим. Ход терапии будет зависеть от диагностической гипотезы. Для больного исте-рией было бы правильным показать понимание глубины страха и чувства беззащитности, преследующих пациента. В случае социопатии пациенту следовало бы сухо дать понять, что вы оценили его мастерство вводить людей в заблуждение, и в то же время необходимо дать понять, что не были обмануты. Если тера-певт не пойдет дальше определения “манипулятивный”, вне более широкого диагностического контекста, маловероятно, что у пациента появится какая-либо надежда быть понятым. Если проблема слишком обоб-щается и все манипулятивные пациенты рассматриваются как истерические или, напротив, как социопати-ческие, терапевтический контакт будет осуществляться лишь время от времени. Больной истерией может чувствовать себя опустошенным, когда его подозревают в циничном притворстве в то время, как он отчаян-но нуждается в утешении испуганного ребенка, находящегося внутри него; социопатический пациент не по-чувствует ничего иного, кроме презрения к терапевту, который не понимает его желания “обойти” всех дру-гих.

Другой пример полезности диагностики при установлении сопереживания может быть найден в обычной ситуации пограничного пациента, звонящего по телефону доверия, угрожая самоубийством. Служащие за-ведений первой психологической помощи подготовлены скорее к ответу в стиле экстренного вмешательст-ва, нежели в стиле диагностики, и в большинстве случаев такой метод работает хорошо. Но в ситуации с пограничным пациентом такой метод не работает, о чем свидетельствует беспокойное раздражение, выска-зываемое работниками этих служб, когда их спрашивают о подобных случаях (Shinefield, 1989).

Для большинства людей, угрожающих самоубийством, наилучшим ответом будет ответ, предлагаемый методом экстренного вмешательства: оценить намерение самоубийства, спрашивая о плане, средствах, действенности этих средств (Litman & Farberow, 1970). Однако личности с пограничной организацией склон-ны говорить о самоубийстве не тогда, когда они действительно хотят умереть, а когда они находятся в со-стоянии, которое Мастерсон (Masterson, 1976) метко назвал “депрессией заброшенности”. Необходимо, что-бы их отчаяние и паника были нейтрализованы ощущением, что кому-то небезразлично, как плохо они себя чувствуют. Обычно они усваивают в своих семьях, что никто не обращает внимания на ваши чувства, пока вы не угрожаете нанести себе увечья. Оценка же искренности намерения к самоубийству только изводит их, поскольку собеседник, в терминах не очень осознанного субъективного опыта пациента, отвлечен содержа-нием их угрозы, в то время как они жаждут говорить о ее контексте.

Попытки врача следовать стандартной процедуре экстренного вмешательства (например, Kalafat, 1984) без разумной диагностики могут быть антитерапевтическими и даже опасными, поскольку это может под-толкнуть подобного пациента к мысли, что, для того чтобы быть услышанным, нужно продемонстрировать, а не просто говорить о самоубийстве. Такие случаи, кроме того, оставляют у терапевта чувство ненависти к пациенту, поскольку кажется, что пациент просит помощи, а затем отвергает искренние попытки помочь ему (Frank и др., 1952). Врачи экстренной психологической помощи, натренированные на выявление погранич-ных случаев, отвечают на мучительные аффекты, стоящие за угрозой самоубийства, а не пытаются проде-лать немедленную оценку намерений клиента; как это ни парадоксально, они, возможно, предотвращают больше саморазрушительных актов, чем те их коллеги, которые сразу оценивают намерение к самоубийст-ву. Кроме того, они не так подвержены деморализующему чувству ненависти к клиенту, не желающему “со-трудничать” или “быть правдивыми”.

Предотвращение уклонения от лечения.

Вопросом, тесно связанным с установлением эмпатии, является удержание пугливых пациентов. Многие ищут помощи профессионала, а затем пугаются того, что привязанность к психотерапевту может таить в себе большую опасность. Например, гипоманиакальные пациенты стремятся разорвать отношения, как только у них развивается желание быть зависимыми, поскольку предыдущий опыт зависимости этих людей от других кончался весьма плачевно. Люди, самоуважение которых требует от них отрицания того, что они нуждаются в помощи другого, будут стремиться рационализировать желание тоже уклониться от лечения, как только сформируется привязанность, поскольку они чувствуют себя униженными в момент начала внут-реннего осознавания эмоциональной важности для себя другого человека.

Опытные диагносты чаще всего знают под конец интервью, имеют ли они дело с человеком, склонным к уклонению от лечения. Терапевт не только успокоит такого пациента, сказав ему, как будет трудно пройти курс лечения целиком, и показав свое эмоциональное понимание, но это также увеличит вероятность того, что пациент устоит перед искушением бросить лечение.

Прочие выгоды.

Люди чувствуют себя более комфортно, когда интервьюер держит себя с ними спокойно. Терапевтиче-ские отношения будут иметь лучший старт, если клиент почувствует интерес терапевта, его относительное спокойствие, уверенность в том, что соответствующее лечение может быть начато сразу, как только пациент будет лучше понят. Терапевт, который чувствует искушение начать делать терапию без хорошего предва-рительного понимания динамики пациента и структуры его характера, подвергает себя ненужным волнени-ям, подобно шоферу с некоторым чувством направления, но без дорожной карты . Пациент почувствует это и начнет сомневаться в компетентности врача. Такие воспроиз¬водящие себя циклы могут приводить ко всем видам ятроген¬ных проблем.

Пожалуй, одна из причин недоверия терапевтов к диагностике лежит в боязни неправильного диагноза. К счастью, первоначальный диагноз не должен быть “правильным” для того, чтобы реализовать многие упо-мянутые преимущества. Диагностическая гипотеза создает для интервьюера возможность сфокусированной деятельности при низком уровне тревоги, независимо от того, подтвердит ли дальнейший ход терапии эту гипотезу или нет. Более того, профессионал может гибко относиться к формулировке, не теряя из виду сам процесс. Пациент чаще всего будет благодарен за то, что врач избегает притворства и готов внимательно рассматривать различные возможности.

Диагностический процесс также предоставляет обоим участникам поле деятельности до тех пор, пока пациент не узнает терапевта достаточно хорошо, чтобы быть способным самому говорить о своих пробле-мах без комфортирующих и структурирующих вопросов. Терапевты порой недооценивают значение этого “установочного” процесса. Зачастую этот процесс дает терапевту возможность получить информацию, кото-рую ему было бы трудно получить от пациента позднее, когда развитие сильных переносных реакций может помешать свободному выражению некоторых тем. Например, большинство взрослых могут сравнительно дружелюбно отвечать на вопросы, касающиеся их сексуального опыта, профессионалу, которого они еще плохо знают. Но как только терапевта начинают воспринимать как щепетильную мамочку или поучающего отца, слова начинают даваться ой как не легко. Позже, по ходу терапии, по мере интенсификации переноса, клиент может вспомнить, что на одной из первых встреч с человеком, чьего осуждения он сейчас боится, он уже делился с ним различной информацией интимного плана, не вызывая при этом ни шока, ни неодобре-ния. Контраст между восприятием терапевта во время диагностики и по прошествии времени сделает оче-видным тот факт, что перенос действительно является переносом (то есть, не дословным прочтением лич-ности терапевта). Этот инсайт может стать переломным для всего процесса психотерапии.

И, наконец, дополнительным положительным свойством диагностики является то, что она может помочь психотерапевту сохранить самоуважение. Для того, чтобы проводить эффективную терапию, нужно прежде всего заниматься ею. Среди профессиональных трудностей в деле психиатрической помощи можно назвать разочарование в результатах, беспокойство по поводу неудач и кратковременный упадок сил. Эти процессы сильно ускоряются нереалистическими ожиданиями. Деморализованность терапевта и его эмоциональная отчужденность имеют далеко идущие последствия не только для него самого, но и для его пациентов, кото-рые находятся в зависимости от него.

Если известно, скажем, что чей-либо депрессивный пациент является пограничным, а не невротически депрессивным, то вы не будете сильно удивлены, если в течении второго года лечения он совершит попыт-ку самоубийства. Как только у депрессивных пограничных больных появляется надежда на перемены, они часто начинают паниковать и становятся склонными к самоубийству в попытке оградить себя от опустоше-ния, которое бы произошло, если бы они позволили себе поверить и были бы болезненно разочарованы еще одним важным для них человеком. Проблемы, связанные с такого рода попытками самоубийства, могут быть осмыслены, что принесет эмоциональное облегчение как терапевту, так и его пациенту (фокус воз-можной интерпретации включает упомянутое чувство опасности надежды и упомянутого разочарования, чувство вины по отношению к объектам первоначальной привязанности за перенос эмоциональных вкладов с них на терапевта, и связанные с этим фантазии, что эту вину следует искупить ритуальной попыткой само-убийства).

За много лет консультаций с коллегами я с сожалением отметила большую частоту случаев, когда в це-лом компетентные, преданные делу и интуитивно одаренные терапевты теряют чувство уверенности и на-ходят благовидный предлог избавиться от пограничного клиента, склонного к показным суицидальным по-пыткам именно в то время, когда пациент выражает в провокационной манере, характерной для погранич-ных случаев, то, насколько важным и эффективным становится лечение. Обычно жесту самоубийства предшествует встреча, на которой пациент впервые выражает надежду или доверие, и терапевт впервые за долгие месяцы упорной работы с трудным, негативно настроенным пациентом ободряется. После чего вме-сте с показной попыткой самоубийства рушатся надежды терапевта. Он решает, что надежды были иллю-зорным самообманом, и ухудшение состояния клиента показывает, что результат от терапии был в общем-то нулевым. (Ход мыслей в этой связи может быть следующим: “Быть может, учитель по психиатрии был прав: психоаналитическая терапия — это пустая трата времени. Возможно, я должен передать этого паци-ента терапевту другого пола. Возможно, следует попросить терапевта, применяющего фармакологические препараты, взять дело в свои руки. Возможно, я должен передать пациента в группу хронических больных”.) Терапевты, сами являющиеся часто депрессивными людьми, склонны обращать очевидные регрессы в ходе лечения в повод для самоосуждения. Соответствующие диагностические средства могут существенно осла-бить такую склонность, давая разуму восторжествовать и удерживая нас в терапевтическом русле.

Ограничения полезности диагностики.

Для врачей, занимающихся в основном продолжительным психоанализом или психоанализом с откры-тым концом, значение тщательной диагностики будет наибольшим в двух случаях: (1) в начале лечения, по причинам упомянутым выше, и (2) в периоды кризисов или застоев, когда переосмысление структуры лич-ности пациента может явиться ключом к эффективной смене техники. Как только терапевт начинает “чувст-вовать” своего пациента, стремление мыслить диагностически должно отходить на второй план. Терапевт, обеспокоенный лишь тем, как бы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, будет перегружать терапевтические отношения атмосферой ненужного интеллектуализирования.

И, наконец, я хотела бы упомянуть о том, что есть люди, для которых существующие диагностические ка-тегории в лучшем случае лишь слабо отражают истинное положение дел. Когда диагностическое заключе-ние только еще больше затемняет, чем проясняет положение дел, терапевту следует отбросить его и пола-гаться на здравый смысл и на чувство меры, подобно тому, как потерявшийся моряк отбрасывает бесполез-ную навигационную карту и ведет корабль по нескольким знакомым звездам. И даже когда общепринятые диагностические категории хорошо подходят пациенту, существует такое широкое разнообразие измерений, отличных от уровня развития и способа защиты, что сопереживание и лечение может быть более эффек-тивным, если они опираются на какие-то из этих других измерений. Глубоко религиозные люди любого типа будут нуждаться прежде всего в том, чтобы терапевт продемонстрировал уважение к глубине их веры (см. Lovinger, 1984); методы, подсказанные диагностикой, будут ценными, но второстепенными. Также иногда бывает более важно, по крайней мере, на первом этапе развития терапевтических взаимоотношений, учи-тывать эмоциональные особенности, связанные с возрастом, расовой, этнической и классовой принадлеж-ностью пациента, а также физические ограничения, политические предпочтения, сексуальную ориентацию, а не то, к какой диагностической категории он относится.

Оценка структуры личности всегда временна и не окончательна; постоянная готовность пересмотреть первоначальный диагноз в свете новых фактов является частью оптимальной терапии. В ходе лечения лю-бого отдельного человеческого создания чрезмерная упрощенность, присущая нашим диагностическим ка-тегориям, выступает наружу с пугающей ясностью. Люди намного сложнее, чем это допускают наши диагно-стические категории. Следовательно, самые изощренные оценки личности могут стать препятствием на пу-ти постижения принципиально важных нюансов уникального материала, даваемого пациентом. Несмотря на все преимущества диагностики, она не должна применяться там, где в этом нет необходимости.

Дополнительная литература.

Моей любимой книгой по интервьюированию является (по большей части из-за ее общего тона) книга Гарри Стак Салливана “Психиатрическое интервью” (Harry Stak Sullivan, “Psychiatric Interview”, 1954). Другая классическая книга, полная полезных замечаний и глубоких технических рекомендаций, это книга Гилла, Ньюмана и Редлиха “Первичное интервью в психиатрической практике (Gill, Newman & Redlich, “The Initial Interview in Psychiatric Practice”, 1954). Я уже упоминала о своем восхищении работами Мак-Кинона и Ми-хельса (1971), чьи основные предпосылки созвучны содержанию моей книги. Габбард в “Психодинамической психиатрии и клинической практике” (Gabbard, “Psy¬chodynamic Psychiatry in Clinical Practice”, 1990) добился мастерской интеграции динамического, структурного диагноза и принципов “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R; Амери-канская психиатрическая ассоциация, 1987). Книга Кернберга “Тяжелые расстройства личности” (Kernberg, “Severe Personality Disoders”, 1984) содержит короткую, но содержательную главу, посвященную диагностике и, в частности, структурному интервью. Многие начинающие терапевты находят Кернберга тяжелым для чтения, но эти разделы написаны легко и удачно заполняют брешь между упомянутыми выше классически-ми статьями и более современными психоаналитическими теориями структуры личности.

2. Психоаналитическая диагностика личности.

Классический психоанализ подходит к изучению характера личности двумя очень разными путями, выте-кающими из двух предшествовавших им моделей индивидуального развития. Во времена фрейдовской теории драйвов были сделаны попытки понять личность на основе фиксации (на каком раннем этапе разви-тия данный индивид был психологически травмирован?).

Позднее, с развитием Эго-психологии, характер был переосмыслен как совокупность определенных ме-ханизмов защиты (какими способами данный индивид избегает состояния тревоги?). Последний подход к пониманию личности не противоречил первому; он позволил ввести ряд понятий и метафор для осмысле-ния того, что подразумевалось под типом личности, и прибавил к концепции драйвов ряд предположений о том, как мы развиваем свойственные нам адаптационные и защитные реакции.

Оценка этих двух подходов составляет центральную часть моего собственного подхода к классификации характеров и ее визуального представления. Кроме того, я попытаюсь показать, как современные разработ-ки британской теории объектных отношений (и ее американского родственника — межличностного психо-анализа) и сэлф-психологии могут пролить свет на организацию характера. Помимо того, мое понимание личности и диагностики было обогащено психодинамическими теориями, в меньшей степени связанными с клинической практикой, а именно: “персонология” Генри Мюррея (Henry Murray, 1938), “теория сценариев” Сильвана Томкинса (Silvan Tomkins, “script theory”, 1992) и, наконец, идеями, развитыми Вейссом, Сэмпсо-ном и Психотерапевтической Исследовательской Группой Горного Сиона (Wtiss, Sampson & Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986) иногда объединяемыми термином “теория контроля-овладения” (“control-mastery” theory).

Придирчивый читатель может заметить, что я применяю в диагностике несколько моделей и теорий пси-хоанализа, которые иногда считают взаимоисключающими или по сути взаимопротиворечивыми. Но, по-скольку эта книга предназначена для терапевтов и поскольку я по природе своей больше склонна к синтезу, чем к критике или разбору отличий, я не пыталась отвечать на вопрос, какая теория лучше обоснована на-учно, эвристически или метафизически. Этим подходом я во многом интеллектуально обязана Фреду Пайну (Fred Pine, 1985, 1990), чьи попытки объединить теории либидо, Эго, объектную и селф-теории имели не-оценимое значение для клинической практики.