Саенко Евгения

   В нормальных любовных отношениях существует выражение любви и нежности в сочетании с сексуальным удовлетворением, свободой его проявления и возможностью экспериментирования. Разделенный опыт в паре увеличивает радость от совместной социальной жизни, впечатлений и переживаний, обогащает их жизнь, позволяет учиться новому, исследовать жизнь вокруг, воспитывать детей, способных в свою очередь реализовать себя в этих сферах. Терапевтическая помощь позволяет пациентам достичь этого уровня, и важно, чтобы сам терапевт реализовывал себя таким образом в своей любовной и сексуальной жизни. 1. Патологии сексуальных отношений на невротическом уровне Комбинация интегрированной личностной идентичности, способности к формированию устойчивых любовных отношений с некоторой подавленностью сексуальной функции, обусловленными чувством вины в связи с эдипальными переживаниями в отношении первичных родительских фигур. Может проявляться в определенной степени импотенции, преждевременной или поздней эякуляции у мужчин, в более сложных случаях – отсутствие эрекции. У женщин — ограниченное сексуальное желание, сниженное сексуальное возбуждение (в мягкой форме), затрудненное сексуальное желание, в т.ч. после проникновения до оргазма, затрудненный оргазм. В более трудных случаях – вагинизм, болезненное симптоматическое сжатие вагины во время и после пенетрации. Лечение от нескольких недель до нескольких месяцев. Исключение: у женщин, вступающих в сексуальную жизнь в подростковом возрасте, с началом половой жизни года сексуальное возбуждение вначале ограничено и восстанавливается после первого года. Хорошим признаком является возможность достижения оргазма путем мастурбации. У мужчин импотенция может быть вызвана отношениями с идеализированной женщиной. Это обусловлено диссоциацией: полноценные сексуальные отношения с женщиной, которая не отражает образ матери, и отношения с идеализированной женщиной (=мать), с которой удовольствие не удается получить из-за чувства вины. У женщин тоже бывает такое расщепление, но реже. У мужчин это поддерживается традиционными культурными нормами, приветствующими разделение на идеализированных женщин и сексуально доступных, занимающихся проституцией. Импотенция может быть вызвана чисто медицинскими проблемами, неврологическими или диабетом, принятием некоторых медицинских препаратов. При недостатке тестостерона могут быть определенные проблемы с потенцией и способностью достигать оргазм. Необходимо их исключить перед началом терапии. Бóльшая часть проблем, однако, носит психологический характер. Наиболее частая проблема при невротическом уровне — мазохистская структура, для которой характерно бессознательное чувство вины в любовных отношениях. Подавленность сексуальной функции заменяется подавленностью эмоционального взаимодействия. Как следствие — бессознательный поиск удовлетворительных сексуальных отношений в эмоционально неудовлетворительных любовных отношениях, которые могут быть очень плохими и при этом очень устойчивыми. Обычно это перевернутая тенденция к плохим сексуальным отношениям в удовлетворительных любовных отношениях. Частые неудачи в любовных отношениях – типичный признак мазохистской структуры личности. 2. Патологии сексуальных отношений на пограничном уровне Проблемы в объектных отношениях, примитивное расщепление на идеализированный и преследующий объект, резкие колебания от интенсивной любви до интенсивной ненависти к партнеру. Большое присутствие полиморфных инфантильных переживаний, отражающихся в сексуальном поведении, может приводить к свободе в сексуальных отношениях на фоне высокой степени агрессии и хаотичной эмоциональной жизни. Возможен сексуальный промискуитет на фоне мазохизма, но главный признак – недостаток стабильности в любовных отношениях из-за неустойчивого настроения и сильных противоречивых чувств. Отношения основываются на зависимости, эмоционально неудовлетворительных отношениях и попыткой замены их сексуальными отношениями. Ощущение использованности и желание быть использованным, попытки компенсации во время агрессивных вспышек. Есть пациенты с первичным нарушением эротизма (4. полный запрет на сексуальное функционирование), их необходимо отличать от вторичного ограничения на сексуальное удовлетворение. Такие трудные пациенты могут выглядеть более сохранными, спокойными при полном отсутствии сексуальной жизни, по сравнению с пограничными пациентами с хаотичной эмоциональной жизнью. Однако у последних прогноз гораздо лучше, т.к. они способны на объектные отношения, и, как только они достигнут интеграции, все наладится. 3. Патологии сексуальных отношений в связи с нарциссической структурой личности Тотальная неспособность любить и поддерживать устойчивые любовные отношения – плата за патологическое грандиозное эго. Возможен промискуитет, но другого типа, нежели у мазохистических личностей. Заинтересованы в наиболее желанном, самом лучшем, знаменитом и т.д. сексуальном объекте, который они кратковременно идеализируют, развивают отношения с ним и тут же обесценивают, разрывая отношения. Череда таких отношений. Причина – очень сильная ранняя фрустрация потребности в любви в состоянии ранней зависимости от объекта, как следствие — интенсивная агрессия, которая приняла форму сознательной и бессознательной зависти. Обесценивание объектных отношений, интроекция всех положительных аспектов объекта в раздутое эго. Компенсаторное искусственное чувство грандиозной самости, которая должна подтверждаться из внешних источников. Позиция превосходства, контроля, необходимость постоянного восхищения, неспособность к зависимости, выработка защит от зависимости, неспособность любить кого-то, кто хочет от них зависеть. Зависть влияет на сексуальную жизнь нарциссических пациентов. Они способны на интенсивное сексуальное возбуждение и сексуальное желание, которыми они подменяют глубину эмоциональных переживаний с партнером. Тот, кто их сексуально возбуждает, вызывает также зависть и злость, желание быть противоположного пола, быть двумя полами одновременно. Это приводит к обесцениванию партнера, разочарованию, скуке, разрыву отношений. Цепочка: влюбленность – зависть – обесценивание – разрыв. Череда подобных любовных отношений, присущая таким людям в молодом возрасте, сопровождающаяся бурной сексуальной жизнью, в долгосрочной перспективе приводит к общему разочарованию и неспособности к любым отношениям, депрессии после 50 лет. Сексуальная жизнь тогда принимает форму фантазии, сводится к просмотру порнографии и мастурбации. Терапия занимает долгое время и очень затруднительна. 4. Полный запрет на сексуальное функционирование Пограничные пациенты с сильными агрессивными импульсами и примитивными садомазохистскими фантазиями. В детстве из-за патологических отношений с матерью произошло первичное нарушение эротизма, сензитивности и способности реагировать на стимуляцию эротических зон. Тотальная неспособность к чувственной сексуальной реакции, отсутствие интереса к мастурбации и сексуальному возбуждению или оргазму. Проективная идентификация, которой подвергается терапевт. Сексуальный компонент полностью отсутствует в переносе и контрпереносе, секс не присутствует в темах обсуждения, полностью вытеснен. Это представляет трудность в терапии. Может быть эффективна терапия психоанализом в сочетании с помощью сексолога, однако уже после активизации сексуальных фантазий и осознания их присутствия на глубинном бессознательном уровне. Мощные агрессивные импульсы в их сексуальных фантазиях, которые проявятся в ходе терапии, будут преобладать над либидинозными тенденциями, лечение очень затруднительно. 5. Использование сексуальности для выражения сильной агрессии при антисоциальном поведении Интернализованное суперэго, использующее сексуальность для выражения примитивных очень сильных агрессивных импульсов. Отсутствие морали и этических ценностей. Серьезные садомазохистские перверсии, представляющие опасность в реальности, накладывающие отпечаток на всю жизнь пациента. Находят выражение в паттернах поведения в реальности. Деструктивный, эксплуатирующий аспект сексуальности как признак нарциссического нарушения. Антисоциальное агрессивное опасное поведение. Способность к объектным отношениям и любви практически отсутствует. Негативный прогноз терапии. Антисоциальное поведение крайне важно диагностировать в данном случае, т.к. именно оно является признаком патологии и основанием для негативного прогноза, а также поводом к дальнейшим действиям (изолировать пациента от других людей, семьи). Диагностика сексуальных патологий. Перенос и контрперенос Важно подробно оценить сексуальный опыт пациента, включая сексуальную жизнь, мастурбацию, сексуальную фантазию, способ достижения сексуального удовольствия и оргазма, а также ограничения. В оценке пары нужно оценить отношения на сексуальном уровне, в повседневной жизни, системе ценностей, этических принципах и др. В оценке одного пациента необходимо оценить сексуальную жизнь и ограничения, глубину и качество объектных отношений, степень интеграции с системой ценностей любовного объекта, ответственность и заботу о партнере, его честность, уверенность в другом. Сексуальную патологию классифицируем в соответствии с пятью перечисленными категориями. Есть разные качества нормальной любви, невротической, эдипальной и любви в переносе. Нормальная любовь взаимна, что усиливает чувства обоих партнером. Невротическая любовь отражает мазохистские чувства к отвергающему объекту, возрастая при получении отказа. Иногда это выражается в неадекватном выборе партнера, например, случайного незнакомца. Эдипальный и невротический уровень Эдипальная любовь вытесняется и не получает выражения в реальности, а выражается в подростковом возрасте символически через замену родительской фигуры. Любовь в терапевтическом переносе похоже на эдипальную (любовь к совершенному объекту, идеализация и разочарование), с той разницей, что любовь к терапевту осознается. Это болезненное чувство, поскольку встречает отвержение терапевта. Пациент учится находить объект, адекватный для выражения любви, с которым можно развить любовные отношения. В терапии важно не только слушать опыт пациента, но и оценивать, насколько он адекватен и имеет зрелое поведение, способен привлечь и заинтересовать потенциального партнера. Терапевт может исследовать на основании контрпереноса возможность пациента в сексуальном самовыражении и его способность заинтересовывать в себе, насколько он органичен и уверен в своих эротических проявлениях. Тотальное подавление сексуальности проявляется в полном (или почти полном) отсутствии сексуального аспекта в контрпереносе. При диссоциативном расстройстве невротического пациента, при видимом торможении сексуальных проявлений терапевт будет чувствовать сильные сексуальные контрпереносные чувства, которые пациент подавляет, не принимая в себе, и использует проективную идентификацию. Пример – женщина истерического склада с эксгибиционистскими проявлениями. Было бы ошибкой считать, что пациентка соблазняет терапевта. В случае, если пациентка проявляет агрессию и отталкивает терапевта, интерпретацией может быть то, что она боится, что терапевт может испытывать к ней сексуальные чувства. Тогда можно анализировать причины и мотивы этого страха (напр., отвращение к мужчинам или сексу). Впоследствии могут появиться сексуальные чувства пациентки в отношении терапевта, и тогда можно анализировать позитивный сексуальный перенос. Это может вызвать позитивный сексуальный контрперенос в терапевте, который следует осознавать, принимать и использовать для интерпретаций, но не отыгрывать. Важна способность терапевта контейнировать эти сложные чувства. Это поможет пациентке научиться контейнировать собственные переживания, в т.ч. эдипальные чувства к родительским фигурам и чувства страха, гнева, стыда и вины, а также последствия этих чувств в виде торможения своей сексуальной жизни. Проработка чувства отвержения со стороны любимого объекта помогает выдерживать страх собственной неполноценности. Пограничный уровень Сексуальные импульсы смешиваются с агрессивными чувствами, фрустрацией и нарушением привязанности, зависимости от объекта. В терапии вместо неполноценности часто проявляется ярость, чувства любви и требования близости могут быть проявлением контроля и протестом против зависимости. Сексуальными импульсами подменяются эмоциональные отношения. В переносе много враждебности, а в контрпереносе мало сексуальной составляющей. Нарциссическая структура Ранняя фрустрация потребности в любви. Непереносимость зависимости от терапевта, которая угрожает грандиозности и превосходству пациента. Чувства неполноценности, страх собственной обесцененности терапевтом и зависть. Сексуальная составляющая может быть использована в попытках контролировать терапевта и продемонстрировать своей превосходство. Пациенты-мужчины могут быть агрессивно соблазняющими в отношении терапевтов-женщин. То же самое в отношении пациентов-женщин в отношении терапевтов-мужчин. При злокачественном нарциссизме возможны очень сложные схемы мести. Подобная динамика характерна и у гомосексуальных пациентов в отношении терапевтов того же поля. Важно выдерживать сексуальные атаки, открыто обсуждать фантазии пациента и уметь интерпретировать их в ключе чувства превосходства и контроля. Проработка эдипальных переживаний возможна только на очень продвинутой стадии анализа. Итак, сексуальные импульсы не обязательно имеют эдипальное происхождение, а могут также быть пограничного или нарциссического свойства. Важно уметь идентифицировать себя с переживаниями пациента вне ситуации терапии, чтобы понять его поведение в реальности, в том числе пациента другого пола. Идентифицироваться с различными сексуальными импульсами пациентов, не отвергая их и не отыгрывая, а используя их для интерпретаций. Иногда важную активацию эротических побуждений можно почувствовать только в контрпереносе, т.к. они могут подавляться, отрицаться или вытесняться. Опираться на контреперенос требует большого мужества и могут вызвать интенсивную тревогу у пациента, однако вынесение подобного материала может открыть путь к переработке очень важной информации. Важно то, что происходит в реальной жизни пациента. Мазохисты могут угрожать суицидом, если терапевт не отвечает на их сексуальный интерес, и в то же время избегать отношений в реальности, будучи заинтересованными в терапевте. Нарциссы могут прибегать к саморазрушающему поведению, шантажируя терапевта. Некоторые пациенты могут вызывать интенсивные чувства в контрпереносе и быть очень привлекательными. В связи с этим наиболее опасные типы личности терапевта – нарциссическая (потребность в признании, любви и привязанности пациента) и мазохистская (сочувствие и симпатия к пациенту, желании жертвы в целях его спасения).